Fibromialgia

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Aula de Reumatologia UNILUS

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Fibromialgia

  1. 1. Fibromialgia Disciplina de Reumatologia 2015
  2. 2. O que é a Fibromialgia? Síndrome clínica caracterizada por: DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. Há vários sintomas associados: • Alteração do sono • Fadiga • Intestino irritável • Alterações do humor • Pernas inquietas • Cefaléia Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
  3. 3. Fibromialgia Conceito de Dor Difusa
  4. 4. MMedulaedula CórtexCórtex Via aferente nociceptiva amplificada Via descendente inibitória com menos efetividade O Papel da Sensibilização Central SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: • Amplificação da transmissão nociceptiva aferente: Substancia P/ Glutamato • Menor inibição descendente: serotonina/norepinefrina • Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA
  5. 5. Qual a etiologia da fibromialgia? Componente Biológico:  Genético  Sexo feminino  Sono  Trauma físico  Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica  Sedentarismo Componente Psicológico:  Catastrofismo / Somatização  Hipervigilancia  Depressão e ansiedade Fatores Ambientais e socioculturais:  Experiencias psicológicas durante a infancia  Satisfação com emprego  Suporte familiar Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701
  6. 6. Fisiopatologia da fibromialgia • Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo nociceptivo • Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos • Substância P • Receptores NMDA / Dopamina • Serotonina/ Norepinefrina • Disfunção endócrina • Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal • GH • Disfunção cognitiva • Alt. perfusão n. caudado e tálamo • Alteração sono • onda alfa intrusa no sono NREM
  7. 7. Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT) Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado Normal Fibromialgia
  8. 8. Problema no volume... Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo. (Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
  9. 9. Fibromialgia: epidemiologia • Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral • Consultórios de Reumatologia: 15% • Ambulatório de Clínica Geral: 5-10% • 8 mulheres: 1 homem • Idade: 30-50 anos • Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000
  10. 10. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci. Características Clínicas da FM ALTERAÇÕES DO SONO DESPERTARES e sono NÃO reparador Alterações da ARQUITETURA do sono das ondas lentas Intrusão de ondas ALFA no sono delta FADIGA CRÔNICA Fadiga crônica DOR DIFUSA Característica DEFINIDORA da FM Descritores: persistente, extenuante e incômoda Localização imprecisa HIPERSENSIBILIDADE DOLOROSA Pontos sensíveis Sensibilidade: pressão, calor, frio Resposta exacerbada a estímulos ambientais Parestesias
  11. 11. Fibromialgia e Comorbidades Enxaqueca Cefaleia Tensional Transtornos Afetivos Depressão, ansiedade, síndrome do pânico Disfunção da ATM Lombalgia Crônica Refluxo gastro- esofágico Síndrome Intestino Irritável Parestesias Sensação de edema Transtornos de Memória e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização Tontura e Zumbido Quadros miofasciais Síncopes neurocardiogênicas Síndrome uretral Vulvodínia Síndrome Reynaud “like” Síndrome Sjögren “like” Apneia do sono Síndrome das pernas inquietas Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII
  12. 12. Comorbidades...  Dor lombar crônica: 67% (12–33%)  Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)  Distúrbio do humor: 29% (10–15%)  Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)  Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)  Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%) Fibromialgia População Geral
  13. 13. Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial • SÍNDROME MIOFASCIAL • HIPOTIREOIDISMO • ARTRITE REUMATÓIDE • LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • SÍNDROME DE SJÖGREN • POLIMIOSITE • POLIMIALGIA REUMÁTICA • HIPERPARATIREOIDISMO • ESPONDILOARTRITES • DOR MIOFASCIAL • ESCLEROSE MÚLTIPLA • LER/DORT - Litígio • DEPRESSÃO E ANSIEDADE • DOR MIOFASCIAL • PARANEOPLASIA • Ca broncogênico • Linfoma • Hipernefroma • INFECÇÕES: HCV • DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA • DOENÇA DE PARKINSON • ANEMIA...
  14. 14. • Anamnese • Caracterizar DOR • múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados • Atenção para red flag de doença sistêmica • Cuidado com sintomas recentes (<1 ano) • Exame físico completo • Exames complementares: • Hemograma, função hepática e renal • Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS) • Sorologias virais (HBV, HIV, HCV) • Cálcio, PTH e vitamina D • K • CPK e aldolase • Ferritina • RX de bacia Como diagnosticar?
