06 ofidismo - enfermaria 18 – clínica médica rj

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06 ofidismo - enfermaria 18 – clínica médica rj

  1. 1. UFRJ – Faculdade de MedicinaDisciplina de Doenças Infecciosas e ParasitáriasFTESM – Faculdade de MedicinaSanta Casa da Misericórdia do Rio de JaneiroEnfermaria 18 – Clínica MédicaOfidismoNelson Gonçalves Pereira
  2. 2. Em 2011 ocorreram 30835 casos de ofidismo noBrasil, de acordo com o MS
  3. 3. Os números do ofidismo no Brasil em 2011 (30835)Ministério da Saúde. 540 casos no RJ
  4. 4. Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, aoanoitecer, foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiuuma picada no braço d. Pensou tratar-se de uma farpa de madeiraporém dor no local foi aumentando e edemaciando rapidamente. Cercade 1 h após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. ......eencontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de bote, que foimorta e colocada em um vidro. Cerca de 3 h depois foi atendido em umposto de Magé sendo aplicadas 3 amp de soro polivalente e liberado.O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço egengivorragia ao escovar os dentes. Veio para o HUCFF onde foiinternado. Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontramalguns ofídios que segundo os moradores são venenosos. A cobratrazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um lado; a pupila eraem fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restouda cabeça; sua cor predominante era marrom escuro alternado comcinza escuro, com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a caudaterminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital Brasil...
  5. 5. Ao exame o paciente estava pálido, com ferida puntiforme nolocal da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubordiscretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue paraexame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulaçãomostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3;protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia ecreatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doenteevoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas,melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porémapresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongoupor 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doenteentrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foisuspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l ea uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesãolocal progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindocom pouca necrose local.
  6. 6.  Em até cerca de 50 % dos acidentes o ofídio é trazido Masculino, 42 anos, lavrador, natural e residente em Magé,RJ...ao anoitecer... ......ee encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição debote, que foi morta e colocada em um vidro...... Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontramalguns ofídios que segundo os moradores são venenosos.... A cobra trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de umlado; a pupila era em fenda vertical e havia numerosasescamas pequenas no que restou da cabeça; sua corpredominante era marrom escuro alternado com cinza escuro,com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a caudaterminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto VitalBrasil...
  7. 7. Classificação das principais serpentes causadores deacidentes ofídicos no Brasil Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno.Boa constrictor(jibóia)
  8. 8. Classificação das principais serpentes causadores deacidentes ofídicos no Brasil Áglifas: sem presas inoculadoras de venenoEunectes murinus(Sucuri)
  9. 9. Classificação das principais serpentes causadores deacidentes ofídicos no BrasilTipo de presas Família Espécies Nome popularPhilodryasolfersiiCobraverdeOpistóglifas Colubridae PhilodryaspatagoniensisJararacussudouradoCleliaplumbeaMuçuranaProteróglifas Elapidae Micrurus spp Coraisvenenosas
  10. 10. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos noBrasil (algumas espécies do gênero Bothrops passaram para os novosgêneros Bothriopsis e Porthidium)Tipo depresasFamília Espécies Nome popularBothrops jararaca JararacaB. jararacussu JararacussuSolenóglifas Viperidae B. alternatus UrutuCrotalus durissus CascavelLachesis muta Surucucu
  11. 11. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Philodrya olffersii, cobra verde
  12. 12. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Clelia plumbea (muçurana)
  13. 13. Principais serpentes causadoras de acidentes no BrasilMicrurus spp (coral venenosa)
  14. 14. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:B. jararaca (jararaca, à esquerda; B. alternatus (urutu) à direita
  15. 15. Exemplar de Bothrops jararacussu (jararacussu). Em geralcausa acidentes graves pela grande quantidade de peçonha
  16. 16. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Crotalus terrificus (cascavel)
