Este documento apresenta uma proposta de dissertação sobre o desenvolvimento de uma nova metodologia para avaliação de risco clínico através da análise de reclamações. O objetivo é contribuir para a melhoria da segurança do doente. A metodologia inclui analisar reclamações de 2008, amostras por conveniência e análise das causas raízes. Várias hipóteses são apresentadas para verificar a independência entre variáveis como gravidade do evento adverso, tipo de evento e objetivo da reclamação.
STOP Quedas: Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente ...Fernando Barroso
O documento descreve um programa de prevenção de quedas de pacientes em hospitais. O programa inclui a avaliação individual do risco de queda de cada paciente, o desenvolvimento de planos de intervenção, o registro de quedas, e formação para profissionais de saúde com foco na segurança do paciente. Os resultados mostraram que a maior causa de quedas foi o estado de saúde do paciente, e o programa contribuiu para uma maior conscientização sobre a prevenção de quedas.
1) O documento discute a importância da medição da qualidade dos cuidados de saúde para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir erros médicos. 2) É mencionado que entre 44.000 e 98.000 pessoas morrem anualmente em hospitais nos EUA devido a erros médicos, que poderiam ser evitados com melhor gestão da qualidade. 3) Os enfermeiros desempenham um papel central na melhoria da qualidade e segurança dos cuidados através do uso de indicadores sensíveis à enfermagem.
Indicadores para Monitoramento da Qualidade em Saúde - Foco na Segurança do P...Proqualis
O documento discute indicadores para monitoramento da qualidade em saúde, com foco na segurança do paciente. Em três frases: (1) Define o que são indicadores e suas características; (2) Discutem atributos de bons indicadores e como elaborar fichas técnicas; (3) Apresenta exemplos de indicadores de segurança do paciente em diferentes protocolos como cirurgia segura, higiene das mãos e prevenção de quedas.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)JONAS ARAUJO
O documento discute a segurança do paciente e o gerenciamento de riscos em hospitais. Apresenta a história do movimento pela segurança do paciente e os principais conceitos, como cultura de segurança, incidentes, eventos adversos e seus impactos. Também descreve os componentes de um programa de segurança do paciente bem-sucedido e as estratégias adotadas pelo Hospital Sírio-Libanês para a promoção da segurança, como o sistema de gerenciamento de ocorrências e o processo de investigação de eventos graves.
O documento lista as 10 principais causas de eventos sentinelas notificados entre janeiro e junho de 2013 de acordo com a Joint Commission. A maioria dos eventos tem mais de uma causa. As causas mais comuns são fatores humanos, comunicação e liderança. O documento também fornece definições de evento sentinela.
O documento fornece instruções sobre como concluir um curso online sobre triagem em serviços de urgência e emergência. Explica que os usuários têm 30 dias para concluir o curso após a inscrição e como emitir o certificado caso obtenham uma pontuação igual ou superior a 6,0 na avaliação. Também discute a diferença entre urgência e emergência e a importância da triagem para priorizar o atendimento de pacientes de acordo com a gravidade de seus casos.
O documento discute a cultura de segurança do paciente em hospitais. Apresenta o instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) e seu uso para avaliar a percepção de profissionais de um hospital sobre diversas dimensões da cultura de segurança. Os resultados indicaram que "Aprendizado Organizacional - Melhoria Contínua" foi a única área fortalecida, enquanto "Adequação de Pessoal", "Abertura da Comunicação" e "Respostas não Punitivas aos Erros" foram identificadas como áreas frágeis
STOP Quedas: Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente ...Fernando Barroso
O documento descreve um programa de prevenção de quedas de pacientes em hospitais. O programa inclui a avaliação individual do risco de queda de cada paciente, o desenvolvimento de planos de intervenção, o registro de quedas, e formação para profissionais de saúde com foco na segurança do paciente. Os resultados mostraram que a maior causa de quedas foi o estado de saúde do paciente, e o programa contribuiu para uma maior conscientização sobre a prevenção de quedas.
1) O documento discute a importância da medição da qualidade dos cuidados de saúde para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir erros médicos. 2) É mencionado que entre 44.000 e 98.000 pessoas morrem anualmente em hospitais nos EUA devido a erros médicos, que poderiam ser evitados com melhor gestão da qualidade. 3) Os enfermeiros desempenham um papel central na melhoria da qualidade e segurança dos cuidados através do uso de indicadores sensíveis à enfermagem.
Indicadores para Monitoramento da Qualidade em Saúde - Foco na Segurança do P...Proqualis
O documento discute indicadores para monitoramento da qualidade em saúde, com foco na segurança do paciente. Em três frases: (1) Define o que são indicadores e suas características; (2) Discutem atributos de bons indicadores e como elaborar fichas técnicas; (3) Apresenta exemplos de indicadores de segurança do paciente em diferentes protocolos como cirurgia segura, higiene das mãos e prevenção de quedas.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)JONAS ARAUJO
O documento discute a segurança do paciente e o gerenciamento de riscos em hospitais. Apresenta a história do movimento pela segurança do paciente e os principais conceitos, como cultura de segurança, incidentes, eventos adversos e seus impactos. Também descreve os componentes de um programa de segurança do paciente bem-sucedido e as estratégias adotadas pelo Hospital Sírio-Libanês para a promoção da segurança, como o sistema de gerenciamento de ocorrências e o processo de investigação de eventos graves.
