Avaliação vestibular instrumentalizada

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
VESTIBULAR
INSTRUMENTALIZADA
LÁZARO JULIANO TEIXEIRA
“Estamos aquí para aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes....
Estamos para aliviar el sufrimiento humano!!”
Jose Pinto Urzua
Idealizador do Grupo de Estudos de Neurotologia

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
Não há qualquer ganho financeiro com a divulgação da
ideias, produtos ou instrumentos demonstrados e comentados
nesta apresentação

DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO
• História clínica
• Protocolo TiTrATE:
• Exame:
Protocolo HINTs + VPPB
+ Estabilidade Postural
Triagem
•Sintomas proeminentes, anormalidades de sinais vitais,
estado mental alterado, causas graves evidentes
Tempo
•Classificação em Síndromes Aguda, Episódica e Crônica
Disparo
•Mecanismo patofisiológico de desencadeamento (Posicional?
Postural? Espontâneo?) e exposição (Trauma? Deslocamento?)
Exame
•Exame Oculomotor na beira do leito
Testes
•Escolha dos Testes Laboratoriais ou de Imagem específicos se
houver relevância clinica ou incertezas

SÍNDROMES VESTIBULARES
PROTOCOLO TITRATE (TIME, TRIGGER, TARGET EXAMINATION)
Newman-Toker et al. Neurol Clin 33 (2015) 577–599

• Protocolo HINTS +
• Head Impulse
• Nystagmus
• Test of Skew
Lázaro J Teixeira,
2019
HINTS plus exam. https://bre.is/hJjukEReI
SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA

• Avaliação Oculomotora
• Nistagmo de fixação (com e sem visão) (Vídeo Oculoscopia)
• Observa-se a capacidade do olho em manter-se no alvo (fixação centro ou extremos do olhar)
• Nistagmo?
Lázaro J Teixeira,
2019

Por: Lázaro J Teixeira,
• Avaliação Oculomotora
• Nistagmo de fixação (com e sem visão) (Vídeo Oculografia)
• Observa-se a capacidade do olho em manter-se no alvo (fixação centro ou extremos do olhar)
• Nistagmo?

• Avaliação oculomotora (Vídeo Oculografia)
• Nistagmo Semiespontâneo
• Olhar p DIREITA Olhar p ESQUERDA
Lei de Alexander
Nistagmo aumenta de intensidade com desvio em direção à fase rápida e
diminui na direção da fase lenta em lesão periférica.
Franco-Gutiérrez, V; Pérez-Vázquez, P. Rev. ORL, 2018, 9, 3, pp.169-192.

• Nistagmo Semiespontâneo - Gráfico

• Avaliação vestibulo-oculomotora
• Teste do Impulso Cefálico (cHIT) - RVO rápido
• Observa-se a capacidade do olho em manter-se no alvo, ou realizar sacada(s) corretiva(s)

• Vídeo Impulso Cefálico (Vídeo Oculografia + v-HIT)
Ganho = velocidade do movimento dos olhos
velocidade do movimento da cabeça

• Vídeo Oculografia + v-HIT da SVA

• Vídeo Impulso Cefálico (6 Canais Semicirculares)

Feminino, 43 anos
5/10/2018: Tontura e náusea há 24 horas
Início gradativo
+ sintomas e incapacidade hoje pela manhã
Em acompanhamento com especialista
Vídeo Impulso Cefálico

Vídeo Impulso Cefálico: 5/10/2018
Média dos ganhos do Canal Semicircular lateral direito = 0,6
Média dos ganhos do Canal Semicircular lateral esquerdo = 0,87
Assimetria = 31%
Sacadas de compensação encobertas e descobertas dispersas para o lado direito
Vídeo Impulso Cefálico: 24/10/2018
Média dos ganhos do Canal Semicircular lateral direito = 0,92
Média dos ganhos do Canal Semicircular lateral esquerdo = 0,9
Assimetria = 2%
Ausência de sacadas de compensação

