O documento discute as regras e procedimentos para anotações de enfermagem no prontuário do paciente, incluindo a importância de registrar cuidados, sinais vitais, queixas e intercorrências de forma precisa, cronológica e assinada.

1. ANOTAÇÃO
DE
ENFERMAGEM

2. PRONTUARIO DO PACIENTE
Valioso, e portanto merece cuidados especiais.
DOCUMENTO LEGAL

3. Prontuário do
paciente
• É todo acervo documental
padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro
dos cuidados prestado ao
paciente, por todos os
na
profissionais envolvidos
assistência

4. Com o objetivo de:
• Atender às Legislações vigentes
• Garantir a continuidade da assistência
• Segurança do paciente
• Segurança dos profissionais
• Ensino e Pesquisa
• Auditoria.
PRONTUÁRIO DO P
ACIENTE
Para uma assistência de qualidade, o
profissional de saúde precisa de acesso a
informações:
• Corretas
• Organizadas
• Seguras
• Completas
• Disponíveis

5. REGISTROS DE ENFERMAGEM
Conceito
Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações nas 24 horas, condição indispensável
para a compreensão do paciente de modo global.

6. REGISTROS DE
ENFERMAGEM
•Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do
cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os
profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda
a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa,
esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para
a avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros

7. ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• É realizada pelo auxiliar/técnico de enfermagem.
•São registros ordenados, cuja finalidade essencial é fornecer
informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar
a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a
continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável
para a compreensão do paciente de modo global.

8.  documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem.
 Todasas informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde
durante o
 tratamento.
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um
• CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art.5 º (...)
X - são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegura do
direito indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"

9. REGRAS IMPORT
ANTES PARA ANOT
AÇÕES
• Legíveis, completas, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas
• Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do profissional ao final de cada
registro
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados
• Conter apenas abreviaturas previstas na literatura

10. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do
profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen
191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório.
2. Observar e anotar como o paciente chegou;
a) Procedência do paciente, (residência, pronto – socorro,
transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar)
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c)Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas,
maca, etc.).

11. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
dados
Regras importantes
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex. Jelco, sondas, curativos;
g)Queixas do paciente (tudo que ele refere,
informados pela família ou responsável);

12. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
4) Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.
Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
5) Dados do Exame Físico;
6) Cuidados realizados;
7) Intercorrências;
8) Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do
cuidado;
9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

13. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
11) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
12)Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13)Constar as respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados;
14)Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação
fornecida ou informação obtida

14. Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de
Enfermagem deverão ser referentes a:
• Todos os cuidados prestados - incluindo o atendimento às prescrições de
enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas
de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor,
entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados através da simples observação
e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca
utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”

15. Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as
Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente
e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas.
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade
do planejamento dos cuidados de enfermagem nas
diferentes fases e para o planejamento assistencial da
equipe multiprofissional

16. REGRAS IMPORT
ANTES PARA ANOT
AÇÕES
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm,
etc.), Quantidade (ml, l, etc) coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc)
• Não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, pupilas isocóricas, etc.

17. O QUE ANOTAR?
Admissão:
• Data e hora da admissão
• Condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.
• Presença de acompanhante ou responsável (nome e grau de parentesco)
• Condições de higiene
• Queixas relacionadas ao motivo da internação
• Mensuração de sinais vitais
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
• Punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação e grades, etc.)
• Orientações prestadas

18. O QUE ANOTAR?
Pré-operatório:
• Procedimentosrealizados nopré-operatório, conformeprescriçãoourotina institucional
(banho,higieneoral, mensuraçãode sinaisvitais, retirada e guarda de próteses,roupas
íntimas)
• Presençaelocal de dispositivos–AVP
,CVC,sondas,tricotomia,etc.)
• T
empode jejum
• Orientações prestadas
• Debito de sondas
• Encaminhamento/transferênciapara o centro cirúrgico.

