Ultrassom do ombro

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Ultrassom do ombro

  1. 1. Fernanda Hiebra Gonçalves
  2. 2.  O ombro é a articulação de maior mobilidade no corpo humano, permitindo movimentos isolados ou combinados do membro superior, como flexão/extensão, rotação interna/externa, adução/abdução e circundação.  Essas características proporcionam maior chance de ocorrência de lesões osteoarticulares e muscolotendíneas, fazendo da dor no ombro uma das queixas não traumáticas mais comuns para o ortopedista.
  3. 3.  Grupamento muscular mais profundo da articulação do ombro, formando uma unidade funcional única, que envolve a cabeça umeral, colaborando na estabilidade da articulação glenoumeral e nos movimentos realizados pelo membro superior.  Composto por: - Músculo supraespinal - abdutor do braço; - Músculo subescapular - rotador interno; - Músculos infraespinal e redondo menor - rotadores externos. Manguito rotador vista anterior (A) e vista posterior (B). Seta: sulco bicipital; MS: m. subescapular; MSE: m. supraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor; (*): tubérculo menor do úmero; (**): tubérculo maior do úmero; AC: acrômio; PC: processo coracoide; EE; espinha da escápula.
  4. 4.  Os tendões se unem a 15 mm das inserções nos tubérculos maior e menor do úmero, não sendo separáveis à dissecção.  Espessura média varia de 5-12 mm.  Em relação ao lado contralateral, a diferença tolerada como normal é de 2 mm.
  5. 5. Músculo Subescapular  O mais anterior dos componentes do manguito rotador.  Origina-se na superfície anterior e profunda da escápula, como um músculo multitendíneo, cruzando a articulação glenoumeral, para se inserir no tubérculo menor do úmero. Manguito rotador vista anterior (A). Seta: sulco bicipital; MS: m. subescapular; MSE: m. supraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor; (*): tubérculo menor do úmero; (**): tubérculo maior do úmero; AC: acrômio; PC: processo coracoide; EE; espinha da escápula.
  6. 6. Rotadores Externos e o Músculo Supraespinal  Têm origem na porção posterior da escápula. - Supraespinal: na fossa supraespinal; - Infraespinal: na fossa infraespinal; - Redondo menor: na margem lateral do corpo da escápula.  Todos terminam no tubérculo maior do úmero por meio de tendões: - Supraespinhal: se insere na face anterior do tubérculo maior; - Infraespinhal e redondo menor: póstero- inferiormente, podendo ser observada, em alguns indivíduos, fusão destes. Manguito rotador vista anterior (A), vista latera (B) e posterior (C). Seta: sulco bicipital; MS: m. subescapular; MSE: m. supraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor; (*): tubérculo menor do úmero; (**): tubérculo maior do úmero; AC: acrômio; PC: processo coracoide; EE; espinha da escápula.
  7. 7.  Os tendões do supraespinal e infraespinal são compostos por 5 camadas: 1. Superficial (1 mm) - contendo arteríolas e o prolongamento superior do ligamento coracoumeral). 2. A principal camada do tendão (mais espessa) - paralela ao seu trajeto em direção ao tubérculo maior do úmero, 3 a 5 mm. Ilustração demonstrando o intervalo dos rotadores, a bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial e as camadas do tendão do supraespinal. Observar a delaminação do ligamento coracoumeral (lcoru) dando origem a 2 camadas do tendão do m. supraespinal (tse): camadas 1 e 4. PC: processo coracoide; tme = tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero, (*): ligamento glenoumeral superior; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquial, 2,3 e 5: camadas que compõem o tendão do m. supraespinal. A camada 5 corresponde à cápsula articular ligamentar.
  8. 8. 3. Camada menos organizada que a camada 2, com 3 mm de espessura, onde se observa o entrelaçamento das fibras dos tendões do supraespinal e do infraespinal num ângulo aproximado de 45°. 4. Representa o prolongamento inferior do ligamento coracoumeral, em forma de cordão profundo e espesso. 5. Camada mais profunda representada pela cápsula articular glenoumeral. Ilustração demonstrando o intervalo dos rotadores, a bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial e as camadas do tendão do supraespinal. Observar a delaminação do ligamento coracoumeral (lcoru) dando origem a 2 camadas do tendão do m. supraespinal (tse): camadas 1 e 4. PC: processo coracoide; tme = tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero, (*): ligamento glenoumeral superior; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquial, 2,3 e 5: camadas que compõem o tendão do m. supraespinal. A camada 5 corresponde à cápsula articular ligamentar.
  9. 9.  Não fazer parte do manguito rotador, mas é ponto de referência inicial para o estudo ultrassonográfico do ombro.  Origem: no interior da articulação glenoumeral, no tubérculo supraglenoide e no polo superior do lábio da glenoide, inacessíveis à maior dos exames ultrassonográficos.  Trajeto anterior e descendente, abaixo da cápsula articular e acima da sinóvia que reveste a articulação glenoumeral, adentrando uma área triangular desprovida de tendões, denominada intervalo dos rotadores.
  10. 10.  Ao adentrar o intervalo dos rotadores é referido como intra-articular.  Cruza a cabeça e o colo anatômico do úmero, local de inserção da cápsula articular.  Nesse ponto tem início sua porção extra-articular, situada no interior do sulco bicipital ou intertubercular. Tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Tme: tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero; sb: sulco bicipital; seta contínua: tendão da cabeça longa do bíceps braquial; seta tracejada: mesotendão; (**): bainha sinovial do tclb rebatida.
  11. 11. Sulco Bicipital  Depressão óssea semicircular.  Limitada: - medialmente pelo tubérculo menor; - lateralmente pelo tubérculo maior;  Profundidade média de 4,6 mm  Largura de 14 mm.  Ângulo médio entre seu assoalho e a parede medial do sulco de aproximadamente 56°, importante na avaliação dos sulcos rasos.
  12. 12.  Mede cerca de 9 cm de comprimento.  Espessura média de 3,3 a 4,7 mm, dependendo do sexo e do grau de atividade física do indivíduo.  As 2 porções do tendão não possuem comprimentos definidos, variando de acordo com a posição do braço: - abdução máxima, reduz-se drasticamente o tamanho da porção intra-articular, - adução e extensão, ocorre o inverso .  Peculiaridade anatômica: a porção intra-articular é extrassinovial, e a extra-articular, circundada por uma bainha sinovial que se comunica com a articulação glenoumeral, terminando em fundo cego a 3 cm do sulco bicipital.
  13. 13.  Nutrição: - difusão do líquido presente na bainha sinovial e - vaso que penetra no tendão através de um mesotendão.  Mesotendão: - surge na porção póstero- lateral do sulco. - formado pelo encontro dos folhetos visceral e parietal da bainha tendínea.
  14. 14.  Participa da abdução do ombro, coaptando a cabeça umeral na glenoide por meio da contração de suas fibras.  Para execução desse papel, é fundamental que sua estabilidade seja mantida durante os vários movimentos do ombro.  Tal estabilidade é conferida por algumas estruturas, sendo divididas didaticamente em extra e intra-articulares.
  15. 15. Configuração côncava do sulco bicipital Ligamentos transverso e falciforme do úmero  Correspondem a prolongamentos tendíneos dos músculos subescapular e peitoral maior, respectivamente, cruzando, anteriormente, o tendão da cabeça longa do bíceps braquial para se fixar no lábio lateral do sulco intertubercular.
  16. 16. Estão localizados no interior do Intervalo Rotador  Limitado: - inferiormente - borda superior do tendão do subescapular; - superiormente - borda anterior do tendão do supraespinal; - medialmente - base do processo coracoide e pelo ligamento transverso do úmero.  Tais estruturas incluem: - As fibras dos tendões dos músculos subescapular e supraespinal; - A porção anterior da cápsula articular glenoumeral; - A bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial: composta pelos ligamentos coracoumeral e glenoumeral superior, formando uma espécie de túnel ligamentar e funcionando como um sistema de polias através do qual o tendão desliza durante a contração muscular.
  17. 17. Ligamento Coracoumeral  Origem no aspecto lateral da base do processo coracoide.  Formando duas bandas que irão recobrir o tendão. - banda menor - se fixa no tubérculo menor do úmero, nas fibras superiores do tendão do subescapular e no ligamento transverso do úmero. - banda maior: se insere no tubérculo maior do úmero, sofrendo uma delaminação lateralmente, dando origem ás camadas 1 e 4 do tendão do supraespinal, assumindo uma forma semelhante à letra “Y”, distando 1,1 a 1,5 cm do tubérculo maior do úmero.
  18. 18. Bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (tclb). Seta tracejada: ligamento coracoumeral; lgus: ligamento glenoumeral superior; lgui: ligamento glenoumeral inferior; lcoa: ligamento coracoacromial; lcc: ligamento coracoclavicular; AC: acrômio; PC: processo coracoide; CLAV: clavícula; tme: tubérculo menor do úmero; (*):ligamento glenoumeral médio.
