O documento aborda o gerenciamento de riscos na área da saúde, enfatizando a importância de ações preventivas para evitar erros e judicializações relacionadas a eventos adversos. Ele discute conceitos como probabilidade de risco, aversão ao risco, e as diferenças entre risco e perigo, além de apresentar estatísticas preocupantes sobre eventos adversos e seus custos na saúde. A obra conclui com a necessidade de uma cultura de segurança e gerenciamento efetivo para aumentar a qualidade dos serviços de saúde e reduzir custos associados a erros.

1. Gerenciamentode risco
Fabrícia Maciel

2. Risco

3. Frequencia
Participação ativa nos cenários
Participação ativa nas provocações
Participação ativa nos trabalhos em grupo
Avaliação dos questionários de movimentação
Avaliação nos debates dirigidos
Prova final
Método de avaliação

4. Objetivos do Módulo
de Pós-graduação em
MBA - Fatores
Humanos e Gestão de
Segurança

5. Conceitos fundamentais sobre fatores humanos e gestão de segurança
Acidentes organizacionais a partir de diferentes perspectivas
Novas visões sobre o erro humano
Análise de eventos de segurança
Compliance e ética em corporações
Cultura justa e cultura de segurança
Segundas vítimas, ética da segurança e criminalização de erros

6. Probabilidade de
ocorrência
Impacto Risco
Risco
Definição: a combinação entre a probabilidade que determinado
evento ocorra e os impactos por eles gerados.

7. Risco é um
pensamento
matemático!

8. Desenvolvimento do pensamento de risco
Palavra “risco” deriva do italiano risicare (por sua
vez derivado do baixo latim risicu, riscu), que
significa “ousar“.
E é inerente a toda atividade do ser humano.
Está presente na vida de todos nós.

9. O que mudou?

10. Sua atitude muda
com a percepção
do risco?

11. “Os médicos precisam entender que os pacientes
do século 21 são consumidores de saúde. Eles
estão melhor informados, pesquisam sobre
possíveis diagnósticos, tratamentos e não aceitam
erros como fatalidades”.

12. Risco e jogos de
azar
A probabilidade de vitória é menor que a
derrota;
Não dependem de sorte , ou azar , nem da
habilidade do jogador;
Dependem de probabilidade matemática.

13. Lei das probabilidades
conceituação da Lei das probabilidades. (Pascal e Fermat )
lei da probabilidade total expressa a probabilidade total de
um resultado que pode ser realizado através de vários eventos
distintos.

14. Inferência estatística é um ramo da Estatística cujo objetivo é
fazer afirmações a partir de um conjunto de valores
representativo sobre um universo (população), assume-se que a
população é muito maior do que o conjunto de dados
observados, a amostra.
Tal tipo de afirmação deve sempre vir acompanhada de uma
medida de precisão sobre sua veracidade.
Para realizar este trabalho o estatístico coleta informações de
dois tipos, experimentais (as amostras) e aquelas que obtém na
literatura.
Inferência estatística

15. Amostragem estatística
È o processo de obtenção de amostras,
que são uma pequena parte de uma
população

16. Todos prefeririam ser ricos a ser
pobres, mas a intensidade desde
desejo é temperada por quão
risco já somos.
Lei da Oferta e Procura
Daniel Bernouli de família de matemáticos, físicos e
filósofos.
A noção de utilidade de Bernoulli, e sua ideia de que
a satisfação é derivada de um aumento de riqueza
seria inversamente proporcional à quantidade de
bens anteriormente possuída.
Essa abordagem forneceu a base da Lei da Oferta e
da procura e exerceu profunda influência sobre a
psicologia e a filosofia.

17. Lei da oferta e procura
Quanto maior o preço, menor a
procura Quanto menor o preço,
maior a procura
Ponto de equilíbrio

18. Teoria da Perspectiva
A Teoria da Perspectiva, de Kahneman e Tversky, que estuda o
impacto das emoções e no auto controle, essencial para tomada
de decisões racionais.

