Este documento descreve os serviços e estatísticas de um hospital geral, incluindo seus departamentos, número de funcionários, leitos e serviços oferecidos como oncologia, cardiologia e diálise. Além disso, discute conceitos e programas de gerenciamento de riscos e segurança do paciente.

1. Gerenciamento
De Riscos e
Segurança
Do Paciente
Isonia Timm Muller
isonia@hmv.org.br

3. Linhas de Atuação
Assistência Médico-Hospitalar:
• Hospital
Educação e Pesquisa: • Ambulatórios
• Internação domiciliar
• Residência Médica
• Pesquisa clínica
• Cursos de formação e
capacitação,
• Pós-graduação
Responsabilidade social:
• Gestão Social
• Desenvolvimento social
• Núcleo Mama Porto Alegre
• Distrito de Saúde da Restinga
•Atenção básica em saúde

4. Nossos Serviços
Hospital Geral
Oncologia
Centro Cirúrgico e Recuperação,
Centro Obstétrico e Recuperação,
Emergência, CTIA, CTIP, CTINeo,
Unidades de Internação,
Centro de Litotripsia
Centro de Oncologia
Cardiologia
Consultórios, Quimioterapia
e Radiologia
Centro de Cardiologia
Diálise
Consultórios, Exames não-invasivos
e Angiografia
Centro de Diálise
Centro de Endoscopia

5. • 33.000 m² de área de terreno
• 80.000 m² de área construída
• 1.807 colaboradores próprios
• 570 colaboradores de terceiros
• 3.700 médicos e odontólogos
• 255 leitos para internações
• 65 leitos em CTIs – 18 com pontos de
água tratada para hemodiálise
• 18 leitos na emergência
• 12 salas no centro cirúrgico
• 4 salas no centro obstétrico
• 28 leitos na recuperação cirúrgica
• 6 leitos na recuperação obstétrica
•4 leitos na recuperação cir pediátrica

6. Fonte:Marx,David. International Adverse Event Reporting. Conferência
7 Internacional da JCI em Wiesbaden, Germany, 2004

7. Número de eventos por fatalidade
8

8.  1950 – a indústria aérea estava na coluna do
alto risco. Com o uso de protocolos de
segurança mudou este resultado.
 A saúde poderá estar fazendo isso nos
próximos 15 anos dependendo das medidas
que serão introduzidas.
 E a comunidade AINDA não tem
conhecimento deste risco!!!!
9

9. Gravidade e Magnitude
 4,6% dos Californianos hospitalizados tiveram evento
adverso . Califórnia Medical Association, 1970.
 3,7% dos pacientes hospitalizados em Nova York
tiveram evento adverso sendo que 25% devido a
negligência. (Neste estudo os pacientes deram
depoimentos). Harvard Medical Practice Study, NY
1990.
 2,9% dos pacientes hospitalizados foram vítimas de
eventos adversos sendo 30% devido a negligência .
Utah, Colorado.
10

10. Gravidade e Magnitude
nos EEUU em 2006
 10% pacientes internados sofreram evento prevenível.
 1,4 milhão ao ano tiveram infecção hospitalar.
 10.000 eventos adversos ao ano no M de Anderson.
 2,3 a 7 quedas por 1000 paciente/dia , destes, 30%
injúria e 4,8% considerado como evento grave.
 Erros ativos e latentes ( Human Errors de James
Reason)- efeito do queijo suíço.
 Idosos: a queda é o principal fator de morte e
incapacidade do paciente idoso.
 Evento adverso em idoso hospitalizado foi a 5° causa
de morte nos EEUU em 2006.
11

12. Gravidade e Magnitude
 5% dos erros de medicação são atribuídos a
abreviaturas.
 Aumento de medicações poderosas – aumento de
risco ao paciente.
 11% adventos adversos evitáveis são atribuídos a
comunicação.
 Custos dobraram em 2007 em relação a 2006.
13

13. Os pacientes são prejudicados com que
freqüência por erro no cuidado?
40 a 50 pacientes prejudicados por cada
100 admissões
6-10 danos relevantes
Source: IHI “Global Trigger Tool” Guiding Record Reviews
14