  19. 19. Cabo Rotador  Extensão lateral do ligamento coracoumeral.  Envolve as fibras mais distais tanto dos tendões do supraespinal quanto do infraespinal.  Região mais hipovascularizada denominada zona crítica ou crescente rotador.  Apresenta um trajeto perpendicular ao dos tendões do manguito rotador, tem como função principal a absorção das forças de estresse a que o manguito rotador é submetido.  Sua importância aumenta com o avançar da idade, em virtude do afilamento progressivo do crescente rotador.  Assim, pequenas rupturas do manguito rotador terão repercussão biomecânica diferente, dependendo da integridade ou não do cabo rotador.
  20. 20. LigamentoGlenoumeral Superior  Limita medial e inferiormente a bainha ligamentar.  Envolto pelo ligamento coracoumeral.  Origina-se no tubérculo supraglenoide, inserindo-se distalmente no tubérculo menor do úmero. Bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (tclb). Seta tracejada: ligamento coracoumeral; lgus: ligamento glenoumeral superior; lgui: ligamento glenoumeral inferior; lcoa: ligamento coracoacromial; lcc: ligamento coracoclavicular; AC: acrômio; PC: processo coracoide; CLAV: clavícula; tme: tubérculo menor do úmero; (*):ligamento glenoumeral médio.
  21. 21.  Tendão da cabeça longa do bíceps braquial e o tendão da cabeça curta do bíceps braquial (origem no processo coracoide) se unem para formar um tendão comum próximo ao cotovelo, cuja inserção se dá na tuberosidade do rádio.
  22. 22.  Estruturas cuja finalidade principal é diminuir o atrito entre os tendões e os ossos.  São várias as bolsas sinoviais que circundam o ombro e, com exceção das bolsas subescapular e infraespinhal, não apresentam comunicação com a articulação glenoumeral.  As principais são:
  23. 23. Subacromial-subdeltóidea  Composta por 2 bolsas que se comunicam em aproximadamente 95% dos indivíduos.  Estende-se até o processo coracoide, medialmente, e sobre o tendão da cabeça longa do bíceps braquial, anteriormente.  Lateral e inferiormente, seu prolongamento é variável, podendo chegar a 3 cm do tubérculo maior do úmero.  Sinóvia e tecido conjuntivo formam, respectivamente, as camadas interna e externa da bolsa.  Nota-se uma gordura peribursal interposta entre os tendões do manguito rotador e o músculo deltóide. a: subacromial-subdeltóidea; b: subcoracoide; c: corococlavicular; d: supra-acromial; e : subescapular; MS: m. subescapular; MD: m. deltoide; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquila; (*): bainha sinovial.
  24. 24. Subcoracoide  Localizada entre o processo coracoide, os tendões da cabeça curta do bíceps braquial e o coracobraquial superiormente e o tendão do subescapular inferiormente.  Estende-se além do processo coracoide, posteriormente. Coracoclavicular  Também chamada de bolsa supracoracoide.  Situa-se no interior de um tecido fibroadiposo presente nas partes conoide e trapezoide do ligamento coracoclavicular. a: subacromial-subdeltóidea; b: subcoracoide; c: corococlavicular; d: supra-acromial; e : subescapular; MS: m. subescapular; MD: m. deltoide; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquila; (*): bainha sinovial.
  25. 25. Supra-acromial  Situada superiormente ao acrômio. Subescapular e infraespinal  Geralmente demonstram continuidade com a articulação glenoumeral, sendo consideradas por muitos como recessos articulares.  Subescapular: abaixo do tendão de mesmo nome, comunicando-se com a cavidade articular através do forame de Weitbrecht (entre os ligamentos glenoumerais superior e médio).  Infraespinal: raramente presente, é visibilizada entre o tendão do músculo infraespinal e a cápsula articular. a: subacromial-subdeltóidea; b: subcoracoide; c: corococlavicular; d: supra-acromial; e : subescapular; MS: m. subescapular; MD: m. deltoide; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquila; (*): bainha sinovial.
  26. 26.  Transdutores lineares de alta resolução (fase- array) com banda variável são os ideais para estudo do ombro.  A frequência pode variar entre 5 e 17 MHz, dependendo do biótipo do paciente.  Referências ósseas: espinha da escápula, articulação acromioclavicular, acrômio, processo coracoide, tubérculos maior e menor do úmero.
  27. 27.  Técnica mais empregada: Mack et al. (1985).  Inicio: avaliação estática da porção extra-articular do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.  Com o paciente em pé ou sentado, de frente para o examinar, o braço deve ser colocado em posição neutra ou em ligeira rotação interna de 10 a 20°.  Com a identificação do sulco intertubercular, visibiliza-se o tendão no plano transversal como uma imagem arredondada hiperecoica, limitado, anteriormente, pelas estruturas ligamentares.
  28. 28. Tendão da cabeça longa do bíceps braquial – porção extra-articular (plano transversal). (A) Técnica de exame. (B) RMN. (C) Exame ultrassonográfico. Seta: tclb; tme: tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero; ts: tendão do m. subescapular; lig trans: ligamento transverso.
  29. 29.  A varredura deve ser iniciada na transição musculotendínea, pois, quando pequena quantidade de líquido está presente na bainha sinovial, este é o local preferencial de acúmulo com o paciente em posição ortostática, especialmente no recesso triangular medial. Exame ultrassonográfico demonstrando líquido fisiológico (setas) visibilizado apenas no recesso medial da bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
  30. 30.  Deslocando o transdutor cranial e medialmente, mantendo o feixe sonoro perpendicular à superfície do tendão, visualiza-se a sua porção intra- articular no intervalo dos rotadores, interposta entre os tendões do músculo subescapular (ântero- medialmente) e do supraespinal (póstero-lateralmente).  É comum a identificação de um halo hipoecoico representando a bainha ligamentar, especialmente com transdutores de baixa frequência, que não deve ser confundido com líquido peritendíneo . Porção intra-articular do tclb. Notar halo hipoecoico (**) artefatual circundando o tendão. Tse: tendão do m. supraespina; ts: tendão do m. subescapular.
  31. 31.  Nessa posição é possível, ainda, a caracterização do ligamento coracoacromial, como uma imagem hiperecoica em faixa unindo as 2 estruturas ósseas. Ligamento coracoacromial. (A) Técnica de Exame. (B) RMN. (C) Exame ultrassonográfico. Seta: ligamento coracoacromial; AC: acrômio; CLAV: clavícula; PC: processo coracoide; (*): porção intra-articular do tclb; MSE: m. supraespinal; MS: m. subescapular; MI: m. infraespinal; MRM: m. redondo menor.
  32. 32.  Por meio da rotação do probe em 90°, obtêm-se imagens no plano longitudinal, fundamentais para a avaliação do padrão fibrilar e dos contornos do tendão. Tendão da cabeça longa do bíceps braquial – porção extra-articular (plano longitudinal ). (A) Técnica de exame. (B) RMN plano coronal, imagem ponderada em T2 com técnica para supressão do sinal de gordura. (C) Exame ultrassonográfico. Seta contínua: tclb; tme: tubérculo menor; MS: m. subescapular.
  33. 33.  Discreta compressão sobre a pele deve ser realizada pela borda inferior do transdutor, a fim de se evitar o efeito de anisotropia. Técnica de exame e ultrassonografia comparativa do tclb (plano longitudinal) com posicionamentos diferentes do transdutor. (A) O transdutor é colocado em contato apenas com a pele. O tendão apresenta um trajeto oblíquo em direção ao probe, gerando uma zona hipoecoica em sua porção distal, correspondendo ao artefato de anisotropia (seta). (B) A porção inferior do probe comprime a pele, tornando a sua superfície paralela aos fascículos tendíneos, desaparecendo com a imagem artefatual.
  34. 34. Rotação Externa Máxima do Braço  Contribui com o exame estático, auxiliando no diagnóstico das luxações e subluxações do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.  Fundamental para o estudo do tendão do subescapular.
  35. 35. Tendão do Subescapular  Se coloca um pouco abaixo e lateralmente ao processo coracoide.  Identificado como uma banda hiperecoica que afila à medida que se aproxima de sua inserção no tubérculo menor.  Limita-se, posteriormente, pela cabeça umeral e, anteriormente, pela bolsa sinovial subdeltóidea e pela gordura peribursal.
  36. 36. Tendão do subescapular (plano longitudinal). (A). Técnica de Exame. (B) RMN. (C e D) Ultrassonografia. Observar a diferença de ecogenicidade e de exposição da unidade musculotendínea com o braço em rotação externa. (C) e em posição neutra (D). Ts: tendão do m. subescapular; PC: processo coracoide; sb: sulco bicipital; seta: tclb; tme: tubérculo menor do úmero.
