Prevenção de defeitos abertos do tubo neural  12 º Café Científico da SOGOPE Antonio C. V. Lopes Prof. Associado, Doutor...
Conflito de interesse <ul><li>Declaro que recebi passagem e hospedagem do Laboratório BIOLAB, para proferir as palestras <...
Prevenção <ul><li>Identificar e modificar fatores de  </li></ul><ul><li>riscos, evitando  doenças </li></ul><ul><li>Descob...
Tipos de prevenção clínica <ul><li>Imunização </li></ul><ul><li>Rastreamento </li></ul><ul><li>Aconselhamento comportament...
Níveis de Prevenção <ul><li>Prevenção primária </li></ul><ul><li>Prevenção secundária </li></ul><ul><li>Prevenção terciári...
<ul><li>Prevenção primária: previne instalação da doença  </li></ul><ul><li>Prevenção secundária: detecta e cura a doença ...
Prevenção primária no pré-natal <ul><li>Aconselhamento pré-natal </li></ul><ul><li>Identificação de fatores de risco </li>...
<ul><li>Prevenção dos defeitos abertos do tubo neural </li></ul>Prevenção primária no pré-natal
DEFEITOS DO TUBO NEURAL <ul><li>Resultam da falta de fechamento do tubo neural entre a 5ª e 6ª semanas de gravidez  ( 21 a...
<ul><li>Abertos: tecido nervoso exposto </li></ul><ul><li>localização:crânio e coluna vertebral </li></ul><ul><li>Fechados...
<ul><li>Anencefalia </li></ul><ul><li>Exencefalia </li></ul><ul><li>Encefalocele </li></ul><ul><li>Iniencefalia </li></ul>...
DEFEITOS DO TUBO NEURAL   Defeitos da coluna vertebral <ul><li>Spina bifida </li></ul><ul><li>Meningocele </li></ul><ul><l...
<ul><li>ISOLADOS </li></ul><ul><li>ASSOCIADOS </li></ul><ul><li>•  Síndrome de Joubert </li></ul><ul><li>•  Síndrome Schis...
<ul><li>Incidência no Brasil </li></ul><ul><li>1,6 : 1000 </li></ul><ul><li>Matushita H, Almeida GM.  </li></ul><ul><li>Di...
DEFEITOS DO TUBO NEURAL EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Ocorrência de variações  </li></ul><ul><li>geográficas e étnicas </li></ul><...
Incidência estimada de defeito do tubo neural baseado em riscos específicos nos Estados Unidos - I População   Incidência ...
Incidência estimada de defeito do tubo neural baseado em riscos específicos nos Estados Unidos - II População Incidência p...
<ul><li>Maioria isolada e multifatorial  </li></ul><ul><li>Deficiência de ácido fólico </li></ul><ul><li>Fatores ambientai...
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DEFEITOS DO TUBO NEURAL DIAGNÓSTICO <ul><li>Dosagem de alfa-fetoproteína: sangue </li></ul><ul><li>materno e líquido amnió...
<ul><li>HISTÓRICO </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL Prevenção
<ul><li>Evidências indicam os distúrbios do metabolismo da homocisteína, como importante fator etiológico nos DTN.  </li><...
<ul><li>A suplementação periconcepcional com multivitamínicos  em gestantes com antecedentes de DTN,  reduz taxa de afetad...
<ul><li>Em pacientes com carência alimentar, a  recorrência de DTN foi  menor em pacientes que receberam orientação dietét...
Anticorpos  contra receptores de folatos <ul><li>Descrito no soro de pacientes com  RN portadores de DATN </li></ul><ul><l...
Interação Genética-Ambiental <ul><li>As mutações nos genes VANGL1 e C677T (5,10-metilenotetrahidrofolato redutase) (MTHRF)...
Patogenese <ul><li>Folatos facilitam a divisão celular  ao nível do fechamento do tubo neural  </li></ul><ul><li>Baixo nív...
Ácido fólico <ul><li>O ácido fólico atua como coenzima na síntese e no metabolismo dos ácidos nucléicos.  </li></ul><ul><l...
ÁCIDO FÓLICO E FOLATOS <ul><li>Ácido fólico : usado como suplementação vitamínica e fortificação de alimentos, sintético, ...
Metabolismo do ácido fólico <ul><li>O embrião obtém folatos do plasma materno </li></ul><ul><li>O folato plasmático revela...
