Aborto de RepetiçãoCross match<br />Mário Approbato<br />Doutor USP - FMRP<br />Prof Titular Depto go / FM / HC – UFG<br /...
Centro Reprodução UFG<br />
A Seleção da natureza: o melhor espermatozoide e o melhor óvulo<br />
Controversies in Recurrent pregnancy Loss<br />63th Annual Meeting Washington, October  2007<br />Dan Lebovic Univ Michiga...
Se não houvesse aborto...<br />
Conceitos<br />Dois ou mais (ACOG)<br />Tres ou mais (tradicional)<br />Espontaneos, consecutivos<br />Peso 500 g ou menos...
Prevalência<br />Aborto espontâneo<br /><ul><li> Frequência abortos espontâneos: desconhecida
 Antes advento do ensaio com b-hCG 15 %
 Hoje com abortos sub-clínicos detectados, acredita-se que mais gestações são abortadas do que chegam a termo.</li></ul>Es...
Prevalência<br />Perda clínica<br /><ul><li>Embrionária: < 9 semanas
Abortamento: > 9/12 – 20 semanas
Perda fetal: > 20 semanas</li></ul>Aborto repetição<br />2,3 % (Alberdan E., Multicentrico, 432 pacientes, 1988)<br />1,4 ...
Idade materna (Abo clínico)Am J Hum Gen 16:1, 1964. Hum Reprod 12:387,1997<br />%<br />
Risco RecorrênciaAm J ObstetGynecol. 1977;127:685; An H Human Genet. 1964;16:1<br />
Perda primaria x Secundária<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />%<br />
Encontrado x não encontrado anormalidades<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />%<br />%<...
Número anormalidades x paciente<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />%<br />%<br />%<br ...
Exames solicitadosJaslow, CR & Cols. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />Genéticos: Cariótipo<br />Anatômicos: HSG / Histeros...
Exames solicitados (cont)<br />Trombofilia: Proteina C, Proteina S, Antitrombina, Fator V Leiden (ou resistencia a protein...
Etiologia (>= 3 perdas)<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />
Anormalidades genéticas parental<br />16.661 casais:<br />4,2% Anormais<br />2:1 Mulher / Homem<br />(Human Reproduction 5...
Resultado cariótipos nos abo do 1º trimestre<br />60 %<br />
Trissomia 13<br />Approbato, M S; Miranda,DP; Cardoso, WC. Trissomia. Rev. Bras. Ultra-Sonografia. , v.5, p.28 - 31, 1998....
Genet Mol Res 6:_461-469, 2007<br />63 Pacientes: 23 com Azoospermia e 40 oligospermia severa. Região AZF.<br />Aborto rec...
Anatômica<br />Congênita<br />Adquirida<br />
Complicações do septo uterino<br />P < 0,05<br />Acien, P 1993<br />
Endócrina<br />Alterações progesterona<br />Hiperprolactinemia<br />Hipotiroidismo<br />Resistencia à insulina<br />Disfun...
Hipotiroidismo – Incidencia na gravidez<br />Clínico:<br />0,3 -2,5 %. Se não tratado sérios danos ao feto<br />Sub-clínic...
Efeitos na gravidez<br />Aborto<br />Anemia<br />Natimorto<br />Parto Prematuro<br />Baixo peso<br />Pré-eclampsia<br />An...
Progesterona e Abortamento(Oates;Whitehead et al. Cochrane database review,2005)<br />Sem efeitos na perda espontânea de g...
Disfunção ovariana - Testosterona<br />Testosterona elevada ( > 3 nmol) não parece estar associado a abortamento em mulher...
Imunológica<br />Síndrome antifosfolípide<br />(Síndrome de Hugues)<br />Paciente de 33 anos de idade, Gesta IV Para II (n...
Síndrome antifosfolípide(Síndrome de Hugues)<br />Diagnóstico <br />Critérios clínicos:<br /><ul><li>Trombose vascular (ar...
Morbidade gestacional (morte fetal inexplicada, prematuro por pré ou eclampsia , abo repetição)
Laboratoriais:
Anticoagulante lúpico, anticardiolipina* e anticorpo anti b2 glicoproteina IgG/IgM</li></ul>* > 20 Unid G Fosfolipídeos. B...
Fisiopatologia<br />Diminuição da prostaciclina produzida pelas células endoteliais, aumento da tromboxana produzida pelas...
Fisiopatologia (cont)<br />Inibe a liberação hCG pela placenta<br />Bloqueia in vitro a migração e a invasão do trofoblast...