  37. 37. Tendão do Subescapular  Em virtude do aspecto em leque do tendão e pela interposição de fibras musculares entre as fibras de colágeno, é comum haver certa heterogeneidade de sua ecotextura. Tendão do subescapular (plano transversal). (A) Técnica de Exame. (B) Ultrassonografia. Notar a discreta heterogeneidade de ecotextura que habitualmente se observa no tnedão. Seta: tendão do subescapular; tme: tubérculo menor do úmero.
  38. 38. Tendão do Supraespinal  Com o braço em posição neutra, grande parte do tendão está obscurecida pela sombra acústica determinada pelo acrômio.  Com a manobra de rotação interna, hiperextensão e adução do braço, ocorre anteriorização e medianização do tendão, proporcionando maior exposição da unidade musculotendínea. Técnicas de exame para a avaliação do tendão do supraespinal. (A e B) Rotação interna, extensão e adução; (C) hiperextensão do membro superior; (D) paciente em decúbito dorsal horizontal com extensão do braço.
  39. 39. Tendão do Supraespinal  Plano longitudinal: - Configuração semelhante à de um “bico de pássaro”. - Ecogenicidade maior que a do músculo deltóide. - Limitado lateralmente pelo tubérculo maior do úmero, medialmente pelo acrômio, superiormente pela bursa subacromial-subdeltóidea, e inferiormente pela cabeça umeral.  Plano transversal: - Varredura desde o acrômio até o tubérculo maior, numa extensão aproximada de 2,5 cm a partir do tendão da cabeça longa do bíceps braquial até a transição do supraespinal/infraespinal. - O tendão é identificado como uma faixa hiperecoica, exibindo afilamento gradual á medida que se aproxima da transição com o tendão do infraespinal.
  40. 40. Tendão do m. supraespinal. (A) Plano longitudinal: 1. RMN (plano coronal), imagem ponderada em DP; 2. exame ultrassonográfico. (B) Plano transversal: 1. RMN (plano sagital), imagem ponderada em DP; 2. exame ultrassonográfico. Tse: tendão do m. supraespinal; ti: tendão do m. infraespinal; ts: tendão do m. subescapular; trm: tendão do m. redondo menor; CLAV: clavícula; AC: acrômio; GPS: gordura peribursal; BOLSA SASD: bolsa subacromial- subdeltóidea; PC: processo coracoide.
  41. 41. Tendão do Supraespinal  Nesse ponto pode-se notar uma área de menor ecogenicidade em virtude das fibras musculares que se interpõem às tendíneas. Transição dos tendões dos m. supraespinal (tse) e infraespinal (ti). Notar a discreta hipoecogenicidade e afilamento tendíneo nesta topografia (seta).
  42. 42. Tendão do Supraespinal  Em alguns indivíduos, com transdutores de maior frequencia, o tendão poderá exibir um aspecto mais heterogêneo, apresentando 2 ou 3 faixas levemente hipo/hiperecoicas, alternadas em seu interior.
  43. 43. Heterogeneidade normal do tendão do supraespinal em virtude da orientação espacial diferente das camadas que fazem parte do tendão, observando-se aspecto em 2 camadas em A e B (setas), e de 3 camadas em C e D (*).
  44. 44.  O transdutor é colocado perpendicularmente à espinha da escápula.  Varredura das fossas supra e infraespinal e dos respectivos ventres musculares. Componentes posteriores do manguito rotador Fossas supra e infraespinal no plano transversal. (A) Técnica de Exame. (B e C) RMN. (D e E) Exame ultrassonográfico. Observar o tendão intramuscular (seta em C e E) do supraespinal, referência importante na avaliação do trofismo muscular. Caracteriza-se por uma banda de baixo sinal em T1 na RMN, e por uma faixa hiperecoica ao exame ultrassonográfico, circundada por fascículos musculares que, por sua vez, exibem sinal intermediário e hipoecogenicidade relativa aos tendões. EE: espinha da escápula; FS: fossa supraespinal; MSE: m. supraespinal; FI: fossa infraespinal; MI: m. infraespinal; MRM: m. redondo menor; MS: m. subescapular; AC: acrômio; CLAV: Clavícula; PC: processo coracoide.
  45. 45. Componentes posteriores do manguito rotador  Atenção às incisuras escapular e espinoglenoidal, locais onde o nervo supraescapular pode ser comprimido. Ilustração demonstrando o trajeto do nervo supraescapular (em amarelo em A) que adentra as fossas supraespinal (FS), pelo forame supraescapular, e infraespinal (FI), pela incisura espinogleinodal. Seta contínua: lig. transverso superior da escápula; seta tracejada: lig. transverso inferior da escápula; CBU: cabeça umeral; AC: acrômio; EE: espinha da escápula.
  46. 46. Componentes posteriores do manguito rotador Nervo supraescapular na topografia da incisura espinoglenoidal. RMN (A e B) e exame ultrassonográfico no plano axial (C). Seta tracejada: artéria supraescapular; seta contínua: nervo supraescapular; (**): incisura espinoglenoidal; MI: músculo infraespinal.
  47. 47. Componentes posteriores do manguito rotador  Na fossa infraespinal, após rotação de 90° do transdutor, o ventre muscular, a transição musculotendínea e o tendão do infraespinal são identificados em seu plano longitudinal.  Sua abordagem pode ser feita, também, apoiando-se a palma da mão sobre o ombro contralateral.  Seu aspecto ultrassonográfico é semelhante ao do tendão do supraespinal, porém um pouco mais afilado. Tendão do infraespinal. (A) Técnica de Exame: 1. rotação interna, extensão e adução; 2. mão apoiada no ombro contralateral. (B) Exame ultrassonográfico. (C) RMN. GLEN: glenoide; MI: m. infraespinal; seta: tendão do infraespinal.
  48. 48. Componentes posteriores do manguito rotador  Deslizando-se o transdutor inferiormente, surge o tendão do redondo menor, posteriormente à cabeça longa do tríceps braquial.  Apresenta formato trapezoidal.  Demonstra afilamento mais abrupto, à medida que se aproxima da inserção.  Menor ecogenicidade em relação ao tendão do infraespinal, em virtude da maior quantidade de fascículos musculares interpostos aos de colágeno em seu interior.
  49. 49. Exame comparativo entre os tendões do infraespinal e do redondo menor (plano longitudinal). Observar a diferença de ecogenicidade e de espessura entre os tendões. MI: m. infraespinal; MRM: músculo redondo menor.
  50. 50. Cabo Rotador  Somente sua porção profunda pode ser visibilizada em 11 % dos pacientes.  Identificada como uma banda hiperecoica em contato com a porção articular do tendão do supraespinal.  Espessura que varia de 1,1 a 1,3 mm.  Extensão entre 2,6 e 7,0 mm, afilando gradualmente a partir do intervalo dos rotadores.
  51. 51. Cabo rotador (setas). Apresenta uma configuração ovalada no plano longitudinal do tendão do supraespinal (A), localizado junto à superfície articular, distando 1,1 cm de sua inserção no tubérculo maior do úmero. (B). Com a rotação de 90º do transdutor, demonstra uma aspecto em faixa hiperecoica (C). Tse: tendão do m. supraespinal; tma: tubérculo maior do úmero.
  52. 52. Articulação Glenoumeral  Sua avaliação ao USG é muito pobre.  O derrame articular é um dos únicos sinais de artropatia evidenciáveis pelo método, apesar de ser inespecífico.  Seu diagnóstico é baseado na presença de líquido em pelo menor um dos seguintes recessos sinoviais articulares: - Axilar: entre as margens inferiores das unidades musculotendíneas do redondo menor e do subescapular. - Subescapular: superiormente à unidade musculotendínea do subescapular.
  53. 53. Articulação Glenoumeral  Recesso Posterior: é o mais utilizado. - Localiza-se anteriormente ao tendão do infraespinal, adjacente ao lábio posterior da glenoide. - O membro superior deve ser mantido em posição neutra, realizando-se movimentos alternados de rotação interna e externa .
  54. 54. Recesso sinovial posterior da articulação glenoumeral. Rotação interna (A) e externa (B) do membro superior. Observar que em (B) o recesso torna-se mais evidente, com o deslocamento posterior e medial da cápsula articular (setas tracejadas), facilitando a identificação de líquido intra- articular. (C) No exame ultrassonográfico o lábio da glenoide (seta contínua) está em íntimo contato com o ventre muscular do infraespinal (MI). Em (D), num exame de artrorressonância do ombro (plano axial), o contraste intra- articular distende o recesso sinovial posterior (**), afastando o lábio da glenoide do músculo infraespinal.
  55. 55. Bolsas Sinoviais  São virtuais ao exame de USG.  Com espessura aproximada de 2 mm, exceção feita à subacromial- subdeltóidea, que mede de 1,5 a 2 mm, sendo caracterizada como uma faixa hipoecoica separada do ventre muscular do deltoide por uma gordura peribursal. Bolsa subacromial-subdeltóidea. GPS: gordura peribursal; BOLSA SASD: bolsa subacromial/subdeltóidea; tse: tendão do m. supraespinal.