O documento lista as 10 principais causas de eventos sentinelas notificados entre janeiro e junho de 2013 de acordo com a Joint Commission. A maioria dos eventos tem mais de uma causa. As causas mais comuns são fatores humanos, comunicação e liderança. O documento também fornece definições de evento sentinela.
O documento fornece instruções sobre como concluir um curso online sobre triagem em serviços de urgência e emergência. Explica que os usuários têm 30 dias para concluir o curso após a inscrição e como emitir o certificado caso obtenham uma pontuação igual ou superior a 6,0 na avaliação. Também discute a diferença entre urgência e emergência e a importância da triagem para priorizar o atendimento de pacientes de acordo com a gravidade de seus casos.
O documento discute a cultura de segurança do paciente em hospitais. Apresenta o instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) e seu uso para avaliar a percepção de profissionais de um hospital sobre diversas dimensões da cultura de segurança. Os resultados indicaram que "Aprendizado Organizacional - Melhoria Contínua" foi a única área fortalecida, enquanto "Adequação de Pessoal", "Abertura da Comunicação" e "Respostas não Punitivas aos Erros" foram identificadas como áreas frágeis
O documento discute os desafios atuais dos sistemas de urgência e emergência no Brasil e em Minas Gerais, propondo a implementação de uma rede regionalizada de atenção às urgências e emergências no estado. A rede proposta visa melhorar o acesso e a qualidade do atendimento, centralizando os casos mais graves em poucos hospitais de alta complexidade e descentralizando os casos menos graves para unidades de pronto atendimento.
O documento discute a segurança do paciente em serviços de saúde, mencionando três pontos principais:
1) As dimensões da qualidade em serviços de saúde segundo a OMS e o IOM, como segurança, efetividade, centrado no paciente, acesso e eficiência.
2) A regulamentação brasileira relacionada à qualidade e segurança do paciente, como protocolos de reprocessamento e boas práticas.
3) O Programa Nacional de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde, que implementa protocolos como cirurg
O documento discute as premissas e diretrizes para a realização do processo de "disclosure", que é a comunicação aberta e transparente com pacientes sobre eventos adversos ocorridos durante seu tratamento de saúde. Ele explica que o disclosure reconhece o ocorrido, informa ao paciente e mantém a confiança no sistema, sendo um direito do paciente. Também apresenta como deve ser feito o disclosure inicial e final, considerando as expectativas do paciente, pontos críticos e desafios do processo.
Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outr...Proqualis
O documento discute a importância do trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar. Apresenta intervenções como hospitalistas, treinamento em recursos de equipe, processos normatizados de passagem de plantão e alta hospitalar que podem melhorar a continuidade do cuidado e reduzir erros. Destaca estudos que mostraram que essas estratégias levam a menos readmissões, complicações e custos para o sistema de saúde.
Aula sobre Taxonomia de segurança_do_pacienteProqualis
Aula sobre Taxonomia da Segurança do Paciente baseada na Classificação Internacional da Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Esta aula é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada por Priscilla Mouta Marques, Doutora em Linguística e Professora da UFRJ.
Como avaliar a cultura de segurança do pacienteProqualis
O documento discute como avaliar a cultura de segurança em hospitais, apresentando o questionário validado Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) como uma ferramenta para medir 12 dimensões da cultura de segurança. O questionário é aplicado a profissionais para identificar aspectos fortalecidos e fragilizados da cultura com vistas a melhorias contínuas.
Este documento discute duas metodologias para estimar os custos por paciente em hospitais portugueses: (1) usando pesos da Matriz de Maryland para alocar custos (CEM) e (2) correspondendo centros de custo com centros de produção usando diárias de internamento (CEA). A obtenção de custos unitários por paciente permite melhor gestão hospitalar e tomada de decisões, desde que as metodologias não substituam os custos reais.
O documento discute os desafios enfrentados pelos serviços de urgência no Brasil e possíveis soluções. Os principais problemas apontados são a superlotação crônica dos pronto-socorros devido ao aumento da procura e falta de leitos para internação. As soluções propostas incluem a estruturação de uma rede regional de atenção à saúde, com coordenação e protocolos unificados, para melhor gerenciar os fluxos de pacientes.
O documento discute indicadores hospitalares, definindo-os como medidas utilizadas para descrever situações, fazer comparações e verificar mudanças. Apresenta diferentes tipos de indicadores como taxas, índices e proporções, além de discutir a construção, classes e exemplos de indicadores.
Este documento fornece orientações sobre como preencher relatórios de indicadores para o Programa CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar) em fevereiro de 2009. Inclui instruções sobre prazos de entrega trimestrais, definições dos indicadores, e como coletar e calcular os dados requeridos.
O documento discute a situação da rede de urgência e emergência em Minas Gerais e propõe soluções. Os principais pontos são:
1) Os departamentos de urgência estão superlotados devido ao aumento da procura, falta de leitos e atendimento de baixo risco.
2) É preciso estruturar uma rede regionalizada com coordenação única, protocolos comuns e indicadores de desempenho.
