SlideShare uma empresa Scribd logo
ANOTAÇÃO
DE
ENFERMAGEM
PRONTUARIO DO PACIENTE
Valioso, e portanto merece cuidados especiais.
DOCUMENTO LEGAL
Prontuário do
paciente
• É todo acervo documental
padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro
dos cuidados prestado ao
paciente, por todos os
na
profissionais envolvidos
assistência
Com o objetivo de:
• Atender às Legislações vigentes
• Garantir a continuidade da assistência
• Segurança do paciente
• Segurança dos profissionais
• Ensino e Pesquisa
• Auditoria.
PRONTUÁRIO DO P
ACIENTE
Para uma assistência de qualidade, o
profissional de saúde precisa de acesso a
informações:
• Corretas
• Organizadas
• Seguras
• Completas
• Disponíveis
REGISTROS DE ENFERMAGEM
Conceito
Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações nas 24 horas, condição indispensável
para a compreensão do paciente de modo global.
REGISTROS DE
ENFERMAGEM
•Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do
cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os
profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda
a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa,
esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para
a avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• É realizada pelo auxiliar/técnico de enfermagem.
•São registros ordenados, cuja finalidade essencial é fornecer
informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar
a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a
continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável
para a compreensão do paciente de modo global.
 documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem.
 Todasas informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde
durante o
 tratamento.
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um
• CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art.5 º (...)
X - são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegura do
direito indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"
REGRAS IMPORT
ANTES PARA ANOT
AÇÕES
• Legíveis, completas, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas
• Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do profissional ao final de cada
registro
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados
• Conter apenas abreviaturas previstas na literatura
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do
profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen
191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório.
2. Observar e anotar como o paciente chegou;
a) Procedência do paciente, (residência, pronto – socorro,
transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar)
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c)Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas,
maca, etc.).
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
dados
Regras importantes
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex. Jelco, sondas, curativos;
g)Queixas do paciente (tudo que ele refere,
informados pela família ou responsável);
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
4) Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.
Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
5) Dados do Exame Físico;
6) Cuidados realizados;
7) Intercorrências;
8) Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do
cuidado;
9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
11) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
12)Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13)Constar as respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados;
14)Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação
fornecida ou informação obtida
Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de
Enfermagem deverão ser referentes a:
• Todos os cuidados prestados - incluindo o atendimento às prescrições de
enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas
de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor,
entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados através da simples observação
e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca
utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as
Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente
e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas.
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade
do planejamento dos cuidados de enfermagem nas
diferentes fases e para o planejamento assistencial da
equipe multiprofissional
REGRAS IMPORT
ANTES PARA ANOT
AÇÕES
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm,
etc.), Quantidade (ml, l, etc) coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc)
• Não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, pupilas isocóricas, etc.
O QUE ANOTAR?
Admissão:
• Data e hora da admissão
• Condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.
• Presença de acompanhante ou responsável (nome e grau de parentesco)
• Condições de higiene
• Queixas relacionadas ao motivo da internação
• Mensuração de sinais vitais
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
• Punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação e grades, etc.)
• Orientações prestadas
O QUE ANOTAR?
Pré-operatório:
• Procedimentosrealizados nopré-operatório, conformeprescriçãoourotina institucional
(banho,higieneoral, mensuraçãode sinaisvitais, retirada e guarda de próteses,roupas
íntimas)
• Presençaelocal de dispositivos–AVP
,CVC,sondas,tricotomia,etc.)
• T
empode jejum
• Orientações prestadas
• Debito de sondas
• Encaminhamento/transferênciapara o centro cirúrgico.
O QUE ANOTAR?
Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito,
etc.)
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos,
tremores, hipotensão, etc.)
• Características e local do curativo cirúrgico
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme pm
• Orientações prestadas
O QUE ANOTAR?
Transferência de unidade/setor:
• Motivo da transferência
• Data e horário
• Setor de destino forma de transporte
• Procedimentos/cuidados realizados
• Queixas
O QUE ANOTAR?
Alta:
• Data horário condições de saída deambulando, maca ou cadeira e rodas
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição mensuração de sinais vitais,
retirada e cateter venoso, etc.)
• Orientações restadas.
O QUE ANOTAR?
Óbito:
• Assistência prestada durante constatação
• Data horário
• Identificação do médico que constatou
• Comunicação óbito ao setor responsável
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.)
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
O QUE ANOTAR?
Dieta:
• Indicar dieta oferecida (necessidade de auxílio ou não)
• Aceitação da dieta (total ou parcial)
• Dieta por sonda (quantidade da dieta, presença de refluxo gástrico)
• Jejum tempo(cirurgia ou exames)
• Recusa – indicar o motivo
• Sinais e sintomas apresentados.
O QUE ANOTAR?
Diurese:
• Diurese (quantidade ml)
• Características (coloração, odor)
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.)
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, svd, sva, ostomias urinárias)
O QUE ANOTAR?
Evacuação:
• Episódios (horários)
• Quantidade (pequena, média, grande)
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa)
