Controle de infecção em endoscopia 2010 (1ª parte)

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Controle de infecção em endoscopia 2010 (1ª parte)

  1. 1. "Serviços de Endoscopia e oControle de Infecção“ (parte 1) (parte 1) Luciene Xavier Santos Luciene Xavier Santos Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
  2. 2. Assuntos regulatórios...Luciene Xavier Santos
  3. 3. Dificuldades no processamento...• Artigos frágeis• Termosensíveis• Design complexo para limpeza• Alto custo de aquisição e manutenção• Em muitas situações não pertencem a instituição de saúde, mas sim ao profissional médico
  4. 4. Cenário Nacional 1988 2010 Interdição cautelar de germicidas com eficácia Surto de micobactérias não comprovada e associados a surtos Identificação de padrão Necessidade de não usual de resistência estabelecer padrão ao glutaraldeído mínimo de qualidade para germicidas quimicos Padrão de referência: Padrão de referência : cenário epidemiológico legislação e literatura da nacional América do Norte
  5. 5. Contexto de LegislaçãoConstituiçãoLeiDecretoPortariaRDCRE
  6. 6. Legislação geral relacionada RDC 185, 2001 Registro de produtos para a saúde • RDC 50 e 307, 2002 Área física • RDC 48, 2000 Roteiro de inspeção do PCIH
  7. 7. RDC 48, 2000 Existem procedimentos Existem procedimentos escritos relativos ao uso escritos orientando: racional de germicidas que Limpeza e desinfecção de garanta a qualidade da artigos? (N) diluição final? (N) Esterilização? (N) Biossegurança? (N)
  8. 8. Portaria 15, 1988 Normas para registro de saneantes domissanitários com ação antimicrobiana Alcance: produtos com ação antimicrobiana destinados ao uso em objetos, sobre superfícies inanimadas, no lar, nas indústrias, nos hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento à saúde, em locais e estabelecimentos públicos ou privados.
  9. 9. São Paulo, SS 27, 2007: Glutaraldeído: medidas de controleDar preferência a outros métodos menos tóxicosControle das condições de estocagem, transporte emanipulaçãoNormas e rotinas escritasControle e documentação da ativaçãoRegistro de ciclos de processamento
  10. 10. São Paulo, SS 27, 2007 Glutaraldeído Uso de EPI RespiradoresCondições ambientais e Protetores ocularessegurança do trabalho Aventais Luvas nitrílicas Sala específica com controle de ar
  11. 11. Fevereiro de 2007
  12. 12. Suspensão cautelar do uso dasolução de glutaraldeído a 2%,como desinfetante de médio ealto nível e esterilizante, paraartigos médicos no âmbito doEstado do RJ
  13. 13. RDC 08, fevereiro de 2009Obrigatória aesterilização de produtoscríticosProibição da esterilizaçãoquímica líquida porimersãoEsterilização de pinças debiópsia
  14. 14. RDC 08, fevereiro de 2009Escopo: procedimentos cirúrgicosDiagnóstico por videoscopia com penetração de peleLipoaspiração
  15. 15. Mycobacterium massiliense clone BRA100associado a infecções pós-cirúrgicas: resistência aaltas concentrações de glutaraldeído e produtosalternativos para desinfecção de alto nível
  16. 16. OBJETIVO:Avaliar a concentração inibitória mínima (CIM) de GTA frente a M. massiliense e a susceptibilidade a produtos alternativos para desinfecção de alto nível.MÉTODOS:Cepas de M. massiliense de origem clínica e de referência foram incluídas no estudo.As culturas foram submetidas a testes qualitativos com diluições de GTA (de 1,5% a 8%) e com soluções de ortoftaldeído (OPA) ou ácido peracético (AP), utilizando os tempos de exposição recomendados pela ANVISA.RESULTADOS:Todas as cepas de referência e M. massiliense não-BRA100, obtida de escarro, foram susceptíveis às concentrações de GTA, e soluções de OPA e PA.As cepas de M. massiliense BRA100 apresentaram CIM de 8% para GTA e foram susceptíveis a OPA e AP.CONCLUSÃO:M. massiliense BRA100 é resistente a altas concentrações de GTA (até 7%), o que demonstra que esse composto não é eficaz, e deve ser substituído por OPA ou AP nos processos de desinfecção de alto nível.
