O documento resume as principais etapas no atendimento e avaliação de pacientes com trauma abdominal, incluindo exame físico, exames complementares como laboratoriais e de imagem, e critérios para laparotomia exploratória.
1. Willian Pegoraro Kus
Interno HU/UFGD
Dourados/MS
Março de 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS
Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Medicina
Clínica Cirúrgica
2. Referências
Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S – Clínica Cirúrgica
FMUSP. Editora Manole 2008.
Suporte Avançado deVida noTrauma para Médicos – ATLS. Colégio
Americano de Cirurgiões. Manual do Curso de Alunos - 8ª Edição – 2009
Townsend, Courtney et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia. São Paulo:
Elsevier, 2010.
Pereira Júnior GA, LovatoWJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem
geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-
30, out./dez.
Flato, UAP el al. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended
Focused Assessment with Sonogra-phy forTrauma) em terapia
intensiva. Rev. bras. ter. intensiva vol.22 no.3 São Paulo, July/Sept,
2010.
3. 1. Mecanismo doTrauma
a. Contuso b. Penetrante
2. Avaliação e Exame Físico
3. Pelve e Períneo
4. Exames Laboratoriais
5. Radiografias
6. Lavagem Peritoneal Diagnóstica
7. US de abdome no trauma
8.Tomografia Computadorizada
9. Ferimento Penetrante
10.Laparotomia
4. 15-20% dos traumas em geral são abdominais
Mortalidade de 28%
20-50% são mortes evitáveis
SCU-FMUSP:
74% lesão contundente ou trauma fechado
26% lesão penetrante
21% PAF
5% arma branca
5. a.Trauma contuso (fechado)
Compressão, esmagamento
ruptura de víscera oca
lesão direta a órgão parenquimatoso
Cisalhamento, desaceleração
fígado lesionado no ligamento falciforme
Das laparotomias por trauma contuso:
O baço é lesado em 40 a 55%
O fígado em 35 a 45%
6. b.Trauma penetrante
Corte e laceração
Ferimento por Arma branca
▪ Fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%)
e cólon (15%)
Ferimento por Arma de fogo
▪ Intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e
estruturas vasculares abdominais (25%)
▪ Lesão interna em até 97% Laparotomia exploratória
7. Atendimento inicial:
ATLS – AdvancedTrauma Life Support
A –Vias aéreas e estabilização coluna cervical
B – Respiração
C – Circulação
D – Neurológico
E – Exposição
Investigar:
Mecanismo do trauma
Força da lesão
Localização
Estado Hemodinâmico
8. QC:
choque hemorrágico sem causa aparente
40% dos pacientes com hemoperitônio não apresentam
clínica na avaliação inicial
Hemodinamicamente anormal:
Importante: Há sangramento abdominal?
Secundário: Diagnóstico topográfico específico da lesão
9. ECG menor que 12
Depressão SNC:
TCE, álcool, drogas
Anestesia
Lesão coluna cervical
Fratura costal baixa ou pélvica
11. Lesão de região glútea – 50% associada com lesão abdome
Fratura da pelve:
Cristas ilíacas
Compressão ântero-posterior e laterolateral
Lesão de uretra
Equimoses e hematomas em períneo
Uretrorragia
Toque retal +
Contra-indicação para sonda vesical
12. Toque retal
Atonia esfincteriana – lesão de medula
Creptação de parede posterior – retropneumoperitônio
Sangue na luz do reto – lesão tubo digestivo CC
Espícula óssea
Posição e mobilidade da próstata – lesão de uretra
Toque vaginal
Lesão de parede vaginal
Sangramento uterino
Espícula óssea
13. Avaliação/passagem das sondas
Gástrica
função: - menor risco de aspiração
- detectar sangue –TGI superior,
nasomaxilofacial
contra-indicação: - fratura de base de crânio:
equimose bipalpebral (guaxinim)
sangue em nariz ou ouvido (Battle)
Vesical
função: - avaliar reposição volêmica
- detectar hematúria – trato urinário
atenção à contra-indicação– lesão uretral
14.