14. Termo
Conceitos Definição Fonte
Rede nacional de
hospitais para a notificação ANVISA
Hospital de eventos adversos
relacionados ao uso de
Sentinela produtos de saúde com vistas a
obter informação para
regularizar o mercado
(Farmaco-vigilânica,
Tecnovigilância, Infecção
Hospitalar, Hemovigilância)
Anomalias Irregularidade, anormalidade Aurélio
Qualquer desvio das condições Falconi
normais da operação

15. Termo Definição Fonte
Conceitos
Lesão causada por “medical practice” e Harward
Eventos não pelo processo da doença base que
tanto prolonga o estado do paciente no
Adversos hospital.
Ocorrência inesperada envolvendo JCAHO (Joint Council on
Eventos morte, injúria ou risco físico ou Accreditation of Healthcare
psicológico. O evento é chamado assim Organizations)
Sentinela porque conduz a um alerta.
Ocorrência de uma doença, invalidez
ou morte desnecessária. Como
desnecessária o autor define as Rutstein,1976
condições que contam com tecnologia
médica suficiente para evitá-las.
É um processo planejado e sistematizado JCI (Joint Comission
Gerencia- para reduzir ou eliminar a probabilidade International)
de risco técnico, financeiro e de imagem
mento Risco institucional. É uma medida pró-ativa

16. Gerenciamento de Risco - Conceito
 Processo planejado e sistematizado de reduzir
e/ou eliminar a probabilidade de perdas que
podem ocorrer após um evento.
 É um programa interdisciplinar que busca de
forma pró-ativa a identificação, a avaliação e o
tratamento de situação ou problema que pode
gerar impacto negativo na qualidade do
cuidado aos pacientes e pode causar perdas
financeiras e/ou perdas à imagem da
instituição e/ou profissional.
17

17. Programa de Gerenciamento de Risco
Hospital Moinhos de Vento
Objetivo geral :
Desenvolver cultura de interdisciplinaridade
e cooperação entre áreas assistenciais e
jurídica para construir resposta a demandas
atuais e futuras.
18

18. Programa de Gerenciamento de risco
Hospital Moinhos de Vento
Objetivos específicos:
Encorajar cultura para lidar com a realidade das
medidas legais quanto a responsabilidade dos
profissionais e instituição.
Manter programa de qualidade da instituição:
programas assistenciais; protocolos;
rotinas, registros.
Analisar casos, estabelecer indicadores;
Produzir prova pericial antecipada;
Produzir prova pericial em forma de contestação.
19

19. Metas Programa de Gerenciamento de
risco preconizado após 2000
Diminuir número de petições judiciais ao identificar e
acompanhar de imediato as anomalias, reações
adversas e os eventos adversos ( sistema de alarme
precoce).
Reduzir a frequência de lesões e acidentes evitáveis
que levam a ações judiciais através da manutenção ou
melhoria de qualidade dos cuidados.
Controlar os custos relacionados com ações judiciais
ao apontar os pontos problemáticos precocemente e
trabalhar com paciente e familia.
20

20. Gerenciamento de Risco
Evento risco
instalações Informação
Leis Internet Mídia Situação econômica
• Falhas acessível do paciente/família
no
processo Processos cíveis por
Cenário Externo resultados não
esperados;
• % Risco da C
Lesão
Anomalias; Ações anulatórias de
O débito; causada
doença
C N Por
Eventos S Processos por dano
A Paciente E moral; “medical
• % Risco adversos; U Q practice”
tratamento S Família
14 U Imagem da instituição;
Eventos A Ê
sentinela.
S Cliente N
C
Imagem dos profissionais;
I Alegações ações e
• Não
participação
no planejamento
Intervenções do gerenciamento
A
S
omissões configurando
negligência, imperícia ou
imprudência da equipe
contratada ou Corpo
?
e tomada de Clínico Credenciado.
decisão Tratamento
Prevenção Gerenciamento anomalia, evento adverso e sentinela
Qualidade Pesquisas de satisfação;
Comunicação Programa da “Busca ativa”;
Informação Produção antecipada da prova pericial;
• Ausência de Registros Defesa de âmbito judicial: contestação, produção prova
pericial.
comprovação
reconhecida
legalmente
21

21. Gerenciamento e Segurança das Instalações
Segurança e Materiais Gerenciamento Segurança Equipamentos Sistemas
Proteção Perigosos de Emergência contra incêndio Médicos Utilitários
Pacientes
Familiares
Profissionais
Visitantes
Prédios Radioativos Epidemias Fogo Seleção Eletricidade
Terrenos Resíduos Desastres Fumaça Manutenção Água
Equipamento Outros Utilização
Perda
Destruição
22 Políticas e Rotinas