• Via de eliminação (reto, ostomias)
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade)
• Queixas
O QUE ANOTAR?
Mudança de decúbito:
• Posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda
• Medidas de proteção uso de coxins, etc.
• Horário
• Sinais e sintomas observados alterações cutâneas
O QUEANOTAR?
Higienização:
• Tipo de banho imersão, aspersão, e leito
• Data horário
• Leito: verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia, hiperemia nas proeminências ósseas,
realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução
para prevenção de lesão de pele.
• Anotar os locais.
Cuidados com o couro cabeludo:
• Condições do couro cabeludo dos cabelos
• Material utilizado.
O QUE ANOTAR?
Higiene íntima:
• Aspecto do aparelho genital
• Presença de secreção, edema, hiperemia
Higiene oral:
• Presença de prótese total/parcial
• Condições da higiene (autonomia do paciente)
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc)
O QUE ANOTAR?
CURATIVO:
• LOCALDALESÃO
• SINAISESINTOMASOBSERV
ADOS(PRESENÇADESECREÇÃO,COLORAÇÃO,ODOR,QUANTIDADE,ETC.)
• TIPODECURATIVO(OCLUSIVO,ABERTO,SIMPLES,COMPRESSIVO,PRESENÇADEDRENO,ETC.)
• MATERIALPRESCRITOEUTILIZADO
DRENO:
• LOCALETIPO
• ASPECTOEQUANTIDADEDELÍQUIDODRENADO
• SINAISESINTOMASOBSERV
ADOS.
O QUE ANOTAR?
Acesso venoso periférico:
• Local da inserção e dispositivo utilizado
• Motivos de troca ou retirada
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:
• Localização e características
• Intensidade (contínua ou intermitente)
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
O QUE ANOTAR?
Intercorrências:
• Descrição do fato, sinais e sintomas observado
• Condutas tomadas
• Comunicado enfermeira e medico
O QUE ANOTAR?
Administração de medicamentos:
• Atenção: somente a checagem do(s) item(ns) compridos(s) ou não, através dos simbolos /
ou bolado , respectivamente, não cumpre(m) o requisitos legais de validação de um
documento.
• Descrever item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s)
• Injetável, registrar o local administrado: IM, EV
, SC E ID, ou sondas/ostomias, fazer
referência do lado esquerdo ou direto
• Dispositivo já existente, anotar em qual foi administrado medicamento EV
• Caso se não administrar medicamento, anotar o motivo.
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
21/08/2017 10:00h admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e
acompanhada pela mãe, pa=110x80 mmhg e t=38ºc. Orientadas quanto às normas do
setor. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE -
21/08/2017 10:30h realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº
22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 (nome da medicação) e 2
(nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-
AE -------------- 21/08/2017 11:30h mensurado t=36,8ºc. Relata ter aceitado toda a dieta
(almoço). Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE
21/08/2017 14:00h instalado item 3 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria
joana da silva – COREN-SP- 111111-AE
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
21/08/2017 14:10h solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração
laranja e odor fétido. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE ---21/08/2017 14:30h
apresentou t=38,2ºc. Comunico à enfermeira dra. Maria de lourdes. Maria joana da silva –
COREN-SP-111111-AE
21/08/2017 14:45h medicada com o item 5 (nome da medicação) da prescrição médica.
Maria joana da silva – CORENSP- 111111-AE -----------------------
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• 15/06/2019 - 8:30 – paciente encaminha ao banho de chuveiro. Realizou a higiene
corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 150ml de café com leite e um pão com
manteiga. (Carol de castro – COREN– SP- 1111100) ------------------------------------------------
• 15/06/2019 - 9:00 – paciente apresenta diurese espontaneamente 250ml amarelo claro e
odor característico. (Carol de castro – COREN – SP- 1111100)-------------------------------------
• 15/06/2019 – 9:30 – paciente com PA170x110 comunicado a enfermaria. Carol castro –
COREN- SP -1111100 -
• 15/06/2019 – 9:45 – comprimido captopril conforme item 8 da prescrição. Carol castro –
COREN – SP – 1111100
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
05/04/2017 19h00h cliente admitido na unidade, proveniente do PS, no leito grades elevadas,
acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente,
sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega
alergias. Mantendo AVP em antebraço região posterior com curativo de fixação limpo em
infusão de soroterapia, sem sinais flogisticos. SSVV: TA= 37°C, PA= 110x80; FR = 16 rpm; FC
= 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da silva –
COREN MG 1
1
1.1
1
1 técnica de enfermagem
05/04/2017 23:25h cliente apresenta desconforto respiratório FR= 11 rpm, comunicado
enfermeira X, instalado mascara de venture conforme prescrição medica. Ana Paula da silva –
COREN MG 1
1
1.1
1
1 técnica de enfermagem
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
06/04/2017 01:10 h realizado banho de leito, higiene oral com clorexidine gel 2%, higiene
intima, troca de fixação de AVP em antebraço região posterior com micropore, colocado placas
de hidrocoloide em região sacral, calcâneo D e E, região escapular D e E, realizado massagem
de conforto, troca de roupa de cama, acomodado cliente em decúbito dorsal.Ana paula da silva
– COREN MG 111.111técnica de enfermagem -
EXEMPLODEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
05/04/2017 19h00 cliente admitido na unidade, proveniente do CCO, em maca grades
elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado,
contactuando verbalmente sem queixas, condições de higiene adequadas. Nega alergias.
Mantendo AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais
flogisticos, dreno lamino tubular em flanco D com presença de secreção sanguinolenta em
media quantidade, curativo em flanco D limpo e seco, SVD com diurese presente em
pequena quantidade coloração amarelo claro. SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm;
FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais. Ana paula da silva – COREN MG
111.111técnica de enfermagem---------------------------------------
EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
10/11/2018 13h00 recebo plantão com cliente no leito grades elevadas, acompanhado
pela filha (nome), SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm mantendo
sedação fentanil 3 ml/h, midazolan 5 ml/h, IOT em VM, SNG aberta com presença de
secreção em média quantidade coloração verde escuro, CVC em subclávia D com
curativo de fixação limpo e seco sem sinais flogisticos, dreno de tórax em hemitórax D
com curativo de fixação limpo e seco, presença de prega meso, secreção sanguinolenta
em grande quantidade, AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca
sem sinais flogisticos, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração
amarelo claro. Orientado quanto as normas institucionais. Ana Paula da silva – COREN
MG 111.111técnica de enfermagem -
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem Rafaela Amanso
 