3) O projeto propõe a implantação de um sistema de urgência em rede no Norte de Minas, com 47 ambulâncias em 31 bases
Segurança do doente e saúde e segurança do profissional de saúdeProqualis
As melhorias na segurança do paciente exigem uma abordagem completa e integrada que combine todos os componentes do trabalho.
Aula elaborada por SOUSA-UVA, A.; SERRANHEIRA, F., da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (Portugal).
Nota geral: A variedade do português em que os slides foram escritos é a europeia (Portugal). Exemplo: segurança do doente (PT) = segurança do paciente (BR)
Portugal, 2016
O documento discute a importância dos medicamentos no sistema de saúde e os desafios associados. Aborda a necessidade de gestão de riscos no setor farmacêutico para garantir a qualidade, segurança e satisfação dos pacientes. Também destaca a importância da colaboração entre todos os profissionais de saúde para prevenir erros de medicação.
Esta aula sobre a "Análise de causa raiz na área de saúde" é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea da Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação.
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de seg...Proqualis
No dia 21/03, o Proqualis realizou a segunda edição do Webinar com o tema: Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente. A palestrante convidada foi Helaine Carneiro Capucho, chefe do Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Presidente do Comitê de Segurança do Paciente da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
O documento discute indicadores de qualidade em enfermagem. Resume os principais pontos da seguinte forma:
1) Define indicadores como medidas quantitativas para monitorar e avaliar a qualidade dos serviços de saúde.
2) Apresenta exemplos de indicadores de estrutura, processo e resultado baseados no modelo de Donabedian.
3) Discutem a importância de indicadores para tomada de decisões e melhoria contínua da qualidade na saúde.
O documento discute a segurança do paciente pediátrico, definindo eventos adversos, erros e abordagens para a segurança do paciente. Ele destaca a importância de uma cultura de segurança que encoraja a notificação de problemas e aprendizado a partir de incidentes, e descreve protocolos como identificação correta de pacientes, comunicação, uso seguro de medicamentos e cirurgia segura.
Na atenção à saúde, a segurança é um princípio básico e um requisito para a qualidade do cuidado. A segurança do paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à saúde, até um mínimo aceitável, pois, considerando-se a complexidade de procedimentos e tratamentos, o potencial para o dano é real.
Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMSProqualis
Aula preparada para apresentação de webinar Proqualis Medicação sem danos : o terceiro desafio global da OMS, preparado por Mario Borges Rosa - presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) em 27 de junho de 2017
O documento discute a qualidade do cuidado à saúde e indicadores de segurança do paciente. Aborda conceitos-chave como eficiência, efetividade, equidade, centralidade no paciente e segurança. Também apresenta estudos sobre eventos adversos que afetam a segurança do paciente e estratégias para seu enfrentamento, como a mudança de cultura, soluções de segurança e a criação de programas nacionais.
O documento discute os desafios atuais dos sistemas de urgência e emergência no Brasil e em Minas Gerais, propondo a implementação de uma rede regionalizada de atenção às urgências e emergências no estado. A rede proposta visa melhorar o acesso e a qualidade do atendimento, centralizando os casos mais graves em poucos hospitais de alta complexidade e descentralizando os casos menos graves para unidades de pronto atendimento.
O documento discute a segurança do paciente em serviços de saúde, mencionando três pontos principais:
1) As dimensões da qualidade em serviços de saúde segundo a OMS e o IOM, como segurança, efetividade, centrado no paciente, acesso e eficiência.
2) A regulamentação brasileira relacionada à qualidade e segurança do paciente, como protocolos de reprocessamento e boas práticas.
3) O Programa Nacional de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde, que implementa protocolos como cirurg
O documento discute as premissas e diretrizes para a realização do processo de "disclosure", que é a comunicação aberta e transparente com pacientes sobre eventos adversos ocorridos durante seu tratamento de saúde. Ele explica que o disclosure reconhece o ocorrido, informa ao paciente e mantém a confiança no sistema, sendo um direito do paciente. Também apresenta como deve ser feito o disclosure inicial e final, considerando as expectativas do paciente, pontos críticos e desafios do processo.
Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outr...Proqualis
O documento discute a importância do trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar. Apresenta intervenções como hospitalistas, treinamento em recursos de equipe, processos normatizados de passagem de plantão e alta hospitalar que podem melhorar a continuidade do cuidado e reduzir erros. Destaca estudos que mostraram que essas estratégias levam a menos readmissões, complicações e custos para o sistema de saúde.
Aula sobre Taxonomia de segurança_do_pacienteProqualis
Aula sobre Taxonomia da Segurança do Paciente baseada na Classificação Internacional da Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Esta aula é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada por Priscilla Mouta Marques, Doutora em Linguística e Professora da UFRJ.
Como avaliar a cultura de segurança do pacienteProqualis
O documento discute como avaliar a cultura de segurança em hospitais, apresentando o questionário validado Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) como uma ferramenta para medir 12 dimensões da cultura de segurança. O questionário é aplicado a profissionais para identificar aspectos fortalecidos e fragilizados da cultura com vistas a melhorias contínuas.
