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1. PROSTATECTOMIA RADICAL:
UM SÉCULO DE EVOLUÇÃO
Milton Tatsuo Tanaka
Masterclinica
Jornada UOPECAN 2011 - Cascavel

2. CÂNCER de PRÓSTATA
• Segunda maior causa de morte nos EUA
• Aumenta com a idade
• Diagnóstico precoce é fundamental
• Screening com toque retal e PSA
• Doença localizada – 70 a 80%
•

3. TRATAMENTO DE CANCER DA
PRÓSTATA

4. PROSTATECTOMIA RADICAL
HISTÓRICO:
1905: Hugh Hampton Young - PTR Perineal
Bull John Hopkins Hospital 175:315-321
1945: Terence Millin - PTR Retropúbico
Lancet 2: 693-696
1983: Patrich Walsh – Preservacão FVN
Prostate 4: 473-485
1997: Shuessler - PTR Laparoscópica transperitoneal
Urology 50: 854-857
1997: Raboy - PTR Laparoscópica extraprateritoneal
Urology 50: 849-853
1999: Guilloneau & Vallancien – exp. inicial de 65 casos
Prostate 39: 71-75
→2000: Binden –PTR assistido por robot

5. PTR - PERINEAL

6. PTR - RETROPÚBICA

7. PTR - RETROPÚBICA

8. ANATOMIA PÉLVICA
Patrich Walsh

9. PTR – LAPAROSCÓPICA

10. PTR - LAPAROSCÓPICA
Cirurgia pélvica
Trendelenburg

11. PTR - LAPAROSCÓPICA

12. PTR - LAPAROSCÓPICA
Transperitoneal Posterior:
preservação do FNV - Guillonneau et al
Transperitoneal Anterior: Gill et al
acesso direto ao espaço de Retzius
Extraperitoneal: Bollens et al
espaço de trabalho reduzido
necessita confeccionar:
balão dissector (US Surgical)
luva cirúrgica
óptica

13. PTR - LAPAROSCÓPICA

14. PTR – LAPAROSCÓPICA
QUAL A MELHOR VIA?
Dependência:
paciente
tumor
experiência cirurgião
“Abordagem transperitoneal ou extraperitoneal
para PTR: um falso debate sobre um desafio real”
Cathelineau et al J Urol, 171-714, 2004.

15. PTR - LAPAROSCÓPICA
Colocação dos portais
Pirâmide ou em w
5 a 6 portais
* Punção às cegas (pneumoritônio)
Hasson

16. PTR – LAPAROSCÓPICA
* Dissecção - retirada de
gordura

17. PTR - LAPAROSCÓPICA
Abertura da fáscia endopélvica
lateral à próstata
Recomendada pela maioria dos
cirurgiões, porém o grupo de
Bordeaux (Gaston) tem feito
mais medialmente

18. PTR - LAPAROSCÓPICA
Controle do complexo venoso dorsal
Ligadura com fio
grampeador linear
Clipagem
Harmônico
secção sem qualquer
controle
Gaston et al
* Sonda metálica

19. PTR - LAPAROSCÓPICA
Preservação do colo vesical
Gaston et al
* Aumento de margem cirúrgica
positiva
* Não melhora a taxa de continência
Abbou et al J Urol 169 2003

20. PTR – LAPAROSCÓPICA
Dissecção: vesícula seminal e pedículo
prostático
* Bisturí bipolar, monopolar, harmônico,
ligasure
Clipagem Hemolok
Grampeador linear
* Em cirurgia de preservação de FVN
* Evitar uso de fonte de energia térmica
* Clipagem de vasos capsulares (clips de metal
ou de polímero)
* Secção à frio
* Clamp vascular

21. DISTRIBUIÇÃO NERVOSA
74 anos, BPH
• Plexo pélvico em torno SV
• FVN passa postero
lateralmente
Lunacek et al, BJU International, 95, 1226-1231, 2005

22. PTR - LAPAROSCÓPICA
Anastomose uretrovesical
Pontos separados
Ponto contínuo
Técnica de Van Velthoven
* Fio monocryl 35 cm com 2 agulhas
(UR6)
* Colocação de Beniqué orifício na ponta
* Uso de 2 porta agulhas

23. Acesso crúrgico: preservação de nervo
Interfascial vs Intrafascial
Fáscia endopélvica (ef), Fáscia periprostática (pf), cápsula prostática (pc),
Pedículo prostático (pp), banda neurovascular (nvb)

24. Continência urinária precoce

Reconstrução anterior

Reconstrução posterior

25. Reconstrução anterior
Patel et al – solcimi 2008

26. Reconstrução anterior
Continência urinária sem reconstrução
- Imediata - 27%
- 1 mes - 47%
- 3 meses - 93%
- 6 meses - 95%
- 1 ano
- 97%
* continência definida como : sem necessidade de absorventes.
Patel et al – solcimi 2008

27. Reconstrução anterior
Continência urinária com reconstrução
- Imediata (27)- 60%
- 1 mes (47)- 77%
- 3 meses (93)- 93%
* continência definida como : sem necessidade de absorventes.
Patel et al – solcimi 2008

29. RECONSTRUÇÃO POSTERIOR

30. RECONSTRUÇÃO POSTERIOR
N Continente
(%)
Grupo 2(50 pct)
3 dias
30 dias
90 dias
360 dias
Grupo 1(161 pct)
3 dias
30 dias
90 dias
360 dias
N incontinente
moderado (%)
N Incontinente
severo(%)
35(70)
29(58)
22(44)
3(6)
8(16)
6(12)
5(10)
2(4)
39(24.3)
28(17.5)*
19(11.8)
6(3.8)
6(3.7)
6(3.7)
3(1.9)
2(1)
7(14)
15(30)
23(46)
45(90)
116(72)*
127(78.8)*
139(86.3)*
153(95)
* Significância maior do que em grupo 2 (q-square test<0.001)
J UROL, 175: 2201-2206, 2006.

