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Gagueira e núcleos da base
Per Alm, Doutor
Universidade de Alberta
Traduzido por Hugo Silva e revisado por Sandra Merlo
Nota do editor: Per Alm possui doutorado
em neuropsicologia e tem trabalhado em
pesquisas sobre gagueira na Suécia, mas
atualmente está lecionando na Universidade
de Alberta, Edmonton. Perguntamos a Per se
ele poderia escrever algo sobre sua pesquisa e
seu ponto de vista sobre a gagueira e o
cérebro.
variabilidade da gagueira é freqüen-
temente desconcertante para o
ouvinte e misteriosa para a pessoa
que gagueja. Baseado em minha própria
experiência, percebi que a falta de um
conhecimento real sobre os mecanismos
subjacentes da gagueira é um problema
com várias implicações. Essa falta de co-
nhecimento torna mais difícil tratar o
distúrbio, deixa o campo aberto para espe-
culações infundadas, e dificulta a aquisição
de autoconhecimento pelas pessoas que
gaguejam. Por esta razão, há cerca de 10
anos, mudei minha área de atuação, saindo
da engenharia para dedicar-me à pesquisa
sobre as causas da gagueira.
Quando iniciei meus estudos de douto-
rado, não foi fácil saber o que fazer para
avançar no entendimento da gagueira.
Muitos esforços bem planejados já haviam
sido feitos. Comparando a pesquisa nesta
área a um quebra-cabeças, achei importan-
te tentar dar sentido às peças espalhadas.
Portanto, resolvi trabalhar em duas frentes,
analisando os estudos experimentais e as
hipóteses teóricas obtidas a partir de pes-
quisas anteriores.
Neste artigo, manterei o foco sobre o
trabalho teórico, considerando a possível
relação entre gagueira e núcleos da base,
estruturas cerebrais envolvidas na automa-
tização (Alm, 2004). Este trabalho conduz
à proposição de um modelo duplo de sis-
temas pré-motores da gagueira (Alm,
2005). A idéia de que a gagueira está
relacionada aos núcleos da base não é
nova. A primeira indicação neste sentido
veio do médico alemão Sahli, baseado nos
estudos da encefalite epidêmica por volta
de 1920. Mais tarde, podemos também
mencionar como precursores desta noção
teórica Caruso (1991) e Molt (1999).
As condições em que a gagueira tende a
estar ausente fornecem pistas importantes
sobre a disfunção subjacente. Uma dessas
condições é o “efeito rítmico”: as pessoas
que gaguejam normalmente tornam-se
fluentes quando falam sob o ritmo de um
metrônomo. Elas parecem se tornar inca-
pazes de gaguejar quando estão seguindo
os batimentos do aparelho. Esta diferença –
ter problemas na execução autônoma de
uma seqüência motora, mas ser capaz de
executá-la ao receber estímulos externos de
temporalização – é característica de disfun-
ção nos circuitos motores dos núcleos da
base (incluindo estruturas relacionadas,
como a área motora suplementar). Nor-
malmente, os núcleos da base parecem
fornecer “sinais de disparo” para os seg-
mentos que compõem uma seqüência
motora, por exemplo, as sílabas na fala.
Sem sinais de disparo suficientemente
fortes, a fala pode não ser iniciada ou ser
interrompida. O efeito que o ritmo exerce
parece ser uma característica fundamental
da gagueira, fornecendo uma forte indica-
ção de que ela está relacionada a algum
tipo de distúrbio dos circuitos motores dos
núcleos da base.
Há várias outras indicações que apon-
tam para o papel importante dos núcleos
da base na gagueira, por exemplo: (1)
Lesões que causam “gagueira adquirida”
freqüentemente afetam os núcleos da base
(Ludlow et al., 1987). (2) Drogas que
mostraram efeitos evidentes sobre a ga-
gueira, melhorando ou piorando-a, afetam
o sistema neurotransmissor dopaminérgico.
A dopamina é o principal neurotransmissor
que regula o funcionamento dos núcleos da
base. (3) Os distúrbios motores dos núcleos
da base caracteristicamente pioram durante
estresse e tensão nervosa, e melhoram sob
condições de relaxamento.
Em meu artigo de revisão On stuttering
and the basal ganglia [Sobre gagueira e
núcleos da base] (Alm, 2004), foi também
argumentado que o padrão típico de início
da gagueira por volta dos 2,5 aos 3 anos de
idade, com um alto percentual de remis-
sões espontâneas, pode estar relacionado a
uma fase natural de desenvolvimento dos
circuitos dos núcleos da base. Especifica-
mente, demonstrou-se que as crianças em
geral têm um pico no número de receptores
dopaminérgicos tipo D2 nos núcleos da
base neste mesmo período. Há argumentos
teóricos a favor da hipótese de que quanto
maior o número de receptores D2, maior o
risco de gagueira.