19. Cenário 1 : primeiro pediram aos participantes que escolhessem
80% de chances de ganhar U$ 4mil
100 % receber U$ 3mil certos.
80% dos participantes escolheram U$ 3 mil certos. Ou seja, eram avessos ao risco.
Cenário 2 :
Em seguida ofereceram uma escolha entre
correr o risco de 80% de chances de PERDER U$ 4mil
20% de chances de não sofrer prejuízo
100% de chances de perder U$ 3mil.
92% dos entrevistados escolheram a aposta. Ou seja, quando a escolha envolve
perdas, somos favoráveis, e não avessos, ao risco.
Padrão assimétrico

20. Efeito Reflexão
Em valores equivalentes, frequentemente sentimos mais as
perdas do que valorizamos os ganhos, levando ao importante
conceito de Aversão à Perda (Loss Aversion) – e não
simplesmente ao risco – e, por isso, somos inclinados a ter
aversão ao risco quando estamos ganhando e propensão ao
risco quando perdemos .

21. A utilidade é definida em termos de
riqueza líquida, já o valor é dado em
termos de ganhos e perdas

22. Probabilidade de
ocorrência
Impacto Risco
Risco de morte 1 para
cada 500mil
Risco

23. 1 em 10 mil 1 em cada 34,4 mil
1 em 560 1 em 1 milhão
https://super.abril.com.br/ideias/quais-os-esportes-radicais-mais-perigosos/

24. Risco e Perigo
Risco é a probabilidade de um evento acontecer, seja ele
uma ameaça, quando negativo, ou oportunidade, quando
positivo. É o resultado obtido pela efetividade do perigo.
Perigo é uma ou mais condições que têm o perfil de causar
ou contribuir para que o Risco aconteça. Não se mede e não
há como eliminar o Risco. O Risco é um evento, ele está lá e
pode acontecer a qualquer momento.

25. 21,45 para 160 km
1 ,27 para 10mil h
1 em 140 mil

26. Exemplo prático e fácil para entendermos a
diferença entre Perigos e Riscos:
Ação: Dirigir por um trajeto.
Resultado esperado dessa ação: Chegar ao
destino com segurança.
Risco: Acidente de trânsito
Perigos:
Não saber dirigir
Dirigir em alta velocidade
Não respeitar as leis de trânsito
Não fazer a manutenção preventiva do
automóvel

27. E qual o risco de se internar
em um hospital ??
Esse risco é mensurável ??

28. “ A medicina costumava ser simples, inefetiva e relativamente segura. Agora ela é
complexa, efetiva, mas potencialmente perigosa”. r
Sir Cyrill Chantle

29. Como escolher o hospital?
Você pode ser o melhor cirurgião do mundo, atuando no
melhor hospital do mundo. Mas se você cometer um erro de
segurança … o seu “ser o melhor” é irrelevante.”

30. O que eles tem em comum?

31. Compromisso com a segurança do paciente!

32. Os pacientes sabem o
que isso significa?

33. Como o paciente e o médico escolhem o serviço?
Os resultados de paciente/cliente
revelam quais fatores possuem
maior relevância na escolha como a
higiene do ambiente, estrutura
física apropriada, tecnologia,
qualidade do exame clínico e do
retorno de dúvidas
a ética, a honestidade, o controle de
infecção hospitalar e a
humanização são influenciados
pela confiança na opinião do
profissional médico

34. Como o paciente e o médico escolhem o serviço?
localização;
reputação do hospital;
decisão do médico;
experiência do paciente.

35. Demora e mau atendimento;
Negativa do tratamento pela operadora de plano de saúde;
Erro de diagnóstico, de cirurgia, de laudo, de tratamento e outros erros médicos;
Alta antecipada;
Insatisfação com os resultados;
Infecção hospitalar;
Judiscialização
No Brasil, em 2021, foram realizadas 500 Mil
demandas judicializadas relacionadas à saúde
Dessas, o CNJ (Conselho Nacional de Justiça)
registrou quase 35 mil novos processos por erro
médico, o que corresponde a 95,8 processos por
dia em razão de ações que tratam de erro médico,
segundo o Relatório Justiça em Números, do CNJ
em 2020 .
https://www.cnj.jus.br/justica-em-numeros-2022-judiciario-julgou-269-milhoes-de-processos-em-2021/
https://www.tvjustica.jus.br/index/detalhar-noticia/noticia/486597

36. Não importa se
o paciente tem
razão, se ele
não ficar
satisfeito ele
vai te
processar.

37. Como se defender?
Gerenciando os riscos
Diminuindo a probabilidade do erro
Apostar na cultura de segurança
Controle dos processos

38. Você sabe o que é e quais são os
benefícios do gerenciamento de
riscos na área da saúde?
E qual a importância do
gerenciamento de riscos para
evitar erros e a judicialização da
saúde?