Este documento discute duas metodologias para estimar os custos por paciente em hospitais portugueses: (1) usando pesos da Matriz de Maryland para alocar custos (CEM) e (2) correspondendo centros de custo com centros de produção usando diárias de internamento (CEA). A obtenção de custos unitários por paciente permite melhor gestão hospitalar e tomada de decisões, desde que as metodologias não substituam os custos reais.
O documento discute os desafios enfrentados pelos serviços de urgência no Brasil e possíveis soluções. Os principais problemas apontados são a superlotação crônica dos pronto-socorros devido ao aumento da procura e falta de leitos para internação. As soluções propostas incluem a estruturação de uma rede regional de atenção à saúde, com coordenação e protocolos unificados, para melhor gerenciar os fluxos de pacientes.
O documento discute indicadores hospitalares, definindo-os como medidas utilizadas para descrever situações, fazer comparações e verificar mudanças. Apresenta diferentes tipos de indicadores como taxas, índices e proporções, além de discutir a construção, classes e exemplos de indicadores.
Este documento fornece orientações sobre como preencher relatórios de indicadores para o Programa CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar) em fevereiro de 2009. Inclui instruções sobre prazos de entrega trimestrais, definições dos indicadores, e como coletar e calcular os dados requeridos.
O documento discute a situação da rede de urgência e emergência em Minas Gerais e propõe soluções. Os principais pontos são:
1) Os departamentos de urgência estão superlotados devido ao aumento da procura, falta de leitos e atendimento de baixo risco.
2) É preciso estruturar uma rede regionalizada com coordenação única, protocolos comuns e indicadores de desempenho.
3) O projeto propõe a implantação de um sistema de urgência em rede no Norte de Minas, com 47 ambulâncias em 31 bases
Segurança do doente e saúde e segurança do profissional de saúdeProqualis
As melhorias na segurança do paciente exigem uma abordagem completa e integrada que combine todos os componentes do trabalho.
Aula elaborada por SOUSA-UVA, A.; SERRANHEIRA, F., da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (Portugal).
Nota geral: A variedade do português em que os slides foram escritos é a europeia (Portugal). Exemplo: segurança do doente (PT) = segurança do paciente (BR)
Portugal, 2016
O documento discute a importância dos medicamentos no sistema de saúde e os desafios associados. Aborda a necessidade de gestão de riscos no setor farmacêutico para garantir a qualidade, segurança e satisfação dos pacientes. Também destaca a importância da colaboração entre todos os profissionais de saúde para prevenir erros de medicação.
Esta aula sobre a "Análise de causa raiz na área de saúde" é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea da Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação.
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de seg...Proqualis
No dia 21/03, o Proqualis realizou a segunda edição do Webinar com o tema: Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente. A palestrante convidada foi Helaine Carneiro Capucho, chefe do Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Presidente do Comitê de Segurança do Paciente da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
O documento discute indicadores de qualidade em enfermagem. Resume os principais pontos da seguinte forma:
1) Define indicadores como medidas quantitativas para monitorar e avaliar a qualidade dos serviços de saúde.
2) Apresenta exemplos de indicadores de estrutura, processo e resultado baseados no modelo de Donabedian.
3) Discutem a importância de indicadores para tomada de decisões e melhoria contínua da qualidade na saúde.
O documento discute a segurança do paciente pediátrico, definindo eventos adversos, erros e abordagens para a segurança do paciente. Ele destaca a importância de uma cultura de segurança que encoraja a notificação de problemas e aprendizado a partir de incidentes, e descreve protocolos como identificação correta de pacientes, comunicação, uso seguro de medicamentos e cirurgia segura.
Na atenção à saúde, a segurança é um princípio básico e um requisito para a qualidade do cuidado. A segurança do paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à saúde, até um mínimo aceitável, pois, considerando-se a complexidade de procedimentos e tratamentos, o potencial para o dano é real.
Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMSProqualis
Aula preparada para apresentação de webinar Proqualis Medicação sem danos : o terceiro desafio global da OMS, preparado por Mario Borges Rosa - presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) em 27 de junho de 2017
O documento discute a qualidade do cuidado à saúde e indicadores de segurança do paciente. Aborda conceitos-chave como eficiência, efetividade, equidade, centralidade no paciente e segurança. Também apresenta estudos sobre eventos adversos que afetam a segurança do paciente e estratégias para seu enfrentamento, como a mudança de cultura, soluções de segurança e a criação de programas nacionais.
O documento discute a investigação de eventos adversos infecciosos em serviços de saúde, abordando princípios e fundamentos, o fluxo para notificação de surtos de interesse nacional, e as etapas gerais do processo de investigação, incluindo medidas de prevenção e controle de surtos.
O documento discute a vigilância sanitária e serviços de saúde no Brasil, abordando questões como os direitos à saúde, evolução dos serviços de saúde no país, situações adversas, avanços e desafios da vigilância sanitária. A vigilância sanitária tem como objetivo monitorar a qualidade e segurança dos serviços, com foco na segurança do paciente e gestão de riscos. Há desafios como a diversidade dos serviços e capacitação dos vigilantes sanitários.