Período Pós Operatório AULA 7
Período Pós Operatório AULA 7Período Pós Operatório AULA 7
Período Pós Operatório AULA 7Aline Bandeira
 
higiene e conforto do paciente
higiene e conforto do pacientehigiene e conforto do paciente
higiene e conforto do pacienteViviane da Silva
 
Fundamentos de enfermagem
Fundamentos de enfermagemFundamentos de enfermagem
Fundamentos de enfermagemJardiel7
 
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005Rodrigo Abreu
 
Aula 1_Pronto Socorro
Aula 1_Pronto SocorroAula 1_Pronto Socorro
Aula 1_Pronto Socorrozoeadas
 
Apostila centro cirurgico
Apostila centro cirurgicoApostila centro cirurgico
Apostila centro cirurgicoWilmar Ribeiro
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)Will Nunes
 
Fundamentos de enfermagem aula 3
Fundamentos de enfermagem aula 3Fundamentos de enfermagem aula 3
Fundamentos de enfermagem aula 39999894014
 
Aula Central de material Esterilizado
Aula Central de material EsterilizadoAula Central de material Esterilizado
Aula Central de material EsterilizadoConceição Quirino
 
Aula de cuidados com drenos
Aula de cuidados com drenosAula de cuidados com drenos
Aula de cuidados com drenosLaiane Alves
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Will Nunes
 

Mais procurados (20)

Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
 
Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem
 
Período Pós Operatório AULA 7
Período Pós Operatório AULA 7Período Pós Operatório AULA 7
Período Pós Operatório AULA 7
 
higiene e conforto do paciente
higiene e conforto do pacientehigiene e conforto do paciente
higiene e conforto do paciente
 
Centro cirurgico
Centro cirurgico Centro cirurgico
Centro cirurgico
 
Fundamentos de enfermagem
Fundamentos de enfermagemFundamentos de enfermagem
Fundamentos de enfermagem
 
Anotaçoes de enfermagem
Anotaçoes de enfermagemAnotaçoes de enfermagem
Anotaçoes de enfermagem
 
Aula feridas e curativos
Aula feridas e curativosAula feridas e curativos
Aula feridas e curativos
 