  15. 15. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172. Critérios do American College of Rheumatology (ACR) 1.História de dor difusa, persistente por mais de 3 meses • dor difusa: • à direita e à esquerda E; • acima e abaixo da cintura E; • um segmento do esqueleto axial 1.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) já estabelecidos. (em discussão) SENSIBILIDADE 88,4% ESPECIFICIDADE 81,1%
  16. 16. SuboccipitalCervical baixo Trapézio Supraespinhoso 2ª Junção costocondral Joelho Epicôndilo lateral Trocantérico Glúteo médio
  17. 17. Fibromialgia: prognóstico • Doença crônica e recorrente • Perfil fibromiálgico: • Adaptados • Psiquiátricos • Incapacitados • Pior prognóstico: • Tempo de doença prolongado • Extremamente ansiosos • Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento • Afastados do trabalho • Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional • Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas
  18. 18. COMO TRATAR?
  19. 19. Tratamento da Fibromialgia Educação Exercício aeróbico Terapia cognitiva Educação do paciente Alongamento e fortalecimento muscular Hidroterapia  Anticonvulsivantes  Antidepressivos  Analgésicos  Opióides fracos  Outros Não farmacológico Farmacológico Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.
  20. 20. Fibromialgia - Tratamento não Farmacológico
  21. 21. Tratamento •Atividade Física • Modula a dor • Aumenta serotonina,GH IGF1 • Regulação sist.nervoso autonômico • Hipotálamo-hipófise-adrenal
  22. 22. Educação • Explicar a fisiopatologia. • Explicar o papel dos aspectos emocionais. • Reassegurar a benignidade. • Explicar os fatores perpetuantes • Ser otimista.
  23. 23. Terapia cognitivo-comportamental
  24. 24. Princípios gerais do tratamento farmacológico • Terapia individualizada • “Go low, go slow” • Predisposição a efeitos colaterais • Mais de uma medicação é a regra • Foco do Tratamento Farmacológico:  MELHORAR QUALIDADE DO SONO  CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS  EQUILÍBRIO EMOCIONAL  MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
  25. 25. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato). • amitriptilina12,5-25mg • ciclobenzaprina5-10mg. • Neuromoduladores: • gabapentina 600mg • Pregabalina 150mg
  26. 26. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão concomitante. • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg. • Antiparkinsoniano, pramipexol  Síndrome das pernas inquietas Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010
  27. 27. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Analgésicos simples e opióides fracos. Ex: paracetamol e tramadol. • Hipnóticos utilizados na indução do sono. Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.
  28. 28. Dor musculo-esquelética difusa História • hiperalgesia • duração (> 3 meses) • fadiga • sono não restaurador • sintomas somáticos • gravidade sintomas / FIQ • sintomas de doença infecciosa, neoplasia e auto- imune • História familiar de FBM Exame físico •Tender points • alodinia • exame articular • exame neurológico • sinais de doença infecciosa, neoplásica e autoimune Exames laboratoriais •Hemograma •VHS e PCR •TSH, T4 livre •Ca, P, PTH, 25OHD •FAN, anti-Ro, anti-La* •FR* •RX ou USG articular * •eletroforese de ptnas •K, Na, Mg, glicemia * se aplicável Resumindo...
  29. 29. Red flags para outras doenças • sintomas focais (parestesias, dor localizada, fraqueza mm) • artrite • febre, rash, alopecia • laboratório anormal • medicações que causam dor difusa (estatinas, p.e.) Iniciar tratamento (“multimodal”) • Educação • Exercício físico • exame articular • Terapia farmacológicaSeguir investigação Fibromialgia • > 11 tender points • Laboratório normal • Sem sinais e sintomas secundários * se aplicável
  30. 30. + fluoxetina 40mg -60mg + gabapentina 600mg- 1800mg/dia • Associar medicações • re-investigação de outras causas Tratamento farmacológico inicial: • Amitriptilina 12,5-50mg ou ciclobenzaprina 5-20mg Sem resposta mínima após 3 a 4 meses Iniciar tratamento (“multimodal”) • Educação • Exercício físico • exame articular • Terapia farmacológica Drogas associadas: •Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g 8/8h • relaxante muscular
  31. 31. Cuidado com este perfil de paciente….
  32. 32. Cuidado para não ser um médico assim… Como você pode me tratar, se não acredita em mim?? Como você pode me tratar, se não acredita em mim??

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