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Profª. Anacássia Fonseca de Lima
                  cassialima3@hotmail.com
   Os animais venenosos são animais que possuem
    veneno, mas não possuem mecanismo de inoculação,
    provocando envenenamento passivo por contato
    (taturana), por compressão (sapo) ou por ingestão
    (peixe baiacu).
   Animais peçonhentos são aqueles que produzem
    substância tóxica (veneno) e apresentam um aparelho
    especializado para inoculação desta substância.
   Possuem glândulas que se comunicam com dentes
    ocos, ou ferrões, ou aguilhões, por onde o veneno
    passa ativamente.
   Serpentes
   Aranhas
   Escorpiões
   Lagartas
Dentre os acidentes por animais peçonhentos, o
ofidismo   é   o   principal   deles,   pela   sua
freqüência e gravidade. Ocorre em todas as
regiões e estados brasileiros e é um importante
problema de saúde, quando não se institui a
soroterapia de forma precoce e adequada.
   São cerca de 2.930 espécies de serpentes
    estudadas no mundo.

   Sendo 250 do Brasil, com 2 famílias de
    serpentes peçonhentas com 70 espécies.

   Fam. Viperidae: Bothrops, Crotalus, Lachesis.

   Fam. Elapidae: Micrurus
Serpentes Peçonhentas do Brasil
            Distribuição Geográfica




          Bothrops
                                       Lachesis
(jararaca, jararacuçu, urutu,
                                (surucucu-pico-de-jaca)
      cotiara, caiçaca)




           Micrurus                   Crotalus
     (corais-verdadeiras).           (cascavel)
Solenóglifa




Proteróglifa




                             Áglifa
Opistóglifa
Ofídio Peçonhento e Não Peçonhento




  Não Peçonhentas         Não Peçonhentas




  Coral - Micrurus
                     Bothrops, Lachesis, Crotalus
Classificação das principais serpentes causadores de
                  acidentes ofídicos no Brasil


 Áglifas: sem presas inoculadoras
 de veneno.




 Boa constrictor
    (jibóia)
Classificação das principais serpentes causadores de
             acidentes ofídicos no Brasil
 Áglifas: sem presas inoculadoras
 de veneno




Eunectes murinus
   (Sucuri)
Proteróglifas
  Classificação das principais serpentes
causadores de acidentes ofídicos no Brasil
                                                           Opistóglifas

 Tipo de presas       Família     Espécies        Nome popular

                                  Philodryas          Cobra
                                   olfersii           verde
Opistóglifas      Colubridae     Philodryas        Jararacussu
                                patagoniensis        dourado
                                     Clelia         Muçurana
                                   plumbea
Proteróglifas     Elapidae       Micrurus spp        Corais
                                                   verdadeiras
Solenóglifas
  Classificação das principais serpentes
causadores de acidentes ofídicos no Brasil



   Tipo de        Família          Espécies             Nome popular
   presas
                              Bothrops jararaca              Jararaca

                                B. jararacussu              Jararacussu

Solenóglifas   Viperidae         B. alternatus                 Urutu

                               Crotalus durissus             Cascavel

                                Lachesis muta                Surucucu
Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As
       diferenças não são válidas para as cobras corais

   Diferenciação           Família Viperidae             Não venenosas

Formato da cabeça              Triangular                 Arredondada

Fosseta lacrimal               Presente                     Ausente

Olhos                       Pupilas elípticas         Pupilas arredondadas

Escamas da cabeça              Presentes                    Ausentes

Presas inoculadoras            Presentes                    Ausentes

Cauda                 Mais curta. Término abrupto.   Mais longa e afilada nos
                        Chocalho na cascavel                 machos
Identificação ofídio Peçonhento




Cauda de jararaca (Bothrops)
Aspecto uniforme, liso ao tato




 Cauda de surucucu (Lachesis)
Aspecto eriçado na parte ventral


                                           Fosseta loreal ou lacrimal



  Cauda de cascavel (Crotalus)
 Observar o guiso, ou chocalho
Serpentes Peçonhentas no Brasil
Viperidae
Bothrops – jararaca
Lachesis – surucucu
Crotalus – cascavel      Fosseta loreal ou lacrimal




Elapidae
Micrurus - coral
A serpente é peçonhenta?




         Sim


Qual o gênero da cobra?



 Crotalus - cascavel
Peçonhenta ou não peçonhenta? Peçonhenta

   Qual o gênero?       Bothrops




                    Bothrops atrox
Peçonhenta ou não peçonhenta? Não peçonhenta
Cobra coral verdadeira
Coral verdadeira ou falsa?