• Avaliação oculomotora
• Teste do Desvio de Inclinação
• Observa-se o olho ao cobrir e descobrí-lo (Skew deviation)
Lázaro J Teixeira, 2019

• Teste com Desvio de Inclinação evidente
Anormal: se o olho apresentar
um desvio vertical quando
aberto ou tapado
Lesão vestibular pré-nuclear,
para o sistema oculomotor,
AVC isquêmico de tronco,
medula, ponte, cerebelo.
EM, trauma (Fossa posterior)
ou Doença vestibular aguda.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL VESTIBULAR

• Head Impulse
• Nystagmus
• Test of Skew
• Plus(+) – “Finger Rub Test”
• AICA Stroke (Head Impulse + perda
auditiva recente)
Lázaro J Teixeira,
2019

• Head Impulse
• Nystagmus
• Test of Skew
• Plus(+) – “Finger Rub Test”
• AICA Stroke (Head Impulse + perda
auditiva recente)

SÍNDROME VESTIBULAR EPISÓDICA
• FEM, 34 anos
• 06/08/2019: Vertigem após movimentos da cabeça há 10 dias. Início após
queda/desmaio.
Teste de Dix-Hallpike
para o lado direito
Nistagmo torsional +
para o lado esquerdo
Nistagmo torsional
+++

• FEM, 34 anos
• 13/08/2019: Boa melhora (50%). Persiste vertigem posicional, mas menos
intensa.
para o lado direito
Nistagmo torsional +
Sem achados

• FEM, 34 anos
• 13/08/2019: Após manobra de Epley para o lado dir, Teste de Dix-Hallpike e Rolamento
para o lado direito
Sem achados
Teste de Rolamento
Bilateral
Nistagmo Geotrópico
Mais intenso do lado
direito Lázaro J Teixeira, 2019

• Masc, 70 anos
• Desconforto há 2 meses, vertigem posicional (deitar/sentar, rolar) + do lado direito
Teste de Rolamento
Nistagmo geotrópico +
Teste de Rolamento
para o lado direito
Nistagmo geotrópico
+++

A. +5 episódios de
sintomas
vestibulares
de 5 min a 72 horas,
de intensidade
moderada a severa
Morganti et al. Migrânea vestibular: aspectos clínicos e epidemiológicos. Brz Journ Otorrinol, Vol. 82 (4), 397-402, jul
B. História de
migrânea, com ou sem
aura (International
Classification of
Headache Disorder)
C. Uma ou mais
características da
migrânea, em pelo
menos 50% dos
episódios
vestibulares:
Cefaleia com pelo
menos duas das
seguintes
características:
- unilateral,
- pulsátil
- intensidade
moderada a severa
- agravada por
atividade física
Fotofobia e fonofobia
Aura visual
D. Não é explicada
por outro diagnóstico
vestibular ou de
cefaleia
Exame clínico:
Frequentemente se observa nistagmo posicional ou espontâneo, com características de acometimento periférico ou central.
VENG é quase sempre normal (20% de hipofunção vestibular unilateral)
Idem avaliação auditiva.
A. Dois ou mais
episódios de
vertigem
espontânea de
20 min a 12 horas.
B. Perda auditiva
neurossensorial de
baixa e média
frequência.
C. Sintomas auditivos
flutuantes (perda
auditiva, zumbido ou
plenitude) no ouvido
afetado.
D. Não há outro
diagnóstico vestibular
que explique melhor
os sintomas.
Critérios
Barany
para
Meniére
Critérios
Barany
para
Migrânea

• Avaliação equilíbrio estático (Sistema vestibuloespinhal):
• Romberg
• TCISE (CTSIB)
• Alcance funcional
Khasnis e Gokula, 2003
Balanço começa assim que os
olhos estão fechados, ocorre em
todas as direções e é rápido =
Disfunção somatossensorial
SÍNDROME VESTIBULAR CRÔNICA
Ataxia presente com os olhos
abertos = Disfunção cerebelar
Balanço surge após um intervalo,
consiste de uma inclinação
lateral lenta do corpo, é de
pequena amplitude, sempre no
mesmo sentido e pode variar com
a posição da cabeça = Disfunção
labiríntica