Além disso, as drogas que mostraram o
melhor efeito documentado sobre a gaguei-
ra agem bloqueando os receptores D2. O
número de receptores D2 também está
correlacionado com a performance cogniti-
va, o que está de acordo com a observação
de que crianças com manifestação precoce
de gagueira freqüentemente também apre-
sentam desenvolvimento precoce de lin-
guagem (Watkins, Yairi, & Ambrose, 1999).
Em minha tese, On the causal mecha-
nisms of stuttering [Sobre os mecanismos
causais da gagueira] (Alm, 2005), o modelo
dos núcleos da base foi desenvolvido ainda
mais, com base no trabalho teórico sobre o
sistema motor humano proposto por Gold-
berg (1985, 1991) e outros. Goldberg
argumentou que o cérebro humano tem
dois sistemas pré-motores paralelos, isto é,
sistemas envolvidos no planejamento e
execução de movimentos, inclusive da fala.
(Contudo, ele não discutiu a gagueira.) De
acordo com este modelo, ambos os siste-
mas têm a habilidade de fornecer sinais de
disparo para os movimentos, mas sob
condições levemente diferentes. O sistema
lateral, formado pelo córtex pré-motor
lateral e pelo cerebelo, está ativo quando o
controle do movimento é feito em relação
ao input sensorial – como quando alguém
fala acompanhando o ritmo de um metrô-
nomo ou lê em coro. Similarmente, o
sistema lateral também é dominante quan-
do a fala é controlada pelo feedback auditi-
vo ou somatossensorial.
Em contraste, o sistema medial, formado
pelos núcleos da base e pela área motora
suplementar, opera com base em progra-
mas automatizados, sem feedback externo.
Este sistema é dominante durante a fala
espontânea, especialmente se a fala é
proposicional, ou seja, quando ela transmi-
te pensamentos ou emoções.
O sistema lateral também está suposta-
mente ativo quando um movimento é
executado com atenção aumentada e con-
trole consciente, enquanto o sistema medial
é dominante para respostas automáticas.
Esta é a razão pela qual é difícil conseguir
sorrir naturalmente quando um fotógrafo
A
Per Alm, Ph.D.
solicita – sorrisos voluntários e espontâneos
são criados por sistemas diferentes no
cérebro. Esta diferença sugere que o siste-
ma lateral está em funcionamento quando
se fala de uma forma que não é automática,
como quando se imita o sotaque de alguém
ou quando se encena um personagem.
Este modelo duplo de sistemas pré-mo-
tores fornece uma nova explicação para a
maioria das bem conhecidas estratégias de
indução de fluência. A gagueira está rela-
cionada a um distúrbio no sistema medial,
mas quando o controle é transferido do
sistema medial para o lateral, o problema é
contornado. Conforme mencionado acima,
isto se aplica ao efeito do metrônomo, à
leitura em coro, à imitação de um sotaque
e à encenação de papéis. Além disso, há
dados de pesquisas mostrando que é o
sistema lateral que é dominante para os
sinais de disparo durante o canto e a fala
ritmada, condições sabidamente indutoras
de fluência.
Uma questão interessante decorrente
deste modelo é a explicação de como a
gagueira pode ser aliviada por meio do
feedback auditivo alterado, por exemplo,
pelo feedback por freqüência alterada (FAF)
[N.T.: esta é a idéia por trás de aparelhos
indutores de fluência, como o Speech Easy
ou o Fluency Master]. Há agora diversos
estudos de neuroimagem mostrando ativa-
ção específica do sistema pré-motor lateral
quando se presta atenção aos sons da fala.
Além disso, estudos recentes de neuroima-
gem (Watkins, Davis, & Howell, 2005)
mostraram ativação aumentada do córtex
auditivo durante a fala com FAF. Estas
descobertas apontam para uma preponde-
rância do sistema lateral durante a fala
com FAF, de modo que as dificuldades com
o sistema medial podem ser contornadas.
Esta hipótese é também corroborada por
relatos de que algumas dificuldades de fala
presentes na doença de Parkinson, que é
uma doença dos núcleos da base, podem
ser melhoradas com o uso do feedback
auditivo atrasado ou com freqüência alte-
rada.
