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O MODERNO MOVIMENTO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
E O DIREITO DA SAÚDE: INTERFACES,
DESALINHAMENTOS E AMBIVALÊNCIAS.
Por Guilherme Brauner Barcellos
Médico internista e intensivista
Executivo do Programa de Qualidade Assistencial e Informações em Saúde
(Qualis) do HCPA
Coordenador nacional da Choosing Wisely Brasil
Há pelo menos uma década, não
possuo nenhum tipo de relação
direta com indústrias de
medicamentos ou dispositivos de
uso em pacientes.
Não possuo conflitos maiores com
operadoras de saúde ou fonte
pagadoras governamentais.
DECLARAÇÃO DE
CONFLITOS DE
INTERESSE
Muito do que apresentei foi baseado na
obra de Robert Wachter, ao lado.
Busquei provocar na largada, sugerindo
que o Judiciário traz soluções para os
casos em vermelho no gráfico acima (e
não são todos, já que muitos danos por
violações são inadvertidamente
encobertos pelo sistema), prejudicando,
em larga escala, melhorias capazes de
impactar o restante dos eventos, a
imensa maioria.
"Nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a
considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta
tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se
estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo
extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou
segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou
airbags."
Reflexões para acompanharem
toda a apresentação
• A quem realmente interessa essa histeria acerca de “erros médicos”?
• Como promover Cultura Justa e Disclosure sem mudanças também nos
advogados e no sistema jurídico?
• O moderno movimento de segurança do paciente já identificou que, para
minimização dos erros assistenciais, boa vontade apenas não é solução.
Ajudam muito: trabalho de formiguinha e reconhecimento permanente de
nossas limitações humanas. Estamos criando ambiente propício?
Segurança do Paciente
Erros Associados aos Cuidados em Saúde
são um problema real, sério e
de magnitude relevante.
Segurança do Paciente
Em aproximadamente 1 em
cada 10 admissões
hospitalares ocorrem
eventos adversos, sendo que
metade deles são
identificados como
preveníveis.
Muitas vezes não desempenhamos
a prática médica dita ideal…
Demoramos mais de uma
década para traduzir
resultados científicos em
prática médica…
… e a partir disto empregamos
o conhecimento de forma
completamente correta em 45
- 60% das vezes.
Balas, 2001; Institute of Medicine, 2003b
McGlynn, et al: The quality of health care
delivered to adults in the United States.
NEJM 2003; 348: 2635-2645
• Se entre 700,000 a 750,000 pessoas
hospitalizadas morrem nos EUA a cada ano,
fossem 250.000 por erros associados aos
cuidados em saúde, seria 1 em cada 3;
• Entretanto, estudos são capazes de encontrar
associação de erros com mortes, mas não de
estabelecer relação causa-efeito, entre outras
várias limitações;
• Estimativas menos midiáticas chegam a números
entre 25,000 a 35,000 pessoas por ano.
[1] Shojania KG, Dixon-Woods M. Estimating deaths due to medical error: the ongoing controversy and why it matters. BMJ
Qual Saf. 2017 May 1;26(5):423-8.
[2] Gianoli GJ. Medical Error Epidemic Hysteria. The American journal of medicine. 2016 Dec 1;129(12):1239-40.
• Airbus A319 = 156 passageiros
• 25,000 a 35,000 pessoas por ano.
• 68 a 95 pessoas por dia
• 1 aeronave a cada 1,6-2,2 dias.
• Airbus A319 = 156 passageiros
• 25,000 a 35,000 pessoas por ano.
• 68 a 95 pessoas por dia
• 1 aeronave a cada 1,6-2,2 dias.
Antes do IOM…
• Segurança do paciente não
fazia parte do vocabulário;
• Havia pouco entendimento
da natureza do problema;
• Eram fracas as pressões
para mudanças.
