O documento discute a implementação do prontuário eletrônico em hospitais, destacando suas vantagens em relação ao prontuário em papel, como melhor qualidade das informações, acesso remoto, economia de espaço. Também apresenta estratégias de sucesso como mapear processos, capacitar a equipe, obter apoio da direção e garantir a infraestrutura necessária antes da implantação.

1. Inovação e Informação
Estratégias de Sucesso e
Impactos da Implantação
do Prontuário Eletrônico

2. Prontuário do Paciente
“É o documento constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre os membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao individuo.”
CFM - Resolução 1638/2002
COFEN - Resolução 358/2009

3. Prontuário do Paciente
Assistência do Paciente
 Tomada de decisão, compartilhamento de informações, continuidade
do tratamento, comunicação sobre a condição do paciente
• Legal
• Base ou fundamentação para processos jurídicos de interesse do
paciente e ou defesa do profissional
• Gerenciamento da Saúde e Serviços
• Autorização de pagamento, gerenciamento de custos, planejamento e
organização
• Pesquisa
• Pesquisa clinica, epidemiológica, qualidade dos serviços, eficácia e
efetividade do tratamento
• Ensino
• Base de dados para pesquisas e estudos clínicos

4. Prontuário papel
Ilegível
Ilegível
Incompleto
Incompleto
Não segue um padrão
Não segue um padrão

5. Prontuário em Papel
Ocupa um grande espaço
Ocupa um grande espaço
físico
físico
Não é acessível a distância
Não é acessível a distância

6. Prontuário Eletrônico
O prontuário eletrônico é um conjunto de dados de
saúde do paciente, armazenados em computador,
agregados pelo identificador único do indivíduo
(número do registro).
Idealmente, este conjunto de dados, deveria
representar o registro dos eventos relacionados a
saúde do indivíduo do nascimento até a morte.
Peter Waegemann, MRI, 1997

7. Riscos e obstáculos para a
informatização do prontuário
Definição de Conteúdo do PEP
O que informatizar?
Falta de infraestrutura
Pessoal e equipamentos (rede, servidores, sala segura,
computadores, mobiliario)
Custo inicial
Mudança de comportamento
Estar convencido não significa ter comportamento
mudado

8. Prontuário eletrônico
Impacto Intramuros
 Qualidade das informações - Legível, completa, garantia de
preenchimento, agilidade
 Acesso as informações
 Espaço de Armazenamento
 Pesquisa da informação
 Processo de Tomada de Decisão
 Segurança do paciente (qualidade do Cuidado)
 Autoria inequívoca
 Pode ser Interligado

9. s ope D
sii ope D
s et n A
s et n A

10. Prontuário eletrônico
Impacto Extramuros
• O MEC utiliza como base o modelo de gestão e o
sistema de Aplicativos para gestão Hospitalar (AGH).
desenvolvido pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA) e transcrito para o Aplicativos para gestão de
Hospitais Universitários (AGHU).
• O AGHU é um projeto do Ministério da Educação para
padronizar práticas assistenciais e administrativas nos
hospitais universitários de sua rede.
junho/2012

11. Objetivos do Projeto
Fortalecer as melhores práticas de gestão hospitalar
nos hospitais universitários do MEC com o uso de
ferramentas de suporte aos processos estruturados
nos Aplicativos de Gestão Hospitalar
AGH → AGHU

12. Abrangência
 68 Módulos
 46 Hospitais Universitários - MEC
 Outros interessados
H. Exército de Brasília (11/2013)
• Ministério da Saúde
• Aeronáutica
•

13. MATERNIDADE
VICTOR FERREIRA DO AMARAL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE JUIZ DE
FORA - UNIDADE DOM BOSCO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GRANDE
DOURADOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
UBERLÂNDIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARIA
APARECIDA PEDROSSIAN
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
PRESIDENTES DUTRA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BETINA
FERRO DE SOUZA
HOSPITAL UNIVERSITARIO JOÃO
BARROS BARRETO

