O exame físico do Lactente

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Aula sobre exame físico do lactente apresentada pela Dra. Luciana Carriço em Simpósio na UnP.

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O exame físico do Lactente

  1. 1. Dra. Luciana Arruda Carriço Neurologista Infantil da NeurolifeNeurologista Infantil do Instituto Internacional de Neurociências Neurologista Infantil do Centro de Reabilitação Infantil - CRI Agosto/ 2012
  2. 2. Agenda: Objetivos do exame físico; Conceitos/ considerações; Condições ideais para avaliação; Histórico das avaliações; Exame físico neurológico neonatal; Exame físico neurológico no lactente;
  3. 3.  Objetivos do exame neurológico:Avaliar a vitalidadeAvaliar maturidade neurológicaObservar anormalidades- precocementeAvaliar prognóstico Considerar:Avaliação principalmente de estruturas subcorticais
  4. 4.  A frequência e gravidade das sequelas do RN são proporcionais ao número de sintomas observados no período neonatal. Brown & Cols.
  5. 5. MATURAÇÃO:Mostra a evolução de atividades reflexas, primitivas, que oudesaparecem ou depois de uma fase de transição evoluem para amesma atividade, com caráter voluntário. McGraw, Gesell & cols. EVOLUÇÃO:“Lei da direção céfalo- caudal” McGraw
  6. 6.  Estudo comparativo entre o exame físico clássico e os testes de desenvolvimento de Gesell em crianças com problemas psicomotores. Mostrou que quando o exame neurológico já se apresentava precocemente alterado, os testes reveleram atraso no desenvolvimento  “Continuum de lesão” Knobloch & Pasamanick
  7. 7.  “Choque de nascimento” Descrito em 1960, revela a possibilidade de um exame físico com a falsa impressão de estar alterado, na dependência do tipo de parto e “sofrimento fisiológico” o qual o RN passou ao nascer. Gerando uma depressão global dos sinais do exame neurológico. Resolvido até o 3 dia de nascimento.
  8. 8.  Cuidados para o exame:Lavar as mãosO paciente deverá ser despido lentamenteTemp ambiente: 24-27 °CTempo de vida: mínimo de 3 hsHorário da mamada: 2 hs antes ou após a mamadaEstado de Prechtl: 3 ou 4Observar antes de examinarDeixar o que potencialmente deflagra o choro para o final
  9. 9. Considerar: Avaliação dinâmica e evolutiva Não fazer conclusões baseadas em momentos isolados Idade da criança IDADE CORRIGIDA= idade cronológica - (40- Idade gestacional) EX.: RN nascido de 34 semanas, está com idade CRONOLÓGICA de 2 meses. Qual a idade corrigida?
  10. 10. Considerar: Avaliação dinâmica e evolutiva Não fazer conclusões baseadas em momentos isolados Idade da criança idade cronológica – 6 sem IDADE CORRIGIDA= idade cronológica - (40- Idade gestacional) 40 sem – 34sem = 6 sem EX.: RN nascido de 34 semanas, está com idade CRONOLÓGICA de 2 meses. Qual a idade corrigida? 2 meses – 6 sem = 2 sem de idade corrigida
  11. 11. Após 1950 :André Thomas e Dargassies, 1952 na França;Illingworth, 1960 e Sheridan, 1968 na Inglaterra;Prechtl, 1964 na Holanda;Brandt, 1986 na Alemanha;Dubowitz, 1970 nos EstadosUnidos;Coriat, 1960 na Argentina, entre outros.No Brasil: Antônio Branco Lefèvre, 1950  em 1972 exame neurológico evolutivo, do 3 ao 7 anos de vida. Aron Diament, 1967
  12. 12. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL:1) PRECHTL = EXAME NEUROLÓGICO DO RN A TERMO: The Neurological Examination of the Full-term Newborn Infant Pode ser usado entre 38 e 42 semanas de vida2) BRAZELTON - ESCALA DE AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL NEONATAL; (Neonatal Behavioral Assesment Scale)3) DUBOWITZ - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO RN A TERMO E PREMATURO (The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant) Incorpora itens das avaliações de Saint-Anne Dargassies, Parmelee, Prechtl, Brazelton e Dubowitz. Para termo e prematuros, durante o período neonatal.4) AMIEL TISON;