  17. 17. 2004 – 2005: 58 casos em Laparoscopia2006/2007 – Epidemia:1051 casos pósvideolaparoscopia148 isolados (incluindo 1instrumental cirúrgico)
  18. 18. Glutaraldehyde tolerance assay A CIM do GTA contra as cepas de referência e cepas clínicas foram avaliadas quanto à sua capacidade de sobreviver após 30 minutos de exposição para concentração de:1,5%, 2,0%, 2,5%, 3,0%, 3,5%, 4,0%, 4,5%, 5,0%, 5,5%, 6,0 %, 7,0% e 8,0% pelo método qualitativo de teste. Foram utilizadas 2 marcas comerciais, preparadas de acordo com as instruções do fabricante. A CIM foi definida como a menor concentração de GTA capaz de inibir o crescimento da MCR.
  19. 19. ResultsGlutaraldehyde tolerance O grupo clonal BRA100 sobreviveu após 30 minutos de exposição a concentrações habituais GTA utilizadas comercialmente (1,5%, 2,0% e 2,5%). Ensaios, incluindo as maiores concentrações de GTA foram realizados para determinar a CIM. O MIC consistiu de 8,0% GTA Todas as outras cepas, incluindo M. smegmatis, M. bovis, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum e as M. massiliense não-BRA100 não sobreviveram após 30 minutos de exposição a qualquer concentração de GTA. Estas linhagens apresentaram CIM <1,5% GTA.
  20. 20. Área Física...Luciene Xavier Santos
  21. 21. A importância da área física no desempenho daprestação de serviços de saúdeA prestação de serviços de saúde éintimamente dependente da qualidade doespaço físico, pois: •Determina as condições de ergonomia no atendimento. •Impõe facilidades e restrições aos fluxos. •Determina as condições de higienização das superfícies e usuários. •Promove ou inibe a integração multidisciplinar. •Deve estar alinhada com a propedêutica. •Deve atender toda normatização pertinente geral (ABNT), específicas (Ministérios, ANVISA, poderes públicos) e especificações dos fabricantes da tecnologia médica.
  22. 22. Normas pertinentes para o planejamento econcepção de espaços físicos além da RDC-50 A utilização da normatização técnica adequada é mandatória – protege o usuário, o gestor e o arquiteto com relação à responsabilidade técnica. ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas) – Normas NBR de instalações diversas (elétrica, hidráulica, ar-condicionado, gases medicinais), ergonomia, acessibilidade, estrutura, fundações, etc. Normas técnicas estrangeiras – ISO (International Standard Organization), DIN (Deutsches Institut für Normung) , IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers), BS (British Standard), entre outras. Código de obras (municipal), Instruções de trabalho do Corpo de Bombeiros de São Paulo. Acreditações hospitalares - JCI, ONA.
  23. 23. Processo de planejamento e projeto RDC 50 Necessidades Processo dos usuários e criativoequipe multidisciplinar arquitetônico Normas Técnicas Compatibilização com outras disciplinas da Engenharia
  24. 24. Conteúdo da RDC-50 Parte I - Projeto de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde Dispõe sobre o conteúdo dos projetos, formas de apresentação, 1. Elaboração de projetos físicos terminologia, procedimentos de avaliação, entre outros. PARTE II - Programação Físico Funcional dos Estabelecimentos de Saúde Apresenta as atribuições e responsabilidades dos diversos tipos de 2. Organização Físico-Funcional EAS e seus departamentos. 3. Dimensionamento, quantificação e instalações prediais dos Determina os aspectos espaciais e necessidades de áreas para ambientes cada serviço específico dentro de um EAS. PARTE III - Critérios para projetos de estabelecimentos assistenciais de saúde Descreve regras gerais sobre os acessos físicos e circulações 4. Circulações externas e internas relativa aos EAS e seus serviços. Descreve genericamente os requisitos de conforto higrotérmico, 5. Condições ambientais de conforto acústico e luminosos em função das atividades exercidades dentro de um EAS. Descreve critérios e técnicas arquitetônicas, bem como de 6. Condições ambientais de controle de infecção procedimentos a serem adotados em EAS visando facilitar o controle de infecção. Descreve as exigências normativas e as complementa com 7. Instalações prediais ordinárias e especiais relação aos sistemas prediais presente num EAS. Determina regras básicas de projeto para prevenção de incêndios 8. Condições de segurança contra incêndio em EAS, devem ser complementadas por normas técnicas específicas e intruções do Corpo de Bombeiros. Glossário Referências Bibliográficas
  25. 25. ARQUITETURA DOS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS EMPROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS Ambiente específico para limpeza e desinfecção de artigos médico-hospitalres, embora não previsto na RDC 50. Permitir a adequada organização e higienização do ambiente. É vedada a utilização de qualquer espaço, tanto das salas quanto das circulações horizontais e verticais como depósitos de materiais ou de equipamentos em desuso; Para efeito de higienização, o acabamento de pisos e paredes devem ser lisos, passíveis de limpeza eficiente e/ou lavagem; Não há, portanto modelos de estruturas físicas pré-fixadas. Respeitadas as exigências legais fundamentais referidas, a arquitetura do serviço deve primar pela segurança e funcionalidade.
