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ANOTAÇÃO
DE
ENFERMAGEM
PRONTUARIO DO PACIENTE
Valioso, e portanto merece cuidados especiais.
DOCUMENTO LEGAL
Prontuário do
paciente
• É todo acervo documental
padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro
dos cuidados prestado ao
paciente, por todos os
na
profissionais envolvidos
assistência
Com o objetivo de:
• Atender às Legislações vigentes
• Garantir a continuidade da assistência
• Segurança do paciente
• Segurança dos profissionais
• Ensino e Pesquisa
• Auditoria.
PRONTUÁRIO DO P
ACIENTE
Para uma assistência de qualidade, o
profissional de saúde precisa de acesso a
informações:
• Corretas
• Organizadas
• Seguras
• Completas
• Disponíveis
REGISTROS DE ENFERMAGEM
Conceito
Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações nas 24 horas, condição indispensável
para a compreensão do paciente de modo global.
REGISTROS DE
ENFERMAGEM
•Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do
cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os
profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda
a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa,
esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para
a avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• É realizada pelo auxiliar/técnico de enfermagem.
•São registros ordenados, cuja finalidade essencial é fornecer
informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar
a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a
continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável
para a compreensão do paciente de modo global.
 documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem.
 Todasas informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde
durante o
 tratamento.
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um
• CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art.5 º (...)
X - são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegura do
direito indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"
REGRAS IMPORT
ANTES PARA ANOT
AÇÕES
• Legíveis, completas, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas
• Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do profissional ao final de cada
registro
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados
• Conter apenas abreviaturas previstas na literatura
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do
profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen
191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório.
2. Observar e anotar como o paciente chegou;
a) Procedência do paciente, (residência, pronto – socorro,
transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar)
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c)Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas,
maca, etc.).
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
dados
Regras importantes
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex. Jelco, sondas, curativos;
g)Queixas do paciente (tudo que ele refere,
informados pela família ou responsável);
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
4) Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.
Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
5) Dados do Exame Físico;
6) Cuidados realizados;
7) Intercorrências;
8) Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do
cuidado;
9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
11) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
12)Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13)Constar as respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados;
14)Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação
fornecida ou informação obtida
Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de
Enfermagem deverão ser referentes a:
• Todos os cuidados prestados - incluindo o atendimento às prescrições de
enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas
de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor,
entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados através da simples observação
e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca
utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as
Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente
e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas.
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade
do planejamento dos cuidados de enfermagem nas
diferentes fases e para o planejamento assistencial da
equipe multiprofissional
REGRAS IMPORT
ANTES PARA ANOT
AÇÕES
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm,
etc.), Quantidade (ml, l, etc) coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc)
• Não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, pupilas isocóricas, etc.
O QUE ANOTAR?
Admissão:
• Data e hora da admissão
• Condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.
• Presença de acompanhante ou responsável (nome e grau de parentesco)
• Condições de higiene
• Queixas relacionadas ao motivo da internação
• Mensuração de sinais vitais
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
• Punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação e grades, etc.)
• Orientações prestadas
O QUE ANOTAR?
Pré-operatório:
• Procedimentosrealizados nopré-operatório, conformeprescriçãoourotina institucional
(banho,higieneoral, mensuraçãode sinaisvitais, retirada e guarda de próteses,roupas
íntimas)
• Presençaelocal de dispositivos–AVP
,CVC,sondas,tricotomia,etc.)
• T
empode jejum
• Orientações prestadas
• Debito de sondas
• Encaminhamento/transferênciapara o centro cirúrgico.
O QUE ANOTAR?
Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito,
etc.)
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos,
tremores, hipotensão, etc.)
• Características e local do curativo cirúrgico
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme pm
• Orientações prestadas
O QUE ANOTAR?
Transferência de unidade/setor:
• Motivo da transferência
• Data e horário
• Setor de destino forma de transporte
• Procedimentos/cuidados realizados
• Queixas
O QUE ANOTAR?
Alta:
• Data horário condições de saída deambulando, maca ou cadeira e rodas
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição mensuração de sinais vitais,
retirada e cateter venoso, etc.)
• Orientações restadas.
O QUE ANOTAR?
Óbito:
• Assistência prestada durante constatação
• Data horário
• Identificação do médico que constatou
• Comunicação óbito ao setor responsável
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.)
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
O QUE ANOTAR?