O documento discute três problemas relacionados à avaliação de tecnologias em saúde no Brasil: 1) se a mamografia de rotina deve ser oferecida para mulheres abaixo dos 40 anos; 2) se novos medicamentos com ação terapêutica semelhante devem ser incluídos na lista do SUS; 3) qual nova vacina deve ser incluída no calendário nacional de vacinação.
Este documento fornece uma introdução sobre segurança do paciente, definindo o conceito, descrevendo estudos importantes sobre eventos adversos e seu impacto, e resumindo como o campo surgiu para reduzir danos desnecessários aos pacientes. Estudos estimam que eventos adversos ocorrem em até 17% das internações hospitalares e podem ser evitados em cerca de 60% dos casos. O relatório de 1999 "Errar é Humano" popularizou o tema e levou a novas políticas para prevenir lesões aos pacientes.
O documento discute o gerenciamento de riscos em hospitais, incluindo a prevenção de eventos adversos, os cinco pilares do gerenciamento de riscos (farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância, gestão de resíduos e controle de infecção hospitalar), e estratégias para reduzir erros, como o uso de checklists e a padronização de procedimentos.
Este documento discute a inserção da cultura de segurança na assistência de enfermagem pediátrica ortopédica em um hospital. Ele descreve o perfil de atendimento da unidade pediátrica, as metas de segurança do paciente, e estratégias para monitorar indicadores e melhorar o cumprimento dos protocolos de segurança, como reuniões com as equipes e reconhecimento profissional. O objetivo final é promover uma cultura na qual todos os profissionais assumam responsabilidade pela segurança dos pacientes.
1. O documento fornece orientações sobre o processamento de roupas em serviços de saúde, com foco na prevenção e controle de riscos associados a essa atividade.
2. Ele discute conceitos importantes como risco, avaliação de risco e gerenciamento de risco para as ações de vigilância sanitária, e como esses conceitos se aplicam especificamente ao processamento de roupas em serviços de saúde.
3. O documento também aborda tópicos como planejamento, processamento, infraestrutura, equipamentos
Este documento descreve um curso de capacitação sobre linhas de cuidado assistencial multidisciplinar. O objetivo principal do curso é capacitar os participantes no uso de ferramentas que garantam os melhores resultados assistenciais e financeiros aos hospitais através da gestão assistencial integrada. O conteúdo inclui conceitos de linhas de cuidado, mapeamento de processos, gestão de riscos e protocolos multidisciplinares.
Implementação do Check List de Cirurgia Segura Hospital Alemão Oswaldo CruzProqualis
O documento fornece informações sobre a história e estrutura do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, com foco na segurança do paciente cirúrgico. As 3 frases são:
O documento descreve a implementação do check-list de cirurgia segura no Hospital Alemão Oswaldo Cruz visando reduzir complicações e melhorar a segurança dos pacientes durante procedimentos cirúrgicos. Ele discute a importância da cultura de segurança no hospital e detalha o processo de implementação do check-list seguindo evidências e recomendações da OMS.
Risco para déficit de perfusão miocárdica relacionado a isquemia miocárdica aguda, evidenciado por dor no peito em aperto com irradiação para membros superiores esquerdo e dorso associado a sudorese intensa.
1) A segurança do paciente se tornou uma prioridade após relatórios revelarem dezenas de milhares de mortes por ano devido a erros médicos nos EUA.
2) Eventos adversos relacionados à cirurgia, como procedimentos realizados em locais errados ou retenção de objetos dentro do paciente, merecem atenção especial.
3) A OMS e outras organizações lançaram iniciativas como checklists cirúrgicos e protocolos para prevenir infecções e melhorar a comunicação entre equipes, reduzindo taxas de mortal
Gestão do Risco: Segurança do Doente em Ambiente HospitalarFernando Barroso
Este documento discute a segurança do paciente em ambientes hospitalares. Apresenta os principais desafios para a segurança do paciente de acordo com a Organização Mundial da Saúde, incluindo a prevenção de infecções associadas aos cuidados de saúde e cirurgias seguras. Também discute os pilares essenciais da gestão de risco hospitalar, como sistemas de relatórios de incidentes e identificação e avaliação de riscos.
Este documento fornece um resumo de três pontos:
1) A sessão aborda métodos para avaliar o impacto após a implementação de soluções para melhorar a segurança do paciente, incluindo avaliações de processo, cultura e resultados econômicos.
2) Dois estudos de caso são apresentados que estimam os custos associados a eventos adversos e infecções hospitalares através da análise de prontuários e da comparação entre grupos com e sem esses eventos.
3) Os resultados destes estudos sugerem que eventos
O documento discute a história e as metas internacionais para a segurança do paciente estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde e Joint Commission International. A segurança do paciente é uma dimensão essencial da qualidade dos serviços de saúde. As seis metas internacionais incluem a identificação correta dos pacientes, melhoria da comunicação entre profissionais, segurança no uso de medicamentos, garantia de procedimentos cirúrgicos corretos, redução do risco de infecções hospitalares e quedas.
Inovação em saúde: desenvolvimento clínico e farmacoeconomiaTazio Vanni
- O documento discute a inovação em saúde no Brasil, incluindo o desenvolvimento clínico de novos produtos, ensaios clínicos em fases diferentes e a avaliação econômica necessária para a incorporação no SUS.