Conteúdo de folatos em alimentos selecionados Alimento   Folato por porção  Acido fólico por porção   (mg)  (mg)  Couve 0,...
Um aumento de 10% de folato  plasmático, resulta na redução de 7% de DTN Metabolismo do ácido fólico Daly LE, et al. Folat...
Prevalência de DTN de acordo com as taxas de  folato plasmático e de folato nas hemácias Daly LE et al. Folate level and n...
Dosagem de Folatos Maternos e Fetais, Séricos e Eritrocitários em Malformações por Defeito de Fechamento do Tubo Neural no...
<ul><li>Evidências científicas </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL Prevenção com ácido fólico
<ul><li>Diversos estudos revelaram redução do risco de DTN  em gestantes com alta ingesta alimentar de folatos, suplementa...
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE <ul><li>RESULTADOS: a complementação periconcepcional  </li></ul><ul><li>de folatos reduz ...
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE <ul><li>A redução é similar para a  ocorrência  de DTN (RR 0,07)  ( 95% CI 0,00-1,32) e  r...
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Taxa de incremento de folato nas hemácias maternas de acordo com a dose administrada <ul><li>Placebo  311 mcg/l </li></ul>...
<ul><li>Placebo  345 ( ±  69) nmol / l </li></ul><ul><li>Grupo tratado c/ 0,5 mg ác.fólico  382 ( ±  70)  nmol / l  </li><...
Prevenção com ácido fólico Resultados
Prevalência de anencefalia e spina bifida entre 1965 e 1995 na Inglaterra antes e depois da prevenção com ácido fólico Wal...
<ul><li>WHO/CHILE – RESULTADOS </li></ul><ul><li>DTN Pré-fortificação 16,99 / 10.000 RN </li></ul><ul><li>DTN pós-fortific...
Ácido fólico x Alimentos <ul><li>Center for Disease Control and  </li></ul><ul><li>Prevention – USA: 0,4 mg/porção </li></...
Dúvidas <ul><li>Uma dieta normal, ou enriquecida com  alimentos com alto teor  folatos, fornecem a dose diária recomendada...
RECOMENDAÇÕES <ul><li>Toda mulher portadora de feto com DTN,  ou que tenha tido um RN com DTN, deve ser orientada quanto a...
<ul><li>Uma dieta rica em folatos deve ser recomendada e ensinada  a toda paciente que planeja engravidar e iniciada dois ...
<ul><li>Informações sobre o efeito protetor de uma dieta rica em  folatos na prevenção de DTN, deve ser divulgado nas esco...
<ul><li>Embora seja evidente a importância da fortificação de alimentos com folatos para a prevenção de DTN, ainda não est...
Dose de suplementação diária 0,4 mg/dia Metabolismo do ácido fólico Fonte: OMS
<ul><li>Dose de suplementação 0,4 – 0,8 mg ao  dia </li></ul><ul><li>United State Preventive Service Task Force-  Ann Inte...
<ul><li>Dose de suplementação  0,4 – 0,8 mg ao  dia </li></ul><ul><li>American Academy of Family Physician  –  www.aafp.or...
Metabolismo do ácido fólico <ul><li>Dose de suplementação diária </li></ul><ul><li>2,0  mg/dia </li></ul>Fonte: Febrasgo. ...
Wald et al.  Lancet 2001;358:2069-73
Quantifying the effect of folic acid N J Wald, M R Law, J K Morris, D S Wald LANCET  358;15:, 2001- 2073 <ul><li>An increa...
Novos fatos
Dose-dependent Effect of Folic Acid on the Prevention of Orofacial  Clefts Andrew E. Czeizel, MD, DSc; Laszlo Tımar, MD; a...
POTENTIAL HARM OF FOLIC ACID INTAKE <ul><li>Folic acid,  0.4 to 1.0 mg daily dose  is not known to cause demonstrable </li...
CONCLUSÕES <ul><li>PREVENÇÃO PRIMÁRIA DE OCORRÊNCIA DE DTN </li></ul><ul><li>Existem fortes evidências que a suplementação...
CONCLUSÕES <ul><li>Evidências comprovam que a suplementação de rotina com 4,0 mg/dia  de folatos, reduz a recorrência de D...