Depois do IOM…
As coisas começaram a acontecer:
- Debates;
- Pesquisas;
- Iniciativas práticas para
abordagem do problema…
- Corrida maluca pela segurança!
Our lives begin to end
the day we become silent
about things that matter.
Martin Luther King Jr.
Onde a pressa tem nos levado?
• Pressão por selos de qualidade baseada em
fins e não em meios;
• Tempestades de iniciativas;
• Muito fazer e pouca testagem;
• Sobrecarga profissional;
• Burnout;
• ERROS
Fases do movimento
de segurança do paciente
• Código de Hammurabi
• Não culpabilidade
• Cultura Justa
Código de Hammurabi (1750 a.C.)
§ 218.--XXXTY, 78-82.
78 a-wi-lam u_-ta-mi-it
79 u lu na-gab-ti a-wi-lim
80 i-ha GIR.NI siparrim
81 ip-te-ma i-i.n a-wi-lim
82 ub-tab-bi-it
83 ritt_-_u i-na-ki-su
§ 219. -xxxIY, 83-87.
83 ritt_-_u i-na-ki-su
84 _um-ma A.ZU zi-ma-am kab-tam
85 warad MAS.EN.KAK
86 i-na GIR.NI siparrim
87 i-bu- :u§-ma ufi-ta-mi-it
Se um médico, ao operar com
uma faca de bronze, matar o
paciente, ou drenar um
abscesso em olho e danificá-lo,
suas mãos deverão ser
cortadas.
Se um médico operar um
escravo de um homem livre e
matá-lo, ele deverá substituir o
escravo por outro de igual
valor.
Harper, RF. The Code of Hammurabi, King of Babylon. 2nd Ed, The University of Chicago Press, 1904.
A culpabilização e a responsabilização estão presentes no Direito
desde os mais antigos conjuntos de leis escritas já encontradas.
Mas isto melhora segurança do paciente em larga escala?
Evidências sugerem que não
Cortina de fumaça
Segundas Vítimas em demasia
É ISSO!
Esta coisa está
dando problemas?
TUDO BEM!
NÃO
TRADICIONAL POSTURA FRENTE AO ERROCRÉDITOSPARAALFREDOGUARISCHI
Por que investigar o erro?
16 de julho de 200722 de junho de 2006
Acidente Airbus da TAM, Congonhas- SP, em 17 de julho de 2007, com 199 mortos
Nem relatar
(esquece)
DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO
Esta coisa está
funcionando?
Alguém sabe
que foi você?
Seu imbecil
Esconda
Alguém pode
te culpar?
NÃO
NÃO
SIM
Então
DANE-SE
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Você que
estragou
este troço?
CRÉDITOSPARAALFREDOGUARISCHI
TRADICIONAL POSTURA FRENTE AO ERRO
Nem relatar
(esquece)
DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO
Esta coisa está
funcionando?
Alguém sabe
que foi você?
Seu imbecil
Esconda
Alguém pode
te culpar?
NÃO
NÃO
SIM
Então
DANE-SE
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Você que
estragou
este troço?
CRÉDITOSPARAALFREDOGUARISCHI
TRADICIONAL POSTURA FRENTE AO ERRO
Segunda Vítima
http://youtu.be/1DRGqrsD0rE
CULTURA JUSTA
• "A abordagem da “não culpabilidade” parece apropriada
diante de alguns erros, mas não de outros. Dentre estes estão
os erros cometidos por profissionais incompetentes,
embriagados ou por aqueles que não estão dispostos a seguir
regras." (ROBERT WACHTER)
• "Uma anistia generalizada sobre todos atos inseguros não
teria credibilidade. O que precisamos é de uma atmosfera de
confiança na qual as pessoas sejam estimuladas por
apresentar informações essenciais de segurança - mas na qual
também esteja claro o inaceitável." (JAMES REASON)
• Erro Humano – ação
inadvertida
Nem todo “erro”é igual…
• Comportamento de risco –
escolha comportamental que
aumenta o risco quando este
risco não é reconhecido, ou é
inadvertidamente tido como
justificável.