- É destacado o potencial do país na área de saúde e inovação devido ao tamanho do mercado, investimentos em P&D e capacitação de recursos humanos.
- As etapas de desenvolvimento clínico, como estudos pré-clínicos, ensaios clínicos das fases
O documento discute estratégias para prevenção de quedas em idosos, incluindo: 1) Relatório da OMS de 2007 sobre o tema com foco em envelhecimento ativo e ambientes seguros; 2) Estudos clínicos mostrando que programas multifatoriais e treinamento de equilíbrio podem reduzir quedas; 3) Metas internacionais para segurança do paciente incluindo reduzir lesões de quedas através de avaliação de risco e medidas preventivas.
Considerações práticas sobre a aplicação de ATS para equipamentos e dispositi...Empreender Saúde
Wilson Follador apresenta suas credenciais e declara potenciais conflitos de interesses como funcionário de empresa de tecnologia médica. Ele discute a importância da avaliação de tecnologias em saúde para controlar custos e garantir a efetividade e segurança do uso de dispositivos e equipamentos médicos. Follador também destaca os benefícios esperados de se aplicar critérios multicritérios formais na avaliação de tecnologias.
Semelhante a Reclamações, nova metodologia de avaliação do risco clínico (20)
Considerações práticas sobre a aplicação de ATS para equipamentos e dispositi...
Reclamações, nova metodologia de avaliação do risco clínico
1. III Curso Mestrado Gestão da Saúde
RECLAMAÇÕES,
nova metodologia de
avaliação do risco clínico
Sandra Cristina Fernandes Melo, Fevereiro de 2010
2. Sob a orientação da Professora Doutora
Paula Lobato faria
e co-orientação do Professor Fernando Leal
da Costa
3. Estrutura da apresentação
• Contextualização do problema
• Questões de investigação
• Objectivo do projecto de investigação
• Metodologia
• Referências Bibliográficas
4. Contextualização do Problema
…da insegurança do doente
Amplitude
Maior responsabilização “problema de saúde pública
dos profissionais e que afecta os países em
instituições de saúde todos os níveis de
desenvolvimento”
(JHA, A., ed. lit., 2008)
Segurança
Influência do cliente =
na prestação de cuidados Pré-requisito
para a Qualidade
(JHA, A., ed. lit., 2008)
JHA, A., ed. lit. - Summary of the evidence on patient safety : implications for research . [Em linha]. Geneva : World Health Organization. World Alliance
for Patient Safety. Research Priority Setting Working Group, 2008. [Consult. 27- 11-2008]. Disponível em
http://www.who.int/patientsafety/information_centre/20080523_Summary_of_the_evidence_on_patient_safety.pdf.
5. Contextualização do Problema
…da insegurança do doente
• Segurança do doente
…engloba todos os processos ou estruturas cuja aplicação reduz a
probabilidade de EA decorrentes da exposição ao sistema de
cuidados de saúde, a toda uma gama de doenças e procedimentos
(tradução do autor, USA. University of California at San Francisco,
2001)
• … é um dos objectivos para um sistema de saúde inovador do séc.
XXI (USA. Institute of Medicine, 2001)
USA. UNIVERSITY OF CALIFORNIA AT SAN FRANCISCO. STANFORD UNIVERSITY EVIDENCE-BASED PRACTICE CENTER - Making health care
safer : a critical analysis of patient safety practices. [Em linha]. Rockville, MD : Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health
& Human Services, 2001. [Consult. 15-07-2009]. Disponível em http://www.ahrq.gov/CLINIC/PTSAFETY/.
USA. INSTITUTE OF MEDICINE. COMMITTEE ON QUALITY OF HEALTH CARE IN AMERICA – Crossing the quality chasm : a new health system for
the 21st century. [Em linha]. Washington, DC : National Academy Press, 2001. [Consult. 17-12-2008]. Disponível em
http://books.nap.edu/html/quality_chasm/reportbrief.pdf.
6. Contextualização do Problema
• Evento adverso = indicador negativo de
qualidade (Mitchell, 2008)
– qualquer ocorrência negativa
ocorrida para além da nossa
vontade e como consequência do
tratamento, mas não da doença
que lhe deu origem, causando
algum tipo de dano, desde uma
simples perturbação de fluxo de
trabalho clínico a um dano
Imagem adaptada de permanente ou mesmo a morte
www.excelmedicalsupplies.com/manfall.jpg
(Fragata, 2006)
MITCHELL, P. H. – Defining patient safety and quality care. In HUGHES, R.G., ed. lit. - Patient safety and quality: an evidence-
based handbook for nurses. [Em linha]. Rockville, MD : Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health
and Human Services, 2008. [Consult. 20-
06-2009]. Disponível em http://www.ahrq.gov/QUAL/nurseshdbk/nurseshdbk.pdf.
FRAGATA, J. – Risco Clínico. Complexidade e Performance. (2006) Coimbra: Almedina.
7. Modelo do “Queijo Suíço” de
ocorrência de eventos
Adaptado de Human Error: models and management (Reason, 2000)
REASON, J. – Human error : models and management. [Em linha]. BMJ. 320 : 7237 (2000) 768-770. [Consult. 25-01-2009].
Disponível em http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10720363.