  17. 17. Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Lachesis muta (surucucu)
  18. 18. Importância do tema no Brasil (Ministério da Saúde) De acordo com a S de Saúde do RJ: 2001 ocorreram 697 acidentes ofídicos no RJ De acordo com o SINUTOX: 1999 ocorreram 12373 acidentes no Brasil Os acidentes por Bothrops: 90,4 %, Crotalus: 7,7 %, Lachesis: 1,4 % e Micrurus: 0,4 %0102030405060708090100Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus
  19. 19. Distribuição geográfica da cascavel, surucucu e jararaca. Osgêneros Bothrops spp e Micrurus spp ocorrem no Brasil inteiroCrotalus sp Lachesis sp B. jararaca
  20. 20. Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. Asdiferenças não são válidas para as cobras coraisDiferenciação Família Viperidae Não venenosasFormato da cabeça Triangular ArredondadaFosseta lacrimal Presente AusenteOlhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadasEscamas da cabeça Presentes AusentesPresas inoculadoras Presentes AusentesCauda Mais curta. Término abrupto.Chocalho na cascavelMais longa e afilada nosmachos
  21. 21. Exemplar de B. atrox (comum na Amazônia) mostrando o formato triangularda cabeça, a fosseta lacrimal e a pupila em fenda vertical
  22. 22. Ofídio não venenoso. Cauda fina e alongada, cabeçaarredondada, pupila arredondada e sem fosseta lacrimal
  23. 23. Presença de fosseta lacrimal em vários ângulos.Característica dos ofídios venenosos da família Viperidae
  24. 24. Cabeça de B. jararaca. Fosseta lacrimal bem evidente
  25. 25. B. insularis. Fosseta lacrimal. Pupila em fenda.Escamas numerosas na cabeça
  26. 26. Presença das presas inoculadoras. Exemplar de B. alternatusno momento do bote. Extração do veneno mostrando aspresas inoculadoras típicas das solenóglifas
  27. 27. Presas inoculadoras bem desenvolvidas.
  28. 28. Posição de ataque (defesa)Cascavel
  29. 29. Posição de defesa. Crotalus spp
  30. 30. Cauda terminando abruptamente e lisa (Bothrops);terminando em chocalho (Crotalus)
  31. 31. Resumo da diferenciação, segundo o manual do MS
  32. 32. Cobra coral
  33. 33. As diferenças apontadas não se aplicam aos integrantes da famíliaElapidae. Neste caso é prudente consultar um especialista em ofídiosMicrurus spp Falsa coral
  34. 34. Coral venenosa. Micrurus spp("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)
  35. 35. Falsa coral rubro negra... Um dos símbolos do Santa Cruz de Recife("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)
  36. 36. Os ofídios também amam... O “heroismo” dos machos
  37. 37. Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foipegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d.Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, eedemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso emuito inchado. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé e aplicadas 3amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O quadro local foipiorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes.Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intensoedema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retiradosangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-seincoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado;CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiucom regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulogramaem 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir dosegundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e auréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamentemelhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.
  38. 38. Discussão do quadro clínico Dor no local após a picada, crescente, intenso edema no braço D,calor, rubor, equimose no local ; ferida puntiforme; evoluiu commelhora progressiva em 1 semana com pouca necrose no local Manifestações hemorrágicas: equimoses pelo braço, gengivorragia,equimose em local de retirada de sangue, sangue incoagulável, 80 milplaquetas, hematúria no EAS, PTT muito alterado, melhora em 2 d;tempo de protombina de 50 % Palidez, PA: 100 X 70 Oligúria - anúria, uréia e creatinina subiram muito, hemodiálise dosegundo ao décimo oitavo dia, quando melhorou a função renal
  39. 39. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com osachados clínicos .O gênero BothropsProteolíticaoucitotóxicaAção direta nos tecidos  mionecrose, liponecrose, lise das paredesvasculares  edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada.Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas,equimoses, necrose; infecção secundáriaCoagulanteTransforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X eda protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID emicrotrombos na rede capilar  manifestações hemorrágicas:gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena....Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidadeHemorrágica ouVasculotóxicaLesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo asmanifestações hemorrágicasOutras Lesão renal. Choque...