22. Programas de origem
 ANAHP - Melhores
Práticas
 Protocolos Acreditação -
Metas Internacionais
 5 M vidas
 OMS – Metas
Internacionais
23

23. Iniciativas Mundiais
Manejo do infarto agudo do miocárdio   
Manejo do acidente vascular cerebral  
Prevenção eventos adversos drogas   
Prevenção infecção CVC  
Prevenção de úlceras de pressão  
Prevenção Infecção em sítios cirúrgicos   
Monitoramento de Pneumonia VM  
Sistema de respostas rápidas 
Segurança do Paciente  
24

24. 2005-2007 WHO e Centros
Internacionais Colaboradores:
- ...identificar, avaliar, adaptar
e disseminar soluções visando
a segurança do paciente em
diferentes cenários e países do
mundo.
25

25. A Segurança do Paciente
• Organização Mundial de Saúde – OMS – resolução
55.18 de Maio de 2000, com objetivo de tornar a
segurança do paciente uma alta prioridade na agenda
de políticas dos países membros (www.who.org).
• The Joint Commission - EUA - 2006 - estabelece o
Programa Nacional de Metas para a Segurança do
Paciente (National Patient Safety Goals), onde se
definem 7 procedimentos para atenção especial dos
profissionais em sua execução.
(www.thejointcommission.org)

26. A Segurança do
Paciente
• Agência Nacional para Segurança do Paciente
(National Patient Safety Agency) – Reino Unido – fundada em
Junho de 2000, estabelece áreas e procedimentos para
monitoramento e ações de melhoria de desempenho pelas
instituições de saúde (www.npsa.nhs.uk).
• Comissão Australiana para Segurança e
Qualidade na Assistência à Saúde (Australian
Commission on Safety and Quality in Healthcare) –
criada em 2006, desenvolve ferramentas para apoiar as
instituições na identificação e monitoramento de eventos
adversos. (www.safetyandquality.org)

27. O Erro
Humano
•Segundo levantamentos e estudos internacionais já
disponíveis, a maioria dos erros cometidos durante a
assistência a pacientes, é causado por falha humana.
Exemplos:
 má prática, orientação/treinamento inadequados,
 falta de comunicação entre profissionais,
 não obediência à protocolos.

28. Eventos Sentinela revistos pela The Joint
Commission - EUA
Janeiro de 1995 até Dezembro de 2006 = 4.074
532 cirurgias em partes ou pacientes errados
522 suicídios
494 complicações pós-operatórias
387 eventos relacionados com erros de medicação
303 eventos relacionados com demora no atendimentos
224 quedas de pacientes
153 mortes por contenção de pacientes
141 assaltos / estupros / homicídios
125 injúrias / mortes perinatais
100 eventos relacionados com transfusão
86 eventos relacionados com infecção
72 mortes após fugas / evasão
68 incêndios
66 eventos relacionados com anestesia
512 “outros”
www.thejointcommission.org

29. Análise das Causas
(Todas as categorias; Jan-1995 - Dez/2006)
Comunicação
Treinamento Inicial
Avaliação do Paciente
Equipe
Disponibilidade de Informações
Competências / Qualificações
Conformidade com procedimentos
Segurança do Ambiente
Liderança
Continuidade do Cuidado
4074 eventos
Planejamento do Cuidado
Cultura Organizacional
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

30. Análise das Causas
Erros de Medicação
(Jan-1995 - Dez/2006)
Comunicação
Treinamento inicial
Avaliação do paciente
Equipe
Disponibilidade de Informação
Competências / Qualificação
Conformidades com procedimentos
Segurança do Ambiente
Liderança
Continuidade do Cuidado 387 eventos
Planejamento do cuidado
Cultura Organizacional
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

31. Análise das Causas
Cirurgias em Partes ou Pacientes
Errados (Jan-1995 – Dez/2006)
Comunicação
Treinamento Inicial
Avaliação do Paciente
Equipe
Disponibilidade da Informação
Competências / Qualificação
Conformidade com procedimentos
Segurança do Ambiente
Liderança
Continuidade do Cuidado 532 eventos
Planejamento do Cuidado
Cultura Organizacional
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