Uti
UtiUti
Uti
 
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
 
Aula 1_Pronto Socorro
Aula 1_Pronto SocorroAula 1_Pronto Socorro
Aula 1_Pronto Socorro
 
Curativos
CurativosCurativos
Curativos
 
Apostila centro cirurgico
Apostila centro cirurgicoApostila centro cirurgico
Apostila centro cirurgico
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
 
Fundamentos de enfermagem aula 3
Fundamentos de enfermagem aula 3Fundamentos de enfermagem aula 3
Fundamentos de enfermagem aula 3
 
Aula Central de material Esterilizado
Aula Central de material EsterilizadoAula Central de material Esterilizado
Aula Central de material Esterilizado
 
Paciente internado
Paciente internadoPaciente internado
Paciente internado
 
Aula de cuidados com drenos
Aula de cuidados com drenosAula de cuidados com drenos
Aula de cuidados com drenos
 
Sala de recuperação
Sala de recuperaçãoSala de recuperação
Sala de recuperação
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 2)
 

Semelhante a ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx

PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptxPRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptxbianca375788
 
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corenAnotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corennayara368
 
Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)
Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)
Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)MagnoSouza37
 
aula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptx
aula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptxaula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptx
aula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptxKelengomez
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxvaniceandrade1
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxvaniceandrade1
 
020 2010 terapia_intravenosa
020 2010 terapia_intravenosa020 2010 terapia_intravenosa
020 2010 terapia_intravenosaKelly Centurião
 
aulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdf
aulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdfaulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdf
aulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdfRodolfoFreitas21
 
Aula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOL
Aula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOLAula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOL
Aula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOLAlexRoberto13
 
CIRÚRGICA II - pós operatorio.pptx
CIRÚRGICA II - pós operatorio.pptxCIRÚRGICA II - pós operatorio.pptx
CIRÚRGICA II - pós operatorio.pptxEvelineMachado3
 
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'joselene beatriz
 
atribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptxatribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptxssuser51d27c1
 
REDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕES
REDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕESREDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕES
REDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕESYuri Assis
 
Cuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós Operatório
Cuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós OperatórioCuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós Operatório
Cuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós OperatórioKarolina Azevedo
 
Anotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptAnotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptReginaldo791245
 
Aula 01 Qualidade RDC 63.pptx
Aula 01 Qualidade RDC 63.pptxAula 01 Qualidade RDC 63.pptx
Aula 01 Qualidade RDC 63.pptxKelengomez
 

Semelhante a ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx (20)

Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptxPRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
 
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corenAnotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
 
Registros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptxRegistros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptx
 
Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)
Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)
Aula Sistema Unico de Saude - SUS (conceito, objetivos, principios e diretrizes)
 
aula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptx
aula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptxaula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptx
aula FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM enf 20..pptx
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
 
020 2010 terapia_intravenosa
020 2010 terapia_intravenosa020 2010 terapia_intravenosa
020 2010 terapia_intravenosa
 
aulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdf
aulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdfaulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdf
aulatemposcirurgicos-140521160158-phpapp02.pdf
 
Atribuicoes Da Equipe De Enfermagem
Atribuicoes Da Equipe De EnfermagemAtribuicoes Da Equipe De Enfermagem
Atribuicoes Da Equipe De Enfermagem
 
Aula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOL
Aula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOLAula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOL
Aula SEMIOLOGIA , APRESENTAÇÃO DE SEMIOL
 
CIRÚRGICA II - pós operatorio.pptx
CIRÚRGICA II - pós operatorio.pptxCIRÚRGICA II - pós operatorio.pptx
CIRÚRGICA II - pós operatorio.pptx
 
Aula tempos cirurgicos
Aula tempos cirurgicosAula tempos cirurgicos
Aula tempos cirurgicos
 
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
 
atribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptxatribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptx
 
REDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕES
REDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕESREDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕES
REDUZINDO O RISCO DE CONTAMINAÇÃO DE INFUSÕES
 
Cuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós Operatório
Cuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós OperatórioCuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós Operatório
Cuidados de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica no Pré, Trans e pós Operatório
 
Anotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptAnotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.ppt
 
Aula 01 Qualidade RDC 63.pptx
Aula 01 Qualidade RDC 63.pptxAula 01 Qualidade RDC 63.pptx
Aula 01 Qualidade RDC 63.pptx
 

Mais de bianca375788

232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt
232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt
232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.pptbianca375788
 
Parto Seguro_0.pdf
Parto Seguro_0.pdfParto Seguro_0.pdf
Parto Seguro_0.pdfbianca375788
 