19. O QUE ANOTAR?
Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito,
etc.)
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos,
tremores, hipotensão, etc.)
• Características e local do curativo cirúrgico
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme pm
• Orientações prestadas

20. O QUE ANOTAR?
Transferência de unidade/setor:
• Motivo da transferência
• Data e horário
• Setor de destino forma de transporte
• Procedimentos/cuidados realizados
• Queixas

21. O QUE ANOTAR?
Alta:
• Data horário condições de saída deambulando, maca ou cadeira e rodas
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição mensuração de sinais vitais,
retirada e cateter venoso, etc.)
• Orientações restadas.

22. O QUE ANOTAR?
Óbito:
• Assistência prestada durante constatação
• Data horário
• Identificação do médico que constatou
• Comunicação óbito ao setor responsável
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.)
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

23. O QUE ANOTAR?
Dieta:
• Indicar dieta oferecida (necessidade de auxílio ou não)
• Aceitação da dieta (total ou parcial)
• Dieta por sonda (quantidade da dieta, presença de refluxo gástrico)
• Jejum tempo(cirurgia ou exames)
• Recusa – indicar o motivo
• Sinais e sintomas apresentados.

24. O QUE ANOTAR?
Diurese:
• Diurese (quantidade ml)
• Características (coloração, odor)
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.)
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, svd, sva, ostomias urinárias)

25. O QUE ANOTAR?
Evacuação:
• Episódios (horários)
• Quantidade (pequena, média, grande)
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa)
• Via de eliminação (reto, ostomias)
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade)
• Queixas

26. O QUE ANOTAR?
Mudança de decúbito:
• Posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda
• Medidas de proteção uso de coxins, etc.
• Horário
• Sinais e sintomas observados alterações cutâneas

27. O QUEANOTAR?
Higienização:
• Tipo de banho imersão, aspersão, e leito
• Data horário
• Leito: verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia, hiperemia nas proeminências ósseas,
realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução
para prevenção de lesão de pele.
• Anotar os locais.
Cuidados com o couro cabeludo:
• Condições do couro cabeludo dos cabelos
• Material utilizado.

28. O QUE ANOTAR?
Higiene íntima:
• Aspecto do aparelho genital
• Presença de secreção, edema, hiperemia
Higiene oral:
• Presença de prótese total/parcial
• Condições da higiene (autonomia do paciente)
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc)

29. O QUE ANOTAR?
CURATIVO:
• LOCALDALESÃO
• SINAISESINTOMASOBSERV
ADOS(PRESENÇADESECREÇÃO,COLORAÇÃO,ODOR,QUANTIDADE,ETC.)
• TIPODECURATIVO(OCLUSIVO,ABERTO,SIMPLES,COMPRESSIVO,PRESENÇADEDRENO,ETC.)
• MATERIALPRESCRITOEUTILIZADO
DRENO:
• LOCALETIPO
• ASPECTOEQUANTIDADEDELÍQUIDODRENADO
• SINAISESINTOMASOBSERV
ADOS.

30. O QUE ANOTAR?
Acesso venoso periférico:
• Local da inserção e dispositivo utilizado
• Motivos de troca ou retirada
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:
• Localização e características
• Intensidade (contínua ou intermitente)
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)

31. O QUE ANOTAR?
Intercorrências:
• Descrição do fato, sinais e sintomas observado
• Condutas tomadas
• Comunicado enfermeira e medico

32. O QUE ANOTAR?
Administração de medicamentos:
• Atenção: somente a checagem do(s) item(ns) compridos(s) ou não, através dos simbolos /
ou bolado , respectivamente, não cumpre(m) o requisitos legais de validação de um
documento.
• Descrever item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s)
• Injetável, registrar o local administrado: IM, EV
, SC E ID, ou sondas/ostomias, fazer
referência do lado esquerdo ou direto
• Dispositivo já existente, anotar em qual foi administrado medicamento EV
• Caso se não administrar medicamento, anotar o motivo.

34. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
21/08/2017 10:00h admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e
acompanhada pela mãe, pa=110x80 mmhg e t=38ºc. Orientadas quanto às normas do
setor. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE -
21/08/2017 10:30h realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº
22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 (nome da medicação) e 2
(nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-
AE -------------- 21/08/2017 11:30h mensurado t=36,8ºc. Relata ter aceitado toda a dieta
(almoço). Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE
21/08/2017 14:00h instalado item 3 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria
joana da silva – COREN-SP- 111111-AE

35. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
21/08/2017 14:10h solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração
laranja e odor fétido. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE ---21/08/2017 14:30h
apresentou t=38,2ºc. Comunico à enfermeira dra. Maria de lourdes. Maria joana da silva –
COREN-SP-111111-AE
21/08/2017 14:45h medicada com o item 5 (nome da medicação) da prescrição médica.
Maria joana da silva – CORENSP- 111111-AE -----------------------

36. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• 15/06/2019 - 8:30 – paciente encaminha ao banho de chuveiro. Realizou a higiene
corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 150ml de café com leite e um pão com
manteiga. (Carol de castro – COREN– SP- 1111100) ------------------------------------------------
• 15/06/2019 - 9:00 – paciente apresenta diurese espontaneamente 250ml amarelo claro e
odor característico. (Carol de castro – COREN – SP- 1111100)-------------------------------------
• 15/06/2019 – 9:30 – paciente com PA170x110 comunicado a enfermaria. Carol castro –
COREN- SP -1111100 -
• 15/06/2019 – 9:45 – comprimido captopril conforme item 8 da prescrição. Carol castro –
COREN – SP – 1111100

37. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
05/04/2017 19h00h cliente admitido na unidade, proveniente do PS, no leito grades elevadas,
acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente,
sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega
alergias. Mantendo AVP em antebraço região posterior com curativo de fixação limpo em
infusão de soroterapia, sem sinais flogisticos. SSVV: TA= 37°C, PA= 110x80; FR = 16 rpm; FC
= 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da silva –
COREN MG 1
1
1.1
1
1 técnica de enfermagem
05/04/2017 23:25h cliente apresenta desconforto respiratório FR= 11 rpm, comunicado
enfermeira X, instalado mascara de venture conforme prescrição medica. Ana Paula da silva –
COREN MG 1
1
1.1
1
1 técnica de enfermagem

38. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
06/04/2017 01:10 h realizado banho de leito, higiene oral com clorexidine gel 2%, higiene
intima, troca de fixação de AVP em antebraço região posterior com micropore, colocado placas
de hidrocoloide em região sacral, calcâneo D e E, região escapular D e E, realizado massagem
de conforto, troca de roupa de cama, acomodado cliente em decúbito dorsal.Ana paula da silva
– COREN MG 111.111técnica de enfermagem -

39. EXEMPLODEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
05/04/2017 19h00 cliente admitido na unidade, proveniente do CCO, em maca grades
elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado,
contactuando verbalmente sem queixas, condições de higiene adequadas. Nega alergias.
Mantendo AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais
flogisticos, dreno lamino tubular em flanco D com presença de secreção sanguinolenta em
media quantidade, curativo em flanco D limpo e seco, SVD com diurese presente em
pequena quantidade coloração amarelo claro. SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm;
FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais. Ana paula da silva – COREN MG
111.111técnica de enfermagem---------------------------------------

40. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
10/11/2018 13h00 recebo plantão com cliente no leito grades elevadas, acompanhado
pela filha (nome), SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm mantendo
sedação fentanil 3 ml/h, midazolan 5 ml/h, IOT em VM, SNG aberta com presença de
secreção em média quantidade coloração verde escuro, CVC em subclávia D com
curativo de fixação limpo e seco sem sinais flogisticos, dreno de tórax em hemitórax D
com curativo de fixação limpo e seco, presença de prega meso, secreção sanguinolenta
em grande quantidade, AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca
sem sinais flogisticos, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração
amarelo claro. Orientado quanto as normas institucionais. Ana Paula da silva – COREN
MG 111.111técnica de enfermagem -