O documento descreve os requisitos para registro no prontuário do paciente, incluindo: (a) um resumo dos dados coletados sobre o paciente; (b) diagnósticos de enfermagem; (c) ações de enfermagem realizadas; e (d) resultados alcançados com as ações de enfermagem. O documento também fornece diretrizes para anotações de enfermagem no prontuário, como registrar sinais vitais, procedimentos, saídas do paciente e outros cuidados.

1. PRONTUÁRIO DO PACIENTE

4. Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em
atenção ao disposto na Resolução nº
358/2009, deve ser registrado no prontuário
do paciente:
a)um resumo dos dados coletados sobre a
pessoa, família ou coletividade humana em
um dado momento do processo saúde e
doença;
b)os diagnósticos de enfermagem acerca
das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença;
c)as ações ou intervenções de enfermagem
realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
d)os resultados alcançados como
consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.

6. “Todas as mudanças devem estar
voltados para o objetivo mais
importante”
HUMANIZAR O AMBIENTE HOSPITALAR
CLIENTE

7. Ministério da Saúde
• Portaria MS / SAS nº 407, de dez / 92
“Todo o cliente que tiver
atendimento dentro da área da
saúde deverá ter um prontuário. O
registro é obrigatório em prontuário
único das atividades de todos os
profissionais da área da Saúde”

8. Prontuário do Paciente
“Prontuário é o lugar onde se guardam
ou depositam informações das quais se
pode necessitar a qualquer instante;”
DicionárioAurélio
“É o conjunto de documentos padronizados e
ordenados, destinados ao registro dos cuidados
profissionais prestados ao cliente pelos Serviços
de Saúde Pública ou Privada”
CFM ( Resolução CFM 133/89)

9. O Prontuário constitui o instrumento
legal, porque prova, pelos dados
escritos, a qualidade da assistência
prestada ao paciente durante o
tratamento ambulatorial, hospitalar
ou em situação de emergência. –
Oguisso (1975)

10. Composição do
Prontuário
• FIA– Ficha de Internação eAlta
• Termo de Responsabilidade
• Evolução Médica, de Enfermagem em ordem
cronológica
• Prescrição Médica e de Enfermagem
• Registro dasAções de Enfermagem
• Pedidos e Laudos dos exames realizados
• Relatórios de Cirurgia e DescriçãoAnestésica
• Aviso deAlta

11. Decisão COFEN nº 001/00 - Jan/00
Normatiza a Implantação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem
Artigo 5º Aimplantação do SAE deverá ser registrada no
Prontuário
O SAE – metodologia utilizada direcionar as ações de
enfermagem.
A SAE é um veículo para a medição quantitativa e
qualitativa dos cuidados de enfermagem que vão ao
encontro dos objetivos de custo e eficácia e ainda
propicia a promoção cuidados e integrais e com
qualidade

12. Vamos
treinar??

13. “É o registro ordenado dascondiçõesdo
paciente edas intercorrenciasduranteo período
detrabalho”– DANIEL 1981
“AnotaçõesdeEnfermagemsão
os registrosfeitos pelaequipede
enfermagem no prontuário do
cliente edevem abranger ascondições bio-psico-sócio
espirituais,todos os fatos ocorridos eda assistência de
enfermagem prestada, permitindo dar condições paraa
continuidadedoscuidados” – CORENSP-2001
Anotação deEnfermagem

14. Importância da Anotação
Comunicação entre
os membros daequipe
Facilita o processo depesquisaefornece dados
estatísticos
Avaliar a assistênciaprestada quanto aqualidadee
continuidade
Identificar a complexidade do
serviço deenfermagem
Fornece subsídios paraa realizar as contas hospitalares

15. Deveser registrado exatamenteaquilo quese
executa eobserva,sem avaliação,análiseou
interpretação dos dados.
Consiste naúnicadefesalegal do hospital
É umadas responsabilidadeslegais da
enfermagem

16. Anotar as anormalidades eintercorrencias
relacionadas
ao pacienteeprocedimentos realizados
Servede embasamento parao enfermeiro realizar o
planejamento das ações de enfermagem – tomada
de decisões
Deveráser feita logo após a execução da assistência
ou observação do estado geral do cliente.

17. Seja objetivo e claro
Levar em consideração a patologia do paciente

18. Evitar termos de caráter normal
(afebril, normotenso, acianótico, etc)
Os termos: “sem anormalidades”, “inalterados”,
“Passando bem”, “Sem queixas”, “Sem
intercorrencias” – NADA SIGNIFICAM

19. Realizar a anotação logo após a
execução da atividade ou observação
– Não realizar apenas no final do
plantão

20. Anote as saídas do
cliente da Unidade

21. Quando transcrever frases, escrever
exatamente como o paciente disse e entre:
“------”.

22. Esclarecer medicação bolada – não
realizada.
Em procedimentos como passagem de
cateteres – anotar o nº, a quantidade de
tentativas, o comportamento do paciente, etc.

