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ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
Prof. Reginaldo A Andrade
 Conceito:
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade
essencial de fornecer informações sobre a assistência
prestada, assegurar a comunicação entre os membros
da equipe de saúde e garantir a continuidade das
informações nas 24 horas, condição indispensável para
a compreensão do paciente de modo global.
Os registros realizados no prontuário do paciente
tornam-se um documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de
autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e
força de trabalho da equipe de enfermagem,
valorizando, assim, suas ações.
Todo documento particular, no caso os registros de
enfermagem), para ser considerado autêntico e válido
deverá estar legalmente constituído, ou seja:
* Possuir assinatura do autor do registro e número do
Coren (Art. 68 o Código do Processo Civil)
* Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento, características que poderão gerar
desconsideração jurídica do documento (Art.86 do
CPC).
Todas as declarações escritas e assinadas no
documento do paciente são consideradas verdadeiras
em relação a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator
importante na defesa profissional em processos
judiciais e éticos.
Salienta-se a importância de cada profissional
registrar seus atos e não os de outros pois declarações
de ciência de determinado fato não provará o fato
declarado.
Prontuário do paciente
É todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde
precisa de acesso a informações
*Corretas;
*Organizadas;
*Seguras;
*Completas;
*Disponíveis.
Com o objetivo de:
*Atender às Legislações vigentes;
*Garantir a continuidade da assistência;
*Segurança do paciente;
*Segurança dos profissionais;
*Ensino e Pesquisa;
*Auditoria.
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva
entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, conseqüentemente,
segurança, pois constituem o único documento que relata todas as
ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do
profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais.
Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar
dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de
indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá
utilizar seus registros como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o
exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem
• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
• Art. 18, inciso II – Código Penal
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Anotações de enfermagem
Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento
de grande significado na assistência de enfermagem e na sua
continuidade, tornando-se, pois, indispensável A quantidade e
principalmente a qualidade das anotações de enfermagem,
desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o
interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe
médica, as anotações são meios valiosos de informações,
fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a
realização de novos diagnósticos.
Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de
enfermagem contribuem para a identificação das alterações do
estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção
de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por
fim, possibilita a comparação das respostas do paciente aos
cuidados prestados.
Normas para as anotações de enfermagem
1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do
Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a
assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a
possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem
conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de
informação ou observação de intercorrência;
5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano,
usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços;
6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha
de anotação é individual;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que
anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro
membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi
anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas,
desde que seu uso seja consagrado na instituição.
Segundo Decisão do COREN
Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e
sem rasuras.
Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor
constando nome, COREN.
Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente
identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade
do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e
para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos
e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou
paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal,
de ensino e pesquisa.
Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e
nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).
 O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente,
sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde,
cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas
no plano de cuidados e respostas apresentadas.
 Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento
de enfermagem atualizado.
 Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem
da instituição.
 Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário
específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação.
Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na
vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar
imediatamente após o texto correto.
 Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das
ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do
profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
 Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Na admissão do paciente:
*Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
*Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira
de rodas, etc.);
*Presença de acompanhante ou responsável; *Condições
de higiene;
*Queixas relacionadas ao motivo da internação;
*Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção
de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades,
etc.);
* Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na
instituição ou informações coletadas de acordo com
orientações.
Pré-operatório:
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme
prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de
próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de
tricotomia, condições de pele, etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser
incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina
institucional
Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico,
conforme prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar
Transferência de unidade/setor:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
Data e horário;
Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de
cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário da saída do
paciente e se saiu acompanhado.
Óbito:
Assistência prestada durante a constatação;
Data e horário;
Identificação do médico que constatou; Comunicação do
óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
Procedimentos pós-morte (preparo do corpo);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador
Dieta:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa,
falta de apetite, náusea .
Diurese:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico,
medir em ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical
de demora/ostomias urinárias
Evacuação:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade
Queixas.
Mudança de decúbito:
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).
Higienização:
Tipo de banho;
Data e horário;
Tolerância e resistência do paciente;
No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao
sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras.
Anotar os locais.
Cuidados com couro cabeludo;
Higiene oral.
Curativo:
Local da lesão;
Data e horário e tamanho;
Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
Dreno:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
Acesso venoso periférico:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia
etc.).