Dieta:
• Indicar dieta oferecida (necessidade de auxílio ou não)
• Aceitação da dieta (total ou parcial)
• Dieta por sonda (quantidade da dieta, presença de refluxo gástrico)
• Jejum tempo(cirurgia ou exames)
• Recusa – indicar o motivo
• Sinais e sintomas apresentados.
O QUE ANOTAR?
Diurese:
• Diurese (quantidade ml)
• Características (coloração, odor)
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.)
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, svd, sva, ostomias urinárias)
O QUE ANOTAR?
Evacuação:
• Episódios (horários)
• Quantidade (pequena, média, grande)
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa)
• Via de eliminação (reto, ostomias)
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade)
• Queixas
O QUE ANOTAR?
Mudança de decúbito:
• Posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda
• Medidas de proteção uso de coxins, etc.
• Horário
• Sinais e sintomas observados alterações cutâneas
O QUEANOTAR?
Higienização:
• Tipo de banho imersão, aspersão, e leito
• Data horário
• Leito: verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia, hiperemia nas proeminências ósseas,
realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução
para prevenção de lesão de pele.
• Anotar os locais.
Cuidados com o couro cabeludo:
• Condições do couro cabeludo dos cabelos
• Material utilizado.
O QUE ANOTAR?
Higiene íntima:
• Aspecto do aparelho genital
• Presença de secreção, edema, hiperemia
Higiene oral:
• Presença de prótese total/parcial
• Condições da higiene (autonomia do paciente)
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc)
O QUE ANOTAR?
CURATIVO:
• LOCALDALESÃO
• SINAISESINTOMASOBSERV
ADOS(PRESENÇADESECREÇÃO,COLORAÇÃO,ODOR,QUANTIDADE,ETC.)
• TIPODECURATIVO(OCLUSIVO,ABERTO,SIMPLES,COMPRESSIVO,PRESENÇADEDRENO,ETC.)
• MATERIALPRESCRITOEUTILIZADO
DRENO:
• LOCALETIPO
• ASPECTOEQUANTIDADEDELÍQUIDODRENADO
• SINAISESINTOMASOBSERV
ADOS.
O QUE ANOTAR?
Acesso venoso periférico:
• Local da inserção e dispositivo utilizado
• Motivos de troca ou retirada
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:
• Localização e características
• Intensidade (contínua ou intermitente)
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
O QUE ANOTAR?
Intercorrências:
• Descrição do fato, sinais e sintomas observado
• Condutas tomadas
• Comunicado enfermeira e medico
O QUE ANOTAR?
Administração de medicamentos:
• Atenção: somente a checagem do(s) item(ns) compridos(s) ou não, através dos simbolos /
ou bolado , respectivamente, não cumpre(m) o requisitos legais de validação de um
documento.
• Descrever item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s)
• Injetável, registrar o local administrado: IM, EV
, SC E ID, ou sondas/ostomias, fazer
referência do lado esquerdo ou direto
• Dispositivo já existente, anotar em qual foi administrado medicamento EV
• Caso se não administrar medicamento, anotar o motivo.
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
21/08/2017 10:00h admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e
acompanhada pela mãe, pa=110x80 mmhg e t=38ºc. Orientadas quanto às normas do
setor. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE -
21/08/2017 10:30h realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº
22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 (nome da medicação) e 2
(nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-
AE -------------- 21/08/2017 11:30h mensurado t=36,8ºc. Relata ter aceitado toda a dieta
(almoço). Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE
21/08/2017 14:00h instalado item 3 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria
joana da silva – COREN-SP- 111111-AE
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
21/08/2017 14:10h solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração
laranja e odor fétido. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE ---21/08/2017 14:30h
apresentou t=38,2ºc. Comunico à enfermeira dra. Maria de lourdes. Maria joana da silva –
COREN-SP-111111-AE
21/08/2017 14:45h medicada com o item 5 (nome da medicação) da prescrição médica.