8. Questões de investigação
• Quais os eventos adversos reportados pelos doentes?
• Quais os cenários em que ocorrem?
• Quais as principais mudanças organizacionais a adoptar do ponto de vista
do doente?
• Dependerá a gravidade do evento adverso e o objectivo da reclamação de
outras variáveis intrínsecas e extrínsecas ao doente?
• Existe diferença da gravidade do evento adverso nos diversos tipos de
eventos adversos?".
9. Objectivo do projecto
• Contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de
saúde, particularmente no que diz respeito à melhoria da
segurança do doente, a partir do desenvolvimento de
metodologia para avaliação da ocorrência de EA através
das reclamações
11. Fontes de informação
… porquê as reclamações?
• Reclamações:
– expressão de insatisfação
– percepção particular dos eventos
– pode ou não revelar o acontecimento de
um erro [Allsop e Mulcahy (citados por
WHO, 2009)]
Imagem adaptada de www.zunal.com/.../uploads/writing-a-letter.jpg
– uma forma de incluir os doentes em
WHO. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY - The conceptual framework for the
todos os processos para a segurança International Classification for Patient Safety : project to develop an International Patient
Safety Event Classification. [Em linha]. Geneva : Drafting Group. World Alliance for Patient
Safety. World Health Organization, January 2009. [Consult. 03-07-2009]. Disponível em
dos doentes (CCE, 2008) http://www.gesafety.org/references/The%20Conceptual%20Framework%20of
%20an%20International%20Patient%20Safety%20Event.pdf.
– a Voz do Cidadão deve ser ouvida, e COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS - Proposta de Recomendação do
conselho sobre a segurança dos doentes, incluindo a prevenção e o controlo de infecções
associadas aos cuidados de saúde. [em linha] Bruxelas: Comissão das Comunidades
tida em conta (OPSS, 2003) Europeias, 2008. [consult. 03-07-2009]. Disponível em
http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/65A154E2-58F8-4BF2-9857-FD3BE3E27E48/0/patient_rec2
OBSERVATÓRIO PORTUGUÊS DOS SISTEMAS DE SAÚDE – Saúde : que rupturas? :
relatório de Primavera 2003 : síntese. Lisboa : Escola Nacional de Saúde Pública, 2003. O
Observatório Português de Sistemas de Saúde é uma parceria entre a Escola Nacional de
Saúde Pública, a Escola de Gestão INDEG/ISCTE, a Faculdade de Economia de Coimbra
e o Instituto Superior de Serviço Social do Porto.
12. Fontes de informação
… porquê as reclamações?
• Fornecem informação acerca da experiência vivida,
contribuindo para a melhoria da segurança e qualidade da
prestação de cuidados;
• Promovem uma cultura de reporte de EA e a accountability;
• Previnem as más práticas e reduzem as perdas económicas;
• Promovem um trabalho mais satisfatório por parte dos
profissionais de saúde;
• Melhoram a reputação dos serviços de saúde.
(Australia. CSQHC, 2005)
AUSTRALIA. CSQHC – Complaints management handbook for health care services. [Em linha].
Canberra : Council for Safety and Quality in Health Care. Safety and Quality Council, 2005. [Consult. 27-
11-2008]. Disponível em http://www.hccc.nsw.gov.au/downloads/aturning/complntmgmthbk.pdf.
13. Factores de
protecção ou
Ocorrência do EA
susceptibilidade
ao EA
• Idade
• • Data de recepção da reclamação
Género do doente
• • • do EA relação do reclamante com o
Data da ocorrência Tipo dede admissão
Data
• • doente
Serviço onde ocorreuMotivo de admissão
o EA
• • Objectivo da reclamação o EA
Causas apontadas para
• Tipo de EA
• Profissionais relacionados
....
• Consequências do EA
Reporte do EA Detecção do EA
pelo reclamante pelo reclamante
14. Factores de
protecção ou Causas apontadas para o EA
susceptibilidade
ao EA •Comunicação (verbal e escrita);
•Politicas, procedimentos e
guidelines;
•Conhecimentos e competência;
•Ambiente e organização do
trabalho;
•Mecanismos de segurança;
•Factores relacionados com o
doente;
•Equipamentos.
(NSW Department of Health,
2005)
15. Ocorrência do EA
Tipo de evento adverso
Administração de
Processos de gestão
fármacos
Administração de
Processo Clínico sangue ou produtos
derivados sanguíneos
Administração de
Documentação oxigénio, gases ou
vapor
Infecções associadas
à prestação de Nutrição
cuidados
Equipamentos ou Comportamento dos
dispositivos médicos colaboradores
Infra-estruturas /
Lesões dos doentes
construção
16. Ocorrência do EA
• Serviço onde ocorreu
– Urgência / Atendimento
permanente
– Serviço de Internamento • Profissionais
– Unidade de Cuidados relacionados
Intensivos – Médicos
– Bloco Operatório – Enfermeiros
– Consultas – Auxiliares de AM
– Serviço de MCD – Técnicos de MCD
– Administrativos
– Vários
17. Consequências clínicas do Ocorrência do
EA
evento adverso para o
doente
• Graves - Morte inesperada
– Major – Perda de função major
“Severity Assessment
permanente Code” (SAC)
(Australia. New South
• Moderadas - Redução permanente do Wales Department of
funcionamento corporal Health, 2005b)
– Minor - Necessidade de maior nível de
cuidados
AUSTRALIA. NEW SOUTH WALES DEPARTMENT OF HEALTH – Severity Assessment Code (SAC). [Em linha]. North Sydney : New South Wales
Department of Health, 2005b. [Consult. 20-05-2009]. Disponível em http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2005/pdf/sac_matrix.pdf.