• Comportamento inaceitável
PROCEDIMENTO INADEQUADO
Desconhecia o procedimento correto Conhecia o procedimento correto
Nunca conheceu
o procedimento
Esqueceu o
procedimento
Deliberadamente
intecional
Falta de
treinamento
Falta de
experiência
Falta de
informação
Falta de
treinamento
ou prática
Ação
tolerada
Pressão do
supervisor
Pressão
do tempo
Falta de
disciplina
PUNIÇÃOAÇÃO GERENCIAL PARA CORRIGIR O SISTEMA
Erro X Violação X Punição
A Medicina é Probabilística,
O Julgamento é Retrospectivo!
Grupo Tratado Grupo Que Nada Faz Legenda
Efeito Neutro
Efeito Negativo
Efeito Positivo
“Parte do Jogo”“Negligência”
• Pouca ou nenhuma contribuição para distribuição de compensação baseada em grau de má
prática, e não no grau de lesão;
• Pouca contribuição para direcionamento da culpa para organizações (quando erros de natureza
sistêmica) e não pessoas;
• Pouca contribuição para maior abertura de informações e melhor impacto dela nos litígios;
• “Tribunais da Saúde”? Parcerias entre poder judiciário e câmeras técnicas de segurança do
paciente, aos moldes de algumas do poder público com NATS para redução de processos para
fornecimento de medicamentos de alto custo;
• Audiências de conciliação com emprego de “ferramentas de Cultura Justa”, como o Johnston
Substitution Test, que não compara um ato a um padrão arbitrário de excelência, aproximando-se
da “teoria do possível” e de um mundo mais real?;
• Suécia limita os eventos compensáveis a danos “evitáveis”, e o Brasil faz o quê?;
• Pouca contribuição para até simples adequado emprego de consentimentos informados no Brasil.
“Ser bom é fácil.
O difícil é ser justo”.
Victor Hugo
gbbarcellos@gmail.com
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  • 1. O MODERNO MOVIMENTO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E O DIREITO DA SAÚDE: INTERFACES, DESALINHAMENTOS E AMBIVALÊNCIAS. Por Guilherme Brauner Barcellos Médico internista e intensivista Executivo do Programa de Qualidade Assistencial e Informações em Saúde (Qualis) do HCPA Coordenador nacional da Choosing Wisely Brasil
  • 2. Há pelo menos uma década, não possuo nenhum tipo de relação direta com indústrias de medicamentos ou dispositivos de uso em pacientes. Não possuo conflitos maiores com operadoras de saúde ou fonte pagadoras governamentais. DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
  • 3. Muito do que apresentei foi baseado na obra de Robert Wachter, ao lado. Busquei provocar na largada, sugerindo que o Judiciário traz soluções para os casos em vermelho no gráfico acima (e não são todos, já que muitos danos por violações são inadvertidamente encobertos pelo sistema), prejudicando, em larga escala, melhorias capazes de impactar o restante dos eventos, a imensa maioria.
  • 4. "Nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags."
  • 5. Reflexões para acompanharem toda a apresentação • A quem realmente interessa essa histeria acerca de “erros médicos”? • Como promover Cultura Justa e Disclosure sem mudanças também nos advogados e no sistema jurídico? • O moderno movimento de segurança do paciente já identificou que, para minimização dos erros assistenciais, boa vontade apenas não é solução. Ajudam muito: trabalho de formiguinha e reconhecimento permanente de nossas limitações humanas. Estamos criando ambiente propício?
  • 6. Segurança do Paciente Erros Associados aos Cuidados em Saúde são um problema real, sério e de magnitude relevante.
  • 7. Segurança do Paciente Em aproximadamente 1 em cada 10 admissões hospitalares ocorrem eventos adversos, sendo que metade deles são identificados como preveníveis.