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12 café aula 03 - dr. antonio carlos lopes - prevenção de defeitos abertos do tubo neural

  1. 1. Prevenção de defeitos abertos do tubo neural 12 º Café Científico da SOGOPE Antonio C. V. Lopes Prof. Associado, Doutor FMB/UFBA
  2. 2. Conflito de interesse <ul><li>Declaro que recebi passagem e hospedagem do Laboratório BIOLAB, para proferir as palestras </li></ul>
  3. 3. Prevenção <ul><li>Identificar e modificar fatores de </li></ul><ul><li>riscos, evitando doenças </li></ul><ul><li>Descobrir a doença em fase inicial </li></ul><ul><li>Instituir tratamento precoce </li></ul><ul><li>evitando a instalação do processo </li></ul>
  4. 4. Tipos de prevenção clínica <ul><li>Imunização </li></ul><ul><li>Rastreamento </li></ul><ul><li>Aconselhamento comportamental </li></ul><ul><li>Quimioprevenção </li></ul>Fletcher, RF, Fletcher, SW. Prevention. In: Clinical Epidemiology - The Essentials, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2005. p. 147 - 167
  5. 5. Níveis de Prevenção <ul><li>Prevenção primária </li></ul><ul><li>Prevenção secundária </li></ul><ul><li>Prevenção terciária </li></ul>Fletcher, RF, Fletcher, SW. Prevention. In: Clinical Epidemiology - The Essentials, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2005. p. 147 - 167
  6. 6. <ul><li>Prevenção primária: previne instalação da doença </li></ul><ul><li>Prevenção secundária: detecta e cura a doença na fase assintomática </li></ul><ul><li>Prevenção terciária: reduz as complicações das doenças </li></ul><ul><li>Fletcher, RF, Fletcher, SW. Prevention. </li></ul><ul><li>In: Clinical Epidemiology - The Essentials, </li></ul><ul><li>4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2005. p. 147 - 167 </li></ul>
  7. 7. Prevenção primária no pré-natal <ul><li>Aconselhamento pré-natal </li></ul><ul><li>Identificação de fatores de risco </li></ul><ul><li>Exames laboratoriais de rotina </li></ul><ul><li>Ultrassonografia de rotina </li></ul><ul><li>Tratamento de intercorrências </li></ul><ul><li>Correção das carências nutricionais </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Prevenção dos defeitos abertos do tubo neural </li></ul>Prevenção primária no pré-natal
  9. 9. DEFEITOS DO TUBO NEURAL <ul><li>Resultam da falta de fechamento do tubo neural entre a 5ª e 6ª semanas de gravidez ( 21 a 28 dias de concepção) </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Abertos: tecido nervoso exposto </li></ul><ul><li>localização:crânio e coluna vertebral </li></ul><ul><li>Fechados: tecido nervoso não exposto </li></ul><ul><li>localização: coluna vertebral </li></ul>TIPOS DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  11. 11. <ul><li>Anencefalia </li></ul><ul><li>Exencefalia </li></ul><ul><li>Encefalocele </li></ul><ul><li>Iniencefalia </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL Defeitos cranianos
  12. 12. DEFEITOS DO TUBO NEURAL Defeitos da coluna vertebral <ul><li>Spina bifida </li></ul><ul><li>Meningocele </li></ul><ul><li>Meningomielocele </li></ul><ul><li>Mielosquises </li></ul><ul><li>Holoraquisquises </li></ul><ul><li>Cranioraquisquise </li></ul>
  13. 13. <ul><li>ISOLADOS </li></ul><ul><li>ASSOCIADOS </li></ul><ul><li>• Síndrome de Joubert </li></ul><ul><li>• Síndrome Schisis </li></ul><ul><li>• Síndrome de HARD </li></ul><ul><li> • Trissomias </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  14. 14. <ul><li>Incidência no Brasil </li></ul><ul><li>1,6 : 1000 </li></ul><ul><li>Matushita H, Almeida GM. </li></ul><ul><li>Disrafismos craniano e espinhal. </li></ul><ul><li>Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier; 1991. p. 115-19.          </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  15. 15. DEFEITOS DO TUBO NEURAL EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Ocorrência de variações </li></ul><ul><li>geográficas e étnicas </li></ul><ul><li>Gradiente inverso com a </li></ul><ul><li>classe social </li></ul><ul><li>Risco de recorrências </li></ul>Folate and human reproduction.AUTamura T; Picciano MFSO Am J Clin Nutr. 2006;83:993