Tratamento<br />Instituído antes da concepção ou no momento de sua detecção (Ospina et al., 2003; Aquino et al., 2005).<br...
Mais detalhes...<br />Approbato & Cols. Femina 35: (4) p 249-54, 2007.<br />
Trombofilias mais comuns<br />*DVT: Trombose Venosa Profunda<br />
Microbiológico<br />Micoplasma, Ureaplasma e Clamídia<br />Causa definida de aborto único<br />Causa abo repetição em bovi...
Trombose<br />Trombose em vasos deciduais. Gravidez de 1º trimestre.<br />
Cross Match:Alloimmune* factors: Células natural killer, Antigenos leucocitários cross match<br />Fatores aloimunológicos ...
Resposta imunológica anormal à gravidez </li></ul>Pacientes podem ser testadas:<br /><ul><li>Anticorpos leucocitários
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  1. 1. Aborto de RepetiçãoCross match<br />Mário Approbato<br />Doutor USP - FMRP<br />Prof Titular Depto go / FM / HC – UFG<br />Delegado Soc Bras Reproduçao Humana - GO<br />
  2. 2. Centro Reprodução UFG<br />
  3. 3. A Seleção da natureza: o melhor espermatozoide e o melhor óvulo<br />
  4. 4. Controversies in Recurrent pregnancy Loss<br />63th Annual Meeting Washington, October 2007<br />Dan Lebovic Univ Michigan<br />William Kutteh Univ Tennessee<br />Danny J Schust University Missouri<br />Raj Rai – St. Mary’s Hospital London (local descoberta penicilina)*<br />
  5. 5. Se não houvesse aborto...<br />
  6. 6. Conceitos<br />Dois ou mais (ACOG)<br />Tres ou mais (tradicional)<br />Espontaneos, consecutivos<br />Peso 500 g ou menos correspondendo a 20 semanas (WHO)<br />Perdas gestacionais de repetição (até 28 semanas?)<br />
  7. 7. Prevalência<br />Aborto espontâneo<br /><ul><li> Frequência abortos espontâneos: desconhecida
  8. 8. Antes advento do ensaio com b-hCG 15 %
  9. 9. Hoje com abortos sub-clínicos detectados, acredita-se que mais gestações são abortadas do que chegam a termo.</li></ul>Espectro da perda gestacional<br />Pré-Clínica<br />Falha desenvolvimento embrionario<br />Falha implantação<br />Perda menstrual<br />
  10. 10. Prevalência<br />Perda clínica<br /><ul><li>Embrionária: < 9 semanas
  11. 11. Abortamento: > 9/12 – 20 semanas
  12. 12. Perda fetal: > 20 semanas</li></ul>Aborto repetição<br />2,3 % (Alberdan E., Multicentrico, 432 pacientes, 1988)<br />1,4 % (Warburton & Strobino, 5901 pacientes, 1987)<br />0,6 % (Dinamarca,493 pacientes, 1979)<br />
  13. 13. Idade materna (Abo clínico)Am J Hum Gen 16:1, 1964. Hum Reprod 12:387,1997<br />%<br />
  14. 14. Risco RecorrênciaAm J ObstetGynecol. 1977;127:685; An H Human Genet. 1964;16:1<br />
  15. 15. Perda primaria x Secundária<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />%<br />
  16. 16. Encontrado x não encontrado anormalidades<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />%<br />%<br />Completa avaliação encontrará uma possível etiologia em +/- 70 % !<br />(William Kutteh, ASRM Washington, 2007)<br />
  17. 17. Número anormalidades x paciente<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />%<br />%<br />%<br />698 pacientes com anormalidades<br />Não interromper a investigação na 1ª anormalidade!<br />
  18. 18. Exames solicitadosJaslow, CR & Cols. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />Genéticos: Cariótipo<br />Anatômicos: HSG / Histeroscopia<br />Endócrinos: TSH, PRL, P4, Insulina Jejum, Glicemia<br />Imunológicos: Lupus anticoagulante, Anticardiolipina, Anticorpos antifosfatidil serina<br />
  19. 19. Exames solicitados (cont)<br />Trombofilia: Proteina C, Proteina S, Antitrombina, Fator V Leiden (ou resistencia a proteina C ativada) e hemocisteina (ou MTHFR – Metileno Tetra Hidro Folato Redutase)<br />Microbiológico: Cultura Cervical para clamídia, micoplasma e ureaplasma<br />Social: Fumo, álcool e drogas ilícitas<br />