Maria joana da silva – CORENSP- 111111-AE -----------------------
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• 15/06/2019 - 8:30 – paciente encaminha ao banho de chuveiro. Realizou a higiene
corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 150ml de café com leite e um pão com
manteiga. (Carol de castro – COREN– SP- 1111100) ------------------------------------------------
• 15/06/2019 - 9:00 – paciente apresenta diurese espontaneamente 250ml amarelo claro e
odor característico. (Carol de castro – COREN – SP- 1111100)-------------------------------------
• 15/06/2019 – 9:30 – paciente com PA170x110 comunicado a enfermaria. Carol castro –
COREN- SP -1111100 -
• 15/06/2019 – 9:45 – comprimido captopril conforme item 8 da prescrição. Carol castro –
COREN – SP – 1111100
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
05/04/2017 19h00h cliente admitido na unidade, proveniente do PS, no leito grades elevadas,
acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente,
sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega
alergias. Mantendo AVP em antebraço região posterior com curativo de fixação limpo em
infusão de soroterapia, sem sinais flogisticos. SSVV: TA= 37°C, PA= 110x80; FR = 16 rpm; FC
= 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da silva –
COREN MG 1
1
1.1
1
1 técnica de enfermagem
05/04/2017 23:25h cliente apresenta desconforto respiratório FR= 11 rpm, comunicado
enfermeira X, instalado mascara de venture conforme prescrição medica. Ana Paula da silva –
COREN MG 1
1
1.1
1
1 técnica de enfermagem
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
06/04/2017 01:10 h realizado banho de leito, higiene oral com clorexidine gel 2%, higiene
intima, troca de fixação de AVP em antebraço região posterior com micropore, colocado placas
de hidrocoloide em região sacral, calcâneo D e E, região escapular D e E, realizado massagem
de conforto, troca de roupa de cama, acomodado cliente em decúbito dorsal.Ana paula da silva
– COREN MG 111.111técnica de enfermagem -
EXEMPLODEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
05/04/2017 19h00 cliente admitido na unidade, proveniente do CCO, em maca grades
elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado,
contactuando verbalmente sem queixas, condições de higiene adequadas. Nega alergias.
Mantendo AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais
flogisticos, dreno lamino tubular em flanco D com presença de secreção sanguinolenta em
media quantidade, curativo em flanco D limpo e seco, SVD com diurese presente em
pequena quantidade coloração amarelo claro. SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm;
FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais. Ana paula da silva – COREN MG
111.111técnica de enfermagem---------------------------------------
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
10/11/2018 13h00 recebo plantão com cliente no leito grades elevadas, acompanhado
pela filha (nome), SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm mantendo
sedação fentanil 3 ml/h, midazolan 5 ml/h, IOT em VM, SNG aberta com presença de
secreção em média quantidade coloração verde escuro, CVC em subclávia D com
curativo de fixação limpo e seco sem sinais flogisticos, dreno de tórax em hemitórax D
com curativo de fixação limpo e seco, presença de prega meso, secreção sanguinolenta
em grande quantidade, AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca
sem sinais flogisticos, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração
amarelo claro. Orientado quanto as normas institucionais. Ana Paula da silva – COREN
MG 111.111técnica de enfermagem -
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  • 2. PRONTUARIO DO PACIENTE Valioso, e portanto merece cuidados especiais. DOCUMENTO LEGAL
  • 3. Prontuário do paciente • É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os na profissionais envolvidos assistência
  • 4. Com o objetivo de: • Atender às Legislações vigentes • Garantir a continuidade da assistência • Segurança do paciente • Segurança dos profissionais • Ensino e Pesquisa • Auditoria. PRONTUÁRIO DO P ACIENTE Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas • Organizadas • Seguras • Completas • Disponíveis
  • 5. REGISTROS DE ENFERMAGEM Conceito Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
  • 6. REGISTROS DE ENFERMAGEM •Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros
  • 7. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • É realizada pelo auxiliar/técnico de enfermagem. •São registros ordenados, cuja finalidade essencial é fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
  • 8.  documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem.  Todasas informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o  tratamento. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um • CONSTITUIÇÃO FEDERAL Art.5 º (...) X - são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegura do direito indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"
  • 9. REGRAS IMPORT ANTES PARA ANOT AÇÕES • Legíveis, completas, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas • Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços • Conter observações efetuadas, cuidados prestados • Conter apenas abreviaturas previstas na literatura
  • 10. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes 1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro; a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório. 2. Observar e anotar como o paciente chegou; a) Procedência do paciente, (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar) b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); c)Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.).