  26. 26. ÁGUA Todos os SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA, devem ser abastecidos com água potável, conforme recomendações da Portaria nº. 518, de 25 de março de 2004, do Ministério da Saúde, que estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Os reservatórios de água devem estar permanentemente fechados com tampa e a limpeza deve ser semestral. Um documento comprovando essa manutenção deve estar acessível para controle.
  27. 27. LIXO INFECTANTE A coleta, armazenamento, tratamento e destinação de resíduos sólidos devem obedecer ao disposto na RDC nº. 306, de 07 de dezembro de 2004, da ANVISA -Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Quanto ao destino dos resíduos líquidos, a edificação deve estar ligada à rede pública ou atender à legislação ambiental e às normas da ABNT pertinentes. Material para a coleta de resíduos, incluindo recipiente rígido e impermeável para descarte de perfuro cortantes conforme disposto na RDC nº. 306, de 07 de dezembro de 2004. Nos locais onde a reciclagem de lixo existir, essa deve ser estimulada. Para esses casos o lixo orgânico deve ser depositado em recipiente distinto do lixo reciclável.
  28. 28. AR AMBIENTE Os ambientes devem ser bem ventilados; Sistemas artificiais de ventilação: seguir as normas reguladoras. Cuidados especiais com a umidade local. Quando a umidade regional ou local for grande, os endoscópios devem ser guardados em ambiente desumidificado para evitar proliferação de fungos nas lentes. Uma forma menos dispendiosa de se conseguir esse objetivo é a guarda dos endoscópios em armários com equipamentos ou produtos desumidificadores.
  29. 29. AMBIENTE DE APOIO PARA DESINFECÇÃO EESTERILIZAÇÃO pia ou tanque, preferencialmente de PVC minimizar acidentes traumáticos em endoscópios água corrente com filtro, ligado à tubulação de esgoto autoclave para a esterilização de material, se necessário; armário adequado para a guarda de material esterilizado e descartável; produtos específicos para o reprocessamento. O reprocessamento de produtos críticos ou semi-críticos deve ser realizado em ambiente específico e independente da sala onde os procedimentos são executados. A disposição e guarda dos outros itens deve obedecer à segurança, logística e facilidade para utilização.
  30. 30. ATENÇÃO Recomenda-se que na sala de processamento, os equipamentos, recipientes e utensílios para limpeza (área “suja”) devem ser dispostos de tal forma a ficarem separados, e o mais distante possível, dos recipientes ou equipamentos de desinfecção e esterilização (área “limpa”). A sala preferencial para a guarda dos produtos químicos, para pronta utilização, destinados à limpeza e desinfecção é aquela reservada para o processamento dos produtos médicos.
  31. 31. FUNCIONAMENTOOs serviços que realizam procedimentos endoscópicos nas viasdigestivas em regime ambulatorial e de curta permanênciainstitucional, devem ter seus projetos de construção, adaptação oureforma aprovados pela autoridade sanitária competente.Poderão contratar serviços de esterilização de materiais, lavanderia eserviço de nutrição e dietética, estando, nestes casos, dispensados depossuir instalações físicas e equipamentos necessários para aesterilização de materiais, lavagem de roupas e preparo de dietas.
  32. 32. Entretanto a edificação não estará dispensadade possuir áreas como: Ambiente de apoio independente da(s) sala(s) de procedimentos para limpeza, desinfecção e esterilização de produtos críticos e semi- críticos. Local adequado para guarda do material esterilizado; Copa para o recebimento das dietas e refeições, caso essas sejam oferecidas; Local apropriado para a guarda da roupa suja se for pertinente; Local apropriado para a guarda da roupa limpa se for pertinente; O transporte dos materiais (roupas, materiais de uso médico-cirúrgico e alimentos) deve ser feito em condições de acondicionamento e embalagem, sem risco de contaminação entre os materiais sujos e limpos.