  20. 20. Etiologia (>= 3 perdas)<br />Jaslow & Kutteh, 1018 pacientes. Fertil Steril 86:S472, 2006<br />
  21. 21. Anormalidades genéticas parental<br />16.661 casais:<br />4,2% Anormais<br />2:1 Mulher / Homem<br />(Human Reproduction 5:519, 1990)<br />
  22. 22. Resultado cariótipos nos abo do 1º trimestre<br />60 %<br />
  23. 23. Trissomia 13<br />Approbato, M S; Miranda,DP; Cardoso, WC. Trissomia. Rev. Bras. Ultra-Sonografia. , v.5, p.28 - 31, 1998.<br />
  24. 24. Genet Mol Res 6:_461-469, 2007<br />63 Pacientes: 23 com Azoospermia e 40 oligospermia severa. Região AZF.<br />Aborto recorrente em 82,4 % (Dewan, S. Fertil Steril 85:441, 2006).<br />
  25. 25. Anatômica<br />Congênita<br />Adquirida<br />
  26. 26. Complicações do septo uterino<br />P < 0,05<br />Acien, P 1993<br />
  27. 27. Endócrina<br />Alterações progesterona<br />Hiperprolactinemia<br />Hipotiroidismo<br />Resistencia à insulina<br />Disfunção ovariana<br />
  28. 28. Hipotiroidismo – Incidencia na gravidez<br />Clínico:<br />0,3 -2,5 %. Se não tratado sérios danos ao feto<br />Sub-clínico (TSH elevado, T4L normal)<br />2-3 %. Recomenda-se tratamento<br />
  29. 29. Efeitos na gravidez<br />Aborto<br />Anemia<br />Natimorto<br />Parto Prematuro<br />Baixo peso<br />Pré-eclampsia<br />Anomalias desenvolvimento<br />Baixo Q.I.<br />
  30. 30. Progesterona e Abortamento(Oates;Whitehead et al. Cochrane database review,2005)<br />Sem efeitos na perda espontânea de gravidez (14 estudos)<br />Reduz abortamento em pacientes com história de perda recorrente de gravidez ( 3 estudos. OR 0,37 CI 0,17-0,91)<br />
  31. 31. Disfunção ovariana - Testosterona<br />Testosterona elevada ( > 3 nmol) não parece estar associado a abortamento em mulheres com aborto de repetição que ovulam (Hum Reprod.  2000; 15(3):612-5)<br />
  32. 32. Imunológica<br />Síndrome antifosfolípide<br />(Síndrome de Hugues)<br />Paciente de 33 anos de idade, Gesta IV Para II (natimortos) Aborto I.<br />
  33. 33. Síndrome antifosfolípide(Síndrome de Hugues)<br />Diagnóstico <br />Critérios clínicos:<br /><ul><li>Trombose vascular (arterial, venosa ou pequenos vasos)
  34. 34. Morbidade gestacional (morte fetal inexplicada, prematuro por pré ou eclampsia , abo repetição)
  35. 35. Laboratoriais:
  36. 36. Anticoagulante lúpico, anticardiolipina* e anticorpo anti b2 glicoproteina IgG/IgM</li></ul>* > 20 Unid G Fosfolipídeos. Branck,W J.Reprod Immunol 66:85,2005. > 40 GPL Miyakis et al, 2006.<br />
  37. 37. Fisiopatologia<br />Diminuição da prostaciclina produzida pelas células endoteliais, aumento da tromboxana produzida pelas plaquetas e decréscimo da ativação da proteína C.<br /> Vasoconstricção, Trombose vasos placentarios, insuficiência placentária (infartos, depósito fibrina, inflamação)<br />
  38. 38. Fisiopatologia (cont)<br />Inibe a liberação hCG pela placenta<br />Bloqueia in vitro a migração e a invasão do trofoblasto e a formação de céls gigantes multinucleadas<br />Ativa a formação de complemento na superfície do trofoblasto induzindo a inflamação<br />
  39. 39. Tratamento<br />Instituído antes da concepção ou no momento de sua detecção (Ospina et al., 2003; Aquino et al., 2005).<br />Heparina não fracionada: 5000 UI 2 x dia. Ou heparina de baixo peso molecular - Lovenox (enoxparina, 30-40mg (3000-4000 UI) sc 1 x dia). Após 34 sem => heparina.<br /> Aspirina 80-100 mg / dia<br />
  40. 40. Mais detalhes...<br />Approbato & Cols. Femina 35: (4) p 249-54, 2007.<br />
  41. 41. Trombofilias mais comuns<br />*DVT: Trombose Venosa Profunda<br />
  42. 42. Microbiológico<br />Micoplasma, Ureaplasma e Clamídia<br />Causa definida de aborto único<br />Causa abo repetição em bovinos e ovinos.<br />Possível causa de aborto de repetição em humanos<br />(Penta & Al. Microbiol. 26:329, 2003).<br />