  13. 13. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:1 ) GESELL2) DDST = Teste De Triagem De Desenvolvimento De Denver: O teste de Denver é o instrumento mais utilizado para triagem de população assintomática .3) ESCALA DE NANCY BAYLEY para bebês4) ESCALA DE DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO de bebês de Uzgiris e Hunt com adaptação de Dunst
  14. 14. Prechtl (1974) sistematizou os seguintes estados do ciclo sono- vigília do recém-nascido (estados de consciência):Estado 1: olhos fechados, respiração regular, sem movimentos (sono quieto) Estado 2: olhos fechados, respiração irregular, sem movimentos grosseiros (sono ativo) Estado 3: olhos abertos, sem movimentos grosseiros (despertar quieto) Estado 4: olhos estão abertos, os movimentos são grosseiros, sem choro (despertar ativo) Estado 5: olhos estão abertos ou fechados, chorando (choro) Estado 6: coma
  15. 15. Exame físico geral:Estado geral, reatividade, contato com o ambiente;Inspecção:Avaliar pele- síndromes neurocutâneasA. CardíacaA. RespiratóriaAbdômen
  16. 16.  Exame do crânio e fontanelas:inspeção, palpação, percussão e ausculta do crânio.FORMATO:Cavalgamento ósseoEncefaloceleNo RNPTCranioestenoses TAMANHO- medidas: PC= perímetro cefálico BA = biauricular AP = ântero-posterior FAN- palpação e medição (nl= 0,8 a 3,5 )
  17. 17. ESCALA DE LUBCHENCO
  18. 18. Nellhaus
  19. 19.  Pares cranianos:I- olfatório- Raro- > 32 semII- oftálmico: 26 sem- pisca em resposta ao estímulo luminoso 32 sem- fechamento ocular devido ao estímulo 34 sem- tenta seguir objeto vermelho 37 sem- vira para ver estímulo luminoso leve Fundoscopia- procurar anormalidades
  20. 20.  Pares cranianos:III, IV, VI- oculomotor/ troclear/ abducentePupilas e oculomotricidade: Posição dos olhos Tamanho e simetria das pupilas RNPT: 3-4mm pouco maior no RNT Fotorreatividade: após 30 sem, evidente > 35sem
  21. 21.  Pares cranianos:V- Trigêmio: Avaliar sensibilidade: estimulação dolorosa- choro ou careta Avaliar função motora: sucçãoVII- Facial: Expressão facial, gustação dos 2/3 anteriores da língua Observar: fissura palpebral, sulco nasolabial Paralisia facial?
  22. 22.  Pares cranianos:VIII- Vestíbulo-coclear: audição >28 semanas: pisca ao estímulo sonoro, aumento FC, diminuição da atividade motora, modificação do padrão respiratório, abertura da boca ou olhosIX, X- Glossofaríngeo e Vago: > 11 semanas: Deglutição > 28 semanas: coordenação entre a sucção e deglutição > 32 a 34 semanas: sucção + deglutição + respiração
  23. 23.  Pares cranianos:XI- Acessório: inervação motora do ECOM e trapézio em geral, não testado Em casos de torcicolo congênito: retração do ECOM, com alteração da flexão e rotação da cabeçaXII- Hipoglosso: Sucção adequada associada aos pares V e VII
  24. 24. Força Muscular e Provas Deficitárias:Falta de colaboraçãoNa movimentação passiva, avalia-se: o tono muscular e avalia-se a forçaPROVAS:Cachecol = echarpe = xale- segurar o braço do RN pelo pulso, fazer uma tração lateral em direção ao ombro oposto, simultaneamente com os MMSS. Observar resistência ao movimento e a posição do cotovelo em relação a linha média.À beira do leito- MMII para cima devido à hipertonia dos músculos flexoadutores.Rechaço de MMII- mais restrito à movimentação devido ao predomínio flexoadutor, mantendo os membros mais fletidos