  • 11. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM dados Regras importantes 3. Observar e anotar as condições gerais do paciente: a) Nível de consciência; b) Humor e atitude; c) Higiene pessoal; d) Estado nutricional; e) Coloração da pele; f) Dispositivos em uso. Ex. Jelco, sondas, curativos; g)Queixas do paciente (tudo que ele refere, informados pela família ou responsável);
  • 12. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes 4) Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex. Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.; 5) Dados do Exame Físico; 6) Cuidados realizados; 7) Intercorrências; 8) Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado; 9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
  • 13. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes 11) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 12)Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 13)Constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 14)Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida
  • 14. Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a: • Todos os cuidados prestados - incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros; • Sinais e sintomas – todos os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
  • 15. Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a: • Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; • Respostas dos pacientes às ações realizadas. • O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional
  • 16. REGRAS IMPORT ANTES PARA ANOT AÇÕES • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), Quantidade (ml, l, etc) coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc) • Não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, pupilas isocóricas, etc.
  • 17. O QUE ANOTAR? Admissão: • Data e hora da admissão • Condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc. • Presença de acompanhante ou responsável (nome e grau de parentesco) • Condições de higiene • Queixas relacionadas ao motivo da internação • Mensuração de sinais vitais • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição • Punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação e grades, etc.) • Orientações prestadas
  • 18. O QUE ANOTAR? Pré-operatório: • Procedimentosrealizados nopré-operatório, conformeprescriçãoourotina institucional (banho,higieneoral, mensuraçãode sinaisvitais, retirada e guarda de próteses,roupas íntimas) • Presençaelocal de dispositivos–AVP ,CVC,sondas,tricotomia,etc.) • T empode jejum • Orientações prestadas • Debito de sondas • Encaminhamento/transferênciapara o centro cirúrgico.
  • 19. O QUE ANOTAR? Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.) • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.) • Características e local do curativo cirúrgico • Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme pm • Orientações prestadas
  • 20. O QUE ANOTAR? Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência • Data e horário • Setor de destino forma de transporte • Procedimentos/cuidados realizados • Queixas
  • 21. O QUE ANOTAR? Alta: • Data horário condições de saída deambulando, maca ou cadeira e rodas • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição mensuração de sinais vitais, retirada e cateter venoso, etc.) • Orientações restadas.
  • 22. O QUE ANOTAR? Óbito: • Assistência prestada durante constatação • Data horário • Identificação do médico que constatou • Comunicação óbito ao setor responsável • Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.) • Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
  • 23. O QUE ANOTAR? Dieta: • Indicar dieta oferecida (necessidade de auxílio ou não) • Aceitação da dieta (total ou parcial) • Dieta por sonda (quantidade da dieta, presença de refluxo gástrico) • Jejum tempo(cirurgia ou exames) • Recusa – indicar o motivo • Sinais e sintomas apresentados.
  • 24. O QUE ANOTAR? Diurese: • Diurese (quantidade ml) • Características (coloração, odor) • Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.) • Forma da eliminação (espontânea, via uripen, svd, sva, ostomias urinárias)
  • 25. O QUE ANOTAR? Evacuação: • Episódios (horários) • Quantidade (pequena, média, grande) • Consistência (pastosa, líquida, semipastosa) • Via de eliminação (reto, ostomias) • Características (coloração, odor, consistência, quantidade) • Queixas
  • 26. O QUE ANOTAR? Mudança de decúbito: • Posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda • Medidas de proteção uso de coxins, etc. • Horário • Sinais e sintomas observados alterações cutâneas
  • 27. O QUEANOTAR? Higienização: • Tipo de banho imersão, aspersão, e leito • Data horário • Leito: verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de lesão de pele. • Anotar os locais. Cuidados com o couro cabeludo: • Condições do couro cabeludo dos cabelos • Material utilizado.
  • 28. O QUE ANOTAR? Higiene íntima: • Aspecto do aparelho genital • Presença de secreção, edema, hiperemia Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial • Condições da higiene (autonomia do paciente) • Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc)
  • 29. O QUE ANOTAR? CURATIVO: • LOCALDALESÃO • SINAISESINTOMASOBSERV ADOS(PRESENÇADESECREÇÃO,COLORAÇÃO,ODOR,QUANTIDADE,ETC.) • TIPODECURATIVO(OCLUSIVO,ABERTO,SIMPLES,COMPRESSIVO,PRESENÇADEDRENO,ETC.) • MATERIALPRESCRITOEUTILIZADO DRENO: • LOCALETIPO • ASPECTOEQUANTIDADEDELÍQUIDODRENADO • SINAISESINTOMASOBSERV ADOS.