Um aspecto importante deste modelo
pré-motor duplo é que ele enfatiza que o
sistema dos núcleos da base é parte de um
sistema medial maior, compreendendo a
alça completa que parte do córtex, vai até
os núcleos da base e o tálamo, e retorna ao
córtex (na área motora suplementar). Por
exemplo, conforme sugerido em Alm
(2004), a produção de sinais de disparo a
partir dos núcleos da base pode ser preju-
dicada por um input deficiente a partir do
córtex motor primário. Desta forma, o
modelo dos núcleos da base é compatível
com os relatos recentes de anomalias estru-
turais do córtex e da substância branca, por
exemplo na região sensório-motora dos
órgãos da fala (Foundas et al., 2001; Som-
mer et al., 2002; Jancke et al., 2004; Wat-
kins et al., 2005). Uma descrição mais
detalhada deste modelo pré-motor duplo
da gagueira está atualmente em elabora-
ção.
O original em inglês deste artigo está disponível no
endereço http://www.stutteringhelp.org/Default.
aspx?tabid=463.
Um arquivo em PDF com a tese de Per Alm pode ser
baixado em: http://theses.lub.lu.se/postgrad/.
REFERÊNCIAS
Alm, PA (2004). Stuttering and the basal
ganglia circuits: a critical review of possi-
ble relations. Journal of Communication
Disorders, 37, 325-69.
Alm, PA (2005). On the causal mechanisms
of stuttering. Doctoral thesis. Dept. of
Clinical Neuroscience, Lund University,
Sweden.
Caruso, AJ (1991). Neuromotor processes
underlying stuttering. In Peters et al.
Speech motor control and stuttering (101-
16).
Foundas, AL et al. (2001). Anomalous
anatomy of speech-language areas ... Neu-
rology, 57, 207-15.
Goldberg, G (1985). Supplementary motor
area . Behavioral Brain Sci, 8, 567-616.
Goldberg, G (1991). Microgenetic theory
and the dual premotor systems hypothe-
sis. In Hanlon Cognitive microgenesis (32-
52).
Jancke, L et al. (2004). Morphological
brain differences. BMC Neurology, 4.
Ludlow, CL et al. (1987). Site of penetrat-
ing brain lesions. Ann Neurol, 22, 60-6.
Molt LF (1999). The basal ganglia's possi-
ble role in stuttering. Proc. 2nd Internat.
Stuttering Awareness Day, Internet.
Sommer, M et al. (2002). Disconnection of
speech-relevant brain areas. Lancet, 360,
380-3.
Watkins, K, Davis, M, & Howell, P (2005).
Brain activity during altered auditory
feedback. Paper at the Oxford Dysfluency
Conference 2005, Oxford.
Watkins, RV, Yairi, E, & Ambrose, NG
(1999). Early childhood stuttering III. J
Speech Lang Hear Res, 42, 1125-35.

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  • 1. Gagueira e núcleos da base Per Alm, Doutor Universidade de Alberta Traduzido por Hugo Silva e revisado por Sandra Merlo Nota do editor: Per Alm possui doutorado em neuropsicologia e tem trabalhado em pesquisas sobre gagueira na Suécia, mas atualmente está lecionando na Universidade de Alberta, Edmonton. Perguntamos a Per se ele poderia escrever algo sobre sua pesquisa e seu ponto de vista sobre a gagueira e o cérebro. variabilidade da gagueira é freqüen- temente desconcertante para o ouvinte e misteriosa para a pessoa que gagueja. Baseado em minha própria experiência, percebi que a falta de um conhecimento real sobre os mecanismos subjacentes da gagueira é um problema com várias implicações. Essa falta de co- nhecimento torna mais difícil tratar o distúrbio, deixa o campo aberto para espe- culações infundadas, e dificulta a aquisição de autoconhecimento pelas pessoas que gaguejam. Por esta razão, há cerca de 10 anos, mudei minha área de atuação, saindo da engenharia para dedicar-me à pesquisa sobre as causas da gagueira. Quando iniciei meus estudos de douto- rado, não foi fácil saber o que fazer para avançar no entendimento da gagueira. Muitos esforços bem planejados já haviam sido feitos. Comparando a pesquisa nesta área a um quebra-cabeças, achei importan- te tentar dar sentido às peças espalhadas. Portanto, resolvi trabalhar em duas frentes, analisando os estudos experimentais e as hipóteses teóricas obtidas a partir de pes- quisas anteriores. Neste artigo, manterei o foco sobre o trabalho teórico, considerando a possível relação entre gagueira e núcleos da base, estruturas cerebrais envolvidas na automa- tização (Alm, 2004). Este trabalho conduz à proposição de um modelo duplo de sis- temas pré-motores da gagueira (Alm, 2005). A idéia de que a gagueira está relacionada aos núcleos da base não é nova. A primeira indicação neste sentido veio do médico alemão Sahli, baseado nos estudos da encefalite epidêmica por volta de 