O documento resume um jornal clube sobre o papel do plasma seminal na implantação embrionária e chances de sucesso em FIV. O resumo apresenta estudos que sugerem que a exposição ao plasma seminal antes da transferência embrionária aumenta as taxas de gravidez clínica em 23%. O documento também discute a criopreservação e ativação de tecido ovariano como possível tratamento futuro para falência ovariana prematura.

1. Journal Club
Renato Tomioka, M.D.
São Paulo, 12 de Fevereiro de 2015

2. Programação
1. Artigo Human Update
2. Artigo Human Reproduction
3. Caso clínico

4. Imunologia e Implantação
 Implantação embrionária ainda é um desafio: embriões de boa
qualidade sem gravidez
 Embrião semi-alogênico induz resposta imunológica materna:
tolerância imunológica facilita implantação
 Diversos medicamentos ineficazes (AAS, enoxaparina,
imunoglobulinas): carência de conceitos claros de fisiopatologia

5. Papel do plasma seminal
 Vesícula seminal e próstata
 Transporte e meio nutritivo aos espermatozoides
 Rico em estrogênios, testosterona, prostaglandinas e agentes
sinalizadores (TGFb, IL-8, IFN-g) e polissacarídeos bacterianos
 No coito... 1º contato com antígenos paternos
 Colo e endométrio: recrutamento de macrófagos, células
dendríticas e linfócitos T de memória

6. Papel do plasma seminal
 Ascensão por ondas peristálticas subendometriais e miometriais
 Exposição de células endometriais in vitro ao PS: aumento da
expressão de genes e secreção de proteínas ligadas à migração
celular, proliferação e viabilidade celular

7. Objetivos
 Revisar os efeitos do plasma seminal para aumentar as chances de
sucesso em pacientes submetidas a FIV/ICSI

8. Materiais e métodos
 Exclusivamente RCT
 P: idade reprodutiva, qualquer fator de infertilidade
 I: exposição ao plasma seminal (relação sexual ou injeção
intravaginal, intracervical ou intrauterina) antes da transferência
embrionária
 C: ausência de exposição ao PS
 O: taxa de gestação clínica e nascido-vivo OU gestação em curso

9. Materiais e métodos
 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e National Research Register
 2 revisores
 18 artigos recuperados, 7 selecionados

10. 10

11. Materiais e métodos
 2 artigos (n=990): relação sexual x abstinência
 5 artigos (n=1215): injeção intravaginal/intracervical/intrauterine x
nenhuma intervenção OU placebo
 Total: 2.204 mulheres
 Oriente médio, Austrália, Europa

13. Intervenção
 Relação sexual próxima ao dia da TE OU dia da captação
 Inseminação com sêmen sem preparo 36-48 h antes da TE OU logo
após captação OU plasma seminal preparado após captação OU
sêmen diluído Relação sexual próxima ao dia da transferência

14. Controle
 Abstinência sexual
 Injeção de meio de cultura 0,5 mL OU SF 0,5-1,5 mL

16. Resultados: taxa de gestação clínica
I: 14,2 a 55.5%
C: 10.7 a 29.1%
 Apenas um estudo mostrou aumento da CPR
 Mas... metanálise
 Por intenção de tratamento: RR 1.23, 95%CI 1.06 –1.42, P=0.006
 Por protocolo: RR 1.24, 95% CI 1.07 –1.43, P=0.003
CPR 23% maior nas pacientes expostas ao plasma seminal

18. Resultados: taxa de gestação clínica (ITT)

19. Resultados: taxa de gestação clínica (PP)

20. Resultados: taxa de nascido-vivo e gestação em curso
I: 20,3 a 32.0%
C: 22,2 a 23.4%
 Não houve diferença estatística
 Apenas 2 estudos
 499 mulheres

21. Resultados: taxa de nascido-vivo e gestação em curso

22. Conclusões
 Heterogeneidade
 Dúvidas: qual é o melhor método e timing?

23. Conduta VidaBemVinda: ideias
 FIV: relação sexual (não apenas ejaculação) 2 dias antes e 2 dias
depois da coleta de óvulos
 FET: relação sexual 2 dias antes da TE
 Casais homoafetivos ou gestação independente: nada

25. Criopreservação de tecido ovariano
 Único método para pré-puberais: oócitos imaturos em folículos
primordiais e primários
 1º nascimento (2004): linfoma Hodgkin, transplante ortótópico,
congelamento lento
 Atualmente: congelamento lento e vitrificação (vários protocolos)

26. Falência ovariana prematura
 1% das mulheres
 FSH elevado + amenorreia < 40 anos
 Causas: genéticas, imunológicas, iatrogênicas etc
 Apesar da amenorreia... existem folículos pequenos residuais
 Única opção atual: ovodoação

27. Ativação folicular in vitro
 Inibidores da PTEN (phosphatase with TENsin homology deleted in
chromosome 10) e estimuladores da fosfatidilinositol-3-quinase
(PI3 kinase) ativam folículos primordiais humanos (2010)
 Fragmentação ovariana leva ao crescimento follicular (2013)
Ideia: CRIOPRESERVAÇÃO + FRAGMENTAÇÃO + ATIVAÇÃO FOLICULAR IN VITRO +
AUTOTRANSPLANTE

28. Materiais e métodos
 37 pacientes com FOP
 Critérios:
FSH > 40 UI/L + amenorreia (12 meses) = 31 pacientes
FSH > 35 UI/L + amenorreia (4 meses) = 6 pacientes

29. Criopreservação tecido ovariano
 Ooforectomia uni/bilateral laparoscópica sem uso de calor
 Embriologista na sala
 Vídeos:http://humrep.oxfordjournals.org/content/suppl/2015/01/
06/deu353.DC1
 Córtex ovariano: 5 a 10 mm (largura) x 1 a 2 mm (espessura)
 Cryosupport: vitrificação
 Mantidos em nitrogênio líquido até uso
 10 a 20% do tecido ovariano: histopatologia para avaliar densidade
folicular

30. 30

31. IVA: ovarian fragmentation, Akt stimulation and
auto-transplantation
 Após a recuperação da 1ª cirurgia: 2 a 3 fragmentos de tecido eram
aquecidos 2 dias antes da 2ª cirurgia
 Fragmentação: 1-2 mm2
 6 a 9 fragmentos são colocados no meio de cultura com
substâncias (PTEN enzyme inhibitor, P13 k stimulator, Gonal-F
0,3UI/mL)
 Lavagem 3x antes de transplantar

32. Autotransplante
 Serosa tubária

34. FIV e TE
 Premarin 0,625 – 1.875 mg para supressão hipofisária: melhora da
resposta ao FSH exógeno
 USG semanal ou quinzenal
 Ao detectar folículos antrais: Gonal 150-300 UI/d + Orgalutran FD
14mm + hCG 10.000 UI
 Captação 36 horas após trigger
 ICSI em todos
 Vitrificação de embriões em D2
 FET: Premarin + Progesterona oral e IM

35. Resultados
 46% das pacientes: sem folículos residuais
 9 das 20 pacientes tiveram folículos em crescimento após
autotransplante
 6 pacientes tiveram óvulos coletados: total 24 óvulos
 3 das 4 pacientes que tiveram TE engravidaram
 2 tiveram filhos
 1 abortou

37. Conclusões
 Opção no futuro
 Ainda experimental