39. O gerenciamento de riscos na área da
saúde tem a finalidade de implantar ações
preventivas, corretivas e contingenciais
para garantir eficácia e eficiência
operacional e oferecer um serviço de
saúde com qualidade e segurança ao
paciente.
E isso, consequentemente, influencia no
lucro e na sustentabilidade do negócio.
O que é gerenciamento de risco?

40. Você sabe o que é e quais são os benefícios do gerenciamento de riscos na área da saúde?
E qual a importância do gerenciamento de riscos para evitar erros e a judicialização da saúde?

41. https://proqualis.fiocruz.br/artigo/estat%C3%ADsticas-de-eventos-adversos-pelo-mundo

42. https://proqualis.fiocruz.br/artigo/estat%C3%ADsticas-de-eventos-adversos-pelo-mundo

43. Estatísticas Mundiais até o ano 2000
Eas: eventos adversos

44. Entenda a importância
de estudar os riscos
1 em 100 pacientes sofrem eventos adversos
1 milhão 700 mil pacientes no Brasil por ano
220 mil morrem por ano por eventos adversos
O óbito decorrente dos eventos adversos reflete
uma taxa de mortalidade maior que as por HIV,
câncer de mama e atropelamentos

45. Fonte:
Rev Port Saúde Pública ; Vol. Temático(10): 74-80; 2010.
DECS:
segurança do paciente, custos e analise de custo, hospitais, dano
ao paciente
6,3 % sofreram algum evento adverso
64,1 % foram considerados evitáveis
Custo :
200,5 % maior com EA
19,5% com EA evitável
523,8% EA não evitável

46. O Brasil registrou 292 mil incidentes
envolvendo falhas na assistência à saúde no
ano de 2022.

47. Evento adverso = custo
A literatura evidenciou que há intenso aumento dos custos
associados a ocorrência de EAM, bem como consequências
negativas como aumento do tempo de internação, necessidade
demão de obra especializada e exposição a danos do paciente.

48. Brasil os eventos adversos assistenciais hospitalares
consomem de R$ 5,19 bilhões a R$ 15,57 bilhões de reais.
EUA, esses erros consomem 30% dos custos globais da
saúde .
Em 2016, o governo norte-americano gastou US$ 3,2 trilhões
no setor, segundo estudo do Journal of the American
Medical Association, esses danos evitáveis consumiram US$
960 bilhões.
Gastos com eventos

49. Pandemia dos
eventos adversos no
Brasil e no Mundo:
como minimizá-la?

50. Pandemia dos eventos adversos no
Brasil e no Mundo: como minimizá-la?
Em hospitais acreditados – que se constituem apenas 5% da nossa
rede – o risco de ter um evento adverso é 4,1%.
Os pacientes que complicam têm mortalidade de 23,7%; já os
pacientes que não complicam, da mesma gravidade, têm mortalidade
de 7,1%.
Nesses casos, as mortes são especialmente associadas à pneumonia
relacionada à assistência”
http://www.wareline.com.br/wareline/noticias/pandemia-dos-eventos-adversos-no-brasil-e-no-mundo-como-minimiza-la/

51. Como minimizar riscos?
Entrar em políticas de qualidade e segurança do paciente
Gerenciamento de riscos
Foco na segurança assistencial

52. Principais resultados do gerenciamento
de riscos na área da saúde
Redução e eliminação de erros;
Aumento da qualidade;
Fortalecimento da marca da instituição no mercado;
Prevenção e redução de processos jurídicos e indenizações;
Produtividade eficaz e eficiente;
Captação e conquista de clientes externos e internos;

53. Principais resultados do gerenciamento
de riscos na área da saúde
Gerenciamento efetivo do negócio
Redução de custos e recursos;
Tomada de decisão mais assertiva;
Gestão proativa e preventiva;
Sustentabilidade do negócio;
Lucro.