Dor:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências
adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Intercorrências:
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.);
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados
constantes e variáveis a respeito dos cuidados
prestados ao paciente, fica claro o cuidado
prestado de forma contínua.
Administração de medicamentos:
Checar na prescrição o horário:
Caso não for feita determinada medicação,
circular a mesma e anotar o motivo;
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a
comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios
técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma
ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer
direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos
ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de
Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao
profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que
inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar
entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferença
entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso,
apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses
registros:
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente............................................... Idade ...................
Quarto..........Leito............. Sexo.........
Hora............Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha
nº...............Consciente, confusoCalmo ou agitadoHidratado ou
desidratadoHipocorado ou coradoOrientado no tempo e espaço, apresenta
momentos de confusãoEstremidades frias ou aquecidasAcamado ou em
repouso no leitoDeambulando com auxilio, ou em cadeira de
rodaRelacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de
gestosAcianotico ou cianóticoNormotenso, hipotenso ou hipertensoEupneico,
dispnéico, bradipneico ou taquipneicoAfebril, pico febril, febril (maior que 37,8
º C)Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refereAnotar se
mantem venocliseAnotar se paciente mantém intracath em jugular ou
subclávia D ou EAnotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio
ou está emnebulização continuaAnotar se paciente está com SNG ou se
estas sondas são para drenagem ougavagemAnotar se paciente está com
SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto edebitoAnotar se paciente está
com curativo, tipo de curativo e secreçõespresentes( observar se o ferimento
está limpo e seco ou contem secreçõesserosa, sanguinolenta ou
purulenta.Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto
das secreções. Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta
Por tratar-se de um assunto tão importante
para a nossa categoria profissional, precisamos
sempre refletir sobre ele e saber também como
realizar uma boa anotação de enfermagem.
Neste artigo abordarei o passo-a-passo de
como realizar uma boa anotação de
enfermagem, atribuição que compete à todos
os profissionais de enfermagem (enfermeiro,
técnico e auxiliar de enfermagem).
Mas lembre-se, é imprescindível que
você saiba o que a instituição em que você
trabalha preconiza em relação ao
tema, como por exemplo, no uso de siglas e
abreviaturas.
AULA 1
Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão
1) Estado ou Nível de Consciência:
 Qual estado de consciência do paciente? Alerta?
Letárgico? Obnubilado? Torporoso, Comatoso?
 Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental
(item 02), que é a qualidade deste estado.
 Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como
avaliar o estado mental, então segue para o item 3.
2) Estado Mental:
 Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a
orientação é preciso perguntar ao paciente:
 Avaliação da orientação no tempo: Que dia da
semana estamos?
 Avaliação da orientação no espaço: Onde você
está?
3) Estado emocional/ expressão facial:
 Calmo? Apático? Alegre? Triste?
Preocupado? Hostil? Agitado?
 Qual o comportamento que retrata o estado
emocional do paciente? Por exemplo:
Refere estar triste por estar longe dos filhos
e choroso durante o diálogo.
4) Condição de Deambulação:
 Deambulante? Tipo de marcha? Deambula
com dificuldade? Com auxílio da
enfermagem? Locomove-se em cadeira de
rodas? Com auxílio de muletas, bengala,
andador?
5) Acamado?
 Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com
restrição mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho
ortopédico? Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar
lesão por pressão? Colchão piramidal? Colchão pneumático? Placas
de proteção?
 Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou
o paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar
em que decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de
proteção utilizadas, como coxins, e os sinais e sintomas observados
(alterações cutâneas, etc)
6) Repouso no leito?
 Relativo ou absoluto?
7) Sono e Repouso:
 Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar.
 Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de
intensidade 6 (ENV: 0-10)
8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/
Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/
Curativos/ Venóclise:
 Todos os dispositivos que o paciente mantem
e todas informações necessárias
relacionadas à eles devem estar descritas.
Exemplos:
 Mantem cateter vesical de demora aberto,
com débito de 400 ml, amarelo-escuro,
turvo, com grumos.
 Mantem cateter nasogástrico aberto, em
narina direita, com débito de 120 ml,
esverdeado
9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação.
 Integridade da pele: íntegra? lesão?
 Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho, localização
e outras características, se houver. Neste caso utilizamos o
termo “Apresenta”. Por exemplo:
 Apresenta lesão escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em região
antero-medial da perna D, com exsudato seroso, em
pequena quantidade (quando não for possível mensurar
o volume em ml)
 Outros exemplos que devem ser observados: dispneia,
hemorragia, edema, descamação, hematoma, incisão
cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que
qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o
enfermeiro, por exemplo, a dispneia.
 Os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de
julgamentos
10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente.
 Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras
característica, se houver.
 Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido
11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores:
 Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso
12) Aceitação da dieta
 Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos,
“baixa” aceitação, “boa” aceitação alimentar. Esse tipo de
termo não nos fornece parâmetros confiáveis, o que é pouco
para você, pode não ser para mim. De preferência, tente
mensurar em número de colheres ou por exemplo, “aceitou
1/3 da dieta”.
 Recusou a dieta? qual o motivo?
 Está em jejum? Especificar no início da anotação o motivo,
se é para cirurgia, tipo de cirurgia, se é para algum exame.
13) Eliminação Vesical
 Espontânea? Por sonda vesical de demora? por sonda vesical de alívio?
uripen? cistostomia?
 Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver
em controle de diurese ou balanço hídrico.
 Qual as características? Coloração (amarelo-claro, escuro, alaranjado)?
Odor? (fétido? característico?)
 Presença de anormalidades? hematúria? piúria? disúria?
14) Eliminação Intestinal
 Presente? Ausente? Há quantos dias?
 Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual – ileostomia,
jejunostomia, colostomia.
 Episódios: Geralmente na primeira anotação registra o que o paciente referiu,
mas nos respectivos horários, descreve-se após cada episódio
 Quantidade: pequena, média ou grande quantidade?
 Consistência: Pastosa? líquida? semi-pastosa? Aspecto: Qual frequência?
Cor?
 Características: coloração, odor, consistência, quantidade;
 Queixas.
15) Anotar orientações dadas, as condutas
adotadas e os resultados das mesmas. Por
exemplo:
 16/08/16 – 10h: Refere dor de intensidade 4,
comunico enfermeira Raquel, que avalia e
orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40
gotas, por via oral, conforme prescrição médica
(se necessário).
 16/08/16 – 11h: Refere dor zero após
administração da Dipirona. Oriento comunicar
em caso de qualquer desconforto, via
campainha. Mantenho campainha próxima ao
paciente.
Lembre-se:
De uma forma didática, para que você tenha
sempre em mente o que é preciso registrar,
lembre-se de avaliar o paciente no sentido
cefalopodálico (da cabeça aos pés) e
da sequência de registro “Apresenta”,
“Mantem” e “Refere”:
 Apresenta: tudo aquilo que foi possível
observar no paciente (pele, cabeça, pescoço,
tronco, membros superiores, inferiores,
genitália). Por exemplo: Apresenta
escoriação em região orbital D, com crosta,
de aspecto limpo e seco, edema em 5º
pododáctilo D.
 Mantem: todos os dispositivos que o paciente
mantem. Por exemplo: Mantem cateter
venoso central em subclávia E, ocluído com
película transparente realizado no dia 15/08,
com inserção sem sinais flogísticos.
 Refere: tudo que o paciente te relatou durante
a coleta de dados. Por exemplo: Refere dor
em região abdominal após as refeições, baixa
aceitação alimentar devido a dor.
 É importante anotar as orientações realizadas
ao paciente, as condutas adotadas e os
resultados da mesma.
Exemplo de uma anotação de enfermagem de início de
plantão:
18/08/2016 – 07h10 – Alerta, orientado em tempo e
espaço, calmo, comunica-se verbalmente, em repouso
relativo no leito, em posição de fowler, deambula com
auxílio de bengala. Apresenta hematoma em região orbital
D, escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e
seco, edema 2+/4+ em perna D. Mantem cateter
nasoenteral em narina D, com dieta instalada 30 ml/hora,
com fixação íntegra e limpa, cateter venoso central em
subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente
do dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos. Refere
boa aceitação alimentar, nega algia, eliminações, vesical
amarelo-clara em grande quantidade e intestinal ausente
há 1 dia. João Lucas Ferreira-COREN-SP-11111-TE.