14. Impacto do PEP
“ Enquanto a TI no setor bancário vive a vida dos
Jetsons, a TI na área da saúde vive a era dos
Flintstones.
Olhe o tamanho desta oportunidade, Barney”
John Sterman, professor de ciências da computação do
Massachusetts Institute of Tecnology (MIT)
O Futuro da TI em saúde no Brasil passa por projetos
como o AGHU.
A oportunidade está em nossas mãos

15. Estratégias de sucesso
Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP
• Considerar o contexto da instituição
• Ferramentas centradas no paciente
Obter apoio da diretoria da instituição
Pesquisar e conhecer experiências de sucesso

16. Estratégias de sucesso
Mapear os processos que serão informatizados
• Pensar informatização por módulos

17. Estratégias de sucesso
Instalar a infraestrutura necessária antes de implantar
 Quantidade
 Tipo
 Localização
 Mobiliário
 A autonomia do equipamento

18. Estratégias de sucesso
Procurar alternativas para redução de custos
• tecnologias abertas;
• projetos colaborativos,…
Garantir soluções de interface adequadas
Desmistificar questões de segurança e confidencialidade
Evidenciar o aumento da qualidade no atendimento
através de indicadores

19. Estratégias de sucesso
• Reorganizar o processo de trabalho
• Valorizar e aderir à padronização
• Capacitar continuamente a equipe
•os profissionais necessitam sentir-se partícipes e
responsáveis pela produção e utilização da informação
• Avaliar o processo de implantação do sistema e
acompanhar adesão do usuário

20. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Prontuário único: Registro
Meio papel: Digitalizado e
integrado ao PEP

21. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
PRESIDÊNCIA
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
VICE-PRESIDÊNCIA
MÉDICA + ENFERMAGEM
COMISSÃO DE
PRONUÁRIOS
DE PACIENTES
VICE-PRESIDÊNCIA
ADMINISTRATIVA
Coordenadoria de Gestão
Da Tecnologia da Informação
SERVIÇO DE
ARQUIVO MÉDICO
E INFORMAÇÔES
EM SAÚDE
•Conteúdo
• Regras de prontuário
• Manual de prontuários
• Auditoria
•Guarda
•Desenvolvimento de sistemas clínicos

22. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Novos formulários
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Novos aplicativos

23. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
20 anos
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Eternamente

24. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Tempo de resposta
Plano de contingência
Manutenção da infraestrutura

25. Princípios aplicados ao prontuário
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
eletrônico
Paciente
Responsável legal
Pessoas autorizadas pelo paciente
Equipe assistencial
Administradores faturamento
Pesquisadores autorizados
Auditores de fontes pagadoras
Autoridades judiciais

26. Princípios aplicados ao prontuário
Conceito
eletrônico
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Senhas
Certificado digital
Auditoria de logs
Restrição a impressão

27. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
• Conceito
• Responsabilidade
• Conteúdo
• Guarda
• Disponibilidade
• Acesso
Impressão ou reimpressão:
•paciente
•representante legal do paciente
•pessoa autorizada pelo paciente
•autoridade judicial
•profissionais da saúde em sua
defesa
• Sigilo
• Cópias
Impressão é cópia de prontuário

28. Anamnese e exame físico
Registrar uma Anamnese
Documento de Anamnese

29. Prescrição de Enfermagem
Sumário das prescrições
Administração da prescrição

30. Registro da evolução
Documento no PEP

31. Registro dos controles

32. Visualização dos controles

33. Caminho para aperfeiçoar os
registros em saúde
• Auxilia na organização da informação
• Fornece acesso aos dados em tempo real
• Facilita o registro de forma clara
• Respalda legalmente
• Reduze o tempo para documentação
• Favorece a continuidade do cuidado
• Padroniza o registro mínimo de dados
• Fornece dados para indicadores de qualidade e de
segurança assistencial

34. Reflexão
O sucesso de um projeto de informatização do
prontuário do paciente depende principalmente das
pessoas.
 Através do uso adequado e inovador da Tecnologia
da Informação é possível melhorar a segurança do
paciente, do profissional e consequentemente a
Saúde da População.

35. vdias@hcpa.ufrgs.br