                                     Falsa Coral

Coral Verdadeira
   As corais verdadeiras são causa rara de acidentes pois
    os hábitos dessas serpentes não propiciam a ocorrência
    de acidentes.
   As surucucus são serpentes que habitam matas fechadas
    sendo portanto encontradas principalmente na
    Amazônia e, mais raramente, na Mata Atlântica.
   As jararacas respondem por quase 90% dos
    acidentes ofídicos registrados, sendo encontradas em
    todo o país.
   Já as cascavéis preferem ambientes secos e abertos, não
    sendo comuns nas áreas onde as surucucus
    predominam.
AÇÃO PROTEOLÍTICA - também denominada de necrosante, decorre da ação
citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver lise das
paredes vasculares.
Caracteriza-se pela destruição das proteínas do organismo. Provoca, no local da
mordida, intensa reação que se reconhece pela dor, edema firme (inchaço duro),
equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrágicas (ou não), que
pode se seguir de necrose que atinge pele, músculos e tendões. As enzimas
proteolíticas podem, pela agressão às proteínas, induzir a liberação de substâncias
vasoativas, tais como bradicinina e histamina, substâncias estas que, nos
envenenamentos graves, podem levar à morte.
AÇÃO COAGULANTE - substâncias que, através da mordida, penetram na
circulação sanguínea, ativam o fibrinogênio e consequentemente a cascata de
coagulação, com isso há deposição de microcoágulos principalmente nos pulmões.
Assim, o restante do sangue fica incoagulável por falta do fibrinogênio, sem que
necessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasos
sanguíneos menores são lesadas pela ação proteolítica.
AÇÃO NEUROTÓXICA - Nos acidentes causados por CROTALUS,
clinicamente há ptose palpebral (queda de pálpebra) e diplopia (visão
dupla) poucas horas após o acidente. Já nos indivíduos mordidos por
MICRURUS, além dos sintomas descritos acima, superpõe-se mialgia
generalizada (dores nos músculos), mal estar geral, sialorréia (salivação
abundante), e dificuldade de deglutição. A insuficiência respiratória é a
causa de óbito nos pacientes deste grupo.


AÇÃO HEMOLÍTICA - a atividade hemolítica (destruição das células
vermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinúria (urinar
sangue). Este quadro evolui, quando não convenientemente tratado, para
insuficiência renal aguda, causa principal de óbito nos pacientes. As
alterações urinárias devido à hemólise não aparecem nas primeiras
horas, surgindo entre 12 e 24 horas após o acidente.
Bothrops
 Micrurus     Proteolítico
Neurotóxico    Coagulante
              Hemorrágico




 Crotalus       Lachesis
Neurotóxico   Proteolítico
 Miotóxico     Coagulante
Coagulante    Hemorrágico
              Neurotóxico
   É         o        nome          comum
    dos répteis escamados pertencentes ao
    gênero Bothrops da família Viperidae.
    São        serpentes       peçonhentas,
    encontradas nas Américas Central e
    do Sul, sendo importantes causadoras
    de    acidentes     com    altas   taxas
    de morbidade e mortalidade. As
    diferentes espécies apresentam grande
    variabilidade,    principalmente     nos
    padrões de coloração e tamanho, ação
    da      peçonha,      dentre      outras
    características. Atualmente 32 espécies
    são reconhecidas, mas é consenso
    dentre      os    pesquisadores      que
    a taxonomia e sistemática deste grupo
    está mal resolvida, de modo que novas
    espécies têm sido descritas.
Dor
                                              Edema
Ações do veneno Bothrops                      Eritema
                                              Calor
                                              Bolhas
                                              Abscessos
                                              Necrose

                                Incoagulabilidade sanguínea
     Proteolítico               Aumento do Tempo de Coagulação (TC)
      Coagulante                Sangramentos no local da picada
                                Sangramentos sistêmicos
     Hemorrágico                 (gengivorragia, epistaxes, hematêmese,
                                hemoptise,    hematúria,     metrorragia,
                                equimoses e etc.)



  Sangramentos no local da picada
  Sangramentos sistêmicos
  (gengivorragia,          epistaxes,
  hematêmese, hemoptise, hematúria,
  metrorragia, equimoses e etc.)
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
              achados clínicos. O gênero Bothrops