  40. 40. Patogenia da lesão renal nos acidentes botrópicos Algum grau de IR ocorre em 1,6 a 38,5 % dos pacientes Alterações hemodinâmicas; hipotensão; choque Sequestro de líquidos no local da picada  Sangramentos Liberação de substâncias vasoativas liberadas pela inflamação química Reação anafilática ao soro anti-ofídico. Reação anafilactóide ao soro. Mioglobinúria não parece ser fator importante como na cascavel Mionecrose localizada. CPK pouco elevada nos acidentes botrópicos Hemólise: pode contribuir para a insuficiência renal. Rara na clínica Hemoglobinúria produz vasoconstrição renal Depósito de fibrina intraglomerular . Coagulação do fibrinogênio. CID Ação direta da peçonha nos túbulos Excreção do veneno pelo rim. Aumento da concentração nos túbulos
  41. 41. Principais lesões encontradas no rim de acidentes botrópicos Necrose tubular aguda Depósito de fibrina e trombos nos vasosglomerulares Raramente glomerulonefrite aguda Nefrite intersticial rara Necrose cortical simétrica raramente
  42. 42. Fatores de risco para o aparecimento da lesão renalem acidentes botrópicos Espécie de Bothrops envolvida Tamanho do ofídio Quantidade de peçonha injetada Idade do paciente: > 40 anos; < 12 anos Intervalo entre a picada e o uso do SAO > 2 horas
  43. 43. Local da picada mostrando as marcas das presas inoculadoras
  44. 44. Local da picada de um caso de acidente botrópico
  45. 45. Acidente por Bothrops
  46. 46. Ação proteolítica
  47. 47. Acidentes porBothrops asper
  48. 48. Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local dapicada de natureza proteolítica.
  49. 49. Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local dainoculação do veneno
  50. 50. Acidente botrópico (B. neuwied). Notar osangramento no local da inoculação do veneno
  51. 51. Evolução das lesões de um paciente com acidentebotrópico
  52. 52. Acidente botrópico. Reação intensa no membroatingido
  53. 53. Discussão do caso : fisiopatologia da peçonha ofídica e a suacorrelação com os achados clínicos. O gênero Lachesis As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes aoBothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais ediarréiaLachesismuta
  54. 54. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com osachados clínicos. O gênero CrotalusMiotóxicaRabdomiólise  liberação de mioglobina e enzimasmusculares. Dores musculares generalizadas, urinaescura, discreto edema no local da picada,mioglobinúria, podendo evoluir para I renal agudaNeurotóxicaBloqueio da junção neuromuscular, inibindo aliberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptosepalpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculaçõesmusculares, face neurotóxicaCoagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos maisgravesOutras hepatotóxica (?); nefrotóxica (?)
  55. 55. Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico
  56. 56. Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico.Mioglobinúria
  57. 57. Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principaisações do veneno elapídico O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica) Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
  58. 58. Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)
  59. 59. Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira )Paciente com facies neurotóxico típico O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local dapicada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade.Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Pares cranianos.Disfagia. Insuficiência respiratória aguda
  60. 60. Acidente por coral
  61. 61. Diferencial entre Lachesis e BothropsA diferenciação pode ser feita por reação de ELISA no soro O gênero Lachesis só tem importância médica no Brasil na Amazônia, emfunção da destruição da mata atlântica do litoral brasileiro. No RJ quase 100 % dos acidentes são por Bothrops No RJ cerca de 70 % dos acidentes são por Bothrops jararaca Logo a hipótese mais provável é a de acidente botrópico
  62. 62. Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose desoro anti-botrópico (MS)Manifestações Leves Moderados GravesDor, edema eequimose no localAusentes oudiscretasEvidentes IntensasHemorragia gravechoque ou anúriaAusentes Ausentes PresentesTempo decoagulaçãoNormal ouaumentadoNormal ouaumentadoEm geralalteradoSoroterapia númerode ampolas EV2 a 4 4 a 8 12
  63. 63. Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial detromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina Tempo de coagulação Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria Uréia e creatinina. Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
  64. 64. Ressonância magnética em um caso de acidente botrópico (Fonseca et al)L é a perna lesada e N é a normal para comparação A: edema subcutâneo B: edema muscular C e D: Hemorragia da área perimuscular
  65. 65. Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com oInstituto Butantan de São Paulo
  66. 66. Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico(SAO) O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única As doses são as mesmas em crianças ou adultos Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, commuitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36%), além de não detectarem as reaçõesanafilactóides e poderem causar reaçõesno próprio teste.