  56. 56. Etiopatogenia  Cerca de 60% das alterações do ombro estão ligadas a lesões do manguito rotador.  Podem ser decorrentes de degeneração intrínseca dos tendões, traumatismo, artrite inflamatória, tendinose por sobrecarga de tração e síndrome do impacto.
  57. 57. Fatores Intrínsecos  Os tendões são tecidos de metabolismo lento, apresentando vascularização peculiar.  No manguito rotador os vasos sanguíneo penetram pelo tendão, promovendo a irrigação das camadas mais externas.  Por meio de um processo de difusão, os nutrientes atingem a camada central.
  58. 58. Fatores Intrínsecos  Zona crítica: - Zona de relativa hipovascularização no tendão do supraespinal mais suscetível às lesões. - Localizada em sua porção anterior, próximo ao tendão da cabeça longa do bíceps braquial, denominada zona crítica. - Estende-se por cerca de 1 cm a partir da inserção no tubérculo maior do úmero.
  59. 59. Fatores Intrínsecos  A partir da terceira década de vida se inicia um processo de esclerose do envoltório tendíneo (para tendão), com depósito de gotículas de gordura, criando áreas de menor resistência em seu interior, com consequente isquemia do tendão.  A hipoperfusão relacionada à idade ou a doenças sistêmicas que afetem as fibras de colágeno, como o diabetes melito, aliada a microtraumatismos repetitivos, levam à reparação deficiente na zona crítica, acarretando degeneração e áreas de fraqueza no tendão.
  60. 60. Fatores Intrínsecos  As degenerações tendíneas podem ocorrer também em indivíduos mais jovens relacionadas com o uso excessivo dos tendões, presente, principalmente em atletas que executam movimento de arremesso.  No arremesso pode haver lesão dos tendões do manguito rotador por 2 mecanismos.
  61. 61. 1. Relacionado com o impacto interno - Também chamado de impacto glenoumeral póstero-superior. - Durante a rotação externa e a abdução do braço ocorre um pinçamento do tendão do supraespinal e, muitas vezes, do infraespinal, entre o tubérculo maior e a glenoide, podendo levar, progressivamente, também à lesões do osso subcondral. Ilustração do impacto interno glenoumeral (plano axial). Notar o pinçamento da porção posterior do tendão do supraespinal (seta contínua), na posição de abdução e rotação externa do braço. Seta tracejada: tubérculo maior do úmero; GLEN: glenoide; MSE: m. supraespinal.
  62. 62. 2. Contração excêntrica dos componentes do manguito rotador - Ocorre durante a última fase do arremesso, a de desaceleração. - A alta tensão é transmitida aos tendões, acarretando cisalhamento das fibras tendíneas
  63. 63. Fatores Extrínsecos – Síndrome do Impacto  Definida como um conjunto de sinais e sintomas caracterizados por dor e incapacidade progressiva provenientes do atrito mecânico dos elementos do arco coracoacromial com as estruturas de partes moles subacromiais.  Abdução (entre 70 a 130°), associada à rotação externa ou à elevação anterior com rotação interna do braço, é o movimento mais comum para desencadear dor secundária ao impacto subacromial.  Os fatores relacionados com o impacto podem ser divididos em primários e secundários.
  64. 64. Síndrome do Impacto - Fatores Primários  Ligados a anormalidades anatômicas de desenvolvimento ou adquiridas das estruturas ósseas e ligamentares do arco coracoacromial.  O arco coracoacromial é composto por 5 elementos básicos: - Clavícula distal. - Articulação acromioclavicular. - Ligamento coracoacromial. - Terço anterior do acrômio. - Processo coracoide. Arco coracoacromial. 1. Processo coracoide; 2. ligamento coracoacromial; 3. clavícula distal; 4. articulação acromioclavicular; 5. acrômio. (**) espaço subacromial.
  65. 65. Sïndrome do Impacto - Fatores Secundários  Geralmente estão envolvidos em lesões de atletas que executam movimentos repetitivos acima da cabeça ou de arremesso.  Microtraumas repetitivos são responsáveis pelo aparecimento de instabilidade, seja da articulação glenoumeral, seja da escapulotorácica, permitindo discreta elevação da cabeça umeral em relação á glenoide, com consequente redução do espaço subacromial.  Diferente do impacto extrínseco primário, não existe alteração do arco coracoacromial.
  66. 66. Síndrome do Impacto - Fatores Extrínsecos  Esse processo de compressão crônica desencadeia, inicialmente, uma bursite subacromial-subdeltóidea, que pode progredir para um processo degenerativo do tendão do supraespinal.  Durante o processo degenerativo, existe perda do equilíbrio do metabolismo celular caracterizada por redução da síntese de colágeno, com alterações da polimerização de suas fibras, associada a necrose fibrinoide dos fibrócitos e edema (Tendinose).  Pouquíssimas células inflamatórias, quando presentes, são encontradas nessas áreas alteradas do tendão, mesmo em estágios iniciais da doenças. Evitar a palavra tendinite é mais adequada a utilização do termo tendinopatia.
  67. 67. Síndrome do Impacto - Fatores Extrínsecos  À medida que a doença avança, rupturas parciais ou completas, podem surgir e se propagar para outros tendões do manguito rotador.  Nesse processo evolutivo, alterações ósseas também podem ocorrer. A. Calcificações no local de fixação do ligamento coracoacromial. B. Neoformação óssea na inserção do tendão do supraespinal e na porção superior do sulco bicipital, determinando irritação crônica do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, consequente ao atrito durante a movimentação do braço.
  68. 68. Calcificação na inserção acromial do ligamento coracoacromial (seta). (A) ultrassonografia; (B) radiografia simples.AC: acrômio; PC: processo coracoide.
  69. 69. Síndrome do Impacto – Classificação (Patologia x Quadro Clínico)  Estágio I: edema e hemorragia do manguito rotador, < 25 anos, frequentemente reversíveis com tratamento conservador.  Estágio II: fibrose da bolsa subacromial e inflamação do tendão do supraespinal, 25 e 40 anos, tratados com bursectomia ou liberação do ligamento coracoacromial.  Estágio III: ruptura do manguito rotador ou do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, osteófitos e outras alterações do acrômio anterior e do tubérculo maior do úmero, >40 anos.
  70. 70.  Prevalência de 15%.  Pode originar a síndrome do impacto.  Habitualmente, o tendão do músculo peitoral menor se insere na base da porção medial do processo coracoide.  O tendão ultrapassa o processo coracoide, indo se fixar na clavícula, na glenoide ou no umero.
  71. 71.  Inserções aberrantes: 1. Umeral (mais comum): - Fixação no ligamento corcoumeral ou no tendão supraespinal/cápsula articular imediatamente adjacente ou em ambas as estruturas. - Nesses casos, o tendão do peitoral menor passa superiormente ao processo coracoide, entre as duas alças do ligamento coracoumeral, inserindo-se na porção medial do tubérculo maior do úmero, acompanhado por uma bolsa sinovial.
  72. 72. A. Ilustração. O tendão do peitoral menor (tp) se insinua entre as 2 bandas do ligamento coracoacromial (**); (B e C) exame ultrassonográfico. Dois exemplos demonstrando o tendão do peitoral menor (tp) passando anteriormente ao processo coracoide, ao lado do ligamento coracoacromial, em direção ao tubérculo maior do úmero. O tendão pode ser confundido com espessamento do ligamento coracoumeral. Transversal e longitudinal = planos transversal e longitudinal do tendão, respectivamente; PC: processo coracoide; MPM: ventre muscular do peitoral menor; lcoa: ligamento coracoumeral; tme: tubérculo menor do úmero; tma: tubérculo maior do úmero.
  73. 73.  Inserções aberrantes: 2. Coracoglenoidal: fixação na cápsula articular e no tubérculo supraglenoideo. 3. Mista: com inserção umeral e coracogleinoidal. O tratamento, nos casos sintomáticos, consiste na reinserção do tendão em seu local habitual, associado à remoção da bolsa sinovial, determinando, consequetemente, o alívio dos sintomas.
  74. 74.  Os achados do exame clínico, e mesmo do radiográfico, para o diagnóstico da síndrome do impacto, e especialmente das rupturas tendíneas, podem ser sugestivos, mas não são definitivos.  Esta dificuldade de estabelecer o diagnóstico preciso decorre: - Da grande quantidade de testes utilizados no exame físico, com variabilidade em sua execução pelo médico. - Das várias doenças que podem apresentar quadro clínico semelhante, tais como tendinopatia calcária, capsulite adesiva, fratura do tubérculo maior do úmero.
  75. 75.  O fator idade representa um papel importante durante a avaliação clínica do ombro doloroso. A prevalência de lesões parciais e completas é superior a 60% em indivíduos sintomáticos acima de 60 anos.  Os testes realizados no exame físico também são importantes, cujos principais objetivos são: - Reproduzir a dor consequente ao impacto subacromial das estruturas de partes moles que passam abaixo do arco coracromial - Pesquisar as alterações na força muscular dos componentes do manguito rotador.
  76. 76. Teste do impacto de Neer  O membro superior, em extensão e rotação neutrá, é elevado pelo examinador em um plano entre o coronal e o sagitall, em continuidade à escápula.  O tubérculo maior do úmero se direciona à porção ântero- inferior do acrômio. No teste positivo o paciente referirá dor.
  77. 77. Teste de Jobe  São avaliados tanto o impacto subacromial quanto a força muscular do supraespinal.  O membro superior é posicionado em extensão e rotação interna, o que faz com que a unidade musculotendínea do supraespinal fique sob tensão ao promover sua elevação, no mesmo plano descrito para o teste de Neer.  Difere do último pois solicita-se ao paciente que faça elevação ativa contra a resistência do examinador, permitindo, assim, a pesquisa de possíveis alterações na força muscular.
  78. 78. Teste de Gerber:  Realizado para verificar lesões do tendão ou do músculo subescapular.  O braço do paciente é colocado posteriormente, com a mão ao nível de L5, com sua face palmar voltada para fora.  O teste será positivo se o indivíduo não conseguir manter a mão afastada das costas ou se for incapaz de empurrá-la contra a mão do examinador.
  79. 79. Teste do infraespinal • O objetivo é averiguar deficiência na rotação externa do ombro, função atribuída aos músculos infraespinal e redondo menor. • O membro superior deve estar junto ao tronco, com o cotovelo em flexão de 90° e o ombro em rotação de 20°. • Pede-se ao paciente que faça, ativamente, uma rotação externa contra a resistência exercida pela mão do examinador.
  80. 80.  A acurácia para avaliação de lesões tendíneas, de modo geral, é semelhante à da ressonância magnética.  Sensibilidade de 57 a 100% para as rupturas completas, e de 41 a 93% para as parciais.  Especificidade entre 76 e 100% para as lesões completas e entre 85 e 94% para as parciais.  Teefey, 1999; Bouffard,2000.
  81. 81.  O exame dinâmico é fundamental.  Com o braço sempre em rotação interna e o transdutor posicionado no sentido dos fascículos tendíneos do supraespinal.  São observadas as alterações de forma e espessura da bolsa subacromial- subdeltóidea, da gordura peribursal e do tendão do supraespinal, após a realização de 2 manobras: - Abdução: probe no plano coronal, tendo como referenciais ósseas o tubérculo maior do úmero e a margem lateral do acrômio. - Flexão: probe no plano sagital, utilizando como referenciais ósseas o tubérculo maior do úmero e a margem anterior do acrômio.
  82. 82.  O tendão do supraespinal encontra dificuldade para deslizar livremente sob o acrômio durante a abdução ou flexão do braço, entrando em conflito ou tornando-se comprimido entre a margem ântero-lateral do acrômio e o tubérculo maior do úmero, com consequente abaulamento de seus contornos.  Sinais secundários podem ser identificados: - Espessamento da gordura peribursal. - Espessamento das paredes da bolsa subacromial- subdeltóidea - Acúmulo de material (líquido ou sinóvia) em seu interior após a elevação do braço.
  83. 83. (B) Bolsa subacromial-subdeltóidea esquerda espessada (entre calipers em B1). Notar o conflito da bolsa subacromial-subdeltóidea e da gordura peribursal com o acrômio, após a abdução do membro superior (setas em B3 e B4); (C) osteófito subacromial (**) comprimindo o tendão do supraespinal durante a manobra dinâmica (seta em C2). Tse: tendão do m. supraespinal; AC: acrômio; tma: tubérculo maior do úmero.
  84. 84.  Após cirurgias ortopédica com utilização de material de osteossíntese, pode ocorrer dor secundaria ao contato do acrômio com parafusos ou placas de fixação metálicos. Exame ultrassonográfico em posição neutra (A) e em abdução do braço (B) em paciente com antecedente de fratura do úmero, sendo realizada fixação com placa e parafusos metálicos (seta em A). Notar o impacto da placa sob o acrômio (seta em B) durante a manobra dinâmica.AC: acrômio; CBU: cabeça umeral.
  85. 85.  Inicialmente se manifesta como áreas hipoecoicas (com ecogenicidade igual ou maior que a do músculo deltoide) de limites imprecisos, com seu maior diâmetro acompanhando a orientação das fibras do tendão.  Tais alterações são mais bem definidas com o transdutor posicionado no plano longitudinal do tendão.  Com a evolução do processo degenerativo, ocorre quebra da estrutura em tripla hélice do colágeno, com penetração de moléculas de água em seu interior acarretando em espessamento tendíneo.  Calcificações distróficas podem surgir durante a degeneração do tendão, devendo ser feita a distinção entre essas calcificações e as presentes na tendinopatia calcificada ou calcária, que apresentam fisiopatologia diferentes.
  86. 86. Tendinopatia do supraespinal. Inicialmente somente se observa uma zona hipoecoica (setas em A1) no interior do tendão do músculo supraespinal. Progressivamente, o tendão se espessa, demonstrando ecotextura heterogênea (seta em A2), podendo apresentar fluxo em seu interior (A3), relacionado com neovascularização presente na tendinose. Em comparação feita entre USG e RMN, a hipoecogenicidade do tendão corresponde à zona de sinal intermediário nas imagens ponderadas em T1 e T2 (** em B1 e B2). CLAV: clavícula; AC: acrômio; GLEN: glenoide.
  87. 87.  Doença cíclica caracterizada pela deposição macroscópica de cristais de hidroxiapatita (fosfato de cálcio cristalino) no interior dos tendões do manguito rotador, sofrendo reabsorção espontânea após um período variável.  Os tendões mais comumente atingidos, por ordem decrescente de frequência, são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular, com maior incidência do lado direito.  As mulheres têm uma prevalência discretamente maior em relação aos homens, predominando na faixa etária dos 30 aos 50 aos de idade, sendo rara acima dos 71 anos.
  88. 88.  Etiologia: desconhecida, sem relação com trauma, raramente fazendo parte de uma doença sistêmica.  Fisiopatologia: várias teorias sem consenso.  Tendões normais e principalmente aqueles com degeneração e necrose (tendinose) apresentam pequenos depósitos de cálcio, mas nem sempre sob a forma de fosfato de cálcio.  Então, as calcificações identificadas nas degenerações tendíneas (calcificações distróficas) são diferentes das encontras nas tendinopatias calcárias.
  89. 89.  Teoria proposta por Uhthoff e Loehr (1997) - estágios clínicos x patológicos (4 fases): 1. Formação  Início da deposição dos cristais de hidroxiapatita.  Por um motivo desconhecido, ocorre diminuição da pO2 intratendínea com consequente metaplasia fibrocartilaginosa.  Com o decorrer do tempo, o tecido metaplásico acaba se calcificando.  As calcificações nesta fase podem aumentar de tamanho, apresentando consistência endurecida como a de um giz.
  90. 90. 1. Formação  Quadro clínico: geralmente é de dor leve, podendo se exacerbar com movimentos de elevação do braço, semelhante à da síndrome do impacto, dependendo das dimensões da calcificação.  A bolsa subacromial-subdeltóidea é pouco afetada, a não ser que haja impacto.  USG: geralmente são caracterizadas como focos hiperecoicos de limites bem definidos com sombra acústica posterior
  91. 91. Calcificações em vários estágios de evolução. (A) Volumosa calcificação no interior do tendão do supraespinal determinando sombra acústica posterior na ultrassonografia e baixo sinal em T1 e T2 na RMN (seta contínua) associada à bursite subacromial- subdeltóidea (seta tracejada). (B) Calcificação em aspecto de algodão (“pasta de dente”) caracterizada à radiografia simples como imagem radiodensa, alongada, de limites imprecisos na topografia do manguito rotador e ao exame ultrassonográfico como área hiperecoica, sem sombra acústica posterior, ocupando grande parte do tendão.
  92. 92. 2. Repouso  Período variável de inatividade da doença, podendo ou não ser doloroso. 3. Reabsorção  Estruturas vasculares de paredes finas surgem na periferia das calcificações, muitas vezes evidenciadas ao Doppler colorido pulsado ou de amplitude.  Macrófagos e células gigantes multinucleadas migram para o local, iniciando um processo inflamatório.  As calcificações se fragmentam, passando a apresentar uma consistência mais cremosa, semelhante à “pasta de dente” ou ao leite.
  93. 93. 3. Reabsorção  Focos hiperecoicos de limites imprecisos, sem sombra acústica posterior, podendo erodir a cortical óssea do úmero ou romper para o interior da bolsa subacromial-subdeltóidea.  Nesse processo de reabsorção da calcificação há um grande aumento da pressão intratendínea, ocasionando os sintomas mais agudos e importantes da doença, que podem persistir por 1 ou 2 semanas.
  94. 94. Tendinopatia calcária em fase de reabsorção, associada à erosão óssea. (A) Radiografia simples exibindo calcificação de limites imprecisos (seta) na topografia do manguito rotador. Erosão óssea não visibilizada. (B) Exame ultrassonográfico (modo B e Doppler colorido) demonstrando calcificações (seta em B1), circundadas por fluxo aumentada ao Doppler colorido no interior do tendão do supraespinal (B2). Em (B3) pode-se notar a erosão no tubérculo maior do úmero, determinada pelas calcificações (seta). O processo inflamatório acaba se estendendo, também, para a bolsa subadromial-subdeltóidea (SASD), que se apresenta com paredes espessadas e líquido em seu interior (seta em B4).
  95. 95. Extrusão de calcificação para o interior da bolsa subacromial-subdeltóidea associada à ruptura tendínea. (A) Exame ultrassonográfico demonstrando calcificação identificada como imagem arredondada hiperecoica de limites parcialmente nítidos em contiguidade ao tubérculo maior do úmero. Notar que a calcificação ultrapassa a inserção do tendão do supraespinal, caracterizando a presença de lesão tendínea. (B) Liquefação das calcificações secundária ao processo inflamatório. (B1) Radiografia simples do ombro direito, observando-se imagem radiodensa mal definida em forma de “gota” na topografia da bolsa subacromial-subdeltóidea (seta tracejada). (B2 e B3) Ultrassonografia exibindo descontinuidade do tendão do supraespinal (setas contínuas pequenas), associada a material hiperecoico, insinuando-se através da ruptura para o interior da bolsa subacromial-subdeltóidea (*). Notar o aspecto de “leite de cálcio” da calcificação no interior da seringa (B4), correspondendo ao material aspirado da bolsa subacromial-subdeltóidea.Seta contínua grande: agulha. Calc: calcificação.
  96. 96. 4. Pós-calcificação  O local onde havia calcificação torna-se preenchido por colágeno imaturo (tipo III), fibroblastos jovens e por neovascularização.  À medida que a cicatriz amadurece, o colágeno tipo III é substituído pelo tipo I, havendo um processo de remodelação e reorientação das fibras ao longo do eixo longituidinal do tendão, com restituição dos fascículos tendíneos.
  97. 97. 4. Pós-calcificação  As calcificações podem estar associadas a formações císticas intratendíneas ou como pequenos focos hiperecoicos de limites bem definidos, sem sombra acústica posterior. Calcificações associada a formações císticas. (A) Radiografia simples demonstrando calcificações de limites bem definidos na topografia do manguito rotador. (B) Ultrassonografia (modo B e Doppler colorido) evidenciando calcificações (setas) no interior do tendão do supraespinal com imagens císticas adjacentes (**), acompanhadas por fluxo aumentado no Doppler colorido ao seu redor.
  98. 98. TEC Distróficas Maiores Menores Intratendíneas Sobre o tubérculo maior do úmero. Associadas ou não a sinais indiretos de lesão do manguito rotador e osteoartrose Podem desaparecer Permanentes Tendão saudável Tendão degenerado Entesófitos (setas) nos tendões do supraespinal (A) e do infraespinal (B).
  99. 99. Evolução da tendinopatia calcária. (A) calcificação no interior do tendão do supraespinal (seta); (B) calcificações extrusas no interior da bolsa subacromial-subdeltóidea (setas contínuas em B1, B2, B3) formando níveis de densidade radiológica e sinal diferentes, na radiografia simples e na RMN. Notar o intenso processo inflamatório evidenciado pelo alto sinal em T2 (B3), circundando a calcificação e na medular óssea do tubérculo menor do úmero (**). Calcificações estão presentes também no tendão do supraespinal (setas tracejadas); (C) reabsorção das calcificações, observando-se apenas pequena quantidade de líquido no interior da bolsa subacromial-subdeltóidea (seta contínua), associada à discreta alteração de sinal do tendão do supraespinal (setas tracejadas). O edema da medular óssea do úmero desapareceu. Tse: tendão do músculo supraespinal; tma: tubérculo maior do úmero.
  100. 100.  Durante a degeneração do manguito rotador, o processo pode ficar estável ou evoluir para ruptura.  Em sua maioria, envolvem incialmente o tendão do supraespinal.  O critério para se classificar uma lesão em parcial ou completa (transfixante ou de toda espessura) é a presença ou não de comunicação da bolsa subacromial-subdeltóidea com a articulação glenoumeral.
  101. 101. Rupturas Parciais: a. Superficiais – junto à bolsa sinovial. b. Intratendíneas – intrassubstanciais – 50% - geralmente localizadas fora da zona crítica. c. Profundas – adjacentes à superfície articular. Tipos de ruptura parcial. (A) Superficial. (B) Intratendínea.(C) Profunda. MD: músculo deltoide; (*): bolsa subacromial-subdeltoidea; tse: tendão do músculo supraespinal; CBU: cabeça do úmero.
  102. 102. Rupturas Completas  10% de todas as lesões do manguito rotador.  Etiologia multifatorial.  Localização: a. Borda livre do tendão, em contato com o tendão da cabeça longa do bíceps braquial – em indivíduos jovens, traumática. b. Intrassubstancial – faixa etária mais avançada, degenerativa. c. Maciça.
  103. 103. Ilustração dos tipos de ruptura completa. (A1) Desenho demonstrando lesão de toda a espessura no plano longitudinal do tendão do supraespinal. (A2 e A3) Desenho tridimensional. No plano longitudinal do tendão (representado em vermelho nas imagens tridimensionais) observam-se as extremidades do tendão rompido e a comunicação da cavidade articular com a bolsa subacromial-subdeltoidea, que se apresenta distendida por líquido (*). O plano transversal (em azul nas imagens tridimensionais) permite melhor avaliação da extensão da ruptura, sendo intrassubstancial em A2 e maciça em A3. MD: músculo deltoide; tse: tendão do supraespinal; CBU: cabeça umeral.
  104. 104. Rupturas Completas  Quando abrange toda a extensão do tendão, pode progredir tanto para o interior do tendão do infraespinal quanto do subescapular.  Rupturas isoladas do tendão do infraespinal são raras.  Trauma: as lesões geralmente são anteriores, predominando no tendão do subescapular, comparativamente ao infraespinal.  O tendão do subescapular pode estar envolvido também nos casos de impacto subcoracoide, em que líquido e espessamento parietal podem ser notados na bolsa sinovial correspondente.
  105. 105.  Tamanho das lesões – graduação de Ellman  Rupturas parciais: a. Grau I - < 3 mm de profundidade b. Grau II – entre 3 e 6 mm c. Grau III - > 6 mm  Rupturas Completas a. Pequenas ou Grau I – menores que 2 cm b. Grandes ou Grau II – entre 2 e 4 cm c. Maciças ou Grau III – maiores que 5 cm d. Grau IV – determinam artropatia secundária  Relatar a extensão da lesão a medida da retração tendínea. Informação difícil de ser dada nas rupturas maciças nas quais o coto tendíneo se coloca abaixo do acrômio.
  106. 106. Achados Ultrassonográficos 1. Lesão hipoecoica ou anecoica relacionada com a descontinuidade das fibras.  Inicialmente se apresentam com um formato linear, delaminando o tendão, especialmente se o mecanismo de trauma for secundário à contração excêntrica dos tendões do manguito rotador. Rupturas parciais caracterizadas por zonas hipoecoicas no interior do tendão do supraespinal (setas), delaminando o tendão em (A) e de maiores dimensões na topografia da zona crítica em (B).
  107. 107. Correlação USG x RMN de uma ruptura parcial de quase toda a espessura do tendão do supraespinal, caracterizada por zona anecoica (*) e de alto sinal em T2 (*) respectivamente, Observar os fascículos remanescentes do tendão (setas contínuas) adjacentes à Bursa subacromial-subdeltoidea, que se apresenta com líquido em seu interior (setas tracejadas), associados a edema ósseo no tubérculo maior do úmero consequente ao impacto subacromial (****). GLEN: glenoide; MSE: m. supraespinal.
  108. 108. 2. Lesão mista (mais comum).  Centro hiperecoico, circundado por halo hipoecoico representando líquido perilesional.  O centro hiperecogênico estaria relacionado com as fibras retraídas do tendão ou com a nova interface acústica criada pela ruptura.
  109. 109. Rupturas parciais (setas e entre calipers) profundas com padrão misto nos planos longitudinal (A e B) e transversal (C) do tendão do supraespinal, exibindo um centro hiperecoico excêntrico, circundado por líquido (halo hipoecoico).
  110. 110.  Esses padrões são os predominantes, mas não os únicos.  As lesões podem se caracterizar por imagens lineares hiperecoicas acompanhando o trajeto das fibras do tendão.  Com transdutores de maior frequência, pode ser identificada uma continuidade dessa imagem linear com outra, de aspecto hipoecogênico.
  111. 111. Rupturas parciais com padrão não usual. Observar a continuidade das imagens lineares hipoecoica e hiperecoica (setas), mais fácil de ser visibilizada à medida que se aumenta a frequência do transdutor de A para C (15 MHz).
  112. 112.  As lesões podem se apresentar como focos hiperecoicos mal definidos, com reverberação acústica posterior, decorrente da presença de gás intra-articular, encontrado em alguns indivíduos normais, que acaba passando para o interior do tendão através da ruptura. Gás intra-articular (seta em A). Ao USG, a hipoecogenicidade do tendão do supraespinal dificulta a caracterização de rupturas parciais, A insinuação de gás para o interior da lesão veio facilitar sua identificação (B e C), demonstrada com uma imagem linear hiperecoica com reverberação acústica posterior.
  113. 113.  Líquido na bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial ou na bolsa subacromial-subdeltóidea pode acompanhar as lesões parciais em 66% e 25% dos pacientes.
  114. 114. Sinais Direitos  Não visibilização do tendão. - O músculo deltoide entra em contato com a cabeça umeral (sinal da “cabeça umeral careca”). - Pode ser notada pequena imagem ecogênica em faixa entre ambos - espessamento da bolsa sinovial ou tecido de reparação (fibrose) na topografia do tendão. - Com a ausência do tendão do supraespinal, o músculo deltoide pode atuar sem antagonista, determinando subluxação superior da cabeça umeral com redução do espaço subacromial.
  115. 115. Sinal da “cabeça umeral careca”. Exame de USG e RMN nos planos longitudinal (A e B) e transversal do tendão do supraespinal (C e D). Tendão do supraespinal não identificado (seta), associado à redução do espaço subacromial. Notar o espessamento/ fibrose na topografia da bolsa subacromial-subdeltóidea (seta tracejada) acompanhada por líquido no interior da articulação glenoumeral que se estende para a bolsa subacromial-subdeltoidea (*); (E) foto intraoperatória demonstrando a cabeça umeral totalmente exposta (****). MD: Músculo deltoide; AAC: articulação acromioclavicular; AC: acrômio.
  116. 116. Sinais Direitos  Ausência ou afilamento focal do tendão. - Existe uma alteração da convexidade habitual do contorno do tendão. - Nas rupturas maiores, herniações da bolsa sinovial e do próprio músculo deltoide ocupam o defeito. Ausência focal da porção anterior do tendão do supraespinal (setas0 identificada tanto no plano longitudinal (A e B) quanto no transversal (C e D) do tendão. Tse: remanescente do tendão do m. supraespinal íntegro; tma: tubérculo maior do úmero; tclb: tendão da cabeça longa do bíceps braquial; AAC: articulação acromioclavicular.
  117. 117. Ruptura completa (transfixante) intrassubstancial do tendão do m. supraespinal (***) associada à herniação da bolsa subacromial- subdeltóidea (setas em A e B). Aqui também nota0se a ausência focal do tendão comprovada no intraoperatório (C).
  118. 118. Sinais Direitos  Ausência ou afilamento focal do tendão. - Nas menores ocorre apenas um afilamento com retificação da superfície bursal do tendão, podendo ser confundida com uma lesão parcial da superfície bursal. - A avaliação da porcentagem de afilamento do tendão, que corresponde à profundidade da concavidade formada pelo contorno da bolsa subacromial-subdeltóidea, será útil, quando superior a 50% indica lesão completa, se menor, lesão parcial. Afilamento focal do tendão do supraespinal (entre calipers em A) junto à sua inserção no tubérculo maior do úmero, secundário à ruptura completa (transfixante), apresentando-se preenchida por gás (seta em B) na pneumoartrografia. Tse: tendão do m. supraespinal.
  119. 119. Sinais Direitos  Descontinuidade das fibras, sem alterar o contorno do tendão. - Determinando comunicação entre a articulação glenoumeral e a bolsa subacromial-subdeltóidea. (A) Exame ultrassonográfico demosntrando ruptura completa (transfixante ) de uma pequena porção do tendão do supraespinal caracterizada por descontinuidade de suas fiobras (*), preenchida por líquido que se estende para a bolsa subacromial-subdeltoidea (seta contínua). (B e C) Procedimento cirúrgico onde foi realizado reparo da lesão (seta tracejada).
  120. 120. Sinais Direitos  Heterogeneidade da ecogenicidade do tendão. - Responsável pelo maior número de erros de diagnóstico, especialmente quando evidenciada por aumento de ecogenicidade, podendo representar pequena ruptura (parcial ou completa), calcificação ou fibrose. Alteração focal da ecogenicidade do tendão caracterizada por uma pequena imagem linear hiperecoica intrassubstancial sem sombra acústica posterior, de aspecto inespecífico.
  121. 121. Sinais Direitos  Heterogeneidade da ecogenicidade do tendão. - Algumas vezes consegue-se aumentar a especificidade com a identificação de alguns achados associados, como a sombra acústica posterior presente nas calcificações ou o formato linear dirigindo-se para o tubérculo maior do úmero nos rupturas. - Especial atenção deve ser dada às calcificações que, por vezes, demonstram aspecto incomum, levemente hiperecogênicas sem sombra acústica, circundadas por imagem linear hipoecoica artefactual, simulando ruptura na transição com o tendão. Nesses casos, a realização do exame radiográfico simples será importante para a confirmação da presença da calcificação.
  122. 122. Lesões agudas:  Material ecogênico (sangue) pode preencher a área da ruptura, evitando a alteração de forma do tendão.  Se a ecotextura do tendão se mostra muito heterogênea, comprimir o tendão com o transdutor. Nas rupturas associadas à tendinopatia haverá perda da convexidade habitual do contorno do tendão.  Outra manobra: retorno do braço para a posição neutra, determinando relaxamento da bolsa subacromial- subdeltóidea e a mobilização do líquido presente no interior da lesão.
  123. 123. Exame ultrassonográfico no plano longitudinal do tendão do supraespinal, antes (A) e depois (B) a realização da manobra de compressão. O tendão se mostra heterogêneo em (A), porém, seu contorno é normal. Em (B) há retificação e afilamento do tendão próximo de sua inserção (seta) caracterizando a presença de uma ruptura.
  124. 124. Sinais Indiretos (Secundários)  Irregularidade dos contornos do tubérculo maior do úmero. - A maioria das rupturas de toda a espessura do tendão e as parciais, situadas a 1 cm da inserção, apresenta alteração na superfícies óssea do tubérculo maior do úmero. Irregularidade dos contornos do tubérculo maior do úmero(seta) associada à ruptura completa (transfixante) do tendão do músculo supraespinal.
  125. 125. Sinais Indiretos (Secundários)  Líquido na articulação acromioclavicular (sinal do Geiser). - Visibilizado somente quando houver comunicação da bolsa subacromial-subdeltóidea com a articulação acromioclavicular. - Ocorre a formação de um cisto periarticular secundário à passagem de líquido da articulação glenoumeral para o interior da articulação acromioclavicular, através da ruptura do manguito rotador e do ligamento acromioclavicular inferior.
  126. 126. Sinais Indiretos (Secundários)  Líquido na articulação glenoumeral. - Quando ocorre distensão de alguns dos recessos sinoviais da articulação ou extensão do derrame para a bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. - Recessos preferenciais: a. Posterior (mais fácil acesso): localizado anteriormente à unidade musculotendínea do infraespinal. É considerado derrame quando a distância entre o lábio posterior da glenoide e o tendão do infraespinal for maior que 2 mm.
  127. 127. Sinais Indiretos (Secundários) b. Axilar: situado abaixo da margem inferior da unidade musculotendínea do redondo menor. - Manobra de rotação externa durante a avaliação dinâmica aumenta a sensibilidade do exame. - A abordagem pelo cavo axilar também tem sido descrita, utilizando-se como critério diagnóstico distância maior que 3,5 mm entre a superfície óssea e a cápsula articular, ou diferença maior que 1 mm entre os dois lados.
  128. 128. Derrame articular glenoumeral (***) visibilizado logo abaixo da margem inferior do músculo redondo menor (MRM) e anteriormente à transição musculotendínea do infraespinal (MI). GLEN: glenoide.
  129. 129. Sinais Indiretos (Secundários)  Líquido na bolsa subacromial-subdeltóidea. - Considera-se em quantidade aumentada quando a bolsa apresentar espessura maior que 1,5 – 2 mm. - Pode ser encontrado em indivíduos assintomáticos, porém a detecção ultrassonográfica de líquido na bolsa subacromial-subdeltóidea e no interior da articulação glenoumeral é altamente específica, com elevado valor preditivo positivo para rupturas do manguito rotador. Lesão parcial do tendão do supraespinal (seta) preenchida por líquido, que distende a bolsa subacromial-subdeltóidea (***).
  130. 130. Sinais Indiretos (Secundários)  Sinal da interface da cartilagem. - Também chamado de sinal da cartilagem desnuda. - Corresponde à hiperecogenicidade linear visibilizada abaixo da lesão, representando o contorno externo da cartilagem hialina que recobre a cabeça umeral. - Decorre do reforço acústico posterior, determinado pela zona anecoica da ruptura. Sinal da interface da cartilagem (setas tracejadas). Exame ultrassonográfico nos planos longitudinal (A) e transversal (B) do tendão do m. supraespinal. Além desse sinal secundário, notam-se outros dois: ausência focal do tendão (*) e irregularidade de contornos do tubérculo maior do úmero. Observar, também, o espessamento da bolsa subacromial- subdeltóidea.
  131. 131.  Nas tendinopatias e rupturas do tendão do subescapular e do infraespinal, os sinais ultrassonográficos são os mesmos descritos para o tendão do supraespinal. Lesões dos tendões do manguito rotador. (A) Tendão do subescapular. Em A1 o tendão, à direita, se mostra espessado e hipoecoico (seta) caracterizando uma tendinopatia, diferentemente de A2 e A3, onde ele está ausente (seta); (B) tendão do infraespinal. Ruptura completa (transfixante ) do tendão (setas) demonstrando nos planos longitudinal e transversal. tme: tubérculo maior do úmero. MRM: tendão e m. do redondo menor. PC: processo coracoide.
  132. 132.  Particularmente em relação ao tendão do subescapular, as rupturas completas e de toda a extensão são mais raras.  Mais da metade dos pacientes apresenta achados secundários da lesão, incluindo luxação do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, líquido no interior da articulação glenoumeral ou na bolsa subacromial-subdeltóidea.
  133. 133.  Wallny et al. (200;2001) referem aumento da acurácia do diagnóstico das lesões parciais, pela redução dos artefatos de anisotropia. US 3D demonstrando lesão parcial profunda no tendão do supraespinal (**). GPS: gordura peribursal; BOLSA SASD: bolsa subacromial- subdeltóidea; tse: tendão do m. supraespinal.
  134. 134.  As bolsas sinoviais podem ser acometidas por inflamação, simulando, muitas vezes, processo expansivo.  A mais frequentemente envolvida é a subacromial-subdeltóidea, em função da alta prevalência da síndrome do impacto.  Espessamento de parede e aumento da quantidade de líquido intrabursal são os principais achados ultrassonográficos Bursite supra-acromial. Notar em (A) imagem cística de paredes espessas, limites bem definidos com septações (*), que não se comunica com a articulação. Este detalhe permite a diferenciação entre cistos artrossinoviais que apresentam uma continuidade com a articulação, como demonstrado em B (setas). AC: acrômio; CLAV: clavícula.
  135. 135. Bursite subacromial-subdetoidea. (A) Espessamento da bolsa e da gordura peribursal caracterizado por uma banda hiperecoica adjacente ao tendão do supraespinal. (B) Aumento de líquido no interior da bolsa (***) visibilizado em várias localizações: acima do tendão do supraespinal (B1), adjacente ao tubérculo maior do úmero (B2), abaixo do ligamento coracoacromial (B3), e anteriormente ao tendão da cabeça longa do bíceps braquial (B4). Seta grande : espessamento da bolsa e da gordura peribursal; setas pequenas: ligamento coracoacromial; AC: acrômio; PC: processo coracoide.
  136. 136.  Calcificações parietais ou no interior da bolsa também podem ser encontradas, especialmente nos casos de tendinopatia calcária, podendo apresentar aspecto variado, seja com foco hiperecoico com sombra acústica posterior, seja como material hiperecoico homogêneo distendendo a Bursa, demonstrando um aspecto de solução de “leite de cálcio”.  Principais diagnósticos diferenciais: fragmentos ósseos, cristais de urato, injeção recente de corticoide, elementos celulares e fibrina nos casos de infecção.
  137. 137.  A presença ou não de atrofia dos músculos supraespinal e infraespinal é importante para a escolha do tratamento.  Graus de atrofia mais graves aumentam a chance de nova ruptura no pós-operatório do manguito rotador.  Principais sinais ultrassonográficos de infiltração gordurosa:
  138. 138.  Indefinição do tendão central e dos contornos dos ventres musculares. - Cada um dos ventres musculares do supraespinal, infraespinal e redondo menor apresenta um tendão intramuscular, que vai se fundindo com o restante do tendão à medida que se aproxima do tubérculo maior. - No manguito rotador normal, ele é facilmente encontrado como uma imagem hiperecoica em faixa no centro do ventre muscular.
  139. 139. Tendão intramuscular do supraespinal. (A) USG. (B) RMN. O tendão intramuscular (seta) se apresenta como uma fina banda hiperecoica no USG e de baixo sinal em ambas as sequências na RMN. O contraste entre o tendão e os fascículos musculares ao seu redor é muito evidente, tornando fácil sua identificação. EE: espinha da escápula.
  140. 140.  Indefinição do tendão central e dos contornos dos ventres musculares. - Um dos primeiros sinais de atrofia é a perda de sua nitidez em virtude do aumento da ecogenicidade do músculo ao seu redor. Diferentes graus de atrofia dos ventres musculares do manguito rotador. Em (A) a alteração está restrita à vizinhança do tendão intramuscular do supraespinal (setas), caracterizada pelo alto sinal e pela hiperecogenicidade ao seu redor, associada à perda de sua delimitação. Em (B) observa-se grau mais avançado de substituição gordurosa, com hiperecogenicidade difusa dos ventres musculares do supraespinal e do infraespinal, acompanhada por diminuição do volume e indefinição de seus contornos (****). Notar também a perda da refletividade do feixe de ultrassom na cortical óssea da escápula (setas tracejadas). MSE: m. supraespinal; MS: m. subescapular; MI: m. infraespinal; MRM: m. redondo menor; EE: espinha da escápula; FS: fossa supraespinal; FI: fossa infraespinal.
  141. 141.  Alteração da arquitetura dos músculos. - Perda do aspecto peniforme dos ventres musculares do supraespinal e do infraespinal, em menor ou maior grau na atrofia. - O ângulo formado entre o septo fibroadiposo e o tendão central dos respectivos ventres musculares aumentará nos casos de ruptura crônica do manguito rotador, secundariamente à infiltração gordurosa e à retração da unidade musculotendínea. - Na prática, essa medida é muito difícil de ser obtida, em virtude do aumento da ecogenicidade do músculo, que obscurece a localização dos pontos de referência.
  142. 142.  Perda da refletividade do feixe de ultrassom na cortical óssea da escápula.  Hiperecogenicidade difusa associada à redução do volume muscular. - A ecogenicidade do músculo deltoide serve de parâmetro de comparação para os ventres musculares do supraespinal e do infraespinal. - O aumento da ecogenicidade do músculo é um achado inespecífico, devendo ser interpretado como trauma, miosite e denervação. - Para a mensuração da espessura do ventre muscular é imprescindível a utilização de um ponto de referência, como, por exemplo, a margem medial do acrômio.
  143. 143.  Informações necessárias de um paciente com a síndrome do impacto: - Sintomas e idade do paciente. - Tempo de história clínica. - Status da articulação glenoumeral na radiografia simples. - Tipo e dimensões da ruptura dos tendões. - Grau de atrofia da musculatura do manguito rotador.  A maioria dos pacientes responde ao tratamento conservador, geralmente uma combinação de fisioterapia, anti-inflamatórios e analgésicos, que se associam, em algumas situações à injeção de corticosteroides.
  144. 144.  Se houver falha na resposta ao tratamento conservador está indicada a conduta cirúrgica.  Objetivo: descomprimir as estruturas que passam abaixo do arco coracoacromial, podendo ser acompanhada ou não de reparo tendíneo.  Bursite subacromial-subdeltóidea e tendinopatias sem ruptura: a descompressão subacromial é suficiente, permitindo maior movimentação do manguito rotador durante a abdução.
  145. 145.  Ruptura completa: além da descompressão subacromial, deve ser realizado reparo cirúrgico da tendão.  Ruptura parcial: tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. Na maioria dos casos é realizada apenas descompressão subacromial, entretanto, nas rupturas parciais grandes ou em atletas que executam movimento de arremesso, a lesão pode ser corrigida.  Rupturas maciças, em que não é possível a reparação tendínea, uma conduta conservadora ou a realização de desbridamento no local da ruptura, associado à tenotomia da cabeça longa do bíceps braquial, para alívio da dor, são as principais alternativas de tratamento.
  146. 146. Obrigada!

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