1920. Mais tarde, podemos também mencionar como precursores desta noção teórica Caruso (1991) e Molt (1999). As condições em que a gagueira tende a estar ausente fornecem pistas importantes sobre a disfunção subjacente. Uma dessas condições é o “efeito rítmico”: as pessoas que gaguejam normalmente tornam-se fluentes quando falam sob o ritmo de um metrônomo. Elas parecem se tornar inca- pazes de gaguejar quando estão seguindo os batimentos do aparelho. Esta diferença – ter problemas na execução autônoma de uma seqüência motora, mas ser capaz de executá-la ao receber estímulos externos de temporalização – é característica de disfun- ção nos circuitos motores dos núcleos da base (incluindo estruturas relacionadas, como a área motora suplementar). Nor- malmente, os núcleos da base parecem fornecer “sinais de disparo” para os seg- mentos que compõem uma seqüência motora, por exemplo, as sílabas na fala. Sem sinais de disparo suficientemente fortes, a fala pode não ser iniciada ou ser interrompida. O efeito que o ritmo exerce parece ser uma característica fundamental da gagueira, fornecendo uma forte indica- ção de que ela está relacionada a algum tipo de distúrbio dos circuitos motores dos núcleos da base. Há várias outras indicações que apon- tam para o papel importante dos núcleos da base na gagueira, por exemplo: (1) Lesões que causam “gagueira adquirida” freqüentemente afetam os núcleos da base (Ludlow et al., 1987). (2) Drogas que mostraram efeitos evidentes sobre a ga- gueira, melhorando ou piorando-a, afetam o sistema neurotransmissor dopaminérgico. A dopamina é o principal neurotransmissor que regula o funcionamento dos núcleos da base. (3) Os distúrbios motores dos núcleos da base caracteristicamente pioram durante estresse e tensão nervosa, e melhoram sob condições de relaxamento. Em meu artigo de revisão On stuttering and the basal ganglia [Sobre gagueira e núcleos da base] (Alm, 2004), foi também argumentado que o padrão típico de início da gagueira por volta dos 2,5 aos 3 anos de idade, com um alto percentual de remis- sões espontâneas, pode estar relacionado a uma fase natural de desenvolvimento dos circuitos dos núcleos da base. Especifica- mente, demonstrou-se que as crianças em geral têm um pico no número de receptores dopaminérgicos tipo D2 nos núcleos da base neste mesmo período. Há argumentos teóricos a favor da hipótese de que quanto maior o número de receptores D2, maior o risco de gagueira. Além disso, as drogas que mostraram o melhor efeito documentado sobre a gaguei- ra agem bloqueando os receptores D2. O número de receptores D2 também está correlacionado com a performance cogniti- va, o que está de acordo com a observação de que crianças com manifestação precoce de gagueira freqüentemente também apre- sentam desenvolvimento precoce de lin- guagem (Watkins, Yairi, & Ambrose, 1999). Em minha tese, On the causal mecha- nisms of stuttering [Sobre os mecanismos causais da gagueira] (Alm, 2005), o modelo dos núcleos da base foi desenvolvido ainda mais, com base no trabalho teórico sobre o sistema motor humano proposto por Gold- berg (1985, 1991) e outros. Goldberg argumentou que o cérebro humano tem dois sistemas pré-motores paralelos, isto é, sistemas envolvidos no planejamento e execução de movimentos, inclusive da fala. (Contudo, ele não discutiu a gagueira.) De acordo com este modelo, ambos os siste- mas têm a habilidade de fornecer sinais de disparo para os movimentos, mas sob condições levemente diferentes. O sistema lateral, formado pelo córtex pré-motor lateral e pelo cerebelo, está ativo quando o controle do movimento é feito em relação ao input sensorial – como quando alguém fala acompanhando o ritmo de um metrô- nomo ou lê em coro. Similarmente, o sistema lateral também é dominante quan- do a fala é controlada pelo feedback auditi- vo ou somatossensorial. Em contraste, o sistema medial, formado pelos núcleos da base e pela área motora suplementar, opera com base em progra- mas automatizados, sem feedback externo. Este sistema é dominante durante a fala espontânea, especialmente se a fala é proposicional, ou seja, quando ela transmi- te pensamentos ou emoções. O sistema lateral também está suposta- mente ativo quando um movimento é executado com atenção aumentada e con- trole consciente, enquanto o sistema medial é dominante para respostas automáticas. Esta é a razão pela qual é difícil conseguir sorrir naturalmente quando um fotógrafo A Per Alm, Ph.D.