  • 30. O QUE ANOTAR? Acesso venoso periférico: • Local da inserção e dispositivo utilizado • Motivos de troca ou retirada • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: • Localização e características • Intensidade (contínua ou intermitente) • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
  • 31. O QUE ANOTAR? Intercorrências: • Descrição do fato, sinais e sintomas observado • Condutas tomadas • Comunicado enfermeira e medico
  • 32. O QUE ANOTAR? Administração de medicamentos: • Atenção: somente a checagem do(s) item(ns) compridos(s) ou não, através dos simbolos / ou bolado , respectivamente, não cumpre(m) o requisitos legais de validação de um documento. • Descrever item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s) • Injetável, registrar o local administrado: IM, EV , SC E ID, ou sondas/ostomias, fazer referência do lado esquerdo ou direto • Dispositivo já existente, anotar em qual foi administrado medicamento EV • Caso se não administrar medicamento, anotar o motivo.
  • 33.
  • 34. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 21/08/2017 10:00h admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, pa=110x80 mmhg e t=38ºc. Orientadas quanto às normas do setor. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE - 21/08/2017 10:30h realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 (nome da medicação) e 2 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP-111111- AE -------------- 21/08/2017 11:30h mensurado t=36,8ºc. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE 21/08/2017 14:00h instalado item 3 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP- 111111-AE
  • 35. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 21/08/2017 14:10h solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração laranja e odor fétido. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE ---21/08/2017 14:30h apresentou t=38,2ºc. Comunico à enfermeira dra. Maria de lourdes. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE 21/08/2017 14:45h medicada com o item 5 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – CORENSP- 111111-AE -----------------------
  • 36. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • 15/06/2019 - 8:30 – paciente encaminha ao banho de chuveiro. Realizou a higiene corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 150ml de café com leite e um pão com manteiga. (Carol de castro – COREN– SP- 1111100) ------------------------------------------------ • 15/06/2019 - 9:00 – paciente apresenta diurese espontaneamente 250ml amarelo claro e odor característico. (Carol de castro – COREN – SP- 1111100)------------------------------------- • 15/06/2019 – 9:30 – paciente com PA170x110 comunicado a enfermaria. Carol castro – COREN- SP -1111100 - • 15/06/2019 – 9:45 – comprimido captopril conforme item 8 da prescrição. Carol castro – COREN – SP – 1111100
  • 37. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 05/04/2017 19h00h cliente admitido na unidade, proveniente do PS, no leito grades elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente, sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega alergias. Mantendo AVP em antebraço região posterior com curativo de fixação limpo em infusão de soroterapia, sem sinais flogisticos. SSVV: TA= 37°C, PA= 110x80; FR = 16 rpm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da silva – COREN MG 1 1 1.1 1 1 técnica de enfermagem 05/04/2017 23:25h cliente apresenta desconforto respiratório FR= 11 rpm, comunicado enfermeira X, instalado mascara de venture conforme prescrição medica. Ana Paula da silva – COREN MG 1 1 1.1 1 1 técnica de enfermagem
  • 38. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 06/04/2017 01:10 h realizado banho de leito, higiene oral com clorexidine gel 2%, higiene intima, troca de fixação de AVP em antebraço região posterior com micropore, colocado placas de hidrocoloide em região sacral, calcâneo D e E, região escapular D e E, realizado massagem de conforto, troca de roupa de cama, acomodado cliente em decúbito dorsal.Ana paula da silva – COREN MG 111.111técnica de enfermagem -
  • 39. EXEMPLODEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 05/04/2017 19h00 cliente admitido na unidade, proveniente do CCO, em maca grades elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente sem queixas, condições de higiene adequadas. Nega alergias. Mantendo AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais flogisticos, dreno lamino tubular em flanco D com presença de secreção sanguinolenta em media quantidade, curativo em flanco D limpo e seco, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração amarelo claro. SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais. Ana paula da silva – COREN MG 111.111técnica de enfermagem---------------------------------------
  • 40. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 10/11/2018 13h00 recebo plantão com cliente no leito grades elevadas, acompanhado pela filha (nome), SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm mantendo sedação fentanil 3 ml/h, midazolan 5 ml/h, IOT em VM, SNG aberta com presença de secreção em média quantidade coloração verde escuro, CVC em subclávia D com curativo de fixação limpo e seco sem sinais flogisticos, dreno de tórax em hemitórax D com curativo de fixação limpo e seco, presença de prega meso, secreção sanguinolenta em grande quantidade, AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais flogisticos, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração amarelo claro. Orientado quanto as normas institucionais. Ana Paula da silva – COREN MG 111.111técnica de enfermagem -