  33. 33. CONTROLE DE PRODUTOS ESTÉREISUma lista deve ser montada para os produtos estéreis;Revisões periódicas devem estar previstas para que produtos de baixarotatividade não tenham seus prazos de esterilização vencidos semque outros tenham sido providenciados.
  34. 34. PROCESSAMENTO ENDOSCÓPIOS FLEXÍVEISLuciene Xavier Santos
  35. 35. Introdução “O endoscópio é atualmente, uma ferramenta valiosa para o diagnóstico e tratamento de doenças e embora a incidência de infecção seja muito baixa (1 para 1,8 milhões de procedimentos), muitos surtos de infecção tem sido associados a endoscópios contaminados quando comparados com outros dispositivos médicos. Auditores tem mostrado que a equipe de saúde freqüentemente não adere as recomendações dos guias de processamento e, em razão disso, surtos de infecção continuam a ocorrer.” Rutala WA, Weber DJ. - Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:146–155.
  36. 36. Processamento é um grande desafio... •Entrada e Saída de Água •Uso de artefatos •Imersão em detergente•Não desmontável•Não transparente•Canais com lúmens estreitos,•Canais longos•Canais com válvulas
  37. 37. Transmissão de Infecção1966 a 1992 • Endoscopia Digestiva • > 300 infecções transmitidas • 70% dos agentes: Salmonella sp. e P. aeruginosa • Espectro clínico variou de colonização até a morte (~ 4%) • Broncoscopia • 90 infecções transmitidas • M. tuberculosis, Micobactérias atípicas, P. aeruginosa Spach DH et al Ann Intern Med 1993: 118:117-128 and Weber DJ, Rutala WA Gastroint Dis 2002
  38. 38. Infecção Hospitalar • Número pequeno de infecções relatadas • Incidência baixa? • Vigilância pós procedimento? • Infecções Assintomáticas? Spach DH et al Ann Intern Med 1993: 118:117-128 and Weber DJ, Rutala WA Gastroint Dis 2002
  39. 39. Infecção Hospitalar • Infecções atribuídas a práticas deficientes • Limpeza Inadequada (canais) • Desinfecção Ineficaz – Tempo de exposição – Irrigação dos canais – Concentração do saneante – Escolha inadequada do saneante • Falha na execução das práticas recomendadas • Falha no projeto dos reprocessadores automatizados Spach DH et al Ann Intern Med 1993: 118:117-128 and Weber DJ, Rutala WA Gastroint Dis 2002
  40. 40. Guidelines • Multi-Society Guideline, 11 professional organizations, 2003 • Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 2000 • European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2000 • British Society of Gastroenterology Endoscopy, 1998 • Gastroenterological Society of Australia, 1999 • Gastroenterological Nurses Society of Australia, 1999 • American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 1996 • Association for Professional in Infection Control and Epidemiology, 2000 • Centers for Disease Control and Prevention, 2004 • Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008
  41. 41. Bacterial Bioburden Associatedwith Endoscopes Gastroscope, Colonoscope, Colonoscope log10 CFU log10 CFU After procedure 6.7 8.5 Gastro Nursing 1998;22:63 6.8 8.5 Am J Inf Cont 1999;27:392 9.8 Gastro Endosc 1997;48:137 After cleaning 2.0 2.3 4.8 4.3 5.1
  42. 42. Viral Bioburden from Endoscopes Usedwith AIDS PatientsHanson et al. Lancet 1989;2:86; Hanson et al. Thorax 1991;46:410 Dirty Cleaned Disinfected Gastroscopes HIV (PCR) 7/20 0/20 0/20 HBsAg 1/20 0/20 0/7 Bronchoscopes HIV (c/DNA) 7/7 0/7 0/7 HBsAg 1/10 0/10 0/10
  43. 43. Surtos Procedimentos EndoscópicosLuciene Xavier Santos
  44. 44. Surtos • Risco de infecção é extremamente baixo desde que o reprocessamento seja adequado • EUA – Ano 2004: • 23 milhões de procedimentos endoscópicos ambulatoriais • 2 milhões de procedimentos em pacientes internados • Descrição de Surtos e pseudosurtos relacionados a procedimentos endoscópicos com falhas no reprocessamento Seoane-Vazquez E et al. Curr Opin Infect Dis 2008, 21:362