  67. 67. O uso do soro-antiofídico (SAO) O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração deantagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina),do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides. O uso de SAO EV implica em: Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação) Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,broncodilatadores e soro fisiológico O SÃO deve ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, eser feito mais lentamente EV.
  68. 68. O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis SAB: Soro antibotrópico SABL: Soro antibotrópico + antilaquético SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico SAC: Soro anticrotálico SAL: Soro antilaquético SAE: Soro antielapídico
  69. 69. O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função dagravidade (manual do MS)Gênero daserpenteLeve Moderado Grave SAOindicadoSAOalternativoBothrops 2 a 4ampolas4 a 8ampolas12ampolasAnti-botrópicoSABL ouSABCLachesis 10ampolas20ampolasAnti-laquéticoSABLCrotalus 5ampolas10ampolas20ampolasAnti-CrotálicoSABCMicrurus 10ampolasAnti-elapídico
  70. 70. Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais Limpeza e assepsia do local da picada Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica. Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhare tratar se houver infecção secundária Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo Outras medidas conforme o caso
  71. 71. Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicaçõesdos acidentes botrópicos Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso Infecção bacteriana secundária. AbscessosGram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos Necrose no local. Necrose de extremidades Choque  Hemorragias Insuficiência renal agudaNecrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)
  72. 72. Medidas complementares para o acidente crotálico Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol Diuréticos de alça se houver oligúria Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário Monitorizar a função renal Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
  73. 73. Medidas complementares para os acidentes elapídico elaquético As medidas complementares para o acidente laquético e suascomplicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico No acidente elapídico é fundamental manter o pacienteadequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessárioventilação mecânica O paciente deve ser transferido para um centro onde hajapossibilidade de ventilação mecânica, se for necessária O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade doveneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e ocloridrato de edrofônio
  74. 74. Profilaxia dos acidentes ofídicos Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidassimples que também diminuem os acidentes Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenaralimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídios Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídiosmantém o equilíbrio
  75. 75. Equilíbrio ecológico. Os predadores naturais.O carcará na figura (Polyborus plancus)
  76. 76. Os predadores naturais dos ofídiosSeriema (Cariama cristata)
  77. 77. Várias espécies de coruja alimentam-se de serpentes
  78. 78. A ema e o gavião se alimentam também de serpentes
  79. 79. O gavião atacando uma cobra
  80. 80. Os predadores naturaisClelia cleliaalimenta-se deserpentesvenenosas
  81. 81. Profilaxia dos acidentes ofídicos: Observar as localizações das picadasdas serpentes Fundamental o uso de botas e luvas nos locais de riscoO uso de botas evita entre70 e 80 % dos acidentesofídicos no campo
  82. 82. Profilaxia dos acidentes ofídicos. Conhecer os hábitos de sobrevivênciadas serpentes. A camuflagem. Respeitar a natureza O uso de botas e luvas nas atividades de maior risco, evitam quase 95 %dos acidentes ofídicosBothrops jararaca no meio da folhagem B. alternatus camuflada no solo e entre vegetais
  83. 83. Ministério da Saúde
  84. 84. Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, ondetambém fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegaras frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dorno local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelobraço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia nacaixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. Oanimal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado queas laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de umpequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do examesem alterações.
  85. 85. Exemplar de Tityus bahiensis
  86. 86. Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
  87. 87. Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
  88. 88. Exemplar de Tityus serrulatus (amarelo)
  89. 89. Exemplar de Tityus stigmurus.
  90. 90. Outro exemplar de Tityus stigmurus.
