Aula de Semiologia

1. Semiologia da Dor
Clínica Médica IClínica Médica I
20152015

2. Evolução do Conceito
Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos
Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores
Platão:Platão: Experiência emocional da alma
Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração
Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais
Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das
fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e
temperatura.
Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da esti -
mulação periférica, causando um somatório de
influxos sensoriais no corno dorsal da medula.

3. Evolução do Conceito
Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios
internunciais da medula espinhal, bombardeariam
as células de transmissão e daí transmitidos, após
decussação, ao cérebro.
Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.
Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.
Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.
Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor

4. O que é a Dor ?
A dor é mais que uma resposta resultante da
integração central de impulsos dos nervos
periféricos, ativados por estímulos locais.
A dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável associada a uma
lesão real ou potencial, ou descrita em
termos de tal (definição da Associação
Internacional para o Estudo da Dor - IASP).

5. Brena e Merskey
“Experiência subjetiva, aversiva, a um
estímulo nocivo,externo ou interno,
relacionada a uma lesão tecidual real ou
potencial, e caracterizada por respostas
voluntárias, reflexas e psicológicas”
(subjetividade e parte psicológica)

6. Categorias de dor
Distinguem-se básicamente duas categorias: A dor
nociceptiva e a dor neuropática.
A)Nociceptiva:é a dor causada pela estimulação
dos receptores de dor (como as terminações
nervosas da pele).
B)Neuropática:que ocorre por problema na via de
transmissão da dor, causando uma sensação de dor
em um local correspondente a esta via sem a
estimulação do receptor.

7. Estímulos para dor nociceptiva
1-Variações mecânicas ou térmicas que ativam
diretamente as terminações nervosas ou receptores.
2-Fatores químicos libertados na área da terminação
nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas
em células íntegras, e que são libertados para o meio extra-
celular quando de lesões como os íons Potássio, ácidos.
3-Fatores libertados pelas células inflamatórias como
a bradicinina, a serotonina, a histamina e
as enzimas proteolíticas.

8. Visão
Neurofisiológica
Visão Neuroquímica
Visão Clínica

9. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.
Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e
continua com a irritação química resultante do processo inflamatório.
As fibras de dor terminam na medula espinal.
Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa
músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.
Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma
sensação de dor.

10. VISÃO
NEUROFISIOLÓGICA
VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES
FIBRAS NERVOSAS
TÁLAMO
MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR

11. VIAS DA DOR
Estímulo sensitivo: Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico
Nocirreceptores: Mecanonocirreceptores,Termonocirreceptores,
Quimionocireceptores, polimodais.
Fibras nervosas: a)FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:
Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.
b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C
Sistemas de condução: a) Sistema Lemniscal:A alfa+ Abeta
Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva
b) Sistema extra-lemniscal (A delta + C)
Sistema de condução da dor
Tálamo

12. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-delta – associados a
pressão mecânica e altas temperaturas
Largos, mielinizados, velocidade de 4-
30m/seg
Breves, agudos, de curta duração,
localizados

13. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-beta – associados a toques
leves.
– Não transmitem dor, mas podem influenciar
Neurônios tipo C – associados estímulos
químicos, mecânicos e térmicos
Estreitos, não mielinizados, velocidade de
transmissão 0,5-2,0m/seg
Início demorado, difuso, pulsante

14. VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Para o tálamo Do tálamo
Via lenta

15. Transmissão da Dor
Via Rápida e Lenta
As duas vias transmitem para o tálamo (diferentes
núcleos).
A via rápida é ainda projetada para o córtex
somatossensorial.
Quando chega um sinal de dor, o sistema límbico,
tálamo, formação reticular e córtex produzem
reações de medo, ansiedade e choro.

16. Lemnisco medial

17. Lemnisco lateral

18. Trato espinotalâmico

22. Tálamo

23. Tálamo

24. Tálamo

25. Visão neurofisiológica

27. Mecanismos de contrôle da dor
1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área
periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe
Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com-
porta de Melzack e Wall- 1965

28. Modulação Supra-segmentar:
Neurônios da área periductal do
mesencéfalo e células do núcleo da
Raphe Magna no bulbo-Sistema
Inibitório Descendente.

29. Transmissão da Dor
Vias Descendentes
Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras
reações de dor.
Maior dor requer maior reforço inibitório.
Podemos ter modulação da dor através de um controle
central.

30.  Transmissão de impulsosTransmissão de impulsos
do cérebro para a medulado cérebro para a medula
espinal.espinal.
 Área cinzenta periaquedualÁrea cinzenta periaquedual
(PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.
 Núcleo magno de rafeNúcleo magno de rafe
(NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina
 A liberação destesA liberação destes
neurotransmissores inibeneurotransmissores inibe
neurônios de viasneurônios de vias
ascendentes.ascendentes.
Transmissão da Dor
Vias Descendentes

31. Raphe

32. Modulação Segmentar Inibitória
Teoria da Comporta de Melzack e Wall
1965

33. Teoria da Comporta

34. Teoria da Comporta
Há uma comporta.
Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a
comporta.
Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a comporta.
Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.

35. Teoria da Comporta
As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os
neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao
tálamo).
As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.
Esta transmissão de informação pode ser inibida por
interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a
liberação de substância P.
Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.

36. Teoria da comporta
Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a comporta.
Fibras de tato fecham (excitam) a comporta
Estímulos não nocivos podem bloquear dor.
O cérebro pode abrir ou fechar a comporta
Estimulação da PAG (substância cinzenta
periquedutal, no mesencéfalo) fecham a comporta.

37. Teoria da Comporta

38. Teoria da Comporta-Exemplo
Bater a cabeça
O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.
A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e
depois das fibras lentas.
Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras A-
beta, que ativam e fecham a comporta.
A pessoa sente um alívio da dor.

39. Visão Bioquímica da Dor
1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas
periféricas produz hiperalgesia.
2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão e
Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS-
>analg.
3. SEROTONINA: Algógena na periferia.
4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS:
Sensibilizam os nocirreceptores.
5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar aum.
6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.
7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.

40. VISÃO CLÍNICA DA DOR
COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO
-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização
COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL
-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão
COMPONENTE COGNITIVO
-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.
COMPONENTE COMPORTAMENTAL
Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..

41. Características clínico-propedêuticasCaracterísticas clínico-propedêuticas
dada dordor
Sede
Extensão
Intensidade
Duração
Irradiação
Fatores que melhoram
Fatores que pioram
Fatores que
acompanham
Períodos de
semelhança e
dissemelhança
Horário