15. 4. Exames Laboratoriais
5. Radiografias
6. Lavagem peritoneal diagnóstica
7. US de abdome no trauma
8.Tomografia computadorizada
9. Imagem no ferimento penetrante
10.Videolaparoscopia
16. Amostra de sangue
Tipagem sanguínea
Hb, Ht, leucometria, amilasemia, dosagem de álcool/drogas,
uréia e creatinina, eletrólitos, lactato e ß-HCG.
Se hemodinamicamente instável:
Provas cruzadas para transfusão
Exames seriados
Queda de hematócrito
Leucocitose Lesão oculta
Aumento de amilase
17. Gasometria arterial
Oxigenação, acidose, diferença de bases
Amostra de urina
Hematúria microscópica, drogas, teste de gravidez
18. a) RX simples AP tórax
b) RX simples de abdome
c) RX simples AP pelve
d) Locais com suspeita de fratura
Se hemodinamicamente anormal: nenhum RX
1. Suporte Avançado deVida noTrauma para Médicos – ATLS, 2009
19. Se hemodinamicamente normal
+ Lesão penetrante QSA:
Raio X simples tórax em posição ortostática
Diafragma
Hemotórax
Pneumotórax
Pneumoperitônio
20. Raio X simples de abdome, em posição supina:
Retropneumoperitônio: definição de rins
ausência sombra m. psoas
Hematoma retroperitoneal: ausência sombra m. psoas
Fraturas ósseas – lesão órgãos adjacentes
Corpos estranhos
Trauma PAF
Raio X simples da pelve
21. A) 13 – Margem do m. psoas
B) Setas indicando ar perirrenal
Retropneumoperitônio pós-
trauma contundente
A B
23. 2º dos Estudos Rápidos
Hemorragia
Sensibilidade de 98% para hemorragia intraperitoneal
Todo paciente hemodinamicamente instável ou se:
Rebaixamento do nível de consciência
Lesão de: medula, últimas costelas, pelve, coluna lombar
Exame físico duvidoso
Previsão de anestesia geral ou estudos radiológicos demorados
Sinal do cinto de segurança – lesão intestinal
24.
25.
26. 2º dos Estudos Rápidos
Indica laparotomia:
Sangue (>10 mL)
Conteúdo gastrointestinal
Fibras vegetais
Bile
Em análise quantitativa:
Bactérias
G. vermelhos: 100 mil por mm³
G. brancos: 500 por mm³
27. 1º dos Estudos Rápidos
FAST = Focused Assessment Sonography inTrauma
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada paraTrauma
Hemorragia
Sensibilidade entre 80-99%
Todo paciente hemodinamicamente instável ou se:
Rebaixamento do nível de consciência
Lesão de: medula, últimas costelas, pelve, coluna lombar
Exame físico duvidoso
Previsão de anestesia geral ou estudos radiológicos demorados
Sinal do cinto de segurança – lesão intestinal
29. Exame inicial negativo:
Controle em 30 min
Hemoperitônio progressivo
Hemorragia lenta
Trauma recente
30. 1. ScaleaTM, et al. FAST: results from na international consensus conference. JTrauma, 1999.
31. Indicação se:
Paciente sem indicação aparente de laparotomia
▪ Hemodinamicamente estável
LPD ou FAST positivo
Acurácia acima de 95%
Estadiamento anatômico decisão cirúrgica
Organ Injury Scaling (OIS)
35. Lesões por Arma Branca Dúvida e
Hemodinâmica
a)Transição toracicoabdominal estável?
Lesão à esquerda: hérnia diafragmática tardia
Laparotomia,VL
b) Parede anterior, arma branca Laparotomia,VL
60% - hipotensão, peritonite ou evisceração
c) Parede posterior e flancos – retroperitônio
24h de EF seriado Laparotomia,VL
TC triplo contraste
37. Lesões por Arma de Fogo
90% apresenta lesão significativa Laparotomia
exploradora
Transição toracoabdominal ou flanco
Exame de abdome normal,
sem irritação peritoneal Videolaparoscopia
39. Indicações absolutas:
FAST ou LPD +
Pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio
Trauma penetrante PAF que atinge peritônio ou
retroperitônio
Trauma penetrante com hipotensão
Trauma fechado com hipotensão ou sangramento
abdominal
Evisceração
Peritonite
Lesão de diafragma, trato urinário ou digestivo