  • 2. solicita – sorrisos voluntários e espontâneos são criados por sistemas diferentes no cérebro. Esta diferença sugere que o siste- ma lateral está em funcionamento quando se fala de uma forma que não é automática, como quando se imita o sotaque de alguém ou quando se encena um personagem. Este modelo duplo de sistemas pré-mo- tores fornece uma nova explicação para a maioria das bem conhecidas estratégias de indução de fluência. A gagueira está rela- cionada a um distúrbio no sistema medial, mas quando o controle é transferido do sistema medial para o lateral, o problema é contornado. Conforme mencionado acima, isto se aplica ao efeito do metrônomo, à leitura em coro, à imitação de um sotaque e à encenação de papéis. Além disso, há dados de pesquisas mostrando que é o sistema lateral que é dominante para os sinais de disparo durante o canto e a fala ritmada, condições sabidamente indutoras de fluência. Uma questão interessante decorrente deste modelo é a explicação de como a gagueira pode ser aliviada por meio do feedback auditivo alterado, por exemplo, pelo feedback por freqüência alterada (FAF) [N.T.: esta é a idéia por trás de aparelhos indutores de fluência, como o Speech Easy ou o Fluency Master]. Há agora diversos estudos de neuroimagem mostrando ativa- ção específica do sistema pré-motor lateral quando se presta atenção aos sons da fala. Além disso, estudos recentes de neuroima- gem (Watkins, Davis, & Howell, 2005) mostraram ativação aumentada do córtex auditivo durante a fala com FAF. Estas descobertas apontam para uma preponde- rância do sistema lateral durante a fala com FAF, de modo que as dificuldades com o sistema medial podem ser contornadas. Esta hipótese é também corroborada por relatos de que algumas dificuldades de fala presentes na doença de Parkinson, que é uma doença dos núcleos da base, podem ser melhoradas com o uso do feedback auditivo atrasado ou com freqüência alte- rada. Um aspecto importante deste modelo pré-motor duplo é que ele enfatiza que o sistema dos núcleos da base é parte de um sistema medial maior, compreendendo a alça completa que parte do córtex, vai até os núcleos da base e o tálamo, e retorna ao córtex (na área motora suplementar). Por exemplo, conforme sugerido em Alm (2004), a produção de sinais de disparo a partir dos núcleos da base pode ser preju- dicada por um input deficiente a partir do córtex motor primário. Desta forma, o modelo dos núcleos da base é compatível com os relatos recentes de anomalias estru- turais do córtex e da substância branca, por exemplo na região sensório-motora dos órgãos da fala (Foundas et al., 2001; Som- mer et al., 2002; Jancke et al., 2004; Wat- kins et al., 2005). Uma descrição mais detalhada deste modelo pré-motor duplo da gagueira está atualmente em elabora- ção. O original em inglês deste artigo está disponível no endereço http://www.stutteringhelp.org/Default. aspx?tabid=463. Um arquivo em PDF com a tese de Per Alm pode ser baixado em: http://theses.lub.lu.se/postgrad/. REFERÊNCIAS Alm, PA (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possi- ble relations. Journal of Communication Disorders, 37, 325-69. Alm, PA (2005). On the causal mechanisms of stuttering. Doctoral thesis. Dept. of Clinical Neuroscience, Lund University, Sweden. Caruso, AJ (1991). Neuromotor processes underlying stuttering. In Peters et al. Speech motor control and stuttering (101- 16). Foundas, AL et al. (2001). Anomalous anatomy of speech-language areas ... Neu- rology, 57, 207-15. Goldberg, G (1985). Supplementary motor area . Behavioral Brain Sci, 8, 567-616. Goldberg, G (1991). Microgenetic theory and the dual premotor systems hypothe- sis. In Hanlon Cognitive microgenesis (32- 52). Jancke, L et al. (2004). Morphological brain differences. BMC Neurology, 4. Ludlow, CL et al. (1987). Site of penetrat- ing brain lesions. Ann Neurol, 22, 60-6. Molt LF (1999). The basal ganglia's possi- ble role in stuttering. Proc. 2nd Internat. Stuttering Awareness Day, Internet. Sommer, M et al. (2002). Disconnection of speech-relevant brain areas. Lancet, 360, 380-3. Watkins, K, Davis, M, & Howell, P (2005). Brain activity during altered auditory feedback. Paper at the Oxford Dysfluency Conference 2005, Oxford. Watkins, RV, Yairi, E, & Ambrose, NG (1999). Early childhood stuttering III. J Speech Lang Hear Res, 42, 1125-35.