54. Principais ações no gerenciamento de
riscos:
Identificação;
Análise;
Implantar processos e procedimentos bem definidos;
Acompanhamento;
Melhoria contínua dos processos;
Documentação rígida;
Comunicação;
Controle;
Avaliação;

55. Meios utilizados para fazer o
gerenciamento de riscos:
Políticas
Procedimentos
Condutas
Recursos

56. Mas o que acontece quando um erro leva alguém a óbito? “Centenas de milhares de
pacientes supostamente morrem anualmente por causa de erros”.
Todo mundo comete erros.

58. Cenário do risco
Eventos adversos devido aos dispositivos médicos e
medicamentos dispõem de bons dados de países
desenvolvidos, mas muito poucos dados nos países em
desenvolvimento(OMS);
Erros cirúrgicos, infecções relacionadas a assistência são as
fontes comuns de danos em todas as nações (OMS);
A magnitude e a incidência de eventos adversos não é
conhecida no Brasil (Mendes et al, 2005).

59. Medicamentos falsificados ainda correspondem a 30% dos
medicamentos consumidos nos países em
desenvolvimento(WHO);
Estudos em atenção primária nos EUA encontraram 13,6% das
consultas paciente tem falta de informação clínica e isso pode
prejudicar o cuidado em cerca de metade dos casos (SMITH,
2005);
Na Austrália 1,8% de erros médicos encontrados podem ser
devidos à indisponibilidade de informações clínicas (ROSS,
1999).
Cenário do risco

62. Gerenciamento de risco
Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas,
procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise,
avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos
que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade
profissional, o meio ambiente e a imagem institucional

63. Conceitos
Boas práticas de funcionamento do serviço de saúde:
componentes da garantia da qualidade que asseguram que os
serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados;
1.
Cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes,
competências e comportamentos que determinam o
comprometimento com a gestão da saúde e da segurança,
substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender
com as falhas e melhorar a atenção à saúde;
2.

64. Conceitos
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou
qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim,
ser físico, social ou psicológico
evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde;
garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas
necessárias para garantir que os serviços prestados estejam
dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se
propõem;

65. Conceitos
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário à saúde;
Núcleo de segurança do paciente (NSP): instância do serviço de
saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações
voltadas à segurança do paciente;
Plano de segurança do paciente em serviços de saúde:
documento que aponta situações de risco e descreve as
estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão
de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde
a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no
serviço de saúde;

66. Torre de Babel
Uso inconsistente de terminologia
24 diferentes definições de erro
14 definições de evento adverso
https://www.researchgate.net/publication/236839872_Ttulo_de_Babel
Evento ou circunstância: que poderia ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário ao paciente. Podem ser oriundos de atos
intencionais ou não intencionais.
Erros são, por definição, não-intencionais
Risco : probabilidade de um incidente ocorrer

67. um desfibrilador
numa sala de
emergência que não
está funcionando
uma bolsa de sangue
foi conectada no
paciente errado e este
incidente foi detectado
antes de ser infundido
uma bolsa de sangue foi conectada no paciente
errado e nada acontece com o paciente
uma bolsa de sangue
foi conectada no
paciente errado, foi
infundida e o
paciente morreu
com uma reação
hemolítica

68. Fatores envolvidos
Fatores
Humanos
Fatores
Individuais
Ao sistema Ao paciente Ambiente
Fatores que
levam aos erros
Sono
Ambiente físico, planta
física, segurança
Comorbidades Políticas
Protocolo de
passagem de
plantão
Fadiga
Gestão de serviços
contratados (ex:
patologia, manutenção,
informação tecnológica)
Dificuldade de
entendimento
Legislação
Transferência de
paciente.
Stress Cultura organizacional Comportamento
Ambiente
cultural
Prescrição
eletrônica; Doença
Equipamentos e insumos
(disponibilidade,
incompatibilidade,
adequação)
Polifarmácia
Atitudes
Perigosas
Política e procedimentos:
disponibilidade e clareza
de protocolos
Limitações
físicas
Liderança, trabalho em
equipe
Exemplos de que
diminuem os erros

69. Conceitos
segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco
de dano desnecessário associado à atenção à saúde;
serviço de saúde: estabelecimento destinado ao
desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção,
manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu
nível de complexidade, em regime de internação ou não,
incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e
unidades móveis;
tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos,
medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à
saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a
organização do serviço de saúde.