  16. 16. Incidência estimada de defeito do tubo neural baseado em riscos específicos nos Estados Unidos - I População Incidência por 1000 NV Gestante como referência Incidência geral 1,4-1,6 Gest/Amniocentese por idade avançada 1,5-3,0 Gest. + Diabetes mellitus 20 Gest. + ácido valpróico 1º trim 10-20 Main M, Obstet Gynecol 1986;2:67-71
  17. 17. Incidência estimada de defeito do tubo neural baseado em riscos específicos nos Estados Unidos - II População Incidência por 1000 NV Feto como referência 1 filho c/ DTN 15-30 2 filhos c/ DTN 57 Pais c/ DTN 11 Primo 1 º grau c/ DTN 10 Primo 2 º grau c/ DTN 3 Filho com spina bifida oculta 15-30 Filho c/teratoma sacro-coccígio ou hamartoma 15-30 Filho c/ escoliose severa secundária a defeitos col vertebral 15-30 Main M, Obstet Gynecol 1986;2:67-71
  18. 18. <ul><li>Maioria isolada e multifatorial </li></ul><ul><li>Deficiência de ácido fólico </li></ul><ul><li>Fatores ambientais: ácido valpróico, carbamazepina, antagonistas do ac. fólico, hipertermia, diabetes mellitus, obesidade </li></ul><ul><li>Fatores genéticos: variante C677 T no gene MTHFR </li></ul><ul><li>Deficiência de Vit. B12 </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL Etiologia e fatores de riscos Maternal illness, including fever and medication use as risk factors for neural tube defects. Shaw GM; Todoroff K; Velie EM; Lammer EJSO Teratology 1998 ;57:1-7. Epidemiology of neural tube defects Am J Med Genet C Semin Med Genet 2005;135:88
  19. 19. DEFEITOS DO TUBO NEURAL Risco de recorrência <ul><li>1 RN com DTN: 2 a 4 % </li></ul><ul><li>2 RNs COM DTN 10 % </li></ul><ul><li>Anencefalia 2 a 5 % </li></ul>Nussbaum,R, McInnes,RR,Willard, HF. Genetics of disorders with complex inheritance. In: Thompson & Thompson genetics in medicine, 6th Ed. WB Saundres, Phi, 2001 pp289-310
  20. 20. DEFEITOS DO TUBO NEURAL DIAGNÓSTICO <ul><li>Dosagem de alfa-fetoproteína: sangue </li></ul><ul><li>materno e líquido amniótico </li></ul><ul><li>Ultrassonografia </li></ul>ACOG practice bulletin. Clinical managment guidlines For obstetrician-gynecologists. Number 44, july 2003 Obstet Gynecol 2003;102:203
  21. 21. <ul><li>HISTÓRICO </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL Prevenção
  22. 22. <ul><li>Evidências indicam os distúrbios do metabolismo da homocisteína, como importante fator etiológico nos DTN. </li></ul><ul><li>Fowler, 1997 </li></ul><ul><li>Pesquisas estudam o papel dos folatos, vitaminas B6 e B12 na homocisteínemia, tentando correlacionar fatores genéticos e ambientais na etiologia dos DTN. </li></ul><ul><li>Verhoef,1996 </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  23. 23. <ul><li>A suplementação periconcepcional com multivitamínicos em gestantes com antecedentes de DTN, reduz taxa de afetados. </li></ul><ul><li>OR 0,11 ( CI 95% 0,01-0,85) </li></ul><ul><li>Smithells 1980; Smithells 1981; Smithells 1983 </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  24. 24. <ul><li>Em pacientes com carência alimentar, a recorrência de DTN foi menor em pacientes que receberam orientação dietética (3:103) comparado com as que não receberam (5:71). </li></ul><ul><li>Laurence, 1980 </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  25. 25. Anticorpos contra receptores de folatos <ul><li>Descrito no soro de pacientes com RN portadores de DATN </li></ul><ul><li>Rothenberg, 2004 </li></ul>