  25. 25.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURATono muscular ATIVO: Observar postura e a resposta as manobras de retiradaTono muscular PASSIVO: Avaliar a amplitude dos movimentos. Observar: Extensibilidade: capacidade de estiramento do músculo Passividade: ausência de resistência muscular às manobras Avaliação dos ângulos
  26. 26.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURAPostura-Queito, decúbito dorsal. Assimétrico com a cabeçalateralizada, semiflexão generalizada. Mãos geralmente fechadas.Recolhimento dos braços- examinador estende os braços do RN,segura-os por 1-2 seg e os libera.Resposta : recolhimento dos braçosTração dos braços- examinador segura o pulso do RN elevandoverticalmente os MMSS. Resposta: resistência ao movimentoRecolhimento das pernas- examinador estica as pernas do RN por 1-2 seg, emseguida solta. Resposta: recolhimento dos MMII
  27. 27.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURATração das pernas- segura as pernas pelo calcanhar e eleva verticalmente.Espera-se resistência ao movimento Controle da cabeça- em posição sentada, sendo sustentado pelo examinador pelo tórax, deixa-se a cabeça cair para frente e cair para trás. Resposta esperada: tentativa de retornar a cabeça para a linha média. Pesquisa do tono EXTENSOR e FLEXOR respectivamente. Suspensão ventral- elevar o RN em suspensão ventral observar extensão e flexão dos MMSS e MMII
  28. 28.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURAAvaliação dos ângulos:Ângulo poplíteo- aproximar a perna e coxa do RN em direção ao abdômen, e então estender a perna puxando pelo calcanhar. Observar a resistência do movimento e a medida do ângulo ao final do movimento.Dorsiflexão do pé e Ângulo pé-perna- flexão dorsal do pé do RN. Avaliar o ângulo formado entre o pé e a perna.Ângulo calcanhar-orelha- examinador traciona cada perna, levando o calcanhar do RN em direção a orelha. Observar o ângulo formado entre o tronco e o MI.
  29. 29.  Reflexos miotáticos (tendinosos ou profundos):Maior dificuldade na obtenção no prematuroROT: bicipital, tricipital, patelar, aquileu, adutor da coxa, estilorradial, naso palpebral = técnica que em cças maioresClônus aquileu: presente e rapidamente esgotável é normal, se presente até o 3 mês de vida.
  30. 30.  Reflexos miotáticos superficiais:Reflexo cutâneo-plantar: extensão até os 12 meses, ao início da marcha voluntáriaReflexo cutaneoabdominais
  31. 31.  Movimentos involuntários:TREMORES: Movimentos finos, de alta frequência, NÃO estereotipados, breves. Obtidos por estímulos: sonoro ou luminoso Interrompidos quando o examinador faz uma leve pressão sobre o membro. Ocorrem: em RNs normais/distúrbios metabólicos/ síndrome de abstinência
  32. 32.  Movimentos involuntários:CRISES CONVULSIVAS: movimentos anormais, espontâneos, estereotipados, com duração variada. Características: Abalos rítmicos de um ou mais seguimentos Postura fixa em extensão de seguimentos Breves abalos irregulares de grupos musculares Mov de pedalar, desvio ocular, mov mastigatórios, apnéia
  33. 33.  Reflexos primitivos:Reações automáticasObjetivo: favorecer a adaptação do indivíduo ao ambiente.Evolução: com a maturação do SNC, as respostas vão se tornando menos automáticasImportante, avaliar: Presença/ simetria x AusênciaCessa: 3-6 mes
  34. 34.  Reflexos primitivos:Reflexo naso-palpebral- percutir glabela.Resposta: fechamento palpebralReflexo de sucção- com a mão do RN oudo examinador com luva, observar força,duração e ritmo da sucçãoVoracidade ou pontos cardinais- estimular com o dedo as laterais da boca, acima do lábio superior e abaixo do inferior. O RN deverá mover a boca na direção do estímuloTropismo à luz- em ambiente escuro, passar um foco de luz a 20- 30 cm dos olhos do RN, este deverá se movimentar, cabeça e tronco em direção à luz.
