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Mecanismos da Doença3.º ano MedicinaCASO CLÍNICO - ANEMIATP8     Prof. Dr. Mário Mascarenhas2008/09Carolina CorreiaFernando AzevedoTelma CaladoVânia Caldeira
HISTÓRIA CLÍNICASr. Cardoso, 60A, agricultorServiço de Urgência:Episódio de perda súbita do conhecimento (curta duração)História pregressa:Sangue nas fezes (desvalorização do sintoma – doença hemorroidária)Rectorragia abundante (dia anterior)Diminuição do apetite (aversão à carne)Emagrecimento de 5kg (2 meses)
EXAME OBJECTIVOInspecção: Palidez da pele e mucosasAuscultação Cardíaca:Taquicárdia (105 bpm)Sopro sistólico de ejecção (área aórtica)Palpação abdominalMassa indolor:Limites mal definidosConsistência duraLocalização: FID
Análises LaboratoriaisHEMOGRAMAContagem de eritrócitosHemoglobina		7,9 g/dl			(16 ± 2 ♂)Hematócrito		29%			(47 ± 6 ♂)Eritrócitos		2,09 x 106/mm3          	(4,5 - 5,9)Reticulócitos		0,6% dos eritrócitos	(1-2%)Índices eritrocitáriosVGM			78 fl			(90 ± 8)HGM			28 pg			(30 ± 3)CMHG			28 g/dl		(31,5 - 35,5) 	Morfologia celular (esfregaço de sangue)HipocromiaMicrocitose
Análises LaboratoriaisESTUDOS DO SUPRIMENTO DE FERROFerro sérico 		25 µg/dl 	(50 - 150)   (siderémia)Transferrina sérica	430 mg/dl	(230 - 390)	(transferrinémia)Ferritina sérica		2 ng/ml		(15 - 400)	(ferritinémia)
EXAMES COMPLEMENTARESRectossigmoidoscopia
Debrum hemorroidário completo, grau II
Não foram detectadas massas na ampola rectal nem nos 15cm da ansa sigmoideia
Endoscopia digestiva alta
Normal
Clister opaco
Cego: imagem de subtracção irregular  neoplasiaCólon restante: sem alterações
Colonoscopia
Cego: tumor vegetante, c/ ulcerações  neoplasia
Biópsia
Adenocarcinoma do cólonFig.1 – Colonoscopia.
RESUMO ACHADOS CLÍNICOS↓ hemoglobina
↓ hematócrito
↓ eritrócitos
↓ reticulócitos
↓ VGM
↓ CMGH
Hipocromia e microcitose
↓ ferro sérico
↑ transferrina
↓ ferritina
+ adenocarcinoma do cólonFig.2 – Número de eritrócitos em situação normal e em anemia.
DIAGNÓSTICOANEMIA ASSOCIADA  AO CANCRO
ANEMIAÉ uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigenação dos tecidos
Eritrócitos
Anucleados
8 µm de diâmetro
Forma discóide bicôncava
Muito flexíveis
Sobrevida média: 120 dias
Função: transporte O2Fig.3 – Eritrócitos.
HEMATOPOIESEMedula óssea
A partir da puberdade:
Medula óssea vermelha
Vértebras
Costelas
Esterno
Crânio
Pélvis
Epífises fémur
Epífises úmero
Medula óssea amarela
Anemia:
↑ 8x (M. Óssea)
Hematopoiese extramedularFig.4 – Esquema da diferenciação de células hematopoiéticas.
PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOSProdução normal  reposição diária de 0,8 a 1% de todos os eritrócitos circulantes
EPO (eritropoietina) – rim e fígado
Eritron:
Reservatório de células precursoras eritróides
Massa eritrócitos circulantes maduros
Capacidade funcional do eritron:
Produção renal normal de EPO
Medula eritróide funcionante
Substratos para síntese de HbFig.5 – Produção de EPO.
HEMOGRAMA COMPLETOContagem eritrócitos
Hemoglobina
Hematócrito – volume plasmático ocupado pelos eritrócitos (em %)Eritrócitos
Reticulócitos (relativamente aos eritrócitos)
Índices eritrocitários
VGM - volume médio dos eritrócitos (em fentolitros)
HGM - conteúdo médio de Hb por eritrócito (picogramas)
CMHG - média da [Hb] num dado volume de eritrócitos agrupados  (g/dl)
Índice de anisocitose (RDW) – coeficiente de variação do volume dos eritrócitosVALORES DE REFERÊNCIA
HEMOGLOBINAHb diminuída  ANEMIAHb < 14 g/dl ♂	Hb < 11 g/dl ♀Hb aumentada  POLICITÉMIAHb > 18 g/dl ♂	Hb > 15 g/dl ♀Fig.6 – Estrutura da Hb.
HEMATÓCRITOPlasmaEritrócitosRetenção de líquidos / HemodiluiçãoEx: gravidez, esplenomegáliaDesidrataçãoEx: hemorragiasAnemiaH ‹ 41% ♂H ‹ 34 % ♀Normal47% ♂ 40% ♀±6
VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM)Reflecte dois fenómenos importantes da produção de eritrócitos:Síntese de HbDivisões celulares para formação dos eritrócitosAnemia MacrocíticaMenor nº divisões celularesVGM aumentadoAnemia MicrocíticaMaior nº divisões celularesVGM diminuídoNormal(normocíticos)
RETICULÓCITOSFig.7 – Reticulócitos corados com azul de metileno.Têm RNA residual que pode ser precipitado por corantes supra-vitaisA contagem de reticulócitos é uma importante forma de medir a produção de eritrócitosPermite o diagnóstico diferencial dos tipos de anemias:↑ reticulócitos (anemias hemolíticas)↓ ou = reticulócitos (anemias hipoproliferativas)
HEMOGRAMA COMPLETOContagem de leucócitosContagem plaquetáriaMorfologia celular (esfregaço de sangue)TamanhoTeor de Hb – coloração Anisocitose (variações do tamanho)Pecilocitose (variações da forma)Policromasia (reticulócitos circulantes)
ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICASPalidez (pele e mucosas)
Cefaleias
Tonturas
Fraqueza
Astenia
Dispneia de esforço leve
Angina de peito
Taquicárdia
Pulsos periféricos fortes
Sopro sistólico de ejecção
Oligúria e anúria
Unhas quebradiças e coiloníquiaFig.8 – Coiloníquia.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIASPOR PERDA SANGUÍNEA POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS)ANEMIA POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS)
1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUEDeslocamento de água do espaço intersticialPerda de Sangue↓ volume intravascularRestabelecimento  volume intravascularColapso cardiovascularRecuperaçãoChoque / MorteCFU-E↓ oxigenação células justaglomerulares do rimReticulocitose (10-15%)↑ EPO

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