  26. 26. Interação Genética-Ambiental <ul><li>As mutações nos genes VANGL1 e C677T (5,10-metilenotetrahidrofolato redutase) (MTHRF) estão associadas com DTN </li></ul><ul><li>A mutação acompanhada com redução da atividade de MTHRF, baixas taxas de folato sérico e nas hemácias e altas taxas de homocisteína, é quatro vezes maior em RN portadores de DTN </li></ul><ul><li>A suplementação com ácido fólico supera o efeito desta mutação </li></ul>Zibar Z, Torban E, McDearmid JR, et al. Mutations in VANGL1 associated with neural- tube deffects N Eng J Med 2007;356:1432
  27. 27. Patogenese <ul><li>Folatos facilitam a divisão celular ao nível do fechamento do tubo neural </li></ul><ul><li>Baixo nível de folatos influenciam no não fechamento </li></ul><ul><li>Suplementação com folatos corrige o problema </li></ul>
  28. 28. Ácido fólico <ul><li>O ácido fólico atua como coenzima na síntese e no metabolismo dos ácidos nucléicos. </li></ul><ul><li>A deficiência de folatos altera a divisão celular, mais pronunciada em tecidos em crescimento e com alta taxa de multiplicação celular </li></ul><ul><li>A demanda de folatos está aumentada durante a gestação. </li></ul><ul><li>A participação desta vitamina no processo etiológico dos DTN discutida desde 1965, está confirmada. </li></ul>Antony AC. In utero physiology: role of acid folic in nutrient delivery and fetal development. Am J Clin Nutr 2007;85:5985
  29. 29. ÁCIDO FÓLICO E FOLATOS <ul><li>Ácido fólico : usado como suplementação vitamínica e fortificação de alimentos, sintético, não é encontrado na natureza, é estável, bioaviabilidade 2 x maior que folatos naturais. </li></ul><ul><li>Folatos: termo genérico que inclui o ácido fólico e outras moléculas que têm a estrutura do ácido fólico como elemento central; naturais, são instáveis e destruídos pelo calor </li></ul>
  30. 30. Metabolismo do ácido fólico <ul><li>O embrião obtém folatos do plasma materno </li></ul><ul><li>O folato plasmático revela o ingerido recentemente </li></ul><ul><li>O folato das hemácias representa o estado do folato nos últimos meses </li></ul><ul><li>O risco de DTN está associado com os níveis de folato plasmático e nas hemácias no início da gravidez. </li></ul>King JC. Physiology of pregnancy and nutrients metabolism Am J Clin Nutr 2000;71:12185
  31. 31. Conteúdo de folatos em alimentos selecionados Alimento Folato por porção Acido fólico por porção (mg) (mg) Couve 0,10 0,05 Espinafre 0,08 0,04 Feijão verde 0,05 0,025 Batata 0,04 0,02 Brócolis 0,03 0,015 Quiabo 0,03 0,015 Cenoura 0,01 0,05 Trigo integral 0,20 0,10 Suco de laranja 0,04 0,02 Carne bovina 0,10 0,10 Carne suína 0,05 0,25 Fígado 0,38 0,19
  32. 32. Um aumento de 10% de folato plasmático, resulta na redução de 7% de DTN Metabolismo do ácido fólico Daly LE, et al. Folate level and neural tube defects JAMA 1995;274:1968
  33. 33. Prevalência de DTN de acordo com as taxas de folato plasmático e de folato nas hemácias Daly LE et al. Folate level and neural tube defects JAMA 1995;274:1968
  34. 34. Dosagem de Folatos Maternos e Fetais, Séricos e Eritrocitários em Malformações por Defeito de Fechamento do Tubo Neural no Feto Victor Bunduki, Silvio Martinelli, Fábio R. Cabar, Seizo Miyadahira, Marc Dommergues, Yves Dumez, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 1998;20:335-341 <ul><li>   </li></ul><ul><li>Conclusão: este estudo demonstrou que há uma menor taxa de folatos intratissulares, nas mães de fetos acometidos por DFTN, porém com taxas de folatos séricos semelhantes em relação ao grupo controle. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Evidências científicas </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL Prevenção com ácido fólico