Bom, a primeira visita ao paciente foi realizada, já me apresentei,
aferi os sinais vitais, coletei os dados necessários para a minha
primeira anotação de enfermagem. E agora, como continuar o
registro? Cada um descobre a sua forma de se organizar durante
o plantão, o importante é que as medicações sejam administradas
no horário, o paciente consiga ser encaminhado para o exame,
para a cirurgia, que o profissional consiga prestar uma assistência
com excelência, segura e que realize os registros, com o
horário correspondente, logo após a ação realizada, pois sem
eles é o mesmo que não ter feito.
Por exemplo, administrei um medicamento e não registrei, como o
próximo profissional vai saber se administrei ou não? Ele
administra de novo para garantir? Ou ele não administra e o
paciente fica sem? Você consegue perceber o quanto a
segurança do paciente é afetada? E caso tenha algum problema
judicial, quem ler, vai considerar que não foi feito, porque não está
anotado.
O que anotar no decorrer do plantão?
Realizado a primeira anotação de enfermagem, conseguimos
imaginar o estado geral do paciente, sem precisar olhar para ele.
Para que eu consiga imaginar toda assistência prestada e como o
paciente esteve durante o plantão, é preciso realizar o
registro. Mas, o que devo anotar?
 Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já
padronizados, de rotina e/ou específicos;
 Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de
enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados de rotina,
medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros.
 Medicamentos administrados;
 Orientações fornecidas;
Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada
situação;
Características gerais das anotações de enfermagem:
 Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas
e cronológicas;
 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
 Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a
orientação fornecida ou informação obtida;
 Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco
ou espaços;
 Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer
forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um
documento legal.
 Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo
“digo” entre vírgulas. Por exemplo: Mantem cateter
venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
 Caso o erro percebido seja extenso, por
exemplo, realizado a anotação de um paciente
no impresso de outro paciente, é preciso
“passar” um traço na diagonal e utilizar o termo
“SEM EFEITO”, continuando o registro correto
na linha subsequente.
 Não deixar espaços em branco entre uma e
outra anotação e não passar traço entre o final
da anotação e a identificação do profissional;
 Devem ser referentes aos dados simples, que
não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar
de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,
visto que, para a obtenção destes dados, é
necessário ter realizado o exame físico prévio,
que constitui ação privativa do enfermeiro.
 O ato de “checar” utilizados sobre o horário,
nas prescrições de enfermagem e médica,
significa que a ação foi realizada, e o “bolar”
ou “circular” significa que a ação prescrita
não foi realizada. Acima do sinal “checar” é
indispensável a colocação das iniciais do
nome completo do profissional que realizou
a ação. Lembrando que o ato de checar
não dispensa a necessidade de anotar
também. E após “bolar” um horário, é
imprescindível anotar a justificativa de não
realização do cuidado.
Exemplo de “checar” e “bolar”:
 Após cada horário de anotação de enfermagem, deve
constar a identificação do profissional ou assinatura e
carimbo, conforme preconizado pela instituição. Para
saber as informações necessárias na sua identificação
ou no carimbo.
 No impresso de anotação de enfermagem devem constar
o cabeçalho com preenchimento completo: dados do
paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e
complementado com data, número do leito e enfermaria.
Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta
preencher manualmente o cabeçalho do impresso com
esses dados.
 A anotação deve conter subsídios para permitir a
continuidade do planejamento dos cuidados de
enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento
assistencial da equipe multiprofissional;
O que não fazer?
 Não utilizar os verbos no gerúndio, como
fazendo, comendo, andando, falando.
 Não iniciar com a palavra “Paciente”,
porque o prontuário é dele, com certeza
as informações são dele.
 Não anotar em impressos não
padronizados para anotação.
 Fazer isso anula o documento, te deixa
sem respaldo!
Referências Bibliográficas:
 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Anotações
de enfermagem. [on line]. São Paulo; [s.d.]. Disponível
em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-
de-enfermagem-coren-sp.pdf [01 set 2016]
 Hospital São Paulo. Associação Paulista para o Desenvolvimento da
Medicina. Hospital Universitário da UNIFESP. Protocolo: documentação
da assistência de enfermagem – anotação de enfermagem. [online]. São
Paulo: Hospital São Paulo; 2013. Disponível
em: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Proto
col_Anotacao_de_Enfermagem.pdf [02 set 2016]
Não sabe se a anotação está completa, clara,
objetiva? Te convido a fazer o seguinte exercício
sozinho ou troque com um colega: Faça uma anotação
de enfermagem e depois, sem olhar para o paciente,
leia a anotação e tente imaginar as condições do
paciente.