  35. 35.  Reflexos primitivos:Reflexo retino-palpebral- Foco luminoso sobre os olhos.Resposta: fechamento dos olhosReflexo óculo-cefálico- fazer rotação lateral da cabeça, os globos oculares que estavam em linha média, não acompanham o movimento da cabeça, parecendo deslocar-se para o lado oposto.Reflexo cócleo-palpebral- bater palmas próximo ao RN.Esperado: piscamento palpebral
  36. 36.  Reflexos primitivos:Reflexo de preensão palmar -colocar o dedo indicador na palma da mão do RN (lado ulnar). Desaparece por volta do 3 mês. Resposta: fechamento da mão do RN. Sua assimetria pode sugerir lesão baixa de plexo braquial: Paralisia de Klumpke.Reflexo de preensão plantar -semelhante à anterior, sendo que em pés.
  37. 37. Reflexo mão-boca de Babkin- estimular bilateralmente com o polegar as palmas das mãos do RN. Resposta: rotação da cabeça para linha média com abertura da boca. Desaparece até o terceiro mês de vida.Reflexo palmo-mentoniano- estimular com o polegar a eminência tenar e hipotenar do RN, a resposta consiste na contração da musculatura facial mentoniana
  38. 38. Reflexo de Moro - promover uma aduçãoforçada de MMSS com súbita liberação.Resposta: abdução dos ombros e extensãodos cotovelos, punhos e dedos, seguido de flexão e adução.ASSIMETRIA indica lesão de plexo braquial ou fratura de clavículaReflexo tônico -cervical assimétrico (Magnus-Klein): lateralização da cabeça. Resposta: extensão dos membros IPSILATERAL à rotação da cabeça e flexão dos membros CONTRALATERAIS- POSIÇÃO DO ESGRIMISTA.Mantém por pouco tempo.
  39. 39.  Reflexos primitivos:Fuga ao estímulo nociceptivo- aplicação de um estímulo doloroso. Esperado: RN chora ou tenta livrar-se do estímulo.Fuga asfixia e manobra de propulsão-obstruindo vias aéreas. Resposta: virar cabeçapara liberar narinas. Em seguida, pode-se avaliara propulsão: fletir os MMII.Resposta: impulso para frente.Reflexo de Galant- Decubito ventral, estimular a pele da região paravertebral ao longo da coluna. Resposta: flexão ou encurvamento do tronco para o lado estimulado. Abolido em casos de lesão medular.
  40. 40.  Reflexos primitivos:Reflexo de Landau I e II- Suspensão ventral com uma mão, com a outra, flexiona e depois extende a cabeça do RN. Resposta: respectivamente: flexão e depois extensão dos MMII. Até 7 meses a 2 anos.Apoio plantar- posição ereta, suspenso pelas axilas, estimular o dorso dos pés na borda da mesa de exame. Resposta: dorsiflexão do pé
  41. 41.  Reflexos primitivos:Retificação corporal- sustentar o RN pelas axilas, com os pés apoiados na mesa de exame. Resposta: estende as pernas, tronco e cabeça.Marcha automática - posição ereta, sustentado pelas axilas, inclinar ligeiramente o tronco para frente, com os pés em contato com a superfície. Resposta: dá passos.
  42. 42. RespostasReflexas-
  43. 43. Sensibilidade: Não utilizado de rotina.A sensibilidade (superficial, termalgésica e tátil grosseira, proprioceptiva vibratória, artrocinética e noção de posição seguimentar) em fase de amadurecimento; Avalia-se as reações motoras até os 5 anos de idade. A partir daí melhor cooperação.Sensibilidade tátil grosseira, observar através dos reflexos cutâneos;Pode-se estimular pontos diversos e observar o movimento de retirada do membro e a expresssão facial.A descriminação entre e tato e dorocorre entre a partir da 28 semana.
  44. 44. O que examinar em cada posição:Decúbito dorsal  manobra de tração  endireitamento de tronco  suspensão ventral  decúbito ventral Deixar ROT e PC por último!!!