  36. 36. <ul><li>Diversos estudos revelaram redução do risco de DTN em gestantes com alta ingesta alimentar de folatos, suplementadas com multivitamínicos ou ácido fólico, periconcepcionalmente. </li></ul><ul><li>RR 0 a 0,7 (CI 95%) </li></ul><ul><li>Mulinare, 1998; Bower 1989; Werler 1993; Shaw 1995; Friel 1995; Milunsky 1989; Vergel 1990; Berry 1999 </li></ul>DEFEITOS DO TUBO NEURAL
  37. 37. REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE <ul><li>RESULTADOS: a complementação periconcepcional </li></ul><ul><li>de folatos reduz a prevalência de DTN </li></ul><ul><li>RR 0,28 ( 95% CI 0,13-0,58) </li></ul><ul><li>The Cochrane Library, Issue 1, 2003 </li></ul>
  38. 38. REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE <ul><li>A redução é similar para a ocorrência de DTN (RR 0,07) ( 95% CI 0,00-1,32) e recorrência de DTN (RR 0,31) (95% CI 0,14-0,66) </li></ul>The Cochrane Library, Issue 1, 2003
  39. 39. <ul><li>Não ocorre aumento da taxa de </li></ul><ul><li>concepção </li></ul><ul><li>Não altera a taxa de abortamento </li></ul><ul><li>espontâneo ou gravidez ectópica </li></ul><ul><li>Não reduz a taxa de natimortos </li></ul>REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE The Cochrane Library, Issue 1, 2003
  40. 40. <ul><li>A dose de folatos variou entre </li></ul><ul><li>0,36 mg a 4 mg / dia </li></ul>REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
  41. 41. Taxa de incremento de folato nas hemácias maternas de acordo com a dose administrada <ul><li>Placebo 311 mcg/l </li></ul><ul><li>Folato 0,1 mg/dia 375 mcg/l </li></ul><ul><li>Folato 0,2 mg/dia 475 mcg/l </li></ul><ul><li>Folato 0,4 mg/dia 571 mcg/l </li></ul>Daly LE et al. Folate level and neural tube defects JAMA 1995;274:1968
  42. 42. <ul><li>Placebo 345 ( ± 69) nmol / l </li></ul><ul><li>Grupo tratado c/ 0,5 mg ác.fólico 382 ( ± 70) nmol / l </li></ul><ul><li>Grupo dieta rica em folatos ( 0,35mg) 400 ( ± 114) nmol / l </li></ul><ul><li>Brower, 1999 </li></ul>Estudos de bioaviabilidade entre suplementação com folatos, alimento ricos em folatos e dieta normal * Dosagem de folato nas hemácias maternas
  43. 43. Prevenção com ácido fólico Resultados
  44. 44. Prevalência de anencefalia e spina bifida entre 1965 e 1995 na Inglaterra antes e depois da prevenção com ácido fólico Wald NJ et al. In: Fetal Medicine Ed. Rodeck C, Whittle M. Churchill&Livingstone, London ,1999
  45. 45. <ul><li>WHO/CHILE – RESULTADOS </li></ul><ul><li>DTN Pré-fortificação 16,99 / 10.000 RN </li></ul><ul><li>DTN pós-fortificação 9,94 / 10.000 RN </li></ul><ul><li>Taxa de redução de DTN 42% </li></ul><ul><li>Eur J Hum Genet 2003;11:161 </li></ul>Ácido fólico x Alimentos
  46. 46. Ácido fólico x Alimentos <ul><li>Center for Disease Control and </li></ul><ul><li>Prevention – USA: 0,4 mg/porção </li></ul><ul><li>CCPD, 1997 </li></ul><ul><li>WHO/Governo do Chile: </li></ul><ul><li>0,22 mg/100 g farinha de trigo = </li></ul><ul><li>suplementação de 0,42 mg / dia </li></ul>
  47. 47. Dúvidas <ul><li>Uma dieta normal, ou enriquecida com alimentos com alto teor folatos, fornecem a dose diária recomendada de 0,4 mg/dia ? </li></ul>
  48. 48. RECOMENDAÇÕES <ul><li>Toda mulher portadora de feto com DTN, ou que tenha tido um RN com DTN, deve ser orientada quanto ao risco de recorrência na próxima gravidez, e ser orientada do efeito protetor do uso periconcepcional de ácido fólico de 4 mg/dia </li></ul>
  49. 49. <ul><li>Uma dieta rica em folatos deve ser recomendada e ensinada a toda paciente que planeja engravidar e iniciada dois meses antes da gravidez </li></ul>RECOMENDAÇÕES
  50. 50. <ul><li>Informações sobre o efeito protetor de uma dieta rica em folatos na prevenção de DTN, deve ser divulgado nas escolas, com as nutricionistas e equipe de saúde. </li></ul>RECOMENDAÇÕES