70. http://portal.anvisa.gov.br/notivisa

76. é um método utilizado para prevenir falhas e analisar os
riscos de um processo, através da identificação de causas e
efeitos para identificar as ações que serão utilizadas para
inibir as falhas.
O FMEA tem por objetivo identificar, delimitar e descrever
as não conformidades (modo da falha) geradas pelo
processo e seus efeitos e causas, para através de ações de
prevenção poder diminuí-los ou eliminá-los.
Análise de Modos de Falhas e Efeitos
(FMEA)

77. Análise de Modos de Falhas e Efeitos
(FMEA)
Modo de falha está relacionado ao fato de como um
processo pode ser levado a operar de maneira deficiente e é
composto por três elementos: efeito, causa e detecção.
Efeito é a consequência que a falha pode causar ao cliente;
causa é o que indica a razão da falha ter ocorrido e detecção
é a forma utilizada no controle do processo para evitar as
falhas potenciais.

78. Tipos de FMEA
FMEA de produto: relacionado as falhas que poderão
ocorrer no produto, dentro das especificações do projeto.
FMEA de processo: relacionado as falhas que poderão
ocorrer no planejamento do processo, levando-se em
consideração as não conformidades apresentadas no
produto, relacionadas as especificações do projeto.

79. Aplicação da FMEA
Para diminuir a probabilidade da ocorrência de falhas em
projetos de novos produtos ou processos;
Para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (que ainda
não tenham ocorrido) em produtos ou processos em operação;
Para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos em
operação através da análise das falhas que já ocorreram;
Para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em
procedimentos administrativos.

80. Etapas FMEA
Definir o processo que será analisado;
Definir a equipe, priorizando os aspectos multidisciplinares;
Definir a não conformidade (modo da falha);
Identificar seus efeitos;
Identificar sua causa principal e outras causas;
Priorizar as falhas através do nível de risco;
Agir através de ações preventivas (detecção);
Definir o prazo e o responsável pela ação preventiva.

81. “Segurança do Paciente” sempre esteve nas bases da medicina”
Mito ou realidade ??

83. Pense de novo...
Erros acontecem mesmo com as
pessoas mais dedicadas, em
qualquer lugar ou momento.
Felizmente a maioria dos erros
não causam danos, mas, alguns
podem levar a resultados
catastróficos.
Pense : Você é a prova de erros??

84. Como mudar o sistema????
Desenhando processos que tornam
mais fácil para as pessoas fazer a
coisa certa e mais difícil fazer a
coisa errada.
Atitude
segura
Paciente
seguro
Profissio
nal
seguro
Instituiçã
o segura

85. um número crescente de publicações científicas vem
demonstrando que diversos pacientes sofrem danos causados por
falhas na assistência prestada pelos serviços de saúde.
Esses danos podem se traduzir em aumento do tempo de
hospitalização, sequelas permanentes e até mesmo na morte do
paciente.
Danos não são causados por profissionais de saúde mal
intencionados, mas por problemas no complexo processo de
cuidados em saúde que hoje é necessário para cuidar de um
simples indivíduo.

86. Metas internacionais de segurança

87. O QUE VOCÊ PRECISA SABER
SOBRE SEGURANÇA DO
PACIENTE ?
Você deve ficar atento a alguns processos fundamentais para o
bom resultado do seu cuidado.
Acompanhe algumas recomendações extremamente importantes:

88. IDENTIFICAÇÃO SEGURA
Identificar o paciente primeiro passo para segurança do
paciente
Nome completo e data de nascimento.
Em caso de homônimos, será acrescentado o nome da
mãe na pulseira.

89. Fazer a dupla checagem
Checar a pulseira antes de
qualquer procedimento
Mantenha o identificador até o
final do atendimento ou alta
hospitalar.
Utilizar no mínimo dois identificadores como:
nome completo do paciente;
nome completo da mãe do paciente;
data de nascimento do paciente;
número de prontuário do paciente.