  45. 45. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS NEONATAIS1-Síndrome 2-Síndrome 3-HemissíndromeHipotônica Hipertônica 4-Síndrome de 5-Síndrome Apática hiperexcitabilidade
  46. 46. In// fância: Vem do latim, = SEM FALA in= ausência fari = fala
  47. 47.  2 - 3 meses completos:EXPRESSÃO VOCAL:Lalação evidentePOSTURA:Perda de atitude assimétricaInício da atitude simétrica e cabeça em linha média e .em supinação (decúbito dorsal)Mãos semi-abertasInício da sustentação incompleta e completa da cabeçaPersistência da hipertonia flexora geral, porém mais atenuada
  48. 48.  2 - 3 meses completos:FORÇA:Manobra do RechaçoManobra à beira da camaProva da echarpe
  49. 49.  2 - 3 meses completos:REFLEXOS MIOTÁTICOS E SUPERFICIAIS:Redução da vivacidadePersistência do reflexo cutaneoplantar em extensão do hálux, com ou sem lequeREFLEXOS ARCAICOS/ PRIMITIVOS:Persistência de: sucção, preensão dos dedos, Moro, apoio plantar, marcha reflexaPERDA: do refl. Magnus De KleijnInicio de maior incidência dos refl. Landau I e IIREFLEXOS OCULARES:PERDA: resposta à prova dos olhos-de-boneca após 3 meses
  50. 50.  2 - 3 meses completos:FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES:Fixa o olharSorri socialmenteAtende ao som
  51. 51.  4- 6 meses completos:POSTURA:Mudança de decúbito, já espontânea e ativa; Movimentos mais coordenados; Mudança de deitada para sentada; Sustentação completa da cabeça (3-4mes); Sentar com apoio, início da posição ortostática COM apoioRedução da hipertonia em flexãoLOCOMOÇÃO:5mes- marcha voluntária com apoio
  52. 52.  4- 6 meses completos:COORDENAÇÃO:Estabilização da preensão palmar voluntáriaInício da coordenação mão-lenço no rosto e mão-objetoInício da preensão em pinça no 6 mêsProva mão- objeto: coloca-se um cubo ou bolinha na face da criança com a cabeça em l. média, segura um dos membros. Observar como o outro membro, retira tal objeto. A partir dos 4 meses, com maior evidência dos 6-8 mesesProva do lenço no rosto: mesma técnica sendo que desta vez com lenço. Inicia por volta de 5 meses, sendo mais evidente após o 6 mês com preensão palmarCoordenação mão-boca: ao realizar as duas provas anteriores, a partir do 4 mês, após pegar o objeto há a tendência a colocá-lo na boca. Mais evidente após o 7 mês
  53. 53.  4- 6 meses completos:PREENSÃO VOLUNTÁRIA:4mes- preensão palmar6mes- preensão em pinça- cubital: 2 últimos dedos contra a palma da mão
  54. 54.  4- 6 meses completos:REFLEXOS SUPERFICIAIS:Início do refl. Cutaneoplantar em extensão inconstante do háluxREFLEXOS PRIMITIVOS:Perda do refl. de Moro incompleto até o fim do 6 mêsPerda da preensão palmar reflexa até o início do 6mPerda do apoio plantar até o início do 5 mPerda da marcha reflexa até o fim do 4 mEstabilização dos refl. De Landau I e IIREFLEXOS OCULARES:Acompanha estímulo luminoso em várias direções > 5 m
  55. 55.  4- 6 meses completos:FORÇA:Manobra do Rechaço dos MMII- queda simétrica, semi-estendido e semi-abduzidoManobra à beira da cama- inicia caídos, depois eleva-osProva da echarpe- deixa mais evidente a hipotonia fisiológica
  56. 56.  4- 6 meses completos:FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES aos 6 meses:Atende pelo nomeEstranha desconhecidosLocaliza o som lateralmenteLINGUAGEM: estabilização da lalação/ Uso de sílabas