Parto e Puerpério Matutino.pdf
Parto e Puerpério Matutino.pdfParto e Puerpério Matutino.pdf
Parto e Puerpério Matutino.pdfbianca375788
 
assistencia-enfermagem-cirurgica.ppt
assistencia-enfermagem-cirurgica.pptassistencia-enfermagem-cirurgica.ppt
assistencia-enfermagem-cirurgica.pptbianca375788
 
aula3prnatal-160525004253 (1).pdf
aula3prnatal-160525004253 (1).pdfaula3prnatal-160525004253 (1).pdf
aula3prnatal-160525004253 (1).pdfbianca375788
 
pre natal saude publica.pdf
pre natal saude publica.pdfpre natal saude publica.pdf
pre natal saude publica.pdfbianca375788
 
Conceitos matemáticos e revisão.pptx
Conceitos matemáticos e  revisão.pptxConceitos matemáticos e  revisão.pptx
Conceitos matemáticos e revisão.pptxbianca375788
 
hiper e diab 2018 (1).pptx
hiper e diab 2018 (1).pptxhiper e diab 2018 (1).pptx
hiper e diab 2018 (1).pptxbianca375788
 
desenvolvimento fetal e embrionario.pptx
desenvolvimento fetal e embrionario.pptxdesenvolvimento fetal e embrionario.pptx
desenvolvimento fetal e embrionario.pptxbianca375788
 
Aula 11 - Edema agudo de pulmão.pptx
Aula 11 - Edema agudo de pulmão.pptxAula 11 - Edema agudo de pulmão.pptx
Aula 11 - Edema agudo de pulmão.pptxbianca375788
 
Agulhas, seringas e suas indicações.pptx
Agulhas, seringas e suas indicações.pptxAgulhas, seringas e suas indicações.pptx
Agulhas, seringas e suas indicações.pptxbianca375788
 
Tipos de Sondas Vesical e Retal.pptx
Tipos de Sondas Vesical e Retal.pptxTipos de Sondas Vesical e Retal.pptx
Tipos de Sondas Vesical e Retal.pptxbianca375788
 
Administração de Medicamentos.pptx
Administração de Medicamentos.pptxAdministração de Medicamentos.pptx
Administração de Medicamentos.pptxbianca375788
 
OXIGENOTERAPIA E INA.pptx
OXIGENOTERAPIA E INA.pptxOXIGENOTERAPIA E INA.pptx
OXIGENOTERAPIA E INA.pptxbianca375788
 
Aula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptx
Aula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptxAula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptx
Aula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptxbianca375788
 

Mais de bianca375788 (20)

Embriologia .pptx
Embriologia .pptxEmbriologia .pptx
Embriologia .pptx
 
232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt
232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt
232370940-Hemorragia-Digestiva-Alta-e-Baixa.ppt
 
Parto Seguro_0.pdf
Parto Seguro_0.pdfParto Seguro_0.pdf
Parto Seguro_0.pdf
 
Parto e Puerpério Matutino.pdf
Parto e Puerpério Matutino.pdfParto e Puerpério Matutino.pdf
Parto e Puerpério Matutino.pdf
 
assistencia-enfermagem-cirurgica.ppt
assistencia-enfermagem-cirurgica.pptassistencia-enfermagem-cirurgica.ppt
assistencia-enfermagem-cirurgica.ppt
 
fecundacao.ppt
fecundacao.pptfecundacao.ppt
fecundacao.ppt
 
aula3prnatal-160525004253 (1).pdf
aula3prnatal-160525004253 (1).pdfaula3prnatal-160525004253 (1).pdf
aula3prnatal-160525004253 (1).pdf
 
pre natal saude publica.pdf
pre natal saude publica.pdfpre natal saude publica.pdf
pre natal saude publica.pdf
 
Delirium.pptx
Delirium.pptxDelirium.pptx
Delirium.pptx
 
AULA 13 EDIT.pptx
AULA 13 EDIT.pptxAULA 13 EDIT.pptx
AULA 13 EDIT.pptx
 
InsCard.ppt
InsCard.pptInsCard.ppt
InsCard.ppt
 
Conceitos matemáticos e revisão.pptx
Conceitos matemáticos e  revisão.pptxConceitos matemáticos e  revisão.pptx
Conceitos matemáticos e revisão.pptx
 
hiper e diab 2018 (1).pptx
hiper e diab 2018 (1).pptxhiper e diab 2018 (1).pptx
hiper e diab 2018 (1).pptx
 
desenvolvimento fetal e embrionario.pptx
desenvolvimento fetal e embrionario.pptxdesenvolvimento fetal e embrionario.pptx
desenvolvimento fetal e embrionario.pptx
 