Conseguiu imaginar o paciente sem olhar para ele?
Parabéns, está no caminho certo!
Não conseguiu imaginar alguma característica ou ficou
na dúvida sobre o estado do paciente? Talvez você
precise aprimorar sua anotação.
Utilize o roteiro, refaça a coleta de dados, a anotação
e leia novamente. Aos poucos o roteiro será
memorizado e o registro será mais natural e completo.
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  • 2.  Conceito: Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
  • 3. Todo documento particular, no caso os registros de enfermagem), para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja: * Possuir assinatura do autor do registro e número do Coren (Art. 68 o Código do Processo Civil) * Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar desconsideração jurídica do documento (Art.86 do CPC). Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros pois declarações de ciência de determinado fato não provará o fato declarado.
  • 4. Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações *Corretas; *Organizadas; *Seguras; *Completas; *Disponíveis. Com o objetivo de: *Atender às Legislações vigentes; *Garantir a continuidade da assistência; *Segurança do paciente; *Segurança dos profissionais; *Ensino e Pesquisa; *Auditoria.
  • 5. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, conseqüentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil • Art. 18, inciso II – Código Penal • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
  • 6. Anotações de enfermagem Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos. Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de enfermagem contribuem para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
  • 7. Normas para as anotações de enfermagem 1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a assinatura; 2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); 3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; 4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência; 5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços; 6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual; 7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde; 8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado; Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição.
  • 8. Segundo Decisão do COREN Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras. Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, COREN. Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora. Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional. Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem. Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa. Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).
  • 9.  O que anotar Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.  Quando anotar Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.  Onde anotar Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.  Como anotar O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.  Para que anotar Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.  Quem deve anotar Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
  • 10. Na admissão do paciente: *Nome completo do paciente, data e hora da admissão; *Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); *Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de higiene; *Queixas relacionadas ao motivo da internação; *Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); * Orientações prestadas. Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.
  • 11. Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); • Tempo de jejum; • Orientações prestadas; • Esvaziamento de bexiga • Administração de pré-anestésico; • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ; Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional
  • 12. Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); • Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; • Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); • Orientações prestadas; • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar
  • 13. Transferência de unidade/setor: Motivo da transferência; Data e horário; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados; Condições (maca, cadeira de rodas); Queixas. Alta: Data e horário; Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientações prestadas. Obs.: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se saiu acompanhado.
  • 14. Óbito: Assistência prestada durante a constatação; Data e horário; Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.); Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador Dieta: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); Aceitação da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxílio ou não; Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea .
  • 15. Diurese: Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); Características (coloração, odor); Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias Evacuação: Episódios (nos respectivos horários); Quantidade (pequena, média, grande); Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); Via de eliminação (reto, ostomias); Características (coloração, odor, consistência, quantidade Queixas.
  • 16. Mudança de decúbito: Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda) Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); Horário; Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.). Higienização: Tipo de banho; Data e horário; Tolerância e resistência do paciente; No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. Cuidados com couro cabeludo; Higiene oral.
  • 17. Curativo: Local da lesão; Data e horário e tamanho; Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado. Dreno: Local e tipo; Aspecto e quantidade de líquido drenado; Sinais e sintomas observados.
  • 18. Acesso venoso periférico: Local da inserção; Data e horário; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: Localização e características; Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
  • 19. Intercorrências: Descrição do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.); Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o cuidado prestado de forma contínua. Administração de medicamentos: Checar na prescrição o horário: Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e anotar o motivo;
  • 20. Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros: Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro Referente ao momento Referente às 24hs Dados pontuais Dados contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise
  • 21. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Paciente............................................... Idade ................... Quarto..........Leito............. Sexo......... Hora............Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº...............Consciente, confusoCalmo ou agitadoHidratado ou desidratadoHipocorado ou coradoOrientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusãoEstremidades frias ou aquecidasAcamado ou em repouso no leitoDeambulando com auxilio, ou em cadeira de rodaRelacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestosAcianotico ou cianóticoNormotenso, hipotenso ou hipertensoEupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneicoAfebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refereAnotar se mantem venocliseAnotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou EAnotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está emnebulização continuaAnotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ougavagemAnotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto edebitoAnotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreçõespresentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreçõesserosa, sanguinolenta ou purulenta.Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções. Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta
  • 22. Por tratar-se de um assunto tão importante para a nossa categoria profissional, precisamos sempre refletir sobre ele e saber também como realizar uma boa anotação de enfermagem. Neste artigo abordarei o passo-a-passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem, atribuição que compete à todos os profissionais de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem). Mas lembre-se, é imprescindível que você saiba o que a instituição em que você trabalha preconiza em relação ao tema, como por exemplo, no uso de siglas e abreviaturas. AULA 1
  • 23. Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão 1) Estado ou Nível de Consciência:  Qual estado de consciência do paciente? Alerta? Letárgico? Obnubilado? Torporoso, Comatoso?  Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 02), que é a qualidade deste estado.  Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como avaliar o estado mental, então segue para o item 3. 2) Estado Mental:  Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a orientação é preciso perguntar ao paciente:  Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos?  Avaliação da orientação no espaço: Onde você está?