  57. 57.  7- 9 meses completos:LINGUAGEM:Início das primeiras palavras e palavra-frase (8m): monossilábicasPerda gradual da lalaçãoPOSTURA:Atitude espontânea e ativa, relacionada com os decúbitos (deitada, sentada ou de pé)Sentar sem apoio (100%) >9mEvolução da posição ortostática com apoioEstabilização da hipotonia fisiológicaDesaparecimento da hipertonia em flexão dos 4 MM >7m
  58. 58.  7- 9 meses completos:LOCOMOÇÃO:Início do engatinhar >8 mInício da marcha COM apoioCOORDENAÇÃO:Estabilização da coordenação mão-lenço no rosto e mão-objetoEstabilização da preensão em pinça até final do 9 mPREENSÃO VOLUNTÁRIA:7mes- preensão em pinça-radial: indicador-médio contra o polegar8mes- preensão em pinça completa: indicador -polegar
  59. 59.  7- 9 meses completos:REFLEXOS SUPERFICIAIS:Estabilização do refl. cutaneoplantar em extensão inconstante do hálux e início da resposta em flexão no 9 mREFLEXOS PRIMITIVOS:Perda da sucção reflexa no 8 mEstabilização dos refl. De Landau I e II e da preensão plantar reflexaPRAXIAS:Prova da bolinha ou cubo na xícara: iniciado c 8 meses retira a bolinha da xícara, mas não a coloca de volta. Aos 9 meses: tira e coloca
  60. 60.  7- 9 meses completos:FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES aos 9 meses:Localiza o som para cima e para baixoPalavras de sílabas com significado= primeiras palavras ou palavras-frase: da, pa, ma
  61. 61.  10 meses - 1 ano de idade:LINGUAGEM:Desaparece a lalação até 11mPredomínio das primeiras palavras: dissilábicasPOSTURA:Atitude espontânea 4 em relação aos decúbitosEstabilização da posição ortostática com apoioInício da posição ortostática SEM apoio 11mPredomínio da hipotonia fisiológica
  62. 62.  10 meses - 1 ano de idade:LOCOMOÇÃO:Estabilização do engatinharEstab. Da marcha COM apoioInício da marcha SEM apoio no 11 mREFLEXOS SUPERFICIAIS:Predomínio do refl. Cutaneoplantar em flexão 12 mREFLEXOS PRIMITIVOS:Desaparecimento da preensão reflexa dos artelhosDiminuição da obtenção do refl. Landau I
  63. 63.  10 meses - 1 ano de idade:COORDENAÇÃO:Desaparecimento da preensão palmar ao fim do 11 mEstabilização da preensão em pinçaPRAXIAS:Construção de torres: a partir dos 12 meses com 2 cubos
  64. 64.  18 meses : EQUILÍBRIO ESTÁTICO: domina a posição de pé EQUILÍBRIO DINÂMICO: sobe escada, pela mão do examinador COORDENAÇÃO: serve-se com a colher, chuta com o pé uma bola FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES: Fala em torno de 10 palavras Constrói frases com 2 palavras
  65. 65.  2 anos de idade: EQUILÍBRIO ESTÁTICO: Permanece em pé com os pés juntos de olhos abertos EQUILÍBRIO DINÂMICO: Sobe e desce escada, com apoio, sem alternar os pés COORDENAÇÃO: Chuta bola, monta torre de 6 cubos FUNÇÕES CERERAIS SUPERIORES: Nomeia-se a si mesmo. Fala em torno de 50 palavras. Forma frases com 3 palavras
  66. 66.  Importância da equipe multidisciplinar: Cuidar da criança de forma global Estar atenta as possíveis anormalidades precocemente Estimulação do desenvolvimento em todas as suas áreas Diminuir os comprometimentos quando existentes
  67. 67.  Bibliografia: “Semiologia neurológica”- Magda Lahorgue Nunes; “Neurologia infantil”- Aron Diament e Saul Cypel; “Exame Neurológico Em Crianças”; Carolina A.R. Funayama Medicina, Ribeirão Preto;
  68. 68. OBRIGADA PELA ATENÇÃO !www.neurolife.med.br

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