Aula 11 - Edema agudo de pulmão.pptx
Aula 11 - Edema agudo de pulmão.pptxAula 11 - Edema agudo de pulmão.pptx
Aula 11 - Edema agudo de pulmão.pptx
 
Agulhas, seringas e suas indicações.pptx
Agulhas, seringas e suas indicações.pptxAgulhas, seringas e suas indicações.pptx
Agulhas, seringas e suas indicações.pptx
 
Tipos de Sondas Vesical e Retal.pptx
Tipos de Sondas Vesical e Retal.pptxTipos de Sondas Vesical e Retal.pptx
Tipos de Sondas Vesical e Retal.pptx
 
Administração de Medicamentos.pptx
Administração de Medicamentos.pptxAdministração de Medicamentos.pptx
Administração de Medicamentos.pptx
 
OXIGENOTERAPIA E INA.pptx
OXIGENOTERAPIA E INA.pptxOXIGENOTERAPIA E INA.pptx
OXIGENOTERAPIA E INA.pptx
 
Aula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptx
Aula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptxAula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptx
Aula 02 Infecção Hospitalar PREVENÇÃO.pptx
 

Último

Farmacologia do Sistema Nervoso Autonomo
Farmacologia do Sistema Nervoso AutonomoFarmacologia do Sistema Nervoso Autonomo
Farmacologia do Sistema Nervoso AutonomoPAULOVINICIUSDOSSANT1
 
Escala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismo
Escala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismoEscala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismo
Escala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismoJose Ribamar
 
Relação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdf
Relação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdfRelação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdf
Relação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdfAdivaldoSantosRibeir
 
Protocolo Zero Rugas - formato digital01
Protocolo Zero Rugas - formato digital01Protocolo Zero Rugas - formato digital01
Protocolo Zero Rugas - formato digital01perfilnovo3rich
 
Anticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdf
Anticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdfAnticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdf
Anticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdfPAULOVINICIUSDOSSANT1
 
Manual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdf
Manual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdfManual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdf
Manual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdfManuel Pacheco Vieira
 

Último (6)

Farmacologia do Sistema Nervoso Autonomo
Farmacologia do Sistema Nervoso AutonomoFarmacologia do Sistema Nervoso Autonomo
Farmacologia do Sistema Nervoso Autonomo
 
Escala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismo
Escala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismoEscala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismo
Escala-CARS-1.pdf teste para crianças com autismo
 
Relação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdf
Relação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdfRelação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdf
Relação de Medicos Edital 13 - Coparticipação (1).pdf
 
Protocolo Zero Rugas - formato digital01
Protocolo Zero Rugas - formato digital01Protocolo Zero Rugas - formato digital01
Protocolo Zero Rugas - formato digital01
 
Anticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdf
Anticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdfAnticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdf
Anticonvulsivante / Hipnoanalgésicos.pdf
 
Manual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdf
Manual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdfManual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdf
Manual de Higienização Hospitalar, limpeza.pdf
 