90. A finalidade do Protocolo de Identificação do
Paciente é garantir que esse processo assegure
que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual
se destina.
O protocolo deve ser aplicado em todos os
ambientes de prestação do cuidado de saúde
A identificação de todos os pacientes
(internados, em regime de hospital dia, ou
atendidos no serviço de emergência ou no
ambulatório) deve ser realizada em sua admissão
no serviço através de uma pulseira.
FIQUE ATENTO

91. Importante (SNVS), por meio do sistema Notivisa. : Segundo a RDC n° 36/2013 da
Anvisa, todos os incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo a
identificação incorreta do paciente em serviços de saúde do país devem ser
notificados, pelo Núcleo de Segurança do Paciente, ao Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária
A confirmação da identificação do paciente deve ser realizada
antes da:
administração de medicamentos,
administração do sangue,
administração de hemoderivados,
coleta de material para exame,
entrega da dieta e;
realização de procedimentos invasivos.

92. SEGURANÇA NA COMUNICAÇÃO
O paciente recebe cuidados de diversos
profissionais e em diferentes locais, o que
torna imprescindível a comunicação eficaz
entre os envolvidos no processo.
Segurança x qualidade x comunicação, visto
que há uma grande importância da
comunicação como determinante da
qualidade.

93. Estudo concluiu que hospitais e consultórios médicos dos EUA poderiam ter evitado
cerca de 2.000 mortes de pacientes – e US$ 1,7 bilhões em custos por negligência – se a
equipe assistencial e os pacientes se comunicassem melhor
A comunicação foi um fator crítico em 30% dos casos de negligência examinados pela
CRICO Strategies, uma pesquisa e análise realizada em hospitais afiliados à Harvard.
Os casos – incluindo 1.744 mortes – envolvem algumas histórias graves.
Os estudiosos examinaram registros clínicos em 23,658 casos de negligência, de 2009 a
2013. Eles identificaram mais de 7.000 casos em que houveram falhas de comunicação,
tanto entre os profissionais de saúde quanto entre estes profissionais e os pacientes,
causando danos a estes últimos.
FONTE: Bailey, M. Communication failures linked to 1.744 deaths in five years, US malpractice study finds. STAT, 01 Fev 2016.

94. Comunicação efetiva
diminuição de erros

95. Se faz necessário profissionais preparados e capacitados para
construir uma relação estruturada através da qualidade das
informações trocada diminuindo os riscos e falhas para seu
paciente, favorecendo uma melhor segurança, promovendo
qualidade na saúde sem gerar danos.
Utilize o SBAR
SBAR - é uma metodologia lógica de comunicação e informação,
utilizada com sucesso por Hospitais acreditados nos EUA, que
consiste no preenchimento de quatro critérios.

96. SEGURANÇA NO USO DE MEDICAMENTOS
Estudo realizado nos Estados Unidos da América revela que cada usuário
internado em hospital norte-americano está sujeito a um erro de medicação
por dia, sendo registrados anualmente, nessas instituições, no mínimo
400.000 eventos adversos evitáveis relacionados a medicamentos.
Considerando-se a prevenção de erros, deve-se destacar o grupo de
medicamentos chamados de potencialmente perigosos que possuem maior
potencial de provocar dano no paciente quando existe erro na sua utilização

97. A Royal Pharmaceutical Society, do Reino
Unido, publicou recentemente um
levantamento sobre os principais tipos de erro
de medicação no sistema público de saúde. A
lista veio após a divulgação de estudos que
estimaram que, por ano, a Inglaterra gasta o
equivalente a R$ 500 milhões em ações
judiciais e cuidados extras decorrentes de
eventos evitáveis causados por erros de
medicação

98. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de acordo
com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções causadas por
transmissão cruzada pelas mãos
Mãos limpas para uma assistência segura

100. COMO VOCÊ PODE COLABORAR?
Higienize suas mãos
corretamente.
Processo para higienização das
mãos:
Utilizar água e sabão ou álcool 70%.
Primeiro, esfregue as palmas das
mãos, posteriormente o dorso das
mãos, polegares, articulações,
pontas dos dedos e punhos.

101. PREVENÇÃO DE QUEDAS
As quedas são eventos que podem causar várias
lesões nos pacientes internados no hospital.
Algumas pessoas têm maior probabilidade ou risco
de sofrer uma queda por conta da idade,
dificuldades para locomoção, ou por estar sob
efeito de medicamentos, etc. Por essa razão,
medidas para prevenir as quedas são muito
importantes e você pode nos ajudar.