  • 24. 3) Estado emocional/ expressão facial:  Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado?  Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o diálogo. 4) Condição de Deambulação:  Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, bengala, andador?
  • 25. 5) Acamado?  Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com restrição mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho ortopédico? Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? Colchão piramidal? Colchão pneumático? Placas de proteção?  Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou o paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar em que decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, como coxins, e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc) 6) Repouso no leito?  Relativo ou absoluto? 7) Sono e Repouso:  Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar.  Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de intensidade 6 (ENV: 0-10)
  • 26. 8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/ Curativos/ Venóclise:  Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informações necessárias relacionadas à eles devem estar descritas. Exemplos:  Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.  Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, esverdeado
  • 27. 9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação.  Integridade da pele: íntegra? lesão?  Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho, localização e outras características, se houver. Neste caso utilizamos o termo “Apresenta”. Por exemplo:  Apresenta lesão escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em região antero-medial da perna D, com exsudato seroso, em pequena quantidade (quando não for possível mensurar o volume em ml)  Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, descamação, hematoma, incisão cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o enfermeiro, por exemplo, a dispneia.  Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de julgamentos
  • 28. 10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente.  Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras característica, se houver.  Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido 11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores:  Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso 12) Aceitação da dieta  Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, “baixa” aceitação, “boa” aceitação alimentar. Esse tipo de termo não nos fornece parâmetros confiáveis, o que é pouco para você, pode não ser para mim. De preferência, tente mensurar em número de colheres ou por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”.  Recusou a dieta? qual o motivo?  Está em jejum? Especificar no início da anotação o motivo, se é para cirurgia, tipo de cirurgia, se é para algum exame.
  • 29. 13) Eliminação Vesical  Espontânea? Por sonda vesical de demora? por sonda vesical de alívio? uripen? cistostomia?  Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver em controle de diurese ou balanço hídrico.  Qual as características? Coloração (amarelo-claro, escuro, alaranjado)? Odor? (fétido? característico?)  Presença de anormalidades? hematúria? piúria? disúria? 14) Eliminação Intestinal  Presente? Ausente? Há quantos dias?  Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual – ileostomia, jejunostomia, colostomia.  Episódios: Geralmente na primeira anotação registra o que o paciente referiu, mas nos respectivos horários, descreve-se após cada episódio  Quantidade: pequena, média ou grande quantidade?  Consistência: Pastosa? líquida? semi-pastosa? Aspecto: Qual frequência? Cor?  Características: coloração, odor, consistência, quantidade;  Queixas.
  • 30. 15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e os resultados das mesmas. Por exemplo:  16/08/16 – 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, conforme prescrição médica (se necessário).  16/08/16 – 11h: Refere dor zero após administração da Dipirona. Oriento comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho campainha próxima ao paciente.
  • 31. Lembre-se: De uma forma didática, para que você tenha sempre em mente o que é preciso registrar, lembre-se de avaliar o paciente no sentido cefalopodálico (da cabeça aos pés) e da sequência de registro “Apresenta”, “Mantem” e “Refere”:  Apresenta: tudo aquilo que foi possível observar no paciente (pele, cabeça, pescoço, tronco, membros superiores, inferiores, genitália). Por exemplo: Apresenta escoriação em região orbital D, com crosta, de aspecto limpo e seco, edema em 5º pododáctilo D.
  • 32.  Mantem: todos os dispositivos que o paciente mantem. Por exemplo: Mantem cateter venoso central em subclávia E, ocluído com película transparente realizado no dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos.  Refere: tudo que o paciente te relatou durante a coleta de dados. Por exemplo: Refere dor em região abdominal após as refeições, baixa aceitação alimentar devido a dor.  É importante anotar as orientações realizadas ao paciente, as condutas adotadas e os resultados da mesma.