  • 8. Muitas vezes não desempenhamos a prática médica dita ideal… Demoramos mais de uma década para traduzir resultados científicos em prática médica… … e a partir disto empregamos o conhecimento de forma completamente correta em 45 - 60% das vezes. Balas, 2001; Institute of Medicine, 2003b McGlynn, et al: The quality of health care delivered to adults in the United States. NEJM 2003; 348: 2635-2645
  • 9.
  • 10. • Se entre 700,000 a 750,000 pessoas hospitalizadas morrem nos EUA a cada ano, fossem 250.000 por erros associados aos cuidados em saúde, seria 1 em cada 3; • Entretanto, estudos são capazes de encontrar associação de erros com mortes, mas não de estabelecer relação causa-efeito, entre outras várias limitações; • Estimativas menos midiáticas chegam a números entre 25,000 a 35,000 pessoas por ano. [1] Shojania KG, Dixon-Woods M. Estimating deaths due to medical error: the ongoing controversy and why it matters. BMJ Qual Saf. 2017 May 1;26(5):423-8. [2] Gianoli GJ. Medical Error Epidemic Hysteria. The American journal of medicine. 2016 Dec 1;129(12):1239-40.
  • 11. • Airbus A319 = 156 passageiros • 25,000 a 35,000 pessoas por ano. • 68 a 95 pessoas por dia • 1 aeronave a cada 1,6-2,2 dias.
  • 12. • Airbus A319 = 156 passageiros • 25,000 a 35,000 pessoas por ano. • 68 a 95 pessoas por dia • 1 aeronave a cada 1,6-2,2 dias.
  • 13. Antes do IOM… • Segurança do paciente não fazia parte do vocabulário; • Havia pouco entendimento da natureza do problema; • Eram fracas as pressões para mudanças.
  • 14. Depois do IOM… As coisas começaram a acontecer: - Debates; - Pesquisas; - Iniciativas práticas para abordagem do problema… - Corrida maluca pela segurança! Our lives begin to end the day we become silent about things that matter. Martin Luther King Jr.
  • 15. Onde a pressa tem nos levado? • Pressão por selos de qualidade baseada em fins e não em meios; • Tempestades de iniciativas; • Muito fazer e pouca testagem; • Sobrecarga profissional; • Burnout; • ERROS
  • 16.
  • 17.
  • 18. Fases do movimento de segurança do paciente • Código de Hammurabi • Não culpabilidade • Cultura Justa
  • 19. Código de Hammurabi (1750 a.C.) § 218.--XXXTY, 78-82. 78 a-wi-lam u_-ta-mi-it 79 u lu na-gab-ti a-wi-lim 80 i-ha GIR.NI siparrim 81 ip-te-ma i-i.n a-wi-lim 82 ub-tab-bi-it 83 ritt_-_u i-na-ki-su § 219. -xxxIY, 83-87. 83 ritt_-_u i-na-ki-su 84 _um-ma A.ZU zi-ma-am kab-tam 85 warad MAS.EN.KAK 86 i-na GIR.NI siparrim 87 i-bu- :u§-ma ufi-ta-mi-it Se um médico, ao operar com uma faca de bronze, matar o paciente, ou drenar um abscesso em olho e danificá-lo, suas mãos deverão ser cortadas. Se um médico operar um escravo de um homem livre e matá-lo, ele deverá substituir o escravo por outro de igual valor. Harper, RF. The Code of Hammurabi, King of Babylon. 2nd Ed, The University of Chicago Press, 1904. A culpabilização e a responsabilização estão presentes no Direito desde os mais antigos conjuntos de leis escritas já encontradas.