  Proteolítica   Ação direta nos tecidos  mionecrose, liponecrose, lise das paredes
       ou        vasculares  edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada.
   citotóxica    Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas,
                 equimoses, necrose; infecção secundária
                 Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e
  Coagulante     da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e
                 microtrombos na rede capilar  manifestações hemorrágicas:
                 gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena....
                 Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade
Hemorrágica ou   Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as
 Vasculotóxica   manifestações hemorrágicas
    Outras       Lesão renal. Choque...
Marca das 2 presas inoculadoras. Notar o edema e a
 tonalidade equimótica no dorso do pé. Bothrops
Notar as marcas das presas inoculadoras com discreto
 sangramento. Edema no local da picada (Bothrops)
Acidente por Bothrops. Notar a necrose e edema no
   local da picada. Ação proteolítica ou citotóxica
As marcas das 2 presas inoculadoras de veneno.
           Notar a mão edemaciada
Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da
               picada de natureza proteolítica.
Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da
                 inoculação do veneno
Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o
sangramento no local da inoculação do veneno
Evolução da lesão local em um caso de acidente por
                     Bothrops
Ação proteolítica ou citotóxica de acidente ofídico
   Serpentes de grande porte, como o
    nome indígena representa surucucu
    grande serpente.
   Apresentam      cabeça    triangular,
    fosseta loreal e cauda com escamas
    arrepiadas e presa inoculadora de
    veneno. Com duas subespécies, é a
    maior serpente peçonhenta das
    Américas.
    São poucos os relatos de acidente
    onde o animal causador foi trazido
    para      identificação.     Existem
    semelhanças nos quadros clínicos
    entre os acidentes laquético e          Lachesis muta rhombeata
    botrópico, com possibilidade de
    confusão diagnóstica entre eles.
Incoagulabilidade sanguínea
                                     Aumento do Tempo de Coagulação (TC)
                                     Sangramentos no local da picada
Ações do veneno Lachesis             Sangramentos sistêmicos
                                      (gengivorragia, epistaxes,
                                     hematêmese, hemoptise, hematúria,
                                     metrorragia, equimoses e etc.)


                                                          Dor
Cólica abdominal,              Proteolítico               Edema
Vômitos                                                   Eritema
Diarréia,                       Coagulante
                                                          Calor
Bradicardia                    Hemorrágico                Bolhas
Hipotensão                     Neurotóxico                Abscessos
                                                          Necrose
Estimulo do nervo
      vago

                    Sangramentos no local da picada
                    Sangramentos sistêmicos
                    (gengivorragia, epistaxes,
                    hematêmese, hemoptise, hematúria,
                    metrorragia, equimoses e etc.)
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
               achados clínicos. O gênero Lachesis

 As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao
  Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e
  diarréia




                Lachesis
                 muta
   A cascavel é uma serpente inconfundível pela
    presença do chocalho ou gizo na extremidade
    da cauda, coloração geral é olivácea.
   Habita campos abertos de cerrados, áreas
    pedregosas, secas e quentes.
   O número de segmentos que compõe o
    chocalho determina o número de trocas de
    peles realizadas.
   Cada vez que o animal muda de pele, o que
    ocorre de 2 a 4 vezes por ano, ele acrescenta
    um novo anel no chocalho.
   Alimenta-se de roedores e pequenas aves em
    geral.
Parestesia local                   Ação do veneno Crotalus
fácies miastênica

Ação pré-sinaptica inibe
a liberaçãoda Ach.
Bloqueio neuromuscular


  Mialgia generalizada                       Neurotóxico
  Colúria (avermelhada a escura)              Miotóxico
  Oligúria / anúria (IRA)
                                             Coagulante

   Incoagulabilidade sanguínea
   Aumento do Tempo de Coagulação (TC)
   Sangramentos no local da picada
   Sangramentos sistêmicos
    (gengivorragia, epistaxes,
   hematêmese, hemoptise, hematúria,
   metrorragia, equimoses e etc.)
Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
             achados clínicos. O gênero Crotalus

              Rabdomiólise  liberação de mioglobina e enzimas
Miotóxica     musculares. Dores musculares generalizadas, urina
              escura, discreto edema no local da picada,
              mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda
              Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo a
Neurotóxica   liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose
              palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações
              musculares, face neurotóxica
Coagulante    Aumento do tempo de coagulação nos casos mais
              graves
Outras        hepatotóxica; nefrotóxica
Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico
Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico.
                       Mioglobinúria
   Este grupo é formado pelas corais
    verdadeiras. É importante lembrar
    que as corais não possuem fosseta
    loreal.
   Em virtude de apresentarem dentes
    pequenos e fixos, seus inoculadores
    de      veneno,       e    habitarem,
    preferencialmente,      buracos,    os
    acidentes são raros, porém mais
    graves do que os causados pelos
    demais ofídios, devido a sua
    potencial evolução para o bloqueio
    neuromuscular,               paralisia
    respiratória e óbito.
    A prevalência de acidentes por
    Micrurus         é        baixíssima,
    representando menos de 0,5% do
    total de acidentes ofídicos.
Ação do veneno Micrurus




                  Parestesia local
                  Fácies miastênica
Neurotóxico
                    Ação pré e pós-sinaptica inibe
                    a liberaçãoda e fixação da Ach.
                        Bloqueio neuromuscular
Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais
                 ações do veneno elapídico

 O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico
 Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica)
 Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)
Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira )
            Paciente com facies neurotóxico típico
 O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da
  picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade.
  Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Disfagia. Insuficiência
  respiratória aguda
Acidente por coral; facies neurotóxico. Micrurus frontalis com
a sua trinca de aneis negros intercalados por aneis vermelhos
Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos

 Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação
 Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de
  tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina
 Tempo de coagulação
 Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria
 Uréia e creatinina.
 Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA
 CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas
 Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops
 ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de
                   soro anti-botrópico (MS)


  Manifestações        Leves        Moderados      Graves
   Dor, edema e      Ausentes ou     Evidentes     Intensas
 equimose no local    discretas
 Hemorragia grave     Ausentes       Ausentes     Presentes
 choque ou anúria
     Tempo de        Normal ou      Normal ou      Em geral
    coagulação       aumentado      aumentado      alterado
Soroterapia número      2a4            4a8           12
  de ampolas EV
Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de
                     soro anti-laquético

     Manifestações           Moderados           Graves

Dor, edema e equimose no      Evidentes         Intensas
          local                               Nercrose local
    Hemorragia grave          Presente           Intensa
    choque ou anúria                             Choque
                                              hipovolêmico
  Tempo de coagulação        Normal ou          Em geral
                             aumentado           alterado
  Soroterapia número de          10                20
       ampolas EV
Acidente Leve
Acidente Moderado
Acidente Grave




Foto: Liliam Rodrigues
Acidente Grave
Gravidade do acidente por Crotalus
                          (sinais/sintomas)

                             Moderada
                         Sem dor e edema local          Grave
                            Parestesia local
        Leve                                     Sem dor e edema local
                           Fácies miastênica        Parestesia local
Sem dor e edema local
                          discreta ou evidente     Fácies miastênica
    Parestesia local
                         de instalação precoce         Evidente
   Fácies miastênica
                            Mialgia discreta            Mialgia
  ausente ou discreta,
                            Cólúria ausente       Fraqueza muscular
de aparecimento tardio
                           ou pouco evidente            Colúria
  Mialgia ausente ou
                              TC normal           Oligúria ou anúria
       discreta
                              ou alterado                 IRA
     TC normal
                              10 ampolas         TC normal ou alterado
     ou alterado
      5 ampolas                                       20 ampolas
Acidente por cascavel
Gravidade do acidente por Micrurus


                 Grave
             Sem dor e edema
              Parestesia local
      Fraqueza muscular progressiva
        Dificuldade de deambular
            Fácies miastênica
         Dificuldade de deglutir
        Insuficiência respiratória
          de instalação precoce

               10 ampolas
Acidente por Coral verdadeira




                   Foto:HVB-IB
Medidas gerais.
           Conduta no atendimento fora do hospital


 Remover a vítima do território da serpente.
 Paciente deve ficar aquecido, em repouso e o mais tranqüilo possível
 Imobilizar a área lesada em posição funcional e abaixo do coração
 O ferimento deve ser limpo. Não colocar “remédios” populares
 Tentar identificar a serpente sem riscos para o paciente ou o seu
  acompanhante. Foto digital se possível a uma distância segura
 Transportar o paciente para o hospital o mais rápido possível
 A questão da bandagem nas serpentes da família Elapidae
Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.
Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o
            Instituto Butantan de São Paulo
Medidas não recomendadas em acidentes ofídicos


 “Remédios” caseiros. “Ervas”.
 Cortes. Multipunturas. Sucção oral
 Sucção mecânica com aparelhos
 Choque elétrico. Crioterapia
 Não usar torniquetes
 Nada de bebidas alcoólicas ou drogas .
 Não manipular a serpente diretamente. Elas mantém o reflexo de
  picar mesmo após a morte aparente
Folclore no “tratamento” do ofidismo
Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico
                         (SAO)

 O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente
 As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais
 Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única
 As doses são as mesmas em crianças ou adultos
 Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,
  pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com
  muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36
  %), além de não detectarem as reações
  anafilactóides e poderem causar reações
  no próprio teste.
O uso do soro-antiofídico (SAO)

 O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de
  antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina),
  do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.
 O uso de SAO EV implica em:
 Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão
 Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação)
 Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro
 Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,
  broncodilatadores e soro fisiológico
 O SAF pode ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e
  ser feito mais lentamente EV.
O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis

 SAB: Soro antibotrópico
 SABL: Soro antibotrópico + antilaquético
 SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico
 SAC: Soro anticrotálico
 SAL: Soro antilaquético
 SAE: Soro antielapídico
O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da
                 gravidade (manual do MS)


Gênero da    Leve     Moderado   Grave       SAO           SAO
 serpente                                  indicado    alternativo
Bothrops     2a4       4a8         12        Anti-     SABL ou
            ampolas   ampolas    ampolas   botrópico    SABC
Lachesis                10         20        Anti-       SABL
                      ampolas    ampolas   laquético
Crotalus      5         10         20        Anti-       SABC
            ampolas   ampolas    ampolas   Crotálico
Micrurus                           10        Anti-
                                 ampolas   elapídico
Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais

 Limpeza e assepsia do local da picada
 Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.
  Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica.
 Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar
  e tratar se houver infecção secundária
 Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente
 Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios
 Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo
 Outras medidas conforme o caso
Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações
                    dos acidentes botrópicos

 Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso
 Infecção bacteriana secundária. Abscessos
Gram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos
 Necrose no local. Necrose de extremidades
 Choque  Hemorragias
 Insuficiência renal aguda




Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al)   Hemorragia cerebral (Otero et al)
Medidas complementares para o acidente crotálico
 Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda
 Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol
 Diuréticos de alça se houver oligúria
 Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário
 Monitorizar a função renal
 Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA
 Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
Medidas complementares para os acidentes elapídico e
                       laquético

 As medidas complementares para o acidente laquético e suas
  complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico
 No acidente elapídico é fundamental manter o paciente
  adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário
  ventilação mecânica
 O paciente deve ser transferido para um centro onde haja
  possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária
 O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do
  veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o
  cloridrato de edrofônio
Profilaxia dos acidentes ofídicos


 Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos
 Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidas
   simples que também diminuem os acidentes
 Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes
 Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,
   como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros
 Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas
 Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar
   alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídeos
 Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídios
   mantém o equilíbrio
   Uma cobra asiática desenvolveu o que
    poderíamos chamar de "veneno terceirizado":
    no lugar de produzir sua própria peçonha, ela
    aproveita a existente nos sapos que devora e a
    utiliza contra seus próprios inimigos quando
    necessário.
   O truque foi flagrado por pesquisadores
    americanos e japoneses que estudam
    a Rhabdophis tigrinus, espécie comum em várias
    ilhas do Japão.
Animais peçonhentos ofidismo

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Animais peçonhentos ofidismo