  • 33. Exemplo de uma anotação de enfermagem de início de plantão: 18/08/2016 – 07h10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de fowler, deambula com auxílio de bengala. Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Mantem cateter nasoenteral em narina D, com dieta instalada 30 ml/hora, com fixação íntegra e limpa, cateter venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente do dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos. Refere boa aceitação alimentar, nega algia, eliminações, vesical amarelo-clara em grande quantidade e intestinal ausente há 1 dia. João Lucas Ferreira-COREN-SP-11111-TE.
  • 34. Bom, a primeira visita ao paciente foi realizada, já me apresentei, aferi os sinais vitais, coletei os dados necessários para a minha primeira anotação de enfermagem. E agora, como continuar o registro? Cada um descobre a sua forma de se organizar durante o plantão, o importante é que as medicações sejam administradas no horário, o paciente consiga ser encaminhado para o exame, para a cirurgia, que o profissional consiga prestar uma assistência com excelência, segura e que realize os registros, com o horário correspondente, logo após a ação realizada, pois sem eles é o mesmo que não ter feito. Por exemplo, administrei um medicamento e não registrei, como o próximo profissional vai saber se administrei ou não? Ele administra de novo para garantir? Ou ele não administra e o paciente fica sem? Você consegue perceber o quanto a segurança do paciente é afetada? E caso tenha algum problema judicial, quem ler, vai considerar que não foi feito, porque não está anotado.
  • 35. O que anotar no decorrer do plantão? Realizado a primeira anotação de enfermagem, conseguimos imaginar o estado geral do paciente, sem precisar olhar para ele. Para que eu consiga imaginar toda assistência prestada e como o paciente esteve durante o plantão, é preciso realizar o registro. Mas, o que devo anotar?  Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já padronizados, de rotina e/ou específicos;  Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros.  Medicamentos administrados;  Orientações fornecidas; Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada situação;
  • 36. Características gerais das anotações de enfermagem:  Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;  Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;  Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação obtida;  Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;  Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um documento legal.  Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
  • 37.  Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um paciente no impresso de outro paciente, é preciso “passar” um traço na diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha subsequente.
  • 38.  Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da anotação e a identificação do profissional;  Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
  • 39.  O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica, significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que a ação prescrita não foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensável a colocação das iniciais do nome completo do profissional que realizou a ação. Lembrando que o ato de checar não dispensa a necessidade de anotar também. E após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de não realização do cuidado.
  • 40. Exemplo de “checar” e “bolar”:
  • 41.  Após cada horário de anotação de enfermagem, deve constar a identificação do profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituição. Para saber as informações necessárias na sua identificação ou no carimbo.  No impresso de anotação de enfermagem devem constar o cabeçalho com preenchimento completo: dados do paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados.  A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;
  • 42. O que não fazer?  Não utilizar os verbos no gerúndio, como fazendo, comendo, andando, falando.  Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontuário é dele, com certeza as informações são dele.  Não anotar em impressos não padronizados para anotação.  Fazer isso anula o documento, te deixa sem respaldo!
  • 43. Referências Bibliográficas:  Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Anotações de enfermagem. [on line]. São Paulo; [s.d.]. Disponível em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes- de-enfermagem-coren-sp.pdf [01 set 2016]  Hospital São Paulo. Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina. Hospital Universitário da UNIFESP. Protocolo: documentação da assistência de enfermagem – anotação de enfermagem. [online]. São Paulo: Hospital São Paulo; 2013. Disponível em: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Proto col_Anotacao_de_Enfermagem.pdf [02 set 2016]
  • 44. Não sabe se a anotação está completa, clara, objetiva? Te convido a fazer o seguinte exercício sozinho ou troque com um colega: Faça uma anotação de enfermagem e depois, sem olhar para o paciente, leia a anotação e tente imaginar as condições do paciente. Conseguiu imaginar o paciente sem olhar para ele? Parabéns, está no caminho certo! Não conseguiu imaginar alguma característica ou ficou na dúvida sobre o estado do paciente? Talvez você precise aprimorar sua anotação. Utilize o roteiro, refaça a coleta de dados, a anotação e leia novamente. Aos poucos o roteiro será memorizado e o registro será mais natural e completo.