  91. 91. Importância do tema (MS) Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos As espécies mais importantes no Brasil são: Tityus serrulatus Tityus bahiensis Tityus stigmurus
  92. 92. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismoVeneno escorpiônicoCanais de sódioDespolarização das células excitáveisTerminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático eparassimpático e da medula espinhalLiberação maciça de catecolaminas e acetilcolina
  93. 93. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosasperiféricas, causando dor no local da picada Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina,levando a um quadro clínico que depende da predominância dosefeitos colinérgicos ou adrenérgicos Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento dapermeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dosmediadores da inflamação e por ação direta do veneno Ação no pâncreas levando à pancreatite
  94. 94. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos ecolinérgicosÓrgão efetor Estímulo simpático Estímulo parassimpáticoOlho Midríase MioseGlândulas SudoreseAumento das secreçõeslacrimal, pancreática, nasal,salivar e brônquicaCoraçãoe arteríolasTaquicardia, taquipnéia,arritmias, vasoconstriçãoperiféricaBradicardia, parada vagal,vasodilatação periféricaPulmão Broncodilatação Broncoconstrição, aumentoda secreção
  95. 95. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos ecolinérgicosTrato digestivo motilidade e secreçãogástricas,  secreçãopancreática,  do tônusPele Pele e piloereçãoGenitais PriapismoMúsculos Tremores e contraçõesS N central Ansiedade, tremores,estimula a respiraçãoExcitação ou inibiçãoMetabólicos glicemia,  ácido lático, consumo de O2,  opotássio Produção deadrenalina enoradrenalina pela SR
  96. 96. Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soroanti-escorpiônico ou anti-aracnídicoClassificação Manifestações clínicas AmpolasLeves Dor e parestesias no local da picada ZeroModeradoDor local intensa, náuseas, vômitos,sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia,taquipnéia e hipertensão leve2 a 3GraveTodos acima, vômitos profusos eincoercíveis, coma sudorese profusa,sialorréia intensa, prostração, choque,insuficiência cardíaca, convulsões, edemaagudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...4 a 6
  97. 97. Exames complentares em acidentes escorpiônicos Eletrocardiograma Ecocardiograma Radiografia do tórax Glicemia Eletrólitos CPK e CPK MB Hemograma ELISA para T. serrulatus OutrosInversão de onda T algumas horas após o acidente
  98. 98. Tratamento do escorpionismo Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados Dose única EV, em função da gravidade. Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAOO T. serrulatus émais envolvidonos acidentesmais graves
  99. 99. Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados Vasodilatadores Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio Captopril: inibidor da conversão da angiotensina Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos Anti-eméticos: metoclopramida Acetaminofen e outros antipiréticos
  100. 100. Medidas preventivas contra o escorpionismo Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota Verificar sempre os calçados antes de usá-los Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas eoutras velharias que não são usadas, esconderijo comum Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outrosinsetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica decerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa eno quintal Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e algunsmamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio
  101. 101. Alimentando-se de escorpiões
  102. 102. CASO 3 B: Masc, 50 a, nat e res em Curitiba, Paraná, vendedor...Há 4 d,durante a noite, acordou com sensação de prurido localizado na coxa direita.Na manhã seguinte relatou haver no local havia uma lesão avermelhada,dolorosa e que tornou-se vesiculosa no centro, circundada por uma árealevemente violácea com pequenas placas claras de permeio. Usou pomada deHipoglós ®, contudo a lesão aumentou de tamanho; a área vesiculosa tornou-se purpúrica e depois necrótica e a área violácea tornou-se avermelhada ehemorrágica. Procurou médico sendo-lhe prescrito curativo com povidine epomada de gentamicina, entretanto as lesões necróticas foram gradualmenteaumentando. No 7º dia realizou debridamento cirúrgico e foi medicado comamoxicilina + clavulanato. A área de necrose ainda aumentou um pouco naperiferia da ulceração; no 10 º dia estabilizou-se, entretanto a lesão só fechou5 semanas após cirurgia plástica, feita no vigésimo dia. Na noite em que teve oprurido, sua esposa ao arrumar a cama encontrou uma aranha morta nolençol, entretanto varreu para o lixo e não foi examinada. Negou trauma nolocal. Não soube informar seu estado vacinal contra o tétano e só tomouvacinas na infância.