  45. 45. Surtos • Descrição de Surtos e pseudosurtos relacionados a procedimentos endoscópicos: • falhas no reprocessamento (limpeza, desinfecção) • Uso inapropriado de desinfetantes químicos • Secagem inadequada • Defeito no equipamento Infect Control Hosp Epidem 2003
  46. 46. Surtos Epidemiologia •Infecções endógenas (flora do paciente) •Infecções exógenas: raras • Surtos de infecções • Pseudosurtos: os pacientes expostos não desenvolvem sintomas clínicos • Reações adversas, tóxicas devido aos saneantes, na maioria das vezes ao glutaraldeído. Curr Opin Infect Dis 2008
  47. 47. Revisão de Literatura 1974-2004 Surtos em n % Duração média procedimentos endoscópicos EUA 69 49,3% 6 meses Outros 19 países 71 50,7% 6 meses e 9 dias Total 140 100,0% Curr Opin Infect Dis 2008 Endoscopy 2007
  48. 48. Revisão de Literatura 1974-2004Procedimentos Surtos relacionados a EUA Outros 19 países procedimentos endoscópicos % % Broncoscopia infecções 47,5 21,1 pseudoinfecções 94,0 76,5 Endoscopia (EDA, CPRE) infecções 47,5 76,0 pseudoinfecções 6,0 24,0 Causa bacteriana = 72,5% Curr Opin Infect Dis 2008 Endoscopy 2007
  49. 49. Revisão de Literatura 1974-2004Incidência Surtos relacionados a EUA Outros 19 países procedimentos endoscópicos N pacientes expostos 10637 10831 N surtos 28 35 Incidência (%) 4,5 7,5 N óbitos 14 6 Curr Opin Infect Dis 2008 Endoscopy 2007
  50. 50. Revisão de Literatura 1974-2004Prevenção Surtos relacionados a EUA Outros 19 países procedimentos endoscópicos Prevenção de infecção com 91,3% 97,2% melhor aderência aos guidelines de reprocessamento Curr Opin Infect Dis 2008 Endoscopy 2007
  51. 51. Revisão de Literatura 1974-2004 Surtos relacionados a Problemas procedimentos endoscópicos identificados Inconsistência entre guidelines de Falta de reprocessamento e recomendações d padronização fabricantes de aparelhos e acessórios Contaminaçção por BIOFILMEs nos Mesmo após aparelhos reprocessamento adequado Contaminação da água Durante enxágue do material Curr Opin Infect Dis 2008
  52. 52. 7 passos importantes 1. Pré Limpeza
  53. 53. Imediatamente após o exame... Injeção de água através da válvula ar/ água para testar a permeabilidade e expelir secreções; Limpeza externa do tubo com gaze ou compressa;
  54. 54. Imediatamente após o exame... Aspirar solução enzimática para o Acondicionar em recepiente com tampa interior dos canais; identificado como SUJO; Encaminhar a sala de Processamento
  55. 55. 7 passos importantes 2. Limpeza
  56. 56. EPI
  57. 57. Retirar as válvulas de ar, água e do canal detrabalho do aparelho
  58. 58. Limpar externamente com compressaumedecida em sabão enzimático Enxaguar em água corrente
  59. 59. Teste de Vedação
  60. 60. Importante:Deve ser realizado a cada procedimento antes daintrodução de soluções ao interior do aparelho. Retirar o ar
  61. 61. Imersão do aparelho em detergente enzimático (concentração e tempo indicados pelo fabricante) Preencher os canais detergente enzimático
  62. 62. Lavar externamente o aparelho friccionando com pano (compressa) embebida em detergente.
  63. 63. Irrigar os canais (ar, agua, biópsia)
  64. 64. Irrigar os canaisintroduzir a escova de limpeza Irrigar e introduzir a escova em ângulo reto e de 45 graus
  65. 65. Irrigar e introduzir a escova em ângulo retoe de 45 graus (canais de biópsia)
  66. 66. A escova deve ir até a saída na porção distal do tubo .
  67. 67. Limpar a escova de limpeza a cada saída, evitando o retorno deresíduo
  68. 68. 7 passos importantes 3. Enxague
  69. 69. • Realizar o enxágüe 1 dos canais com auxílio de pistola;• Enxaguar externamente em 2 água corrente;• Retirar o excesso de água com compressa.

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