32. www.jcipatientsafety.org
6 Metas Internacionais voltados a
Segurança do Paciente
Instituições Acreditadas
1. Identificar os pacientes corretamente
2. Melhorar a comunicação efetiva (prescrições/exames
diagnósticos)
3. Melhorar a segurança para medicamentos de risco
4. Eliminar cirurgias em membros ou pacientes errados
5. Reduzir o risco de adquirir infecções
6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas
33

33. Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Identificar os pacientes corretamente
* Protocolo 1 – use ao menos 2 métodos para
identificar o paciente quando administra
medicamentos, sangue ou hemoderivados; coleta
exames laboratoriais ou presta qualquer outro
tratamento ou procedimento. O número do quarto
do paciente não pode ser usado para identificá-lo.
34

35. Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Melhorar a comunicação efetiva
* Protocolo 2 – implemente um
processo/procedimento para atender prescrições
verbais ou por telefone ou para relatar um
resultado de exame, que requeira uma verificação
de “leia de volta” (read back) completa da
prescrição ou resultado do exame pela pessoa que
recebe a informação.
36

36. Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Melhorar a segurança dos medicamentos de
alto risco
* Protocolo 3 – remova concentrados
eletrolíticos (incluindo, mas não limitado a, cloreto
de potássio, cloreto de sódio > 0,9%) das
unidades de cuidado ao paciente.
37

38. Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Eliminar procedimentos cirúrgicos no paciente ou no membro/local
errado
* Protocolo 4 – use um check list, incluindo uma pré-conferência,
imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, para assegurar que
seja o paciente correto, o procedimento e o local.
Nota: as instituições podem considerar o acesso ao Protocolo Universal para
Prevenção de procedimentos cirúrgicos da The Joint Commission.
* Protocolo 5 – desenvolva um processo ou check list para verificar se
todos os documentos e equipamentos necessários ao procedimento estão à
mão, são os corretos e funcionando apropriadamente antes do início da
cirurgia.
* Protocolo 6 – marque o local preciso onde a cirurgia será realizada. Use
um tipo compreensível de marca e envolva o paciente neste procedimento.

40. 41

41. 8

42. Metas Internacionais para
Segurança do Paciente
Reduzir o risco de adquirir infecções
* Protocolo 7 – esteja em conformidade com as
publicações atualizadas, de acordo com a evidência
científica, de protocolos de lavagem das mãos.
Nota: Leva-se em conta que nem todos os países têm CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) ou podem não
considerar as diretrizes do CDC norteamericano.
43

43. Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas
* Protocolo 8 – avalie e periodicamente re avalie o
risco de queda de cada paciente, incluindo o risco
potencial associado com a medicação utilizada pelo
paciente, e aja para diminuir ou eliminar qualquer
risco identificado.
44

44. Padronização

45. Padronização

46. Construção de informações

49. Coleta de informações on line

50. Evento
adverso
Inconformidade
de processo

51. Tratamento Anomalias
Ação Decisão
Conhecimento
Análise
Informação
Dados Contexto
53

52. Gerenciando eventos
 Captar a anomalia (dados)
 Gerenciar a anomalia - fazer o caminho crítico do
evento no processo;
 Revisar o processo / constituir barreiras para
impedir os eventos;
 Constituir medidas nas etapas críticas dos
processos;
 Cuidar das pessoas – trabalhar a não punição;
 Treinar
 Padronizar;
 Acompanhar com indicadores.
54

53. Gestão das pessoas envolvidas em
evento adverso - PDCA
O que Tratamento
Praticou evento adverso investigação - Fazer o caminho crítico
porquê...porquê...porquê....
Revisão conhecimento e habilidades. Identificação necessidades
Treinamento. Desenvolvimento
Acompanhamento funcional. Acompanhamento
Avaliação do aprendizado e aplicação. Avaliação
Acompanhamento funcional. Acompanhamento e definição metas
Acompanhamento específico para Acompanhamento, definição de metas,
reincidentes tomada de decisão.