23. REGRAS IMPORTANTES PARA
ANOTAÇÕES
• cronológicas
• Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do
profissional ao final de cada
registro
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados
• Conter apenas abreviaturas previstas na literatura

24. Admissão
Anotar:
 data e horário da chegada e da onde é proveniente,
 diagnóstico médico, médico ou especialidade,
 estado geral do paciente (caso de anormalidades), consciente
ou inconsciente
Locomoção e mobilidade – deambulando com ou sem auxílio
ou em cadeiras de roda ou maca.
 acompanhado de quem?
Anotar queixas referidas pelo cliente (dor, desconforto,
prurido, lesões)
Registrar sinais vitais no quadro

25.  Anotar no quadro – não registrar no texto
 Anotar 04 vezes ao dia ou conforme
prescrição do enfermeiro
 Horários de rotina –
10h00 – 16h00 – 20h00 – 06h00
Verificar os sinais vitais na admissão, alta, retorno de
cirurgia
 Antes de administrar componentes do sangue
Os dados devem preceder de horário e
colocar a sua rubrica
SINAIS VITAIS
Hora T P FR PA Ass.
Sinais Vitais

26. Registros Importantes
Estado de Consciência do paciente
Sono e repouso – deverá constar as
condições do sono – período
Locomoção e mobilidade – deambulando
com ou sem auxílio ou em cadeiras de roda
ou maca.
Cuidado corporal – tipo de banho –
deverá ser checado na PE e anotar
anormalidades observadas.
Integridade da pele – está íntegra ou
com presença de lesões, hiperemia,
escoriações, anotar o aspecto e
localização das mesmas.

27. Nutrição – Anotar a aceitação ou não do
alimento – razões da não aceitação – Ex:
“não aceitou a dieta porque não gostou da
comida.”
Tipo e quantidade do alimento aceito: toda,
metade, um terço,
Dificuldades de deglutição,
Formas de administração
Jejum
Dieta enteral – anotar o volume administrado
Anotar anormalidades: distenção abdominal -
vômitos, etc.
Registros Importantes

28. Registros Importantes
Hidratação – Anotar a ingestão de líquidos
Orientar quanto a necessidade ou não de
hidratar
Atenção aos pacientes com restrição hídrica e
jejum
Eliminação – vesical e intestinal –
Anotar – consistência e aspecto, cor,
quantidade/volume, freqüência
+ Pouca
++ Média
+++ Muita

29. Procedimentos
Realizados
Anotar e checar no PE todos os procedimentos
realizados: punção venosa, sondagens, preparos
para exames, retiradas de drenos e sondas, curativos,
aspirações.
Justificar os procedimentos não realizados –
Anotar os resultados dos procedimentos – clister,
sondagens.
Anotar encaminhamentos para:
exames: Raios-x, ultra-som, laboratório, banco de
sangue,etc...
Cirurgias e transferências.
Anotar todas as chamadas médicas e/ou
intercorrencias.

30. Feridas
Presença de exudato (aspecto,cor,
quantidade, consistência, odor)
 Localização e extensão
Caracterização (limpo, seco,com tecido necrótico, com
fibrina)
Observar e anotar bordas e condições de pele ao redor da
ferida (hiperemia, edema, calor, coloração, algia)
Anotar as condições do curativo (oclusivo, aberto,
compressivo, limpo, seco)
Anotar queixas referidas pelo cliente (dor, desconforto,
prurido)

31. Drenos
 Localização e tipo de dreno (Kher, Tubular, Nelaton Penrose,
Tórax, Sucção)
Anotar débito (volume, cor, consistência, características, se
há oscilação em extensão).
 Anotar as trocas de coletor (horário, débito e característica).
Anotar aspecto de inserção (hiperemia, lesão, ressecamento,
prurido, íntegro, presença de exudato, algia, condições gerais
de pele.
Anotar queixas referidas pelo cliente (dor, desconforto,
prurido)

32. Acessos venosos
 Anotar localização, tipo de acesso, dispositivo venoso
 Anotar tempo de permanência, para controle de troca de
acordo com as normas de CCIH
Anotar se há sinais flogísiticos, edema, infiltração, queixas
álgicas no local da inserção
 Anotar se está aqualizado, heparinizado ou com infusão
contínua.
Acessos Venosos Centrais
Anotar localização, tipo de catéter (intracth, flebotomia, port-
a-cath, etc)
 Anotar tempo de permanência,
Anotar se há sinais flogísiticos, edema, infiltração, queixas
álgicas no local da inserção
 Anotar curativo realizado em inserção de cateter.

33. Saídas: Alta, Transferências, Óbito
Anotar a hora da saída, relatar o estado geral do
paciente, sondagens, punções venosas, sinais vitais,
locomoção, acompanhamento de familiares,
acompanhar o aviso de alta.
Anotar queixas referidas pelo cliente (dor,
desconforto, prurido)
Transferência anotar a unidade e leito, motivo.
Óbito – anotar a hora em que o médico constatou o
óbito, procedimentos realizados, encaminhamento
do corpo e pertences, avisar a recepção e assistente
social.

34. SOROS
Início
Término
Volume
08h00
16h20
500
18 24 06 12
FOR LS
M
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dicaçõ
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seCuidadosdee
nfermage
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35. Glicemia Mud. Decúbito
Hora Res. Ass. Hora Posição
Legenda
DLD – Decúbito
lateral direito
DLE – Decúbito
lateral esquerdo
DDH – Decúbito
dorsal Horizontal
DV – Decúbito
ventral

36. Bomba de
Infusão
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o 7h00 19h00
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Litros/m 5 10
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37. A
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Soro – o volume corrido
SNE – o volume infundido
Diurese – volume em ml
Legenda
0 Ausente ESV - Esverdeado FL - Fez. Líquídas
+ Pouco Br - Branco FSL - Fez. Semi-líquídas
++ Médio P - Purulento FSP - Fez. Semi-
pastosas
+++ Muito Sg - Sanguinolento FLP - Fez. Pastosas
++++
Extrema
qtdade
ME - Melena DLD - Decúbito lateral
direito
AC -
Amarelo
claro
EP - Espesso DLE - Decúbito lateral
esquerdo
AE -
Amarelo
escuro
F - Fluído DV- Decúbito Ventral

38. “Não é a quantidade de
mensagens emitidas que é
importante para atingir-se o
objetivo proposto, mas a
qualidade” (ANGERAMI – 1976)