18. • Tipo de
parentesco/relação com o
doente
– Cônjuge / união de facto
– Ascendente
– Descendente
– Irmã(o)
– Outro
Reporte do EA
pelo reclamante
19. • Identificar os principais
objectivos de reclamação
– Explicação
– Pedido de desculpa
– Redução da taxa
– Redução do tempo de espera
Imagem adaptada de
askthemd.files.wordpress.com – Compensação financeira
– Revisão da política
– Revisão do procedimento
– Outra
Reporte do EA
pelo reclamante
AUSTRALIA. CSQHC – Complaints management handbook for health care services. [Em
linha]. Canberra : Council for Safety and Quality in Health Care. Safety and Quality Council,
2005. [Consult. 27-11-2008]. Disponível em
http://www.hccc.nsw.gov.au/downloads/aturning/complntmgmthbk.pdf.
20. Explicação da
Melhoria do serviço;
situação; 33%
13%
Outras; 9%
Evitar que situações
semelhantes tornem a Redução das taxas
acontecer; 8% ou compensação
monetária; 10%
Pedido de desculpa;
Reconhecimento da
10%
situação; 9%
Principais solicitações das reclamações
(Adaptado de Spotlight on Complaints - UK. NATIONAL HEALTH SERVICE, 2007)
UK. NATIONAL HEALTH SERVICE. HEALTHCARE COMISSION. – Spotlight on complaints: A report on second-stage
complaints about the NHS in England. London: Commission for Healthcare Audit and Inspection, 2007.
21. O ciclo do feedback do doente
(Adaptado de Healthcare Consumers Association citado por ACSQHC, 2005)
AUSTRALIA. CSQHC – Complaints management handbook for health care services. [Em linha]. Canberra : Council for Safety and Quality in Health
Care. Safety and Quality Council, 2005. [Consult. 27-11-2008]. Disponível em http://www.hccc.nsw.gov.au/downloads/aturning/complntmgmthbk.pdf.
23. Verificar se a gravidade do evento adverso é
independente de…
(teste de independência do Qui-quadrado)
• H01: Existe independência entre a gravidade do EA e a idade do
doente;
• H02: Existe independência entre a gravidade do EA e o serviço onde
ocorreu o EA ;
• H03: Existe independência entre a gravidade do EA e o motivo de
admissão;
• H04: Existe independência entre a gravidade do EA e o tempo de
internamento;
• H05: Existe independência entre a gravidade do EA e tempo que
medeia a alta e a recepção da reclamação .
24. Verificar se existe diferença significativa da
gravidade nos diferentes tipos de eventos
adversos
• De acordo com a normalidade da variável gravidade será
realizado o Teste estatístico de igualdades adequado.
25. Verificar se o objectivo de reclamação é independente
de…
(teste de independência do Qui-quadrado)
• H01: Existe independência entre a o objectivo da reclamação e a
gravidade do EA ;
• H02: Existe independência entre o objectivo da reclamação e o tempo
que medeia a alta e a recepção da reclamação ;
• H03: Existe independência entre o objectivo da reclamação e o tipo de
EA;
• H04: Existe independência entre o objectivo da reclamação e a causa
apontada pelo reclamante para o evento adverso ;
• H05: Existe independência entre o objectivo da reclamação e o grau de
parentesco/relação do reclamante com o doente .
26. Possíveis limitações do estudo
• O facto de para a maior parte dos doentes a segurança
não ser referida como um aspecto considerado
importante para a qualidade (Fragata, 2006)
• Doentes receosos e pouco conhecedores do seu
estatuto legal (Faria, 2002)
• A subjectividade da informação contida nas reclamações
• O facto de poder existir um tipo de compensação
monetária poderá ser influenciado pelo status social
• Amostragem por conveniência
FARIA, P. L. – Patients rights – myth or reality? An opinion from the portuguese perspective. Hospital-official Journal of the European Association of
Hospital Managers. 4:3 (2002) 20-21.
FRAGATA, J. – Risco Clínico. Complexidade e Performance. (2006) Coimbra: Almedina.
27. Recomendações
• A criação de mecanismos compensatórios de acordo com o tipo de EA e a
sua gravidade
• Reclamações vistas como instrumento para aperfeiçoamento e não como
uma “pedra no sapato”
• A existência de um formulário de reclamação específico para organizações
de saúde, que possibilitaria ao doente objectivar a informação
• Segurança do doente como critério obrigatório para certificação e
acreditação das unidade de saúde
• Sistema de reporte de EA universal e padronizado
• Gestão das reclamações integrada na gestão do risco
• Monitorização regular do sistema de gestão de reclamações
Notas do Editor
A unidade de investigação é o EA e não a reclamação.