• Romberg
• TCISE (CTSIB)*
* Teste clínico de Integração Sensorial do Equilíbrio
(Clinical Test of Sensory Interaction in Balance)
Shumway-Cook e Horak, 1986

• Romberg
• TCISE (CTSIB)*
Avaliação da
estabilidade postural
instrumentalizada
Estabilometria
Posturografia!
* Teste clínico de Integração Sensorial do Equilíbrio
(Clinical Test of Sensory Interaction in Balance)

Estabilometria
Projeção do centro de pressão (CP) em um gráfico, várias vezes por segundo

Estatocinesiograma
Lázaro J
Teixeira, 2019

• Relatórios Gráficos:
• Equilíbrio Funcional Residual - EFR (cada condição sensorial)
• Análise Sensorial
Somatossensorial, Visual, Vestibular, Dependência Visual e Média das medidas EFR
Lázaro J
Teixeira, 2019

• Relatórios Gráficos:
• Equilíbrio Funcional residual (cada teste)
• Análise Sensorial (Somatossensorial, Visual, Vestibular)
Lázaro J
Teixeira, 2019

• Masculino, 80 anos
• 13/08/2019: Quedas frequentes (10 quedas no último ano), falta força nas
pernas, cansaço/dispnéia, cabeça pesada, desvio da marcha, tontura crônica.
Polifarmácia (14 medicamentos/dia).

• 13/08/2019: Quedas frequentes (10 quedas no último ano), falta força nas
pernas, cansaço/dispnéia, cabeça pesada, desvio da marcha, tontura crônica.
Polifarmácia (14 medicamentos/dia).
Lázaro J
Teixeira, 2019
Impulso Cefálico
vHIT
Artefatos canais laterais mas
ausência de hipofunção
Vibração da Mastoide
Ausência de Nistagmo
Induzido por vibração da
mastoide

• 13/08/2019
Lázaro J
Teixeira, 2019
Desvio de Inclinação
Sem achados
Movimentos Sacádicos dos Olhos
Aumento de Latência

• Avaliação equilíbrio estático e dinâmico
• Sistema vestibuloespinhal, integração sensorio motora e musculoesquelética
• Outros testes e escalas funcionais
• “Timed Get up and Go Test” (Levantar e Andar)
• Escala de Tinetti – POMA (Tinetti, 1986)
• Escala do Equilíbrio (Berg e Norman, 1996)
• BESTest / Mini BESTest
• Índice Dinâmico da Marcha (Velocidade da Marcha)
• Quociente de Sensibilidade Motora

• Timed Get up and Go Test (Levantar e Andar)

• Reações de equilíbrio e marcha
• Sensores inerciais
Por: Lázaro J Teixeira, 2019
G-Walk
https://goo.gl/viNsk5

7/5/2019
Infecção de Zoster há 40 dias
Vertigem intensa, zumbido e hipoacusia
Percepção de 10-20% melhora
Desconforto ao virar o rosto p lado esquerdo
VENG (03/05/2019): prova calórica com predomínio
do labirinto direito.
Exame: Impulso Cefálico (cHIT) + lado esq
vHIT de laterais = Hipofunção Vestibular Lateral
Dir.
Posturografia = Hipofunção vestibular (71,3%).
MASCULINO, 47 ANOS, EMPRESÁRIO
IE Comp = Índice
de Equilíbrio
Composto (média
ponderada de todos
as condições
Equilíbrio
Funcional Residual

vHIT Canais Laterais
7/5/2019
Ganho médio = 0,21
Assimetria = 76%
Sacadas Encobertas e
Descobertas Dispersas
vHIT Canais Laterais
21/5/2019
Ganho médio = 0,29
Assimetria = 68%
Sacadas Encobertas e
Descobertas Reunidas
Após duas sem
(21/05/2019)
Menos sintomas
Medicado com
Zolpidem p
insônia e
percebeu
benefício.
Bom desempenho
exercícios X1 e X2
+ desafio visual
em cima de
almofada