  • 1. Profª. Anacássia Fonseca de Lima cassialima3@hotmail.com
  • 2. Os animais venenosos são animais que possuem veneno, mas não possuem mecanismo de inoculação, provocando envenenamento passivo por contato (taturana), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe baiacu).  Animais peçonhentos são aqueles que produzem substância tóxica (veneno) e apresentam um aparelho especializado para inoculação desta substância.  Possuem glândulas que se comunicam com dentes ocos, ou ferrões, ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente.
  • 3. Serpentes  Aranhas  Escorpiões  Lagartas
  • 4. Dentre os acidentes por animais peçonhentos, o ofidismo é o principal deles, pela sua freqüência e gravidade. Ocorre em todas as regiões e estados brasileiros e é um importante problema de saúde, quando não se institui a soroterapia de forma precoce e adequada.
  • 5. São cerca de 2.930 espécies de serpentes estudadas no mundo.  Sendo 250 do Brasil, com 2 famílias de serpentes peçonhentas com 70 espécies.  Fam. Viperidae: Bothrops, Crotalus, Lachesis.  Fam. Elapidae: Micrurus
  • 6. Serpentes Peçonhentas do Brasil Distribuição Geográfica Bothrops Lachesis (jararaca, jararacuçu, urutu, (surucucu-pico-de-jaca) cotiara, caiçaca) Micrurus Crotalus (corais-verdadeiras). (cascavel)
  • 7. Solenóglifa Proteróglifa Áglifa Opistóglifa
  • 8. Ofídio Peçonhento e Não Peçonhento Não Peçonhentas Não Peçonhentas Coral - Micrurus Bothrops, Lachesis, Crotalus
  • 9. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil  Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno. Boa constrictor (jibóia)
  • 10. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil  Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno Eunectes murinus (Sucuri)
  • 11. Proteróglifas Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil Opistóglifas Tipo de presas Família Espécies Nome popular Philodryas Cobra olfersii verde Opistóglifas Colubridae Philodryas Jararacussu patagoniensis dourado Clelia Muçurana plumbea Proteróglifas Elapidae Micrurus spp Corais verdadeiras
  • 12. Solenóglifas Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil Tipo de Família Espécies Nome popular presas Bothrops jararaca Jararaca B. jararacussu Jararacussu Solenóglifas Viperidae B. alternatus Urutu Crotalus durissus Cascavel Lachesis muta Surucucu
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  • 14. Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As diferenças não são válidas para as cobras corais Diferenciação Família Viperidae Não venenosas Formato da cabeça Triangular Arredondada Fosseta lacrimal Presente Ausente Olhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadas Escamas da cabeça Presentes Ausentes Presas inoculadoras Presentes Ausentes Cauda Mais curta. Término abrupto. Mais longa e afilada nos Chocalho na cascavel machos
  • 15. Identificação ofídio Peçonhento Cauda de jararaca (Bothrops) Aspecto uniforme, liso ao tato Cauda de surucucu (Lachesis) Aspecto eriçado na parte ventral Fosseta loreal ou lacrimal Cauda de cascavel (Crotalus) Observar o guiso, ou chocalho
  • 16. Serpentes Peçonhentas no Brasil Viperidae Bothrops – jararaca Lachesis – surucucu Crotalus – cascavel Fosseta loreal ou lacrimal Elapidae Micrurus - coral
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  • 20.
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  • 26. A serpente é peçonhenta? Sim Qual o gênero da cobra? Crotalus - cascavel
  • 27. Peçonhenta ou não peçonhenta? Peçonhenta Qual o gênero? Bothrops Bothrops atrox
  • 28. Peçonhenta ou não peçonhenta? Não peçonhenta
  • 30. Coral verdadeira ou falsa? Falsa Coral Coral Verdadeira
  • 31. As corais verdadeiras são causa rara de acidentes pois os hábitos dessas serpentes não propiciam a ocorrência de acidentes.
  • 32. As surucucus são serpentes que habitam matas fechadas sendo portanto encontradas principalmente na Amazônia e, mais raramente, na Mata Atlântica.
  • 33. As jararacas respondem por quase 90% dos acidentes ofídicos registrados, sendo encontradas em todo o país.
  • 34. Já as cascavéis preferem ambientes secos e abertos, não sendo comuns nas áreas onde as surucucus predominam.
  • 35. AÇÃO PROTEOLÍTICA - também denominada de necrosante, decorre da ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver lise das paredes vasculares. Caracteriza-se pela destruição das proteínas do organismo. Provoca, no local da mordida, intensa reação que se reconhece pela dor, edema firme (inchaço duro), equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrágicas (ou não), que pode se seguir de necrose que atinge pele, músculos e tendões. As enzimas proteolíticas podem, pela agressão às proteínas, induzir a liberação de substâncias vasoativas, tais como bradicinina e histamina, substâncias estas que, nos envenenamentos graves, podem levar à morte.
  • 36. AÇÃO COAGULANTE - substâncias que, através da mordida, penetram na circulação sanguínea, ativam o fibrinogênio e consequentemente a cascata de coagulação, com isso há deposição de microcoágulos principalmente nos pulmões. Assim, o restante do sangue fica incoagulável por falta do fibrinogênio, sem que necessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasos sanguíneos menores são lesadas pela ação proteolítica.
  • 37. AÇÃO NEUROTÓXICA - Nos acidentes causados por CROTALUS, clinicamente há ptose palpebral (queda de pálpebra) e diplopia (visão dupla) poucas horas após o acidente. Já nos indivíduos mordidos por MICRURUS, além dos sintomas descritos acima, superpõe-se mialgia generalizada (dores nos músculos), mal estar geral, sialorréia (salivação abundante), e dificuldade de deglutição. A insuficiência respiratória é a causa de óbito nos pacientes deste grupo. AÇÃO HEMOLÍTICA - a atividade hemolítica (destruição das células vermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinúria (urinar sangue). Este quadro evolui, quando não convenientemente tratado, para insuficiência renal aguda, causa principal de óbito nos pacientes. As alterações urinárias devido à hemólise não aparecem nas primeiras horas, surgindo entre 12 e 24 horas após o acidente.
  • 38. Bothrops Micrurus Proteolítico Neurotóxico Coagulante Hemorrágico Crotalus Lachesis Neurotóxico Proteolítico Miotóxico Coagulante Coagulante Hemorrágico Neurotóxico
  • 39. É o nome comum dos répteis escamados pertencentes ao gênero Bothrops da família Viperidae. São serpentes peçonhentas, encontradas nas Américas Central e do Sul, sendo importantes causadoras de acidentes com altas taxas de morbidade e mortalidade. As diferentes espécies apresentam grande variabilidade, principalmente nos padrões de coloração e tamanho, ação da peçonha, dentre outras características. Atualmente 32 espécies são reconhecidas, mas é consenso dentre os pesquisadores que a taxonomia e sistemática deste grupo está mal resolvida, de modo que novas espécies têm sido descritas.