  103. 103. Evolução da lesão pela Loxosceles(Sams, 2001)
  104. 104. Exemplar de Loxosceles (aranha marrom)
  105. 105. Distribuição característica dos olhos gêneroLoxosceles
  106. 106. 3 pares de olhos : 1 par anterior e 2 pares laterais
  107. 107. 3 pares de olhos característicos da Loxosceles spp
  108. 108. Loxosceles reclusa: notar distribuição dos olhos e aforma de um violino no cefalotórax
  109. 109. Sinal da pele com “placa marmórea” (Sams 2001)
  110. 110. Acidentes com a aranha marrom (Loxosceles)
  111. 111. Evolução do acidente por Loxosceles: 3, 4, 5 e 6 dias após apicada do aracnídeo
  112. 112. Evolução do caso anterior no nono dia (Paraná)
  113. 113. Teia da Loxosceles spp
  114. 114. Acidentes com a aranha marrom (Loxosceles)
  115. 115. Acidente por aranha marrom (Loxocelles spp)
  116. 116. Lesão com 7 dias (Sams, 2001)
  117. 117. Tratamento segundo Sims 2001
  118. 118. Aranha de jardim ou tarântula (Lycosa)
  119. 119. Aranha armadeira (Phoneutria)
  120. 120. Armadeira
  121. 121. Exemplares de Latrodectus
  122. 122. Exemplar de Latrodectus (viúva negra)
  123. 123. Lagartixa ingerindo uma aranha Lycosa sp
  124. 124. Ministério da Saúde
  125. 125. Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, ondetambém fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegaras frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dorno local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelobraço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia nacaixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. Oanimal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado queas laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de umpequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do examesem alterações.
  126. 126. Exemplar de Tityus bahiensis
  127. 127. Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
  128. 128. Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)
  129. 129. Exemplar de Tityus serrulatus (amarelo)
  130. 130. Exemplar de Tityus stigmurus.
  131. 131. Outro exemplar de Tityus stigmurus.
  132. 132. Importância do tema (MS) Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos As espécies mais importantes no Brasil são: Tityus serrulatus Tityus bahiensis Tityus stigmurus
  133. 133. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosasperiféricas, causando dor no local da picada Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina,levando a um quadro clínico que depende da predominância dosefeitos colinérgicos ou adrenérgicos Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento dapermeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dosmediadores da inflamação e por ação direta do veneno Ação no pâncreas levando à pancreatite
  134. 134. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismoVeneno escorpiônicoCanais de sódioDespolarização das células excitáveisTerminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático eparassimpático e da medula espinhalLiberação maciça de catecolaminas e acetilcolina
  135. 135. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos ecolinérgicosÓrgão efetor Estímulo simpático Estímulo parassimpáticoOlho Midríase MioseGlândulas SudoreseAumento das secreçõeslacrimal, pancreática, nasal,salivar e brônquicaCoraçãoe arteríolasTaquicardia, taquipnéia,arritmias, vasoconstriçãoperiféricaBradicardia, parada vagal,vasodilatação periféricaPulmão Broncodilatação Broncoconstrição, aumentoda secreção
  136. 136. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos ecolinérgicosTrato digestivo motilidade e secreçãogástricas,  secreçãopancreática,  do tônusPele Pele e piloereçãoGenitais PriapismoMúsculos Tremores e contraçõesS N central Ansiedade, tremores,estimula a respiraçãoExcitação ou inibiçãoMetabólicos glicemia,  ácido lático, consumo de O2,  opotássio Produção deadrenalina enoradrenalina pela SR
  137. 137. Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soroanti-escorpiônico ou anti-aracnídicoClassificação Manifestações clínicas AmpolasLeves Dor e parestesias no local da picada ZeroModeradoDor local intensa, náuseas, vômitos,sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia,taquipnéia e hipertensão leve2 a 3GraveTodos acima, vômitos profusos eincoercíveis, coma sudorese profusa,sialorréia intensa, prostração, choque,insuficiência cardíaca, convulsões, edemaagudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...4 a 6
  138. 138. Exames complentares em acidentes escorpiônicos Eletrocardiograma Ecocardiograma Radiografia do tórax Glicemia Eletrólitos CPK e CPK MB Hemograma ELISA para T. serrulatus OutrosInversão de onda T algumas horas após o acidente
  139. 139. Tratamento do escorpionismo Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados Dose única EV, em função da gravidade. Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAOO T. serrulatus émais envolvidonos acidentesmais graves
  140. 140. Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados Vasodilatadores Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio Captopril: inibidor da conversão da angiotensina Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos Anti-eméticos: metoclopramida Acetaminofen e outros antipiréticos
  141. 141. Medidas preventivas contra o escorpionismo Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota Verificar sempre os calçados antes de usá-los Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas eoutras velharias que não são usadas, esconderijo comum Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outrosinsetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica decerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa eno quintal Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e algunsmamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio
  142. 142. Alimentando-se de escorpiões

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