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx

  • 2. PRONTUARIO DO PACIENTE Valioso, e portanto merece cuidados especiais. DOCUMENTO LEGAL
  • 3. Prontuário do paciente • É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os na profissionais envolvidos assistência
  • 4. Com o objetivo de: • Atender às Legislações vigentes • Garantir a continuidade da assistência • Segurança do paciente • Segurança dos profissionais • Ensino e Pesquisa • Auditoria. PRONTUÁRIO DO P ACIENTE Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas • Organizadas • Seguras • Completas • Disponíveis
  • 5. REGISTROS DE ENFERMAGEM Conceito Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
  • 6. REGISTROS DE ENFERMAGEM •Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros
  • 7. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • É realizada pelo auxiliar/técnico de enfermagem. •São registros ordenados, cuja finalidade essencial é fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
  • 8.  documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem.  Todasas informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o  tratamento. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um • CONSTITUIÇÃO FEDERAL Art.5 º (...) X - são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegura do direito indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"
  • 9. REGRAS IMPORT ANTES PARA ANOT AÇÕES • Legíveis, completas, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas • Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços • Conter observações efetuadas, cuidados prestados • Conter apenas abreviaturas previstas na literatura
  • 10. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes 1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro; a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório. 2. Observar e anotar como o paciente chegou; a) Procedência do paciente, (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar) b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); c)Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.).
  • 11. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM dados Regras importantes 3. Observar e anotar as condições gerais do paciente: a) Nível de consciência; b) Humor e atitude; c) Higiene pessoal; d) Estado nutricional; e) Coloração da pele; f) Dispositivos em uso. Ex. Jelco, sondas, curativos; g)Queixas do paciente (tudo que ele refere, informados pela família ou responsável);
  • 12. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes 4) Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex. Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.; 5) Dados do Exame Físico; 6) Cuidados realizados; 7) Intercorrências; 8) Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado; 9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
  • 13. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes 11) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 12)Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 13)Constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 14)Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida
  • 14. Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a: • Todos os cuidados prestados - incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros; • Sinais e sintomas – todos os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
  • 15. Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a: • Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; • Respostas dos pacientes às ações realizadas. • O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional
  • 16. REGRAS IMPORT ANTES PARA ANOT AÇÕES • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), Quantidade (ml, l, etc) coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc) • Não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, pupilas isocóricas, etc.
  • 17. O QUE ANOTAR? Admissão: • Data e hora da admissão • Condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc. • Presença de acompanhante ou responsável (nome e grau de parentesco) • Condições de higiene • Queixas relacionadas ao motivo da internação • Mensuração de sinais vitais • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição • Punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação e grades, etc.) • Orientações prestadas
  • 18. O QUE ANOTAR? Pré-operatório: • Procedimentosrealizados nopré-operatório, conformeprescriçãoourotina institucional (banho,higieneoral, mensuraçãode sinaisvitais, retirada e guarda de próteses,roupas íntimas) • Presençaelocal de dispositivos–AVP ,CVC,sondas,tricotomia,etc.) • T empode jejum • Orientações prestadas • Debito de sondas • Encaminhamento/transferênciapara o centro cirúrgico.
  • 19. O QUE ANOTAR? Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.) • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.) • Características e local do curativo cirúrgico • Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme pm • Orientações prestadas
  • 20. O QUE ANOTAR? Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência • Data e horário • Setor de destino forma de transporte • Procedimentos/cuidados realizados • Queixas
  • 21. O QUE ANOTAR? Alta: • Data horário condições de saída deambulando, maca ou cadeira e rodas • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição mensuração de sinais vitais, retirada e cateter venoso, etc.) • Orientações restadas.
  • 22. O QUE ANOTAR? Óbito: • Assistência prestada durante constatação • Data horário • Identificação do médico que constatou • Comunicação óbito ao setor responsável • Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.) • Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
  • 23. O QUE ANOTAR? Dieta: • Indicar dieta oferecida (necessidade de auxílio ou não) • Aceitação da dieta (total ou parcial) • Dieta por sonda (quantidade da dieta, presença de refluxo gástrico) • Jejum tempo(cirurgia ou exames) • Recusa – indicar o motivo • Sinais e sintomas apresentados.
  • 24. O QUE ANOTAR? Diurese: • Diurese (quantidade ml) • Características (coloração, odor) • Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.) • Forma da eliminação (espontânea, via uripen, svd, sva, ostomias urinárias)
  • 25. O QUE ANOTAR? Evacuação: • Episódios (horários) • Quantidade (pequena, média, grande) • Consistência (pastosa, líquida, semipastosa) • Via de eliminação (reto, ostomias) • Características (coloração, odor, consistência, quantidade) • Queixas
  • 26. O QUE ANOTAR? Mudança de decúbito: • Posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda • Medidas de proteção uso de coxins, etc. • Horário • Sinais e sintomas observados alterações cutâneas
  • 27. O QUEANOTAR? Higienização: • Tipo de banho imersão, aspersão, e leito • Data horário • Leito: verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de lesão de pele. • Anotar os locais. Cuidados com o couro cabeludo: • Condições do couro cabeludo dos cabelos • Material utilizado.
  • 28. O QUE ANOTAR? Higiene íntima: • Aspecto do aparelho genital • Presença de secreção, edema, hiperemia Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial • Condições da higiene (autonomia do paciente) • Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc)
  • 29. O QUE ANOTAR? CURATIVO: • LOCALDALESÃO • SINAISESINTOMASOBSERV ADOS(PRESENÇADESECREÇÃO,COLORAÇÃO,ODOR,QUANTIDADE,ETC.) • TIPODECURATIVO(OCLUSIVO,ABERTO,SIMPLES,COMPRESSIVO,PRESENÇADEDRENO,ETC.) • MATERIALPRESCRITOEUTILIZADO DRENO: • LOCALETIPO • ASPECTOEQUANTIDADEDELÍQUIDODRENADO • SINAISESINTOMASOBSERV ADOS.
  • 30. O QUE ANOTAR? Acesso venoso periférico: • Local da inserção e dispositivo utilizado • Motivos de troca ou retirada • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: • Localização e características • Intensidade (contínua ou intermitente) • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
  • 31. O QUE ANOTAR? Intercorrências: • Descrição do fato, sinais e sintomas observado • Condutas tomadas • Comunicado enfermeira e medico
  • 32. O QUE ANOTAR? Administração de medicamentos: • Atenção: somente a checagem do(s) item(ns) compridos(s) ou não, através dos simbolos / ou bolado , respectivamente, não cumpre(m) o requisitos legais de validação de um documento. • Descrever item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s) • Injetável, registrar o local administrado: IM, EV , SC E ID, ou sondas/ostomias, fazer referência do lado esquerdo ou direto • Dispositivo já existente, anotar em qual foi administrado medicamento EV • Caso se não administrar medicamento, anotar o motivo.
  • 33.
  • 34. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 21/08/2017 10:00h admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, pa=110x80 mmhg e t=38ºc. Orientadas quanto às normas do setor. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE - 21/08/2017 10:30h realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 (nome da medicação) e 2 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP-111111- AE -------------- 21/08/2017 11:30h mensurado t=36,8ºc. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE 21/08/2017 14:00h instalado item 3 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP- 111111-AE
  • 35. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 21/08/2017 14:10h solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração laranja e odor fétido. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE ---21/08/2017 14:30h apresentou t=38,2ºc. Comunico à enfermeira dra. Maria de lourdes. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE 21/08/2017 14:45h medicada com o item 5 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – CORENSP- 111111-AE -----------------------
  • 36. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • 15/06/2019 - 8:30 – paciente encaminha ao banho de chuveiro. Realizou a higiene corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 150ml de café com leite e um pão com manteiga. (Carol de castro – COREN– SP- 1111100) ------------------------------------------------ • 15/06/2019 - 9:00 – paciente apresenta diurese espontaneamente 250ml amarelo claro e odor característico. (Carol de castro – COREN – SP- 1111100)------------------------------------- • 15/06/2019 – 9:30 – paciente com PA170x110 comunicado a enfermaria. Carol castro – COREN- SP -1111100 - • 15/06/2019 – 9:45 – comprimido captopril conforme item 8 da prescrição. Carol castro – COREN – SP – 1111100
  • 37. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 05/04/2017 19h00h cliente admitido na unidade, proveniente do PS, no leito grades elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente, sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega alergias. Mantendo AVP em antebraço região posterior com curativo de fixação limpo em infusão de soroterapia, sem sinais flogisticos. SSVV: TA= 37°C, PA= 110x80; FR = 16 rpm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da silva – COREN MG 1 1 1.1 1 1 técnica de enfermagem 05/04/2017 23:25h cliente apresenta desconforto respiratório FR= 11 rpm, comunicado enfermeira X, instalado mascara de venture conforme prescrição medica. Ana Paula da silva – COREN MG 1 1 1.1 1 1 técnica de enfermagem
  • 38. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 06/04/2017 01:10 h realizado banho de leito, higiene oral com clorexidine gel 2%, higiene intima, troca de fixação de AVP em antebraço região posterior com micropore, colocado placas de hidrocoloide em região sacral, calcâneo D e E, região escapular D e E, realizado massagem de conforto, troca de roupa de cama, acomodado cliente em decúbito dorsal.Ana paula da silva – COREN MG 111.111técnica de enfermagem -
  • 39. EXEMPLODEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 05/04/2017 19h00 cliente admitido na unidade, proveniente do CCO, em maca grades elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente sem queixas, condições de higiene adequadas. Nega alergias. Mantendo AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais flogisticos, dreno lamino tubular em flanco D com presença de secreção sanguinolenta em media quantidade, curativo em flanco D limpo e seco, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração amarelo claro. SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais. Ana paula da silva – COREN MG 111.111técnica de enfermagem---------------------------------------
  • 40. EXEMPLO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 10/11/2018 13h00 recebo plantão com cliente no leito grades elevadas, acompanhado pela filha (nome), SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm mantendo sedação fentanil 3 ml/h, midazolan 5 ml/h, IOT em VM, SNG aberta com presença de secreção em média quantidade coloração verde escuro, CVC em subclávia D com curativo de fixação limpo e seco sem sinais flogisticos, dreno de tórax em hemitórax D com curativo de fixação limpo e seco, presença de prega meso, secreção sanguinolenta em grande quantidade, AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais flogisticos, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração amarelo claro. Orientado quanto as normas institucionais. Ana Paula da silva – COREN MG 111.111técnica de enfermagem -