  • 40. Dor Edema Ações do veneno Bothrops Eritema Calor Bolhas Abscessos Necrose Incoagulabilidade sanguínea Proteolítico Aumento do Tempo de Coagulação (TC) Coagulante Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos Hemorrágico (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.)
  • 41. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Bothrops Proteolítica Ação direta nos tecidos  mionecrose, liponecrose, lise das paredes ou vasculares  edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada. citotóxica Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas, equimoses, necrose; infecção secundária Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e Coagulante da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e microtrombos na rede capilar  manifestações hemorrágicas: gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena.... Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade Hemorrágica ou Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as Vasculotóxica manifestações hemorrágicas Outras Lesão renal. Choque...
  • 42. Marca das 2 presas inoculadoras. Notar o edema e a tonalidade equimótica no dorso do pé. Bothrops
  • 43. Notar as marcas das presas inoculadoras com discreto sangramento. Edema no local da picada (Bothrops)
  • 44. Acidente por Bothrops. Notar a necrose e edema no local da picada. Ação proteolítica ou citotóxica
  • 45. As marcas das 2 presas inoculadoras de veneno. Notar a mão edemaciada
  • 46. Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da picada de natureza proteolítica.
  • 47. Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da inoculação do veneno
  • 48. Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o sangramento no local da inoculação do veneno
  • 49. Evolução da lesão local em um caso de acidente por Bothrops
  • 50. Ação proteolítica ou citotóxica de acidente ofídico
  • 51. Serpentes de grande porte, como o nome indígena representa surucucu grande serpente.  Apresentam cabeça triangular, fosseta loreal e cauda com escamas arrepiadas e presa inoculadora de veneno. Com duas subespécies, é a maior serpente peçonhenta das Américas.  São poucos os relatos de acidente onde o animal causador foi trazido para identificação. Existem semelhanças nos quadros clínicos entre os acidentes laquético e Lachesis muta rhombeata botrópico, com possibilidade de confusão diagnóstica entre eles.
  • 52. Incoagulabilidade sanguínea Aumento do Tempo de Coagulação (TC) Sangramentos no local da picada Ações do veneno Lachesis Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.) Dor Cólica abdominal, Proteolítico Edema Vômitos Eritema Diarréia, Coagulante Calor Bradicardia Hemorrágico Bolhas Hipotensão Neurotóxico Abscessos Necrose Estimulo do nervo vago Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.)
  • 53. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Lachesis  As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e diarréia Lachesis muta
  • 54. A cascavel é uma serpente inconfundível pela presença do chocalho ou gizo na extremidade da cauda, coloração geral é olivácea.  Habita campos abertos de cerrados, áreas pedregosas, secas e quentes.  O número de segmentos que compõe o chocalho determina o número de trocas de peles realizadas.  Cada vez que o animal muda de pele, o que ocorre de 2 a 4 vezes por ano, ele acrescenta um novo anel no chocalho.  Alimenta-se de roedores e pequenas aves em geral.
  • 55. Parestesia local Ação do veneno Crotalus fácies miastênica Ação pré-sinaptica inibe a liberaçãoda Ach. Bloqueio neuromuscular Mialgia generalizada Neurotóxico Colúria (avermelhada a escura) Miotóxico Oligúria / anúria (IRA) Coagulante Incoagulabilidade sanguínea Aumento do Tempo de Coagulação (TC) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistêmicos (gengivorragia, epistaxes, hematêmese, hemoptise, hematúria, metrorragia, equimoses e etc.)
  • 56. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Crotalus Rabdomiólise  liberação de mioglobina e enzimas Miotóxica musculares. Dores musculares generalizadas, urina escura, discreto edema no local da picada, mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo a Neurotóxica liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações musculares, face neurotóxica Coagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos mais graves Outras hepatotóxica; nefrotóxica
  • 57. Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico
  • 58. Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico. Mioglobinúria
  • 59. Este grupo é formado pelas corais verdadeiras. É importante lembrar que as corais não possuem fosseta loreal.  Em virtude de apresentarem dentes pequenos e fixos, seus inoculadores de veneno, e habitarem, preferencialmente, buracos, os acidentes são raros, porém mais graves do que os causados pelos demais ofídios, devido a sua potencial evolução para o bloqueio neuromuscular, paralisia respiratória e óbito.  A prevalência de acidentes por Micrurus é baixíssima, representando menos de 0,5% do total de acidentes ofídicos.
  • 60. Ação do veneno Micrurus Parestesia local Fácies miastênica Neurotóxico Ação pré e pós-sinaptica inibe a liberaçãoda e fixação da Ach. Bloqueio neuromuscular
  • 61. Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais ações do veneno elapídico  O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico  Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica)  Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
  • 62. Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)
  • 63. Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira ) Paciente com facies neurotóxico típico  O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade. Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Disfagia. Insuficiência respiratória aguda
  • 64. Acidente por coral; facies neurotóxico. Micrurus frontalis com a sua trinca de aneis negros intercalados por aneis vermelhos
  • 65. Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos  Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação  Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina  Tempo de coagulação  Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria  Uréia e creatinina.  Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA  CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas  Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops  ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
  • 66. Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de soro anti-botrópico (MS) Manifestações Leves Moderados Graves Dor, edema e Ausentes ou Evidentes Intensas equimose no local discretas Hemorragia grave Ausentes Ausentes Presentes choque ou anúria Tempo de Normal ou Normal ou Em geral coagulação aumentado aumentado alterado Soroterapia número 2a4 4a8 12 de ampolas EV