54. Síndrome do queijo suíço
Inconformidade repetida em
diversas etapas do processo
Inconformidade
Evento
adverso
Barreiras
56

55. Oportunidades / estratégias:
1. Informação
 Prontuário / Registros
 Consentimento informado:
Troca de informações entre médico e paciente,
Explanação tratamento, riscos, benefícios,
resultados,
alternativas,
Entendimento do paciente/ aceitação,
Autorização formal.
 Cultura de transparência – nos relatos de eventos
com pacientes, visitantes e instituição.
57

56. Oportunidades / estratégias
2. Qualidade técnica- Segurança
Praticar a melhor assistência integral – documentar
a assistência prestada conforme normas e padrões
do Programa de Qualidade adotado.
Protocolos e rotinas.
Registro de eventos adversos: informações devem
basear programa de prevenção, treinamento e
aprimoramento técnico-assistencial.
Problemas legais: documentação e comunicação.
Produção de provas.
58

57. Oportunidades/estratégias
3. Pós evento adverso / sentinela
1. Assistir o paciente
2. Acompanhar paciente e família
3. Acompanhar a equipe
4. Registrar – registros prontuário
clínico e administrativo.
5. Preparar relatórios.
59

58. Pós evento adverso
Registros (ônus da prova)
 Designar o mais envolvido e reconhecido membro da
equipe para registrar declaração do evento do paciente;
 Registrar o fato, plano, tratamento, acompanhamento e
resposta do paciente;
 Evitar escrever informações não relacionadas ao
cuidado ou outras providências;
 Registros fora do tempo padrão - Registrar dados com
data atual em que está escrevendo, referindo a data e a
hora da ocorrência;
 Ter cuidado com registros como apelos que sirvam a si
próprio, especialmente para justificar as suas ações.
Pode dar impressão de culpa.
 Não escrever para seu par e sim entre profissionais.
60

59. O que não deve ser
registrado
 Problemas da equipe – devem ser registros fora do
prontuário.
 Conflitos da equipe: disputas entre profissionais,
dúvidas sobre tratamento ou profissionais,
comportamentos.
 Não mencionar relatos de incidentes.
 Não utilize palavras associadas a erros: “por engano”,
“acidentalmente”, “enganado”, “de alguma forma”...
 Não coloque nome de um segundo paciente.
 Não documente conversas casuais com colegas.
61

60. Registros adequados
 Restringir-se aos fatos;
 Evitar usar rótulos ( parece fora do ar, comportamento
estranho..). Objetividade aumenta credibilidade
jurídica;
 Seja específico – fatos de maneira clara e concisa,
quantificando a informação. ( ? Muito, pouco,
adequado, normal...)
 Use linguagem neutra.
 Elimine adjetivações tendenciosas.
 Mantenha prontuário intacto – não retirar
documentos, manchas, rasuras, alterações posteriores,
espaços não inutilizado....
62

61. Causas do evento adverso
Inconformidades/erros repetidos no
processo - Síndrome do queijo suíço;
Ausência de crítica em etapas do processo
- conhecimento, atenção, percepção,
checagem, avaliação;
Condições ambientais – área de trabalho,
organização do grupo, padronização do
trabalho, etc....
63

62. Evento, como reduzir perdas?
As providências tomadas posterior a evento ou
acidente;
A eficiência e eficácia das providências
dependem da rapidez em responder e da
experiência dos profissionais em gerenciamento
de risco treinados no hospital.
O paciente/família compreende o evento mas
64
.
não aceita o descaso e o abandono

63. Porque evolui para processo
cível ou ético?
Percepção do paciente / família do
direito descumprido
Resultado não esperado;
Oportunidade econômica a partir da
fragilidade do gerenciamento de risco
dos profissionais e/ou instituição.
65

64. Direitos do paciente
Informação: claras, compreensíveis a sua
condição cultural
1. Informações Administrativas: tabelas de preços,
contas analíticas, coberturas;
2. Informações Clínicas: Diagnóstico e tratamento;
Patologias; Prognóstico; Resultados;
Consentir ou recusar: livre, voluntária e
esclarecida com adequada informação, Revogar
Consentimento anterior até onde lhe permite a lei.
 Não sofrer discriminação;
66

65. IMPORTÂNCIA das
MEDIDAS
“ quem não mede
não controla,
quem não
controla,
não gerencia ”
67 Juran, Falconi

66. Indicadores
“ São uma medida de desempenho de
funções, sistemas ou processos ao longo
do tempo ou um valor estatístico que
indica a condição ou o desempenho de
um processo ou a realização de um
resultado ao longo do tempo”.
Fonte: Manual Acreditação CBA/JCI
2003
68