  43. 43. Trombose<br />Trombose em vasos deciduais. Gravidez de 1º trimestre.<br />
  44. 44. Cross Match:Alloimmune* factors: Células natural killer, Antigenos leucocitários cross match<br />Fatores aloimunológicos podem levar à perda de gestação de duas formas:<br /><ul><li>O organismo não reconhece a gravidez
  45. 45. Resposta imunológica anormal à gravidez </li></ul>Pacientes podem ser testadas:<br /><ul><li>Anticorpos leucocitários
  46. 46. Células natural killer
  47. 47. Fatores embriotóxicos</li></ul>* Aloimunidade: Imunidade contra proteinas de outro indivíduo da mesmaespécie<br />
  48. 48. Cross Match: fisiopatologia<br />Anticorpos “bloqueadores” na mãe, protegeriam o feto do ataque imunológico<br />Sucesso na gravidez: mãe produz anticorpos “bloqueadores”<br />Insucesso na gravidez: mãe não produz anticorpos “bloqueadores”.<br />
  49. 49. Cross Match – “Tratamento”<br />Imunoglobulina intra-venosa (IVig - passiva)<br />Imunização com leucócitos paternos (ativa)<br /><ul><li>FDA: Não aprovada</li></ul>“Pois bem devido essa compatibilidade estou tomando as vacina na xxxxxx São Paulo, e custou as 3 doses + o exame p/ confirmar se positivou 2.085,00 dividido em 3 x se preferir. “<br />“Fui noutra clínica que cobrou o triplo, porisso recomendo a clínica XXXX”<br />“O meu médico disse que engravidaram 10 das 15 que compraram a vacina”. “Estou fazendo FIV pela 4ª vez e ainda não engravidei”. <br />“Se eu não comprasse a vacina teria que assinar um termo responsabilizando pelo abortamento”<br />
  50. 50. Cross Match – Controvérsias:Deveria imunização com leucócitos paternos ser usado em aborto de repetição?<br /><ul><li>Contra: Raj Rai – St. Mary’s Hospital London.
  51. 51. Metanálise atual: Beydoun & Saftlas (Tissue antigens 65:123,2005)
  52. 52. Anticorpos bloqueadores (Ac) não detectados até 28 sem. Podem desaparecer entre gestações (Regan & Cols. Human Reprod 6:294,1991).
  53. 53. Aborto mesmo na presença de Ac bloqueadores (Pena & Cols. Am J Reprod Immunol 39:120, 1998).
  54. 54. Sucesso gravidez sem Ac bloqueadores.</li></li></ul><li>Cross Match – Controvérsias:Deveria imunização com leucócitos paternos ser usado em aborto de repetição?<br />A favor: Devid Clark. McMaster University Ontario Canada<br /><ul><li>Metanalise. Aumentaria a chance em 10%. (Worldwide collaborative observational study. Am J Reprod Immunol 32:55,1994).
  55. 55. Alega falhas nas metanalises atuais que não comprovam efeitos (um dos autores estoca os leucócitos paternos a 4º C por uma noite: “perderia a eficácia”)
  56. 56. Refere só usar em Abo repetição primário. Sem eficácia se anticorpos antinuclear ou cardiolpina positivos </li></li></ul><li>Cross match - Entidades internacionais<br />“Em vista dos dados atuais disponíveis, a maioria das sociedades profissionais não recomenda Imunoterapia para tratamento de perdas gestacionais recorrentes, mas encoraja pacientes a participar de ensaios clínicos para avaliar seus efeitos” <br />1.RCOG: Immunological testing and interventions for reproductive failure. Scientific Advisory Committee Opinion Paper 5. October 2003. <br />2.The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Immunoglobulin (IVIG) and recurrent spontaneous pregnancy loss. Fertil Steril. 2004;82:S199-200.<br />
  57. 57. Houve nos últimos anos uma grande investimento no progresso científico, porém...<br />Não houve praticamente nenhum investimento significativo nomundo da Alma...<br />
  58. 58. da ética... da consciência...<br />...da essência.<br />A exclusão desumana...<br />...de uma maioria que morre de fome...<br />...por uma minoriaque morre de medo...<br />
  59. 59. É preciso confiar que o ser humano será a maior descoberta do...<br />...Terceiro milênio<br />

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