  • 67. Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de soro anti-laquético Manifestações Moderados Graves Dor, edema e equimose no Evidentes Intensas local Nercrose local Hemorragia grave Presente Intensa choque ou anúria Choque hipovolêmico Tempo de coagulação Normal ou Em geral aumentado alterado Soroterapia número de 10 20 ampolas EV
  • 72. Gravidade do acidente por Crotalus (sinais/sintomas) Moderada Sem dor e edema local Grave Parestesia local Leve Sem dor e edema local Fácies miastênica Parestesia local Sem dor e edema local discreta ou evidente Fácies miastênica Parestesia local de instalação precoce Evidente Fácies miastênica Mialgia discreta Mialgia ausente ou discreta, Cólúria ausente Fraqueza muscular de aparecimento tardio ou pouco evidente Colúria Mialgia ausente ou TC normal Oligúria ou anúria discreta ou alterado IRA TC normal 10 ampolas TC normal ou alterado ou alterado 5 ampolas 20 ampolas
  • 74. Gravidade do acidente por Micrurus Grave Sem dor e edema Parestesia local Fraqueza muscular progressiva Dificuldade de deambular Fácies miastênica Dificuldade de deglutir Insuficiência respiratória de instalação precoce 10 ampolas
  • 75. Acidente por Coral verdadeira Foto:HVB-IB
  • 76. Medidas gerais. Conduta no atendimento fora do hospital  Remover a vítima do território da serpente.  Paciente deve ficar aquecido, em repouso e o mais tranqüilo possível  Imobilizar a área lesada em posição funcional e abaixo do coração  O ferimento deve ser limpo. Não colocar “remédios” populares  Tentar identificar a serpente sem riscos para o paciente ou o seu acompanhante. Foto digital se possível a uma distância segura  Transportar o paciente para o hospital o mais rápido possível  A questão da bandagem nas serpentes da família Elapidae
  • 77. Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais. Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o Instituto Butantan de São Paulo
  • 78. Medidas não recomendadas em acidentes ofídicos  “Remédios” caseiros. “Ervas”.  Cortes. Multipunturas. Sucção oral  Sucção mecânica com aparelhos  Choque elétrico. Crioterapia  Não usar torniquetes  Nada de bebidas alcoólicas ou drogas .  Não manipular a serpente diretamente. Elas mantém o reflexo de picar mesmo após a morte aparente
  • 80. Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico (SAO)  O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente  As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais  Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única  As doses são as mesmas em crianças ou adultos  Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros, pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36 %), além de não detectarem as reações anafilactóides e poderem causar reações no próprio teste.
  • 81. O uso do soro-antiofídico (SAO)  O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina), do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.  O uso de SAO EV implica em:  Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão  Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação)  Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro  Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio, broncodilatadores e soro fisiológico  O SAF pode ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e ser feito mais lentamente EV.
  • 82. O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis  SAB: Soro antibotrópico  SABL: Soro antibotrópico + antilaquético  SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico  SAC: Soro anticrotálico  SAL: Soro antilaquético  SAE: Soro antielapídico
  • 83. O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da gravidade (manual do MS) Gênero da Leve Moderado Grave SAO SAO serpente indicado alternativo Bothrops 2a4 4a8 12 Anti- SABL ou ampolas ampolas ampolas botrópico SABC Lachesis 10 20 Anti- SABL ampolas ampolas laquético Crotalus 5 10 20 Anti- SABC ampolas ampolas ampolas Crotálico Micrurus 10 Anti- ampolas elapídico
  • 84. Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais  Limpeza e assepsia do local da picada  Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões. Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica.  Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar e tratar se houver infecção secundária  Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente  Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios  Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo  Outras medidas conforme o caso
  • 85. Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações dos acidentes botrópicos  Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso  Infecção bacteriana secundária. Abscessos Gram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos  Necrose no local. Necrose de extremidades  Choque  Hemorragias  Insuficiência renal aguda Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)
  • 86. Medidas complementares para o acidente crotálico  Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda  Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol  Diuréticos de alça se houver oligúria  Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário  Monitorizar a função renal  Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA  Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
  • 87. Medidas complementares para os acidentes elapídico e laquético  As medidas complementares para o acidente laquético e suas complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico  No acidente elapídico é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário ventilação mecânica  O paciente deve ser transferido para um centro onde haja possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária  O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o cloridrato de edrofônio
  • 88. Profilaxia dos acidentes ofídicos  Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos  Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidas simples que também diminuem os acidentes  Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes  Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos, como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros  Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas  Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídeos  Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídios mantém o equilíbrio
  • 89. Uma cobra asiática desenvolveu o que poderíamos chamar de "veneno terceirizado": no lugar de produzir sua própria peçonha, ela aproveita a existente nos sapos que devora e a utiliza contra seus próprios inimigos quando necessário.  O truque foi flagrado por pesquisadores americanos e japoneses que estudam a Rhabdophis tigrinus, espécie comum em várias ilhas do Japão.