67. Como escolher os eventos
para monitorar?
Registrar todas as ocorrências que “fogem”
dos padrões estabelecidos;
Classificar por grau de importância e/ou
magnitude, viabilidade de coleta;
Selecionar eventos com repercussões graves
para estudo metodológico e ação direta;
69

68. Eventos e indicadores
Eventos: identificados, classificados e tratados
Eventos Adversos
 Erros de medicação Trabalhado
 Úlcera de pressão como índice
 Queda de paciente em UI de melhoria de
 Reações transfusionais processo
Eventos Sentinela
 Morte Materna
Tratados um a
 Erro medicações críticas
um, por
 Erro de cirurgia: local ou evento, com
paciente estudo de caso
 Queda paciente em CTIs e
Centro Cirúrgico
70 CTI – Centro de Tratamento Intensivo
UI – Unidade de Internação

70. Erro de medicação
Programa 1.Implementação
captação PDCA
protocolos/ farmácia clínica
800
756 756 rotinas 2.Gerenciar
Medicações Alta
700
Treinamento vigilância
Por densidade
600 Eventos e
Medicações
500
críticas
400 384
307
300
266
248
238
205
200
154
100
2008
0
1999 2000 2001
72 N° erros de administração no2005
2002 2003 2004
período 2006 2007

71. Lesão de pele
Captação de Protocolo de
informação captação e Protocolo
14
Início tratamento prevenção
13
12
10 Identificação
9 9 risco
8
6
4
3
2
2 2008
1
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007
N° de pacientes com lesões desenvolvidas após 48h de internação no
73 período

72. Quedas
Protocolo Protocolo Identificação
Captação
prevenção e gerenciamento
espontânea Captação
0.18
Risco potencial
E
tratamento 0.156
0.16
0.14
0.13
0.127
0.12
0.12
0.1
0.092
0.083
0.08
0.08
0.06
0.06 0.056
0.04
0.02 0.016
2008
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
74

73. PDCA de Eventos
Problema
Estratificação
ESTRATIFICAR O
DESVIO DÓNDE NO SE
CUMPLIÓ LA META
A E C B
Onde
Onde ocorre Estratificação ocorre
POR QUÉ ?????????????
POR QUÉ ????????????? CAUSAS
ANÁLISE DAS CAUSAS POR QUÉ ?????????????
POR QUÉ ?????????????
PROBLEMA
Por que Ocorre
POR QUÉ????????????
CAUSA FUNDAMENTAL
PLANO DE AÇÃO
PADRONIZAÇÃO
ok? Para que não volte a
ocorrer

74. Conclusão
 O gerenciamento de risco da Instituição traz
transparência aos pacientes/médicos/comunidade da
assistência prestada e evidencia a responsabilidade da
Instituição e de toda a cadeia de profissionais envolvidos.
 A gestão de risco tem como premissa de resultado,
assegurar assistência livre de danos decorrentes de
imperícia, negligência e imprudência. Isto é um direito
legítimo do paciente, garantido pelos códigos de ética das
profissões da área da saúde.
Imperito – incompetente,
Imprudente – falta de prudência
Negligente- desleixado
Aurélio
76

75. “Se eu pudesse deixar um presente para você,
deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos seres
humanos.
A consciência de aprender tudo o que foi ensinado pelo
tempo afora.
Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais
se repetissem.
A capacidade de escolher novos rumos.
Deixaria para você, se pudesse,
O respeito àquilo que é indispensável:
Além do pão, o trabalho.
Além do trabalho, a ação,
E, tudo mais faltasse, um segredo:
O de buscar dentro de si mesmo a resposta e a força
para sempre encontrar uma saída”.
Gandhi
77

76. Referências
 JOINT COMMISSION RESOURCES. Sentinel Events.
Oakbrook Terrace, Ilinois, Joint Commission Resources, 2005
 INSTITUTE OF MEDICINE. To err is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC. National Academy Press,
2000
 JOINT COMMISSION RESOURCES. Campaign to Save
100.000 lives. Joint Commission Perspectives on Patient
Safety,2005
 Commission on Accreditation of Helthcare Organizations –
www.jcaho.org
 www.ihi.org/ihi/programs/campaign
 Manual Internacional de padrões de Acreditação Hospitalar,
Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de
Saúde, RJ, Jan 2003.
81

77. Parque Moinhos de Vento
Porto Alegre/RS
Obrigada pela atenção
isonia@hmv.org.br