  51. 51. <ul><li>Embora seja evidente a importância da fortificação de alimentos com folatos para a prevenção de DTN, ainda não está bem estabelecido o risco para outras pessoas na comunidade </li></ul>IMPORTANTE
  52. 52. Dose de suplementação diária 0,4 mg/dia Metabolismo do ácido fólico Fonte: OMS
  53. 53. <ul><li>Dose de suplementação 0,4 – 0,8 mg ao dia </li></ul><ul><li>United State Preventive Service Task Force- Ann Intern Med , 2009 </li></ul><ul><li>American College of Obstetrrician and Gynecologist – Obstet Gynecol, 2003 </li></ul>Metabolismo do ácido fólico
  54. 54. <ul><li>Dose de suplementação 0,4 – 0,8 mg ao dia </li></ul><ul><li>American Academy of Family Physician – www.aafp.org </li></ul><ul><li>American Academy of Pediatrics – </li></ul><ul><li>Pediatrics,1999 </li></ul>Metabolismo do ácido fólico
  55. 55. Metabolismo do ácido fólico <ul><li>Dose de suplementação diária </li></ul><ul><li>2,0 mg/dia </li></ul>Fonte: Febrasgo. Assistência Pré-natal Manual de orientação 2004;36-41
  56. 56. Wald et al. Lancet 2001;358:2069-73
  57. 57. Quantifying the effect of folic acid N J Wald, M R Law, J K Morris, D S Wald LANCET 358;15:, 2001- 2073 <ul><li>An increase of 0·4 mg/day would reduce risk by about 36%, of 1 mg/day by 57%, and taking a 5-mg tablet daily would reduce risk by about 85%. </li></ul><ul><li>Interpretation: folic acid fortification levels should be increased. </li></ul><ul><li>Additionally women planning a pregnancy should take 5 mg folic acid tablets daily, instead of the 0,4 mg dose presently recommended. </li></ul>
  58. 58. Novos fatos
  59. 59. Dose-dependent Effect of Folic Acid on the Prevention of Orofacial Clefts Andrew E. Czeizel, MD, DSc; Laszlo Tımar, MD; and Andrea Sarkozi, MD Pediatrics 1999;104;e66 <ul><li>Conclusions. Folate-folic acid deficiency may have </li></ul><ul><li>a role in the origin of isolated CL + CP , and </li></ul><ul><li>It can be neutralized by the supplementation of folic </li></ul>
  60. 60. POTENTIAL HARM OF FOLIC ACID INTAKE <ul><li>Folic acid, 0.4 to 1.0 mg daily dose is not known to cause demonstrable </li></ul><ul><li>harm to the developing fetus or the pregnant woman. water soluble and excess </li></ul><ul><li>is excreted through the urinary tract </li></ul><ul><li>A recent Australian study found that high serum folate did not mask the </li></ul><ul><li>macrocytosis or pernicious anemia. </li></ul><ul><li>The folic acid dose of 5 mg has not been reported to have maternal or fetal </li></ul><ul><li>risks. </li></ul><ul><li>Folic acid and multivitamin supplementation is possibly associated with an </li></ul><ul><li>Increased incidence of twins </li></ul><ul><li>There are concerns about folic acid supplementation being associated with </li></ul><ul><li>an increased risk of neoplasia or possible exacerbation of pre-existing colorectal </li></ul><ul><li>cancer </li></ul><ul><li>Increased rates for colorectal cancer have been observed since food </li></ul><ul><li>fortification was introduced in Canada and USA. </li></ul>JOINT SOGC-MOTHERISK CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No. 201 December 2007
  61. 61. CONCLUSÕES <ul><li>PREVENÇÃO PRIMÁRIA DE OCORRÊNCIA DE DTN </li></ul><ul><li>Existem fortes evidências que a suplementação com folatos reduz o ocorrência de DTN- 1A </li></ul><ul><li>Dose ideal não esta estabelecida teoricamente </li></ul><ul><li>0,4 – 0,8 mg dia </li></ul><ul><li>Erickson,1991; Berry,1999 </li></ul><ul><li>Alta proporção de gravidez não planejada não atingida pela prevenção </li></ul>
  62. 62. CONCLUSÕES <ul><li>Evidências comprovam que a suplementação de rotina com 4,0 mg/dia de folatos, reduz a recorrência de DTN e deve ser adotado como política de saúde pública </li></ul><ul><li>2B </li></ul>
  63. 63. Geraldo Eustáquio

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