Posturografia
em: 7/5/2019
Posturografia
em: 21/5/2019

MASCULINO, 39 ANOS,
Queixas:
Crise vestibular ao sair da cama há 4
meses
Desconforto eventual, discreto, após
mvtos da cabeça e instabilidade durante
mvtos corporais
VENG (02/07/2018): Sem achados
Avaliação clínico funcional:
- Estabilidade postural: OK
Avaliação vestibular
instrumentalizada:
- VNG: Testes posicionais sem achados
- Vídeo Impulso Cefálico (vHIT): ganho
diminuído em CSP esq
- VOG: Nistagmo induzido por vibração

Diminuição
do ganho
médio (0,67)
CSP dir
Assimetria
>25%
HIPOFUNÇÃO CANAL
POSTERIOR / NERVO
VESTIBULAR
INFERIOR

Strupp, Michael; Mandala, Marco; López-Escámez, Jose A. Peripheral vestibular disorders: an update. Current Opinion in Neurology, V 32, n1, Feb 2019.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA VESTIBULOPATIA BILATERAL
Síndrome
vestibular
crônica
Instabilidade ao
caminhar ou em pé
Visão turva e/ou oscilopsia
Piora no escuro ou chão
irregular
Sem sintoma sentado
ou deitado/estática
RVO angular bilateralmente reduzida ou ausente:
- V-HIT com ganho inferior a 0,6
- Calórica SPV <6 graus/s de cada lado
Não é melhor explicado
por outra doença
Alteração no
cHIT
bilateral
= VESTIBULOPATIA PROVÁVEL

28/08/2108: Tontura/desequilíbrio constante, + para o lado esquerdo;
• Fraqueza nos membros inferiores;
• Cansaço para atividades motoras há 4 anos;
• Início dos sintomas após choque anafilático (streptomicina) há +30 anos;
FEMININO, 80 ANOS, DO LAR

Perda de ganhos
médios em todos
os canais
semicirculares
Sacadas de
compensação
reunidas
Sacadas de
compensação
dispersas
VESTIBULOPATIA BILATERAL - V-HIT

VESTIBULOPATIA BILATERAL - POSTUROGRAFIA

Strupp, Michael; Mandala, Marco; López-Escámez, Jose A. Peripheral vestibular disorders: an update. Current Opinion in Neurology, V 32, n1, Feb 2019.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA TPPP
Balanço ou
instabilidade
persistente,
não
detectáveis ao
exame físico
Agravamento
dos sintomas
em posição
ortostática
Piora dos
sintomas com
movimentos
cefálicos ou
estímulos
visuais
complexos
Presença de
doença ou
choque
emocional no
início dos
sintomas
Ansiedade
Alteração no
cHIT
bilateral
= VESTIBULOPATIA PROVÁVEL
Concomitância
de doenças,
principalmente a
que deu origem
aos sintomas

Feminino, 38 anos
05/06/2019: Perda auditiva há 22 anos e zumbido. Crise vestibular em abril de 2018 de inicio súbito e espontâneo,
com diplopia, pré-síncope e sensação de ondulação, sem vertigem, desvio postural e náusea.
Crises eventuais, espontâneas, com duração de 4 horas em média. Grande impacto emocional e cinesiofobia.
Testes posicionais sem achados. Boa mobilidade geral, sem alterações da marcha, da força muscular, dos reflexos
tendinosos patelares, da oculomotricidade e da estabilidade postural em Romberg.
Tontura Postural Perceptual Persistente

CONCLUSÃO
• História clínica Avaliação clínica Avaliação Instrumentalizada Conduta
• + Simples + Complexo
• Custo!
• Protocolo de avaliação NÃO linear!
• Avaliação multiprofissional permite complementação de olhares.
• Abordagem multiprofissional centrada no paciente baseada em evidências.

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