  • 20. Mas isto melhora segurança do paciente em larga escala? Evidências sugerem que não Cortina de fumaça Segundas Vítimas em demasia
  • 21. É ISSO! Esta coisa está dando problemas? TUDO BEM! NÃO TRADICIONAL POSTURA FRENTE AO ERROCRÉDITOSPARAALFREDOGUARISCHI
  • 22. Por que investigar o erro? 16 de julho de 200722 de junho de 2006 Acidente Airbus da TAM, Congonhas- SP, em 17 de julho de 2007, com 199 mortos
  • 23. Nem relatar (esquece) DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? NÃO Esta coisa está funcionando? Alguém sabe que foi você? Seu imbecil Esconda Alguém pode te culpar? NÃO NÃO SIM Então DANE-SE SIM SEM PROBLEMAS Você se ferrou SIM NÃO SIM SIM NÃO Você que estragou este troço? CRÉDITOSPARAALFREDOGUARISCHI TRADICIONAL POSTURA FRENTE AO ERRO
  • 24. Nem relatar (esquece) DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? NÃO Esta coisa está funcionando? Alguém sabe que foi você? Seu imbecil Esconda Alguém pode te culpar? NÃO NÃO SIM Então DANE-SE SIM SEM PROBLEMAS Você se ferrou SIM NÃO SIM SIM NÃO Você que estragou este troço? CRÉDITOSPARAALFREDOGUARISCHI TRADICIONAL POSTURA FRENTE AO ERRO
  • 26. CULTURA JUSTA • "A abordagem da “não culpabilidade” parece apropriada diante de alguns erros, mas não de outros. Dentre estes estão os erros cometidos por profissionais incompetentes, embriagados ou por aqueles que não estão dispostos a seguir regras." (ROBERT WACHTER) • "Uma anistia generalizada sobre todos atos inseguros não teria credibilidade. O que precisamos é de uma atmosfera de confiança na qual as pessoas sejam estimuladas por apresentar informações essenciais de segurança - mas na qual também esteja claro o inaceitável." (JAMES REASON)
  • 27. • Erro Humano – ação inadvertida Nem todo “erro”é igual… • Comportamento de risco – escolha comportamental que aumenta o risco quando este risco não é reconhecido, ou é inadvertidamente tido como justificável. • Comportamento inaceitável
  • 28. PROCEDIMENTO INADEQUADO Desconhecia o procedimento correto Conhecia o procedimento correto Nunca conheceu o procedimento Esqueceu o procedimento Deliberadamente intecional Falta de treinamento Falta de experiência Falta de informação Falta de treinamento ou prática Ação tolerada Pressão do supervisor Pressão do tempo Falta de disciplina PUNIÇÃOAÇÃO GERENCIAL PARA CORRIGIR O SISTEMA Erro X Violação X Punição
  • 29. A Medicina é Probabilística, O Julgamento é Retrospectivo! Grupo Tratado Grupo Que Nada Faz Legenda Efeito Neutro Efeito Negativo Efeito Positivo “Parte do Jogo”“Negligência”
  • 30. • Pouca ou nenhuma contribuição para distribuição de compensação baseada em grau de má prática, e não no grau de lesão; • Pouca contribuição para direcionamento da culpa para organizações (quando erros de natureza sistêmica) e não pessoas; • Pouca contribuição para maior abertura de informações e melhor impacto dela nos litígios; • “Tribunais da Saúde”? Parcerias entre poder judiciário e câmeras técnicas de segurança do paciente, aos moldes de algumas do poder público com NATS para redução de processos para fornecimento de medicamentos de alto custo; • Audiências de conciliação com emprego de “ferramentas de Cultura Justa”, como o Johnston Substitution Test, que não compara um ato a um padrão arbitrário de excelência, aproximando-se da “teoria do possível” e de um mundo mais real?; • Suécia limita os eventos compensáveis a danos “evitáveis”, e o Brasil faz o quê?; • Pouca contribuição para até simples adequado emprego de consentimentos informados no Brasil.
  • 31. “Ser bom é fácil. O difícil é ser justo”. Victor Hugo gbbarcellos@gmail.com Obrigado!