102. COMO VOCÊ PODE COLABORAR?
Revisão periódica da medicação administrada;
Atenção aos calçados utilizados pelos usuários;
Educação dos usuários, familiares e
acompanhantes quanto ao possível risco de
queda.

103. PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO
As lesões por pressão acometem usuários acamados e/ou com
restrição de movimentos, podendo causar danos incalculáveis em
termos de dor e sofrimento; têm sido associadas a internações
prolongadas, levando ao desenvolvimento de infecções graves, como
sepse; além de contribuir para o aumento dos custos com
internações e tratamentos.

104. CIRURGIA SEGURA
O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas para
redução do risco de eventos adversos que podem acontecer
antes, durante e depois das cirurgias.

105. Cirurgia Segura requer treinamento contínuo
e adesão dos profissionais de saúde à Lista de
Verificação (Checklist)
A estimativa mundial é que 7 milhões de
pacientes cirúrgicos sofram complicações
significativas a cada ano e que 1 milhão
evoluem a óbito durante ou imediatamente
após a cirurgia .
50% das complicações
cirúrgicas foram
classificadas como
evitáveis

106. Então como evitar ????

107. Paciente certo e sítio cirúrgico certo
Reconhecer e estar preparada para o risco de grandes perdas
sanguíneas
Evitar ou impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou
compressas
Ato anestésico seguro( impedir dano na administração e garantir
analgesia)
Não disponibilizar medicamentos que causem eventos adversos
Pacto para a cirurgia segura

108. Pacto para a cirurgia segura
Reconhecer e se preparar efetivamente para a perda de via
aérea
Identificar corretamente as peças cirúrgicas
Garantir material adequado e controle de infecção
Informação segura entre a equipe
Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão
vigilância de rotina e capacidade , volume e resultados
cirúrgicos

110. TEMPO1
Avaliação do
cirurgião
TEMPO 2
Consulta pré-
anestésica
TEMPO 3
Unidade de
internação

111. Time out
TEMPO 4

112. Paciente confirma
Identidade
Lado a ser operado
Operação a que vai ser submetido
Consentimento esclarecido
Sítio assinalado – se necessário
Anestesia Check-list realizado
Oximetria de pulso funcionando
Antes da Anestesia

113. Antes da Anestesia
Alergia?
Dificuldade respiratória?
Risco de aspiração?
Via aérea difícil? Kit disponível
Risco de sangramento –> 500ml – 7ml/Kg (criança)
Acesso venoso adequado?
Reposição de líquidos planejada
Verificar presença de próteses
Confirmar verbalmente condições de esterilização,
equipamentos e infraestrutura

114. Antes da incisão cirúrgica
Todos os membros se apresentam
Nome e função
Cirurgião – anestesista e enfermagem Confirmam
verbalmente
Paciente
Lado
procedimento
O antibiótico profilático foi administrado nos
últimos 60 minutos?
É necessária a presença das imagens?

115. Antes da incisão cirúrgica
Cirurgião
Tempos críticos e eventos inesperados?
Duração da operação
Possibilidade de sangramento
Anestesista
Quais as preocupações essenciais do caso ?
Enfermagem
Esterilização correta?
Equipamentos necessários presentes?
Antecipação de eventos críticos

116. Antes do paciente deixar a sala
Tipo de procedimento registrado
Compressas e gazes conferidas?
Paciente e peça etiquetados?
Há problema com algum equipamento?
Cirurgião, anestesista ou enfermagem:
Desejam fazer alguma recomendação pata
recuperação do paciente?

117. Recuperação anestésica
Setor destinado a recuperação pós-cirúrgica
Liberar com Aldrette >8
Estabilidade de sinais vitais
Melhora do nível de consciência
Ausência : de sangramento ativo
de retenção urinária
náuseas e vômitos
Dor sob controle

118. Ponto Crítico para o sucesso
Conhecimento, Motivação e Envolvimento de todos
os colaboradores internos e terceiros para que a
cultura da qualidade seja disseminada.

119. O serviço de saúde deve atender as necessidades das pessoas
e ser baseado no melhor conhecimento científico vigente.

120. Falhas latentes: Combinação de fatores os quais se originam diferentes
níveis do sistema
Teoria
do
queijo
suíço
Falhas ativas: atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema
(deslize,lapso, engano)
Figura adaptada do: Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais.