O documento discute o abortamento espontâneo recorrente de causa imunitária e como a imunoterapia com linfócitos paternos pode ajudar. A gravidez representa um desafio ao sistema imune materno que deve tolerar os aloantígenos paternos. Uma resposta imune inadequada pode levar ao abortamento. A imunoterapia visa induzir uma resposta de células T do tipo Th2, protegendo o feto.

1. Abortamento Espontâneo Recorrente de Causa Imunitária
Imunoterapia HLA Sensibilizante. Indução de Anticorpos Assimétricos

2. Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Serviço de Clínica Médica - 4ª e 20ª Enfermarias
UNIDADE DE IMUNOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
PROF. LUIZ WERBER-BANDEIRA

3. AGRADECIMENTOS
• PROFESSOR OLIVEIRA LIMA
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNOLOGIA
SBI
(Extra Section of Clinical Immunology)

4. IMUNIDADE
Estado de reações moleculares que permite a perpetuação das espécies
O sistema imunitário, seu patrulhamento genético, sua vigilância, que regula
as diferenciações genéticas, regula também as possibilidades de permanência
dos não iguais, conhecendo o que não é reconhecido.
Ato de Conhecer, não conhecer e de RE-conhecer

5. Abortamento Espontâneo Recorrente de Causa Imunitária:
Imunoterapia HLA Sensibilizante. Indução de Anticorpos Assimétricos
UMA BREVE PASSAGEM PELA
IMUNOLOGIA BÁSICA

6. IMUNOLOGIA BÁSICA
Baço, Fígado, Medula Óssea
CFU-S12
stem cell
IL1
Células
Comprometid
as
ERITRO
MIELOIDE
IL3
IL4
IL5
EOSINÓFILOS
IL3
IL4
MAST ÓCITOS
IL3
IL4
ERITRÓCITOS
IL3
IL4
GRANULÓCITOS
Células
Comprometidas
LIMFOIDE
IL1
IL2
IL4
IL6
B CELLS
IL1
IL2
IL4
T CELLS
IL2
IL15
N K CELLS
BASÓFILOS

7. IMUNOLOGIA BÁSICA
TIMO - TIMÓCITOS - LINFÓCITOS
CORTEX MEDULA
TIMO
CD4 -
CD8 -
TCR -
CD4 -
CD8 -
TCRαβ -
CD4 -
CD8 -
TCRγδ +
CD4 +
CD8 +
TCRαβ
LOW
Positiva/negativa
seleção
Seleção ?
CD4 -
CD8 -
TCRγ δ + CD4 -
CD8 -
TCRγ δ +
CD4 +
CD8 -
TCR αβ +
CD4 -
CD8 +
TCR αβ +
CD3/CD4 +
CD8 -
TCR αβ +
CD3/CD8 +
CD4-
TCR αβ +

8. IMUNOLOGIA BÁSICA
TIMO
PEPTÍDEO
TCR
LINFÓCITOS
CÓRTEX
MEDULA
HLA-CLASSE I
HLA-CLASSE II
CD8+
CD4+
TIMÓCITOS
1 : 9 9 : 1
CÉLULA
EPITELIAL
TÍMICA

9. PNA Alexa 488 Green CD35 Alexa 350 Blue
Ki-67 Alexa 555 Red IgD Bio SA-Cy5 gold
Centro Germinal, WT CD19, SRBC Dia 7
Arteriola
Central
Centro
Germinativo
Marginal Sinus
Célula Endotelial
FDC
Zona Marginal
Polpa Vermelha

10. Estrutura Folicular
Célula B
B
Após Imunização
Centro germinalB
Hipermutação
afinidade maturação
“switch” de classe
Célula B de memória
B
PC
Plasmócito
T
T

12. MOLÉCULAS DE ADESÃO INTERCELULAR
CÉLULA ROLANTE
P-SELECTIN (eos)
β1β2 INTEGRIN (eos):
α4β1integrin (Eos/Lph):
VLA-4 x VCAM-1
L-SELECTIN
E-SELECTIN
MAdCAM-1
SEQUESTRADA
VLA-4 x VCAM-1
MAdCAM-1
ADESÃO
VLA-4 x VCAM-1
LFA-1 / ICAM-1
MaC-1 / ICAM-1
VLA- 4 x VCAM-1
LFA-1 / ICAM-1
Mac-1 / ICAM-1
MIGRAÇÃO
TRANSENDOTELIAL
β1β2 INTEGRIN: VLA-4 (very late antigen-4) x VCAM-1 (vascular-cell adhesion molecule 1)

13. Imunologia Básica - Immunology Today
HELPER T CELLS
LT H0
LT H1 LT H2
IF γ
+
IgE -
IL 4 +
IgE +

14. Imunologia Básica – Sinalização células T
IL- 4
IL-12
IL-23
TGF-β1
IL-6
TGF-β1
Th2
GATA- 3
STAT- 6
IL- 4
IgE
Th1 T-bet
STAT- 4
IF-γ
T17 STAT- 3 IL-17
Treg
Foxp3 TGF-β1
IL-10
DC
LTh 0/p
Defesa Parasita Intestinal
Alergia, Asma
Defesa Patógeno Intracelular
Defense Patógeno Extracelular
AtividadeAuto-immune
Defesa ao Câncer
Regulação Imune
Fatores de Transcrição
Sundrud MS, Grill SM, Ni D, Nagata K, Alkan SS, Subramaniam A, Unutmaz D. J Immunol. 2003 Oct 1;171(7):3542-9

15. AÇÃO CITOTÓXICA
SISTEMA IMUNE

16. IMUNOLOGIA BÁSICA
ENDOCITOSE E APRESENTAÇÃO
MOLÉCULAS CO-ESTIMULADORAS :
CD40/CD154: ESTIMULO PARA LB SOFRER
HIPERMUTAÇÃO SOMÁTICA E “SWITCH”
CELS. DENDRÍTICAS E M∅
TABÉM APRESENTAM CD40 CD154 (CD40L)
CD4+
TCR
HLA-II
Igs
IL2, IL4, IL5
LB
LTh2
CD3
CD45
B7 CD28
SINAIS ATRAVÉS DO RECEPTOR DO Ag. SEM
COESTIMULAÇÃO NÃO ATIVA LINFÓCITOS,
LEVA À ANERGIA OU APOPTOSE
CD22

17. IMUNOLOGIA BÁSICA
ANTÍGENO
ANTÍGENO
FC γ, α, ε R
CDCC: CITOTOXIDADE
C3b: FACILITA FAGOCITOSE
POSSUEM RECEPTORES P/ C3b:
NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS
C1q,
C3b,
C789
IgG
IgG, IgA, IgE
NK
LT
MONÓCITOS
(M∅)
NEUTR.
EOS.
M∅
PLAQUETAS
IgG
MACRÓFAGO
ADCC
IgE
PRODUÇÃO DE ÓXIDOS, NO,
PERFURINAS, GRANZYMAS

18. CÉLULA NATURAL KILLER
MODO DE AÇÃO
ADCC
NK
IgG
ag
NK
MORTE
PERFURIN
GRANZYMES
Célula Anormal/infectada Sem HLA-I:
Infectada Por Herpes, Adeno Virus,
Alterações Malignas
RECEPTOR ATIVADOR
DE MORTE
RECEPTOR INIBIDOR
DE MORTE
CÉLULA NORMAL
HLA-I relação inversa c/
toxidade
NK
SEM
Citotoxidade
Ag DIVERSO HLA-I
CD56: BAIXA CITOTOXIDADE
CD16
KIR

19. INTERLEUCINA-6
Citocina produzida por várias células:
Célula apresentadora de antígenos (APC), macrófagos,
células dendríticas e células B
IL-6 esta envolvida na resposta da fase aguda da inflamação,
maturação de células B e macrófagos
Nova Função
Promove diferenciação Th2 e inibe a diferenciação Th1
Mol Immunol 2002 Dec;39(9):531-6 The two faces of IL-6 on Th1/Th2 differentiation.
Diehl S, Rincon M.

20. A GRAVIDEZ

21. Aborto Recorrente Espontâneo Imunitário - Imunoterapia Linfocitária Paternal
REPRODUÇÃO – GRAVIDEZ
• A gravidez normal constitui um grande desafio ao sistema
imune materno, pois ele deve tolerar os persistentes
aloantígenos paternos
A paradoxal tolerância a um alotransplante
• Reznikoff-Etievant MF Reprod Nutr Dev 1988, 28 (6B):1615-27
• Pandey MK, Thakur S, Agrawal Suraksha. 2003 Arch Gynecol and Obstet
• Li-Ping Jin. J Immunol 2004, 173: 3612-19.

22. Abortamento Espontâneo Recorrente de Causa Imunitária
Gravidez representa um estado fisiológico de tolerância
imunitária a um transplante semialogênico.
A perda do estado fisiológico de tolerância, o qual previne as
mães de desenvolverem resposta imunitária protetora, resulta
na rejeição do transplante semialogênico

23. Aborto Recorrente Espontâneo Imunitário - Imunoterapia Linfocitária Paternal
• A imunologia da gravidez involve uma série de eventos
sistêmicos e locais na interface materno-fetal
• Os eventos imunitários poderiam explicar a paradoxal
não rejeição e o desenvolvimento de um concepto
alogênico dentro do corpo materno

24. Aborto Recorrente Espontâneo Imunitário - Imunoterapia Linfocitária Paternal
• A relação imunitária entre a mãe e o feto é uma comunicação biderecional
• Determinada de um lado pela apresentação dos antígenos fetais e de outro
lado pelo reconhecimento e reação a esses antígenos pelo sistema imune
materno
• Existem evidências que revelam que o reconhecimento imunitário da
gravidez pela mãe é primordial para manutenção da gestação
• Reznikoff-Etievant MF Reprod Nutr Dev 1988, 28 (6B):1615-27.
• Manoj Kumar Pandey, Seema Thakur, Suraksha Agrawal. 2003 Arch of Gynecol and Obstet

25. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
• O inadequado reconhecimento dos antígenos fetais pode levar
ao abortamento
• Aloimunidade está associada com o abortamento recorrente com
aumento da semelhança do HLA da mãe com o pai o que pode
levar a perda dos mecanismos defensores da gravidez
• Estudos relatam que células citotóxicas maternas ativadas
podem induzir abortamento na mulher com cromossomas
normais

26. Aborto Recorrente Espontâneo Imunitário - Imunoterapia Linfocitária Paternal
• A regulação imunitária pelo qual a gravidez é mantida representa um
problema central no campo da imunologia da reprodução
Presença de HLA específico
• Os antígenos de transplantação humanos, HLA, possuem um
importante papel na manutenção do feto
Ito K, Tanaka T, Tsutsumi N et al. Hum Reprod 1999, 14:650-655.
Pandey MK, Thakur S, Agrawal Suraksha.2003, Arch Gynecol and Obstet

27. Abortamneto Espontãneo Recorrente de Causa Imunitária
• HLA-G inibe atividade de T killer cell ativada por IL-2 (LAK cells)
• HLA-G antigenos presentes no citotrofooblasto inibem a atividade lítica
do Natural killer cell
• Altas concentrações de HLA-G em meio de cultura celular resulta em
aumento de citocinas TH2
• Diminuição da quantidade HLA-G solúvel no soro de mulheres grávidas
induzem uma evolução da gravidez negativa
Ito K. . Hum Reprod.1999, 14:650-655,
Pandey,M.K. 2003 Arch Gynecol and Obstet
Human Reproduction Update,2003,v.9,2, 163-174.
Hviid TV, Hylenius S, Kuse C etval. 2002 Tisue antigens
Tissue Antigens Volume 69 Issue 3 Page 207-211, March 2007
To cite this article: B. Favier, J. LeMaoult, N. Rouas-Freiss, P. Moreau, C. Menier, E. D. Carosella (2007)
Tissue Antigens 69 (3) , 207–211 doi:10.1111/j.1399-0039.2006.00757.x REVIEW ARTICLE Research on HLA-G: an update

28. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
Human leukocyte antigen (HLA)-G is a nonclassical HLA class I molecule from
the major histocompatibility complex, which was initially shown to confer
protection to the fetus from her mother’s immune system. The Third
International Conference on HLA-G, held in 2003, showed that beyond its role
in fetal–maternal tolerance, HLA-G exerts tolerogenic functions involved in
transplant acceptance as well as in tumoral and viral immune escape.
The Fourth International Conference, which took place in Paris on July 2006
Volume 69 Issue 3 Page 207-211, March 2007
To cite this article: B. Favier, J. LeMaoult, N. Rouas-Freiss, P. Moreau, C. Menier, E. D. Carosella (2007)
Tissue Antigens 69 (3) , 207–211 doi:10.1111/j.1399-0039.2006.00757.x
REVIEW ARTICLE Research on HLA-G: an update

29. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
As respostas imunitárias, humoral e celular são essenciais para a sobrevivência
da gravidez semi-alogênica através da resposta imune protetora
Na maioria das mulheres que apresenta abortamento recorrente e nenhuma
causa pode ser identificada, o sistema imune pode ser responsável pelos
mecanismos agressivos ao feto
Quanto maior for a semelhança genética menor a probabilidade de feto a termo
Pelo menos três HLA semelhantes são encontrados no casal com abortamento
recorrente de causa imunitária

30. Imunoterapia com Linfócito Paterno para Abortamento Espontãneo Recorrente de Causa Imunitária
• As células da decidua e do sangue periférico na gravidez são perfil Th2
produtoras de citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 as quais promovem o
sucesso do escape fetal promovendo o sucesso da gravidez pela
inativaçao da inflamação e supressão da atividade da célula NK
• A resposta imune na gravidez de sucesso é Linfócito Th2
protegendo o feto
Ito K. Hum Reprod. 1999 14:650-65
Pandey,M.K. Arch Gynecol and Obstet 2003
Laird SM, Tuckerman EM, Cork BA et al. Human Reproduction Update, 2003, v.9,2,163-174.

31. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
ANTICORPOS ASSIMÉTRICOS

32. Aborto Recorrente Espontâneo Imunitário - Imunoterapia Linfocitária Paternal
PARADOXAL PARTICIPAÇÃO DOS ANTICORPOS ASSIMÉTRICOS - IgG
• Anticorpos assimétricos não-precipitantes (Aab):
• Ricos em resíduo do oligissacarídeo manose em uma única região da molécula
Fd/Fab. Possuem dois paratipo: um de alta afinidade e outro com 100 vezes
menor afinidade
• Esse carbohidrato torna a molécula de imunoglobulina funcionalmente
univalente e afeta a reação com o antigeno.
• Torna-se incapaz de ativar os mecanismos imunoefetores. Não precipita, não
forma grandes complexos, não desencadeia reações imunitárias não fixa
complemento , não realiza ADCC.
• Durante a gravidez a placenta secreta fatores que estimulam a síntese dos anticorpos assimétricos
• Há uma relação entre os anticorpos assimétricos e a gravidez de sucesso
• Labeta MO, Margni RA, Leoni J et al. Immunology, 1986, 57 (2):311-317
• Margni RA, Malan BI. Immunol Rev 1998, 163:77-87
• Zenclussen AC, Gentiule T, Kortebani G et al. 2001, Am J Reproduction Immunol 45(5):289-94
• Gentile T. Margni RA. J Reprod Immunol 1992, 22(2):173-83.
• Margni RA. Medicine (B Aires) 1989, 49(2):147-54.
• McIntyre Ja. Am J Reproductio Immunol Microbiol, 1986 10(3):121-6

33. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
A pleiotrópica Interleucina 6 (IL-6) participa dinamicamente no processo do escape fetal
Baixos níveis séricos de IL-6 estimulam a síntese de anti-corpos assimétricos
protetores que bloqueiam o antígeno do trofoblasto R80k e altas doses diminuem essa
síntese
Existe diferença significante nos níveis séricos da IL-6 e seus receptores solúveis entre
mulheres grávidas com sucesso ↓ e grávidas com abortamento imunitário ↑
Ito K. Hum Reprod. 1999 14:650-65
Pandey,M.K. Arch Gynecol and Obstet 2003 Laird SM, Tuckerman EM, Cork BA et al. Human Reproduction Update, 2003, v.9,2,163-

34. Lymphocyte immunotherapy for Immunological Recurrent Spontaneous Abortion
• Células T Reguladors (Tregs), Forkhead box P3 (FOXP3), são
subpopulações inibidoras células T helper CD4+ com a função
de controlar a resposta imune a infecções, inflamação e auto-
imunidade. São células CD4+CD25+ que realizam a função
supressora.
• pTregs emergem durante a evolução da placenta de
mamíferos mitigando o conflito materno-fetal.
Samstein and al. N Engl J Med 367;12 september 20, 2012

35. POSSÍVEL MECANISMO DE FACILITAÇÃO IMUNITÁRIA DA
SOBREVIVÊNCIA DO TROFOBLASTO
ANTÍGENOS TROFOBLASTO
Y Y
LINFÓCITOS SENSIBILIZADOS NATURAL KILLER
ANTÍGENOS
DO TROFOBLASTO
BLOQUEADOS
POR ANTICORPOS
ASSIMÉTRICOS
SEM ADCC
LINFÓCITOS
SENSIBILIZADOS
BLOQUEADOS
POR ANTÍGENOS SOLÚVEIS
OU ag-ac COMPLEXO
NATURAL KILLER
ARMADO BLOQUEADO
POR ANTÍGENO,
ag-ac complexo
SEM ADCC e HLA-G
Y
IgG
Sem C’
Sem CDCC
Y Y
Y
ag-ac
ag-ac
Y
CD56+
CD16-
Antígenos orgão trofoblastoespecíficos: glicoproteína placentária P60, R80k e alfa feto proteína
PLACENTA
Y
YNK
NK
NK
LTCD4
LTCD4 LTCD4
HLA-I G
HLA-I

36. Abortamento Espontâneo Recorrente de
Causa Imunitária

37. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
A excessiva identidade de HLA entre os casais que apresentam
abortamento recorrente espontâneo de causa imunitária é
responsável pela hiporresposta do sistema imune com
produção de índices séricos baixos dos anticorpos
facilitadores da gravidez:
APCA, anticorpo-anti-idiotipo, MLR-Bf e
anticorpos-assimétricos.

38. Abortamento
Imunitário
MLR-Bf
HLA materno
HLA paterno
Mecanismo anti-aborto Mecanismo de abortamento
MØ +
NK
NK
LB
Mixed lymphocyte reaction blocking antibody, IgG3
α
TNF-αααα
α
α
α
α
α
α
+
Y
Y
IL2 IFN- γ
IFN-γ, IL12
IL10
IL6 ↓
IL4, IL5
IL13
TGFβ2
-
-
α
IL3 IL4 IL6 IL10
Anticorpo
assimétrico
HLA paterno
semelhante

39. Abortamento Imunitário
Mixed lymphocyte reaction blocking antibody, IgG3
Feto
γδTCR / P60 R80k ag
CÉLULA DO
TROFOBLASTO NK
αβTCR / P60
CÉLULA DO
TROFOBLASTO
R80k ag
NK
+
MØ
NO,TNFα
CD4
LTh1
LTc
LB
Y
Mãe
IL2 IFN- γ TNF- α
Mecanismo de abortamentoMecanismo anti-aborto
LTCD8+
CD4-
CD8-
IL3,IL4,IL6,IL10,IL13,TGFβ2
LTh2 padrão
+
-
APOPTOSE
Anticorpo assimétrico

40. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
ABORTAMENTO RECORRENTE : 1:300 mulheres grávidas
1 a 2% SEM causa aparente. 50% imunitária
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE
três ou mais falências da gravidez antes da 20a
semana
CAUSA
maioria dos casos a etiologia é desconhecida
PROPOSTAS ETIOLÓGICAS
Genética
anatômica
endócrina
anormalidade placentária
fumo
alcool
exposição a fatores ambientais
(chumbo, mercúrio, etileno, óxidos, radiações ionizantes)
FATORES IMUNOLÓGICOS
Pandey,M.K. Lymphocyte immunotherapy and its mechanism in maintenance of pregnancy; Arch Gynecol and Obst 2003
Pandey, M,K. Characterization of mixed lymphocyte reaction blocking antibodies (MLR-Bf) in human pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth.; 3: 2. 2003

41. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
PRIMÁRIO
Perda de todos as prévias gravidez SEM feto a termo
SECUNDÁRIO
Pelo menos uma gravidez de sucesso
Sem relação com o número de perdas
PROBABILIDADE DE RISCOS DE ABORTAMENTO ESPONTÂNEOS
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
24% após 2 abortamentos
30% após 3 abortamentos
40% após 4 abortamentos
Warburton, D. et al. Br J Obstret Gynecol 69:784-787,1961

42. Diagnóstico Laboratorial
Teste “CROSS MATCH”

43. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
Diagnóstico Laboratorial
Teste “CROSS MATCH”
O teste “cross match” possui o objetivo de detectar a histo-
incompatibilidade entre o casal, o que seria de se esperar entre
dois indivíduos distintos
No caso de casais que apresentam abortamento recorrente de
causa imunitária esse teste é de resposta negativa
Essa resposta indica que o casal possui histo-compatibilidade, o
que representa uma condição ideal de transplantes entre eles,
porém essa situação induz a mecanismos de rejeição fetal

44. 106
cells/ml
isolated
lymphocytes
Ficoll-hypaque
density gradient
Total Blood
Trypan Blue
Viability
Terasaki
Plate
Ly
Rabbit
serum
AO / EB
CROSSMATCH: TOTAL or T LYMPHOCYTES

45. Imunoterapia com Linfócitos Paternos para
Abortamento Recorrente Espontâneo
de Causa Imunitária

46. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
TAYLOR, C; FAULK, W.P.
PREVENTION OF RECURRENT ABORTION WITH LEUCOCYTE TRANSFUSIONS
LANCET 2:68-70, 1981
• Baseado na idéia original de que a rejeição ao alotransplante renal poderia ser
retardada com transfusão de terceiros

47. TIPOS DE IMUNOTERAPIA
LINFÓCITOS DE TERCEIROS
LINFÓCITOS DO MARIDO
IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
ESTREPTOCOCOS

48. IMUNOTHERAPY: INTRADERMAL IMMUNIZATION
Paternal Blood
100 x106
cells/ml
isolated
lymphocytes
Ficoll-hypaque
density gradient
Total Blood

49. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
• O exato mecanismo da imunoterapia com leucócitos paternos não
está elucidado
• O relato de indução de resposta ao HLA entre casais após terapia leucocitária é
o critério para imunização
• Nas mulheres com abortamento recorrente de causa imunitária os anticorpos
anti-idiotipo, anticorpos citotóxicos anti-paterno, os anticorpos bloqueadores
estão em baixa incidência sérica
• Autores sugerem que os linfócitos paternos podem atuar como imunógenos
induzindo resposta materna com anticorpos bloqueadores que induzem a
manutenção da gravidez
Ito K. possible mechanisms of immunotherapy for maintaining pregnancy in recurrent spontaneous aborters. Hum Reprod 14:650-655, 1999
Pandey,M.K. Lymphocyte immunotherapy and its mechanism in maintenance of pregnancy. Arch Gynecol and Obst 2003

50. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
• A imunoterapia com linfócitos paterno induz a resposta humoral com produção de
anticorpos anti-idiotipo anti-TCR, anticorpos assimétricos e anticorpos bloqueadores
da ação citotóxica.
• Essa resposta imune retorna a grávida com abortamento imunitário a estado reacional
semelhante ao fisiológico
• Essa produção de anticorpos mascara o HLA paterno, um dos antígenos fetais,
prevenindo o ataque materno ao feto com linfócitos T citotóxicos.
Ito K. possible mechanisms of immunotherapy for maintaining pregnancy in recurrent spontaneous aborters. Hum Reprod 14:650-655, 1999
Pandey,M.K. Lymphocyte immunotherapy and its mechanism in maintenance of pregnancy. Arch Gynecol and Obst 2003

51. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
• Diminuição de receptores IL-2:
Induz a resposta imune Th1 para Th2 protetora e diminuição da atividade das células
NK (LAK cell)
• Redução da IL-6:
Regula a síntese de anticorpos assimétrico que bloqueam os antígenos placentário
R80K
• Indução de células CD8+
αβ para CD4-
e CD8-
:
Atividade anti-inflamatória e padrão citocínico LTh2
Pandey, M.K. Lymphocyte immunotherapy and its mechanism in maintenance of pregnancy. Arch Gynecol and Obst 2003

52. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
Imunoterapia com linfócitos paternais realizada antes da gravidez parece ser
benéfica por prevenir abortamento precoce, porque a mãe estará imunizada
quando do concépto
Considerando-se que a duração da eficácia da imunoterapia é limitada a mulher
deve receber repetidas aplicações até se tornar grávida
A imunoterapia aplicada somente durante a gravidez é eficaz na manutenção
dessa gravidez, porém não é capaz de evitar o abortamento precoce
A imunoterapia aplicada antes e durante a gravidez produz um melhor
prognóstico quando comparada com a realizada somente antes
Maejima et al. Am J Reprod Immunol 39:12-15,1998

53. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
MÉTODO
• CÉLULAS FRESCAS
• EXCLUSÃO DE GRÁVIDAS COM AUTO-IMUNIDADE
(Sindrome Anticorpo Anti-fosfolipídios e anti-nuclear)
• A gravidez deve ser tentada pelo menos até 12 meses após a imunoterapia
• 67% a 86% de sucesso comparado com 36% de terapia com linfócitos
autólogo e de terceiros (p<0,05)
• Beneficiadas com a imunoterapia: mulheres com abortamento primário e secundário
• A presença de anticorpos citotóxicos anti-paterno é um dos parâmetros do sucesso
da imunoterapia
Pandey, M.K. Lymphocyte immunotherapy and its mechanism in maintenance of pregnancy. Arch Gynecol and Obst 2003
Carp, H.J, et al. Allogenic leukocyte immunization after five or more miscarriages. Hum Reprod 12:250-255, 1997
Daya, S. et al. The effectiveness of allogeneic leukocyte immunization in unexplained primary recurrent spontaneous abortion. Am Reprod Immunol 32;294-302,
1994

54. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
MÉTODO
DOSE
100 x 106
linfócitos totais
(variando de 60-500 x 106
linfócitos totais)
• Via: intradérmica
Divididas em pelo menos 8 locais diferentes do braço em cada aplicação
• A via intradérmica e a intravenosa são mais efetivas do que a subcutânea, intracutânea e/ou intramuscular
PRIMEIRA ETAPA: PRÉ-GRAVIDEZ
1a
APLICAÇÃO;15 dias de intervalo; 2a
APLICAÇÃO;15 dias de intervalo; 3a
APLICAÇÃO
CROSS MATCH: POSITIVO ?
TENTAR GRAVIDEZ E MANTER IMUNOTERAPIA
SEGUNDA ETAPA : PÓS-GRAVIDEZ
15 em 15 DIAS DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE

55. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
RISCOS
Transmissão de: Citomegalovirus, Hepatite B e C, HIV e outras
Efeitos adversos cusados pela imunização:
Início da gravidez com sangramento 50%
Trombocitopenia neonatal : anti-HLA-IgG (2 em 1.149)
Hipotensão, cefaléia, náuseas (1 em 50)
Perda da possibilidade de doação de orgãos entre o casal, temporária ou permanente
Prevenção do retardo do crescimento intrauterino10%-controle 30%
Pandey, M.K. Lymphocyte immunotherapy and its mechanism in maintenance of pregnancy. Arch Gynecol and Obst 2003

56. ABORTAMENTO RECORRENTE ESPONTÂNEO DE CAUSA IMUNITÁRIA
IMUNOTERAPIA HLA SENSIBILIZANTE COM LINFÓCITOS PATERNOS
Pacientes da linha de avaliação
Unidade de Imunologia Clínica e Experimental
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Hospital Geral

57. ABORTAMENTO RECORRENTE ESPONTÃNEO DE CAUSA IMUNITÁRIA
IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
• PACIENTES: n: 6
n=5: abortos primários RSA
n=1 abortamento Secundário
Pacientes: n= 6 cross-match negativo
Pacientes: n=6 auto cross-match negativo
• n=5: COM SENSIBILIZAÇÃO INTRADÉRMICA-MONONUCLEARES
VIRAGEM CROSS MATCH NEGATIVO PARA POSITIVO
• n= 1: COM SENSIBILIZAÇÃO LEUCÓCITOS TOTAIS:
NÃO ALCANÇADO VIRAGEM DE CROSS MATCH

58. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS PARA ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
RECORRENTE DE CAUSA IMUNITÁRIA
PATERNAL
• Cinco casais (n=5) tratados responderam
positivamente à imunoterapia linfocitária
partenal com viragem do Teste Cross-
Match para positivo
• Entre os cinco casais (n=5) quatro (n=4) já
apresentaram gravidez de sucesso e n= 1
em tentativa de gravidez

59. ABORTAMENTO ESPONTÂNEO DE CAUSA IMUNITÁRIA
IMUNOTERAPIA HLA SENSIBILIZANTE
INDUÇÃO DE ANTICORPOS ASSIMÉTRICOS
CONCLUSÕES

60. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNOS
• Examinamos se a imunoterapia com linfócito paternal para abortamento
recorrente espontâneo induz anticorpos citotóxicos anti-paternal
• Se considerarmos o teste cross match negativo como uma atividade
negativa de microlinfocitoxicidade, consequentemente o sistema imune da
mulher não está reagindo contra o marido e não está protegendo o feto.
• Poderíamos concluir que obtivemos sucesso na sensibilização da mulher ao
HLA do marido, com a imunoterapia linfocitária, mudando o cros match para
positivo
• A imunoterapia com mononucleares paternal poderia ter induzido fatores
humorais de proteção à garvidez e alcançado o nosso mais importante
objetivo queé a gravidez de sucesso

61. IMUNOTERAPIA COM LINFÓCITOS PATERNAL PARA ABORTAMENTO ESPONTÂNEO RECORRENTE DE
CAUSA IMUNITÁRIA
• Encontramos uma relação significante nas pacientes com
recorrente e precoce abortamento, entre a produção de
linfócitos anti-HLA do marido e o sucesso da gravidez
subsequente
• Esses linfócitos poderiam contribuir com a manutenção da
gravidez induzindo ativação da reação mista de linfócitos e
anticorpos bloqueadores

62. IMMUNOTHERAPY FOR RECURRENT SPONTANEOUS MISCARRIAGE
Cvaigman, AndréaCvaigman, Andréa (1)(1)
; Ziimmernan, J.R; Ziimmernan, J.R(1)(1)
; Lopes,; A.C; Lopes,; A.C(1)(1)
; Werber- Bandeira , L.; Werber- Bandeira , L. (1,2)(1,2)
..
(1)(1)
Unit of Clinical and Experimental Immunology- Santa Casa da Misericórdia do Rio de JaneiroUnit of Clinical and Experimental Immunology- Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
(2)(2)
WB-INGEN Immunology & Genetic
BACKGROUND: Successful human pregnancy is an immunological paradox. During normal pregnancy there is expression of non-classic class I HLA-G and HLA-E on the trophoblast,
which might be essential for successful pregnancy. These HLA antigens with limited polymorphism could inhibit NK cells lysis and modulate the profile of cytokines. The lymphoid cells
present in the first trimester decidua are large lymphocytes with non-peculiar phenotype as CD56+ and CD16-, presenting no IgG receptor which could inhibit the antibody dependent
citoxicity. It has been described the production of assymetric IgG antibodies, posses a mannose-rich oligosaccharide residue bound to one Fab region, making them to unable to activate
immune effector response, which might have a protective effect upon paternal antigens. There is shift from Th1 toward Th2 with production of IL-4, IL-6, IL-10 & IL-13 with protective
action on fetal trophoblast, important for survival of semi-allogenic fetus.
Immunologic aberrations might be the cause of recurrent spontaneous abortion (RSA). Women with alloimmune cause of recurrent miscarriage tend to share greater number of human
leukocytes antigens (HLA) with husband than normal women, which could inhibit the mother from making anti-paternal cytotoxic antibody (APC), mixed lymphocyte reaction blocking
antibody (MLR-Bf), and assymetric IgG antibodies, protecting the fetus. The Th1 cytokines profile are the pattern in this RSA. Natural killer cells have been related with RAS.
Spontaneous aborters are women who by the same husband never carried a pregnancy beyond 20 weeks.
PATERNAL IMMUNOTHERAPY: The exact mechanism of immunotherapy against paternal lymphocytes must be better elucidate. Immunotherapy could act as immunogen to maternal
immune system inducing humoral assymetric antibodies, blocking antibody and humoral factors which could protect pregnancy. The negative cross match test, between the couple, is
pattern of excess sharing of HLA antigens.
OBJECTIVE: The purpose was to asses the sensitivity effect of paternal lymphocyte immunotherapy in RSA. The first assess was to compare cross match before and after
immunotherapy and the second asses was to observe the outcome of pregnancy.
PATIENTS and METHOD: The couples (N=5 ) were evaluated about cross match test. Women with auto-immunity disease and anti-phospholipids syndrome was not accepted to the
clinical trial. The husband must have normal SPTZ for reproduction, and without infection diseases. Selected women received paternal immunotherapy. Three doses of 100x106
paternal
mononuclear cells were inject by intradermal rout in the wife ever 15 days. The couple were instructed to prevent pregnancy and beware about sexually transmitted diseases.
RESULTS: The results showed five couples (n=5), before immunotherapy, with cross match test negative and four (n=4) switched to positive. The four positives couples were treated with
mononuclear cells and the negative with whole leucocytes. Among the four (n=4) couples one had a successful pregnancy and the other three positive cross match tests, two are
pregnant after the second trimester and one is trying to become pregnant.
DISCUSSION : The negative cross match test, between the couple, could be a pattern of excess sharing of HLA antigens. If we consider the test as a negative microlymphocitoxicity, and
the wife immune system not reacting to the husband as expected, and not protecting the fetus, we could say we had success in paternal lymphocytes immunized women. The paternal
mononuclear immunotherapy could have shifted the cross match test from negative to positive, inducted protecting pregnancy humoral factors, and reached our most important
purpose the success pregnancy. The paternal immunotherapy real understanding mechanism could support us not only in miscarriage, besides we conjecture this understanding could
also lead to expand our knowledge and questions about immune tolerance.
This research was supported by:
Unit of Clinical and Experimental Immunology
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
WB-INGEN Immunology & Genetic
email: werberbandeira@globo.com
Brazil

63. UNIDADE DE IMUNOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA - RIO DE JANEIRO
Imunoterapia com Linfócitos Paternal
Aborto Recorrente de Causa Imunitária
A Realidade
Da Bancada à Clínica
Os Pais
As Crianças

64. Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
UNIDADE DE IMUNOLOGIA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
Prof. Aderbal Sabra. MD, PhD. ANM.
Prof. Adalberto Santos, PhD, Genética. (Fio Cruz).
Profª Evilmara Pagani, MD, PhD.
Profª. Marjorie Guimarães, PhD, Biol. (FioCruz).
Prof. Jose Roberto Zimmerman, MD.
Prof. Antonio Lopes, MD.
Profª. Andréa Cvaigman, MD.
Prof. Jorge Oliveira, MD.
Prof. Ricardo Barreira, MD.
Dr. Thiago Luiz Bandeira, MD.