31. Abordagem Robótica
Masterclínica

32. CIRURGIA ROBÓTICA
O que é da Vinci® ?

33. COMPOSIÇÃO do SISTEMA
4 arm da Vinci® Surgical System

35. 4 arm da Vinci® Surgical System
•
•
•
•
•
•
Visão 3D e magnificada
Movimento escalonado
Elimina tremores
Destreza cirúrgica
Melhora ergonômica
Instrumental articulado com
7 graus de movimento
(laparoscopia 4 graus)

36. Tecnologia Endowrist®

37. Set de Instrumental da Vint

38. CIRURGIA ROBÓTICA
Mini-Origami

39. Porta agulha micro

41. CIRURGIA ROBÓTICA

42. Video do Patel – anastomose uretrovesical

43. City of Hope

44. dVP Economic Impact
875
2nd da Vinci®
purchased
775
Robotic
Open
675
Nancy M. Schlichting
President and CEO
Henry Ford Health
System Detroit, Michigan
575
475
375
1st da Vinci®
purchased
275
175
75
)
(P
ro
j.
6
07
20
0
20
5
20
0
4
20
0
3
20
0
2
20
0
1
20
0
0
-25
20
0
Prostatectomies
3rd & 4th da
Vinci®
purchased

45. dVP Economic Impact
“Currently in our institution, more than 95% of radical
prostatectomies are performed with robotic assistance.
Furthermore, the total number of prostatectomies performed
has steadily increased between 2000 and 2005. “
Ravi Munver, M.D.
2nd da Vinci®
purchased
Chief of Minimally Invasive
Urologic Surgery
Hackensack University
Medical Center
Hackensack, N.J
Source chart: Urology Times publication 1/2006

46. daVinci® Surgical System U.S. Installed Base 1999 – 2007
Alaska
Hawaii
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007-through Q2 close

47. daVinci® European Installed Base 1999 – 2007
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007-through Q2

48. daVinci® Asian Installed Base 1999 – 2007
2003
2004
2005
2006
2007-through Q2

49. daVinci® Brazil Installed Base 1999 – 2008
2008 - Brasil: H. Albert Einstein & SÍrio-Libanes
H. Osvaldo Cruz

50. PTR - LESS
Single site surgery
Mais que um portal através de uma
Incisão única
Single port surgery
Dispositivo único através do qual a
optica e vários instrumentos são
introduzidos

51. LESS: Objetivo

52. LESS (laparoendoscopic single site surgery)
Mudança de paradigma
 Acesso
sítio/portal único
 Perda da triangulação
 Movimento do instrumento usualmente
contra-intuitivo
 cruzamento do instrumento
 necessário cirurgião ser ambidestro
 Instrumentação variável
 Óptica flexível
 Passos a serem definidos e padronizados

53. Dispositivos de acesso

54. Instrumentais

55. Óptica
Olympus Surgical: Endo Eye – ponta flexível

56. PTR - LESS
Técnica
Posição de litotomia
 Incisão umbelical 1.8 cm
 Ligasure - controle de complexo venoso
dorsal
 Dificuldade dissecção posterior-vesícula
seminal
 Anastomose uretrovesical pontos
separados - 3 a 6


57. PTR - LESS

58. Magnetic anchoring & guidanced system
(MAGS)
MAGNETIC ANCHORED INSTRUMENTS
Reintroduce spacing of instruments
Separate instruments/camera for access site
Solves triangulation
inproves ergonomics
Reduces collision
Learrning curve

59. Magnetic anchoring & guidanced system
(MAGS)
 MAGS retractor
 MAGS camera
 MAGS cautery dissector

60. PTR - LESS - ROBÓTICA

61. PTR - LESS – ROBÓTICA
Técnica
Quadport + porta adicional lateral
 Instrumentos flexíveis
 Bisturí harmônico


62. LESS – ASSISTIDO POR ROBO
INSERIR VIDEO APRESENTADO SOBRACIL

63. PTR - TRANSVESICAL

Experimental: 2 cadaveres fresco
Quatro trocars convencionais
R port – 4 canais
Acesso transvesical
 Assistido por robot
 EndoGia stapler


64. PTR - TRANSVESICAL

65. PTR - TRANSVESICAL

66. NOTES
Natural orifice Transluminal
endoscopic surgery
Representa evolucão da
cirurgia minimamente
invasiva
Conceito que tem sido
aplicado em cirurgia
extirpativa e reconstrutiva

67. PTR - NOTES

68. PTR - NOTES

69. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA

70. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA

71. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA
Augmentad reality in laparoscopic radical prostatectomy
Prostate anatomy
Cancer nodule

72. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA
Anatomia FVN e área do tumor
Próstata – área cancer
FVN - curso

73. MUITO OBRIGADO !
Master Clínica

76. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA
Optical tracking for augmented reality

77. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA
Optical tracking for augmented reality

78. NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA

79. PTR - LAPAROSCÓPICA
1866 – Theodore Bilroth – primeira prostatectomia
1905 – Hugh Hampton Young – PTR Perineal
Mortalidade 17%, taxa cura de 62% em 5 anos
1947 – Terence Millins - PTR Retropúbica
1983 – Patrich Walsh – Anatomia pélvica
1992 – Schuessler – PTR Laparoscópica
2000 – Guillonneau & Vallancien

81. ÂÂÂÂÂMMÂ
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