O documento discute a situação da dengue no Brasil, com taxas de letalidade acima das recomendações da OMS. A avaliação de óbitos mostrou que os altos índices de letalidade estão relacionados ao não atendimento das normas técnicas para diagnóstico e tratamento, como falta de pesquisa de sinais de alarme, uso inadequado de estadiamento clínico e hidratação abaixo do preconizado. É necessário reconhecer precocemente a doença e adotar conduta correta de acordo com

1. Capacitação em Serviço: “Dengue em 15 minutos”

2. Situação Epidemiológica O Brasil é responsável por 75% dos casos de dengue na América Latina. A partir de 2002, houve grande aumento de casos de dengue e das formas graves da doença. Cenário preocupante: a) Vetor altamente domiciliado; b) Condições ambientais favoráveis a manutenção do vetor: produção de inservíveis, acesso e qualidade á distribuição da água; c) Circulação simultânea dos 4 sorotipos em território nacional; d) Concentração de indivíduos susceptíveis no espaço urbano; e) Entrada do tipo 4 confirmada no estado.

3. Alta letalidade no Brasil – valores acima das recomendações da OMS. A taxa de letalidade por dengue para o período no país está em 6,1%, considerando a totalidade dos óbitos e casos graves notificados. Fonte: Sinan, SES, Cievs – até semana 39/2011 Ocorrência de óbito por dengue – evento inesperado e em sua grande maioria evitável. Potencial falha na assistência ao paciente? Ministério da Saúde solicitou um estudo que analisou todos os óbitos por dengue em 2008 em dois estados do Nordeste. Avaliação dos óbitos suspeitos por dengue (MS, SES e SMS). Letalidade no Brasil

4. Resultado das avaliações de óbito Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente; Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS; A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a frequência recomendada; O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido. Conclusão: os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de casos de dengue, preconizados pelo MS

5. Dengue Dengue é uma doença dinâmica e sistêmica. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica. O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários . Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.

6. Dengue Necessário revisar a história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes e consulta no fluxograma de manejo; Avaliação geral: história clínica, exame físico , caracterização da febre Pesquisa de sinais de alarme e/ou choque Pesquisa de sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço) Pesquisa de comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social Exames laboratoriais ( hemograma ) e específicos para dengue Tratamento Plano de acompanhamento Notificação

7. Qual a melhor forma de fazer precocemente o diagnóstico de dengue? ANAMNESE Conjunto das informações recolhidas pelo médico a respeito de um doente através da escuta , da observação e das técnicas de exame físico. História Clínica EXAME FÍSICO HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CASO SUSPEITO CONDUTA

8. ATENÇÃO! O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração. Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída. Dengue Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença); A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme.

9. Dengue - Hemograma Hematócrito Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente; 1º -3º dias – geralmente normal; Hematócrito em ascensão - Marca o início da Fase Crítica; O valor é diretamente proporcional a gravidade; Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma. Hto Aumentado Criança > 38 % Mulheres > 44 % Homens > 50% Aumento do valor habitual acima de 10%

10. IMUNOPATOGENIA DA DENGUE Resposta Protetora FORMAS GRAVES CURA RESPOSTA IMUNE MICROAMBIENTE DAS CITOCINAS FATORES GENETICOS. Resposta Desregulada ÓBITO

11. Dengue – Fases da Doença 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Fases Doença Febril Crítica Recuperação Choque Sangramento Reabsorção Risco de Sobrecarga de líquidos Desidratação Dano orgânico Dia da Doença Temperatura Manifestações Clínicas Laboratório Inespecífico Laboratório Específico Plaquetas Hematócrito Extravasamento Plasmático Ac IgM

14. Estadiamento clínico da doença Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme. Presença de um ou mais sinais de alarme . Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão Hipotensão ou choque . Sangramento presente ou ausente Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

15. Conduta Preencher corretamente o cartão de acompanhamento do paciente; Notificar o caso; Orientar sobre o aparecimento de sinais de alarme; Orientar sobre a importância da ingestão de líquidos; Importância do Acompanhamento. Cartão do Paciente com Dengue Sinais de alarme Resultado de exames Sinais vitais

16. Conceitos-chave Caso suspeito. Sinais de alarme. Acompanhamento por estadiamento. Hidratação: -80ml/Kg/24h- sem evidência perda de líquido. -20ml/Kg/h com evidência perda de líquido. “ Medularizando” o Fluxograma

17. Objetivo principal: evitar a morte do paciente. Conhecer sua classificação Reconhecer precocemente a doença Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme classificação de risco do paciente