O documento fornece informações sobre a interpretação do hemograma, incluindo: 1) Uma descrição geral do eritrograma e leucograma e o que cada parte avalia; 2) As principais anormalidades que podem ser identificadas, como anemia, leucocitose e neutropenia; 3) As possíveis causas dessas anormalidades de acordo com a idade.

1. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA MELINA SWAIN BRAWERMAN www.paulomargotto.com.br 19/3/2009 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL SERVIÇO DE PEDIATRIA HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS)/SES/DF

2. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA HEMOGRAMA COMPLETO Exame simples e baixo custo Auxilia no diagnóstico de patologias hematológicas e sistêmicas

3. ERITROGRAMA Contagem de hemácias Concentração de hemoglobina (Hb) Hematócrito ou volume globular (Ht) Hemoglobina corpuscular média (HCM) Volume corpuscular médio (VCM) Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) Coeficiente de variação de volume do glóbulo vermelho ao redor da média (RDW) INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

4. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Anemia Redução do número de eritrócitos ou da concentração de hemoglobina no sangue (2 desvios padrão abaixo da média) Tabela 1. valores da média e do limite inferior da normalidade para HB, Ht, VCM de acordo com idade e sexo Adaptado de Oski et al., 1998

5. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA VCM Classifica anemia quanto volume da célula Microcítica Normocítica Macrocítica Influenciado pelo número de reticulócitos circulantes.

6. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Reticulócitos Células eritróides anucleadas mais jovens, com resíduos de RNA citoplasmático (0,5 – 1,5%) Anemias microcíticas são causadas pela síntese ineficiente de hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuição do HCM) Síndrome de falência medular Diminuição da eritropoiese CHCM Detecção de desidratação celular Aumentado nas doenças que afetam membrana eritrocitária como microesferocitose e anemia hemolítica auto imune Na doença falciforme ocorre desidratação celular aumentando o CHCM RDW Varia 11,5 – 14,5%, Medida de intensidade de anisocitose

7. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Tabela 2. Diagnóstico diferencial das anemias baseado no tamanho da célula eritróide. Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007 Anemias normocíticas anemias hemolíticas congênitas anemias hemolíticas adquiridas perda de sangue aguda anemia da doença crônica ou da inflamação insuficiência renal crônica aplasia pura ou adquirida da série vermelha aplasia de medula óssea congênita ou adquirida infiltração tumoral da medula óssea hiperesplenismo Anemias microcíticas deficiência de ferro síndromes talassêmicas anemia da doença crônica ou da inflamação envenenamento por chumbo anemia sideroblástica Anemias macrocíticas anemia megaloblástica aplasia de medula óssea congênita ou adquirida aplasia pura ou adquirida da série vermelha medicamentos que interferem na eritopoiese anemia diseritropoiética

8. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Policitemia Aumento da hemoglobina e hematócrito Primária Policitemia vera Secundária Tumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias cianóticas, altitudes.

9. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA LEUCOGRAMA Número total de glóbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue periférico Interpretação criteriosa Baixa sensibilidade e especificidade Considerar contexto clinico Variação Idade, sexo, raça, temperatura, doenças subjacentes, uso de medicamentos Recém- nascido até 1º mês de vida -> predomínio de neutrófilos À partir do 1º mês ocorre inversão da relação, com predomínio de linfócitos (60%) até 4 anos. Raça negra Redução 20% dos leucócitos totais.

10. Tabela 3. valores de referência dos leucócitos em crianças. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007 L leucócitos totais neutrófilos linfócitos monócitos eosinófilos Idade média variação média variação % média variação % média % média % nasc. 18,1 9,0-30,0 11 6,0-26,0 61 5,5 2,0-11,0 31 1,1 6 0,4 2 12h 22,8 13,0-38,0 15,5 6,0-28,0 68 5,5 2,0-11,0 24 1,2 5 0,5 2 24h 18,9 9,4-34,0 11,5 5,0-21,0 61 5,8 2,0-11,5 31 1,1 6 0,5 2 1 sem. 12,2 5,0-21,0 5,5 1,5-10,0 45 5 2,0-17,0 41 1,1 9 0,5 4 2 sem. 11,4 5,0-20,0 4,5 1,0-9,5 40 5,5 2,0-17,0 48 1 9 0,4 3 1 mês 10,8 5,0-19,5 3,8 1,0-9,0 35 6 2,5-16,5 56 0,7 7 0,3 3 6 meses 11,9 6,0-17,5 3,8 1,0-8,5 32 7,3 4,0-13,5 61 0,6 5 0,3 3 1 ano 11,4 6,0-17,5 3,5 1,5-8,5 31 7 4,0-10,5 61 0,6 5 0,3 3 2 anos 10,6 6,0-17,0 3,5 1,5-8,5 33 6,3 3,0-9,5 59 0,5 5 0,3 3 4 anos 9,1 5,5-15,5 3,8 1,5-8,5 42 4,5 2,0-8,0 50 0,5 5 0,3 3 6 anos 8,5 5,0-14,5 4,3 1,5-8,0 51 3,5 1,5-7,0 42 0,4 5 0,2 3 8 anos 8,3 4,5-13,5 4,4 1,5-8,0 53 3,3 1,5-6,8 39 0,4 4 0,2 2 10 anos 8,1 4,5-13,5 4,4 1,8-8,0 54 3,1 1,5-6,5 38 0,4 4 0,2 2 16 anos 7,8 4,5-13,0 4,4 1,8-8,0 57 2,8 1,2-5,2 35 0,4 5 0,2 3 21 anos 7,4 4,5-11,0 4,4 1,8-7,7 59 2,5 1,0-4,8 34 0,3 4 0,2 3

11. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Leucocitose Resposta da fase aguda de várias doenças Processos infecciosos e inflamatórios Leucemias Leucopenia Associada a variedade de infecções, em geral virais. Resulta de maior consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular Desvio à esquerda ou desvio maturativo Didaticamente o processo de maturação dos granulócitos posicionam as células mais jovens à esquerda. Presença de maior quantidade de bastonetes e/ou de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,mielocitos,promielócitos,mieloblastos) Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é de liberação de neutrófilos da reserva Estímulo para aumento da produção ocorrerá simultaneamente resultando na resposta proliferativa Exemplo de leucocitose com desvio escalonado Leucometria: 20.000/mm³ Bastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mm³ Metamielocitos 6% - valor absoluto = 1.200/mm³ Mielócitos 2% - valor absoluto = 400/mm³

12. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Leucometria Neutrófilo Função de quimiotaxia e fagocitose Representam a 1ª linha de defesa contra infecções bacterianas No sangue periférico ½ vida de 6 a 10 horas Movem-se no pool marginal da circulação Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998 Tabela 4. Distribuição da série granulocítica Medula óssea Mieloblasto Promielócito Mielócito Medula óssea – maturação Metamielócito Bastonete Neutrófilo Compartimento vascular Neutrofilos circulantes

13. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Neutropenia Redução do número absoluto de neutrófilos Leve: 1.000 – 1.500 cel/µL Moderada: 500 – 1000cel/µL Grave: < 500cel/µL Tabela 5. Causas de neutropenia na infância Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007 Defeito intrínsico nas células mielóides ou progenitores Neutropenia ciclica Neutropenia congênita grave (Sd. Kostmann) Síndrome de Schuachman Digenesia reticular Disqueratose congênita Síndrome de Chédiak –Higashi Anemia de Fanconi Anemia aplástica Síndrome mielodisplásica Neutropenia familiar benigna Neutropenia causada por fator extrínsico Infecções Medicamentos Neutropenia neonatal isoimune Neutropenia autoimune Imunodeficiências Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico Sequestro reticulo endotelial Infiltração da medula óssea Falsa neutropenia ( pool marginal aumentado)

14. Neutrofilia Aumento do número de neutrófilos no sangue periférico Por aumento na produção Mudança no movimento de permanência ou saída dos neutrófilos na medula óssea Redução do pool marginal no sangue periférico Reação leucemóide Número total de leucócitos > 50.000cel/µL Aumento do número de células mielóides, desvio até promielócito, eventualmente mieloblasto Diferenciação com leucemia mielóide crônica Principais causas Infecções piogênicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae ) Tuberculose, brucelose, toxoplasmose Doenças inflamatórias agudas: glomerulonefrite aguda, insuficiência hepatica,artrite reumatóide Acidose diabética, Síndrome de Down INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

15. Tabela 6. Principais causas de neutrofilia. Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Produção aumentada Infecção crônica Inflamação crônica Tumores Rebote após neutropenia Doenças mieloproliferativas Medicamentos (como lítio e ranitidina) Neutrofilia crônica idiopática Reações leucemóides Mobilização do pool medular Infecções agudas Estresse Corticoesteróides Hipóxia endotoxinas Diminuição da saída da circulação para os tecidos Corticoesteróides Esplenectomia Deficiência de adesão leucocitária Redução do pool marginal Estresse Infecções Exercício epinefrina

16. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Eosinofilia Importante função na mediação de processos inflamatórios associados a alergia Defesa contra parasitas metazoarios helmínticos Certos distúrbios cutâneos alérgicos neoplasias Tabela 7. Causas de eosinofilia. Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007 Doenças alergicas Asma, rinite, urticária, reação medicamentosa, alergia ao leite de vaca Dermatites Pênfigo, penfigóide, dermatite atópica Parasitas e outros agentes infecciosos Protozoarios, helmintos, toxocara canis, pneumocystis carinii, toxoplasmose, malária, escabiose, coccidiomicose, aspergilose, esquistossomose, clamídia, pneumonia por citomegalovírus, doença da “arranhadura do gato”. Tumores Tumores do sistema nervoso central, linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, doenças mieloproliferativas Eosinofilia hereditária Secundárias a outras doenças Enterite regional, doença de crohn, retocolite ulcerativa, cardiopatias congênitas, hepatite crônica ativa, colagenoses, imunodeficiências primarias como síndrome de Wiskott-Wldrich, trombocitopênia com ausência de rádio, purpura trombocitopênica imune, reticuloendoteliose familiar, doença de Addison, hipopituitarismo Hipereosinofilia Síndrome de Löffer, leucemia mielóide aguda eosinofílica, poliarterite nodosa, síndrome hipereosinofílica Outros Após radioterapia, diálise peritonial crônica, hemodiálise.

17. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Monócitos Participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos Regulação da função de outras células Processamento e apresentação de antígenos Reação inflamatória Destruição de microorganismos e células tumorais Tabela 8. Desordens associadas à monocitose e monociotpenia. Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998 MONOCITOSE Desordem hematológica e linfomas Pré-leucemia, leucemia mielóide aguda, linfomas(H e NH), neutropenia crônica Colagenoses Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatóide, miosites Doenças granulomatosas Colite ulcerativa, enterite regional, sarcoidose Infecção Endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sifilis, algumas infecções de protozoarios e rickettsia, febre de origem desconhecida Doenças malignas Frequentemente carcinomas Miscelânea Pós esplenectomia, envenenamento por MONOCITOPENIA Uso de glicocorticóide, endotoximia associada à infecções.

18. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Basófilo Representam 0,5% do total de leucócitos Produzem diversos mediadores inflamatórios, entre eles a histamina Receptores de IgE na membrana citoplasmática Tabela 9. Causas de basofilia. Adaptado de Garanito MP, interpretação do hemograma na criança in Hematologia pediátrica, 2008 Leucemia mielóide crônica Leucemia basofílica policitemia Metaplasia mielóide Doença de Hodgkin Pós esplenectomia varicela mixedema outras

19. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Linfócitos 3 grupos de células Linfócitos T Linfócitos B Natural Killer Linfócitos T Ativados no timo Atuam na defesa celular através da secreção de citoquinas, outros produtos tóxicos ou indução direta de morte celular programada Divididos em Linfócitos CD8+, T8 ou citotóxicos-> célula Killer Linfócitos CD4+, T4 ou auxiliares -> T helper Linfócitos T supressores Linfócitos T reguladores Linfócitos B Responsáveis pela defesa humoral, através da produção de anticorpos (imunoglobulinas) Ativados transformam –se em plasmócitos e células de memória Natural Killer Participam da imunidade celular mediada Resposta rápida e não específica Efeito modulador na adaptação imunitária e hematopoiese.

20. Linfocitose Infecções causadas por vírus Tabela 10. Causas de linfocitose. Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999 . INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Infecções Coqueluche, mononucleose, hepatite, citomegalovírus, toxoplasmose, cachumba, rubéola, varicela, tuberculose crônica Tireotoxicose Doença de Addison Doença de crohn, colite ulcerativa Hipersensibilidade a drogas Vasculites

21. Tabela 11. Causas de linfopenia. Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Tratamento com quimioterapia ou radioterapia Corticoesteróides ( Síndrome de Cushing) Alterações hereditárias de imunoglobulinas Wiskott-Aldrich, imunodeficiência combinada, ataxia-teleangiectasia Doença de Hodgkin Infecções: AIDS Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

22. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Linfócitos atípicos Alteração da morfologia dos linfócitos com aumento de tamanho e basofilia citoplasmática em decorrência a infecção viral e outros estímulos imunológicos. Tabela 12. Condições associadas à presença de linfócitos atípicos Infecção: adenovírus, caxumba, citomegalovírus, dengue, febre hemorrágica, febre Q, hepatites A e B, herpes simples, herpes zoster, HIV 1 e 2, influenza, Listeria monocitogenes, Micoplasma pneumoniae, riquettsia, rubéola, sarampo, sífilis, toxoplasmose, tuberculose, varicela, vírus Epstein Barr Drogas e reações tóxicas: ácido para amino salicílico, arsenicais orgânicos, chumbo, diaminofenilsufona, fenotiazina, hidantoína, trinitrotolueno Imunizações Radiação Causas hormonais: deficiência de glicocorticóides, doença de Addison, estresse, pan-hipopituitarismo, tireotoxicose Distúrbios auto-imunes: agamaglobulinemia, anemia hemolítica auto-imune, artrite reumatóide, hepatite crônica, Lúpus eritematoso sistêmico, púrpura trombocitopênica Doença de Hodgkin Distúrbios idiopáticos: encefalite disseminada aguda, neuropatia carcinomatose, miastenia gravis, sarcoidose, Síndrome de Guillan-Barré Rejeição de enxerto renal

23. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Plaquetas Menor componente celular Fragmentos citoplasmáticos sem núcleo Valor normal: 150.000 – 400.000/mm³ Trombocitopenia valores inferiores a 150.000/mm³ Trombocitose valores superiores a 600.000/mm³

24. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Tabela 13. Diagnóstico diferencial das trombocitoses. Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007. Primária Secundária Síndromes Mieloproliferativas Policitemia vera Trombocitopenia essencial Leucemia mielóide crônica Anemia sideroblástica idiopática Infecções agudas Doenças inflamatórias Síndrome de Kawasaki Deficiência de vitamina E Asplenia funcional ou cirúrgica Pós-operatório Medicamentos Adrenalina Corticosteróides Alcalóides da vinca Desordens imunes Distúrbios do colágeno Síndrome nefrótica Doença enxerto-hospedeiro Doenças hematológicas Deficiência de ferro Anemias hemolíticas crônicas

25. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Tabela 14. Principais causas de trombocitose na infância. Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007. Destruição aumentada Produção diminuída Imunológica Púrpura trombocitopênica imune Induzida por drogas Síndrome de Evans Trombocitopenia alo-imune (RN) Anafilaxia Após transplante Doenças hematológicas hereditárias Síndrome de TAR Anemia de Fanconi Síndrome de Bernard-Soulier Síndrome de Waskott-Aldrich Outras trombocitopenias congênitas Não-imune Anemia hemolítica microangiopática Síndrome hemolítico-urêmica Púrpura trombocitopênica trombótica Cardiopatias congênitas cianóticas Síndrome de Kasabath-Meritt Insuficiência renal crônica Hiperesplenismo ( aumento do pool esplênico) Trissomia do 13, 18 ou 21 Neonatal Fototerapia Aloimunização Rhesus Exsanguíneo-transfusão Policitemia Infecção Distúrbios metabólicos Anemia aplásica Infiltração da medula óssea Induzida por drogas ou radiação Deficiência de vitamina B12 ou folato

26. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Esfregaço Análise morfológica auxilia no diagnóstico de várias doenças Alterações quantificadas em: Leve Moderada Intensa Glóbulos vermelhos Hipocromia Policromasia Anisocitose Microcitose/macrocitose Poiquilocitose esferócitos, depranócitos, esquisócitos, espiculadas/acantócitos, ovalócitos, piriformes, crenadas, estomatócitos

27. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Tabela 15. Patologias associadas a alterações de hemácias no esfregaço periférico Tipo celular Patologias associadas Esferócitos AHAI, esferocitose Hemácias em alvo Deficiência de ferro, talassemias, hemoglobinopatias C, D, E, pós esplenectomia, doenças hepáticas Drepanócitos Anemia falciforme, traço falciforme Esquizócitos CIVD, ,queimaduras, hemólise microangiopática Acantócitos Insuficiência renal, pós esplenectomia, hepatopatias Ovalócitos e piriformes Anemias ferroprivas, megaloblástica e talassemia Crenadas Uremia, síndrome hemolítico-urêmica, Eritroblastos Sinal de hemólise Corpos de Howell-Jolly Hipofunção esplênica ou asplenia (visível em coloração especial) Pontilhado basofílico Talassemia, intoxicação Corpos de Henz Deficiência de GGPD Rouleaux Processos inflamatórios, AHAI,

28. INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Tabela 16. Patologias associadas a alterações dos leucócitos no esfregaço periférico Tabela 17. Patologias associadas a alterações das plaquetas no esfregaço periférico Tipo celular Patologias associadas Granulações tóxicas Processos infecciosos, toxemias, gravidez, uso de G-CSF Corpos de Döhle Infecções bacterianas, queimaduras, mielodisplasia, plaquetopenia familiar associada a mutação do gene MYH9 Corpos de Alder-Reilly mucopolissacaridose Grânulos azurófilos gigantes nos linfócitos e neutrófilos Síndrome de Chediak-Higashi Avaliação quanto ao tamanho Macroplaquetas Aumento de estímulo medular por destruição periférica Algumas trombocitopenias hereditárias Síndrome de Bernard Soulier Microplaquetas Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X

29. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr. Paulo R. Margotto. Consulte como interpretamos o leucograma no recém-nascido: Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos (PDF) Autor(es): Barbara Manroe et al. Apresentação|: Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos Autor(es): Barbara Manroe e cl. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Candice Cristina Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto