1. 1
DOENÇAS SEXUALMENTEDOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS ETRANSMISSÍVEIS E
VULVOVAGINITESVULVOVAGINITES

2. 2
As DST estão entre os problemas de saúde pública mais
comuns no Brasil e em todo o mundo, sendo atualmente
consideradas o principal fator facilitador da transmissão sexual
do HIV. Algumas DST quando não diagnosticadas e tratadas a
tempo, podem evoluir para complicações graves e até mesmo
para o óbito.
OMS estima que ocorram, a cada ano, 333 milhões de casos
novos curáveis em pessoas de 15 a 49 anos. Dentre estas, 12
milhões de novos casos de sífilis, 62 milhões de casos de
gonorréia, 82 milhões de novas infecções por clamídia e 170
milhões de novos casos de tricomoníase. A prevalência de
positividade de DNA-HPV em mulheres sexualmente ativas
oscila entre 30 a 50%.

3. 3
Estimativas apontam que no Brasil 10 milhões de
pessoas são portadoras de uma DST, que podem
permanecer assintomática ou evoluir para doenças
sintomáticas como uretrites, cervicites, úlceras e
verrugas genitais;
Isso, associado ao alto índice de automedicação, torna o
problema ainda maior, já que muitos dos casos não
recebem orientação e tratamento adequados, tornando-
se subclínicos, permanecendo transmissores e
mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de
transmissão das infecções.

4. 4
Apesar disso, as DST são agravos que podem ser
evitados com ações de prevenção primária como, por
exemplo, o uso adequado de preservativos em todas
as relações sexuais. Com exceção das DST causadas
por vírus, existem tratamentos eficazes para todas
elas.
Estima-se que metade das mulheres irá adquirir
alguma DST ao longo de suas vidas. Mais de 50% são
portadoras assintomáticas e as conseqüências para
sua saúde são mais freqüentes e mais graves do que
para os homens.

5. 5
O diagnóstico precoce das DST, freqüentemente assintomáticas na
mulher, é uma estratégia de controle a ser urgentemente agregada à
rotina do atendimento ginecológico;
O controle das DST é tarefa árdua. As barreiras incluem aspectos
culturais e questões de gênero, dificuldades na modificação do
comportamento sexual, altos índices de infecção assintomática nas
mulheres e testes onerosos e de difícil acesso para diagnóstico
laboratorial;
Na maioria dos países como o Brasil, o enfoque do diagnóstico
etiológico nunca chegou a ser atingido, poucos serviços especializados
para DST são disponíveis, tratamento inadequado é ministrado por
balconistas de farmácia e não se convocam nem se tratam os contatos
sexuais.

6. 6
Entre as novas propostas para controle das DST está a abordagem
sindrômica para pacientes sintomáticos, baseada no tratamento
de diferentes síndromes clínicas com uma combinação de drogas ativas
contra os principais agentes etiológicos;
Tal proposta tem se mostrado eficaz para úlceras genitais e corrimentos
uretrais masculinos. Entretanto, a utilização da abordagem sindrômica
para os corrimentos genitais femininos não tem apresentado a mesma
efetividade, não alcançando a especificidade e sensibilidade
necessárias;
Lembrar sempre que uma DST freqüentemente se acompanha de outra
DST e deve servir como sinalizador para umrastreamento abrangente.

7. 7
RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLE DAS DST
1- Pronto-atendimento a toda paciente que procura atenção
com queixa de DST;
2- Diagnóstico (clínico e/ou laboratorial) no primeiro atendimento;
3- Tratamento preferencial ministrado na primeira consulta;
4- Triagem para outras DST, incluindo HIV com aconselhamento
pré e pós-teste;
5- Integração de ações de controle DST com planejamento
familiar, pré-natal e outros atendimentos de ginecologia, realizando
triagem clínica e/ou laboratorial de infecções cérvicovaginais
independente de sintomas;
6- Aconselhamento sobre significado, conseqüências e prevenção
de DST/AIDS;
7- Aconselhamento sobre redução de risco de exposição às
DST/AIDS (redução de parceiros, uso de condom, controle
do uso de alcool e drogas ilícitas)
8- Provisão e orientação sobre uso adequado de condom
masculino e feminino.

8. 8
ABORDAGEM SINDRÔMICA
Diagnóstico clínico - anamnese e exame físico, principais elementos
diagnósticos das DST, mesmo quando disponíveis os recursos de laboratório.
Exame Físico: Observar pele e mucosas, particularmente couro cabeludo,
orofaringe, palma das mãos, plantas dos pés e genitais. Palpar os gânglios de
todos os segmentos corporais. Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo
ou alto-relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada etc.)
deverão ser anotadas e correlacionadas com a história em questão.
Sífilis - orofaringe, couro cabeludo, SNC, etc...
Gonorréia - regiões não-genitais (faringite, osteoartrite, conjuntivite, periepatite
etc.)
Linfogranuloma venéreo - eritema multiforme e cefaléia.

9. 9
ABORDAGEM SINDRÔMICA
EXAME GENITAL FEMININO:
- Exame estático -(disposição dos pêlos, conformações Anatômicas
- Exame dinâmico - intróito vaginal (5” e “7” horas)
- Exame especular - coloração e pregueamento vaginal, aspecto do colo do útero,
principalmente da secreção cervical.
Quando em presença de secreção anormal ou friabilidade do colo, lesões
vegetantes ou ulceradas tratar imediatamente, de acordo com a abordagem
sindrômica.
- Toque vaginal - elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ou abaulamentos,
consistência e tamanho do colo e aberturas do canal cervical, resistência a dor durante
a movimentação do colo (pressão abdominal),

10. 10
Sumário:
Úlceras genitais;
 Cervicites, uretrites e Vulvovaginites;
Doença inflamatória pélvica;
Doenças virais;
Abordagem sindrômica.

11. ÚLCERAS GENITAIS
11

12. ÚLCERAS GENITAIS
• Herpes genital
• Sífilis
• Cancro mole
• Donovanose
• Linfogranuloma venéreo
12
DSTs que cursam com úlceras ↑ em 18,2
vezes a chance de transmissão do HIV.

13. HERPES GENITAL
Geral
– Doença de caráter recorrente;
– Ag. Etiológico: Herpes Simples Vírus (HSV) tipo 1 ou
tipo 2,
– Transmissão: sexual.
13

14. HERPES GENITAL
Quadro clínico
1. Forma primária
Surgimento de lesões dolorosas, que tornam-se vesiculares, coalescem e
ao romperem-se dão origem à exulcerações, com posterior formação de
crostas e cicatrização.
Há adenopatia inguinal dolorosa e com freqüência, repercussão sistêmica
(astenia, mialgia e febre). Após a cura da lesão tegumentar ou mucosa, os
vírus podem permanecer nos nervos periféricos sensoriais.
14
Pápulas eritematosas →vesículas→ulcerações

15. HERPES GENITAL
2. Forma Recorrente
Há reativação da infecção em torno de 60 a 90% dos casos,
caracterizando o herpes recidivante. O quadro clínico das lesões
recidivantes apresenta menor duração e intensidade e com
freqüência é precedido de pródromos, como o aumento da
sensibilidade local, ardência ou prurido.
→reativação: febre, exposição solar, frio intenso,
traumatismo, estresse físico ou emocional,
imunodeficiência, antibioticoterapia.
15

16. 16

17. HERPES GENITAL
Freqüentemente o diagnóstico do herpes genital é embasado
na história clínica e características das lesões. Entretanto, deve-se
ressaltar a possibilidade de presença de lesões subclínicas e/
ou de difícil visualização;
Diagnóstico laboratorial: O isolamento do HSV pode ser feito
em culturas de tecido, havendo melhor sensibilidade quando o
material é colhido na fase vesicular. Modificações citológicas
sugestivas podem ser identificadas em esfregaços corados pelo
Giemsa (Tzanck), ou pelo método de Papanicolaou. PCR e
imunofluorescência são métodos de alta especificidade, que
também podem ser utilizados;
17

18. HERPES GENITAL
Tratamento - Medidas Gerais: Na profilaxia de infecções
bacterianas secundárias, são úteis soluções de permanganato
de potássio 1:10.000 ou água boricada a 2%,
aplicadostopicamente. Analgésicos ou antinflamatórios não
hormonais por via oral estão indicados.
18

19. SÍFILIS
• Doença infecciosa, sistêmica, evolução crônica
(com surtos de agudização);
• Agente etiológico: Treponema pallidum;
• Transmissão sexual na maioria dos casos;
• Contaminação na gestação → importante
acometimento fetal;
• Manifesta-se em 3 estágios: primária,
secundária, latente e terciária.
19

20. • Epidemiologia
– 3,5 milhões de casos novos/ano no mundo;
– Prevalência de 10 a 15% nas gestantes;
– 1/3 dos expostos a parceiros sexual infectados adquire a
doença.
20
SÍFILIS

21. • Classificação
– Adquirida recente: (até 1 ano após a infecção):
primária, secundária ou latente recente;
– Adquirida tardia: (com mais de 1 ano de evolução):
latente tardia e terciária;
– Congênita recente: até os 02 anos;
– Congênita tardia: após 02 anos.
21
SÍFILIS

22. • Primária: lesão rosada, ulcerada, geralmente única
(pequenos lábios, paredes vaginais e colo), pouco dolorosa,
com base endurecida, secreção serosa escassa (21 dias).
Pode haver adenopatia indolor . Após um tempo a ferida
desaparece sem deixar cicatriz (falsa impressão de cura);
• Secundária: ocorre em 6 a 8 semanas após a primária.
Manchas eritematosas pelo corpo (inclusive palmas das
mãos e pés), alopécia, adenopatia generalizadas. Regride
em 2 a 6 semanas;
22
SÍFILIS

23. 23
Fonte: http://www.eliminasifilis.kit.net/imagens/imagens/sif1.jpg

24. 24
Fonte:
http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-
content/uploads/2007/12/lues2.JPGFonte: http://4.bp.blogspot.com/-
nw6Zt9xrmfA/TuF11GdFRUI/AAAAAAA
AAPU/UAyXVfbCckU/s1600/2.JPG
Fonte: http://saude.culturamix.com/blog/wp-
content/uploads/2012/03/doen%C3%A7a-s
%C3%ADfilis-3.bmp
Fonte:
http://3.bp.blogspot.com/_xzt_HopYovE/TFYH
7S6dkrI/AAAAAAAAAfY/ATPi8gHVAJ0/s1600/di
gitalizar0013.jpg

25. • Primária: lesão rosada, ulcerada, geralmente única
(pequenos lábios, paredes vaginais e colo), pouco dolorosa,
com base endurecida, secreção serosa escassa (21 dias).
Pode haver adenopatia indolor . Após um tempo a ferida
desaparece sem deixar cicatriz (falsa impressão de cura);
• Secundária: ocorre em 6 a 8 semanas após a primária.
Manchas eritematosas pelo corpo (inclusive palmas das
mãos e pés), alopécia, adenopatia generalizadas. Regride
em 2 a 6 semanas;
25
SÍFILIS

26. • Latente:
– Recente: menos de 1 ano de evolução;
– Tardia: mais de 1 ano de evolução;
– Ausência de sinais e sintomas;
– Duração de 20 a 30 anos.
26
• 2/3 dos pacts permanecem nesta fase;
• Diagnóstico apenas feito por sorologia.
SÍFILIS

27. • Terciária:
• Os sintomas aparecem de 03 a 20 anos após a infecção.
Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos), neurológicas,
cardiovasculares e articulares;
27
Primária
Secundária
1/3 dos casos
não tratados
Terciária
SÍFILIS

28. • Diagnóstico
– Pesquisa direta
– Sorologia não treponêmica (VDRL);
• Torna-se reativos 3 a 6 semanas após a infecção ou 2 a 3
semanas após a lesão primária;
28
Campo escuro;
Imunoflorescência direta;
SÍFILIS

29. • Na gestação
– 20% dos recém-natos não apresentam sintomas;
– Complicações:
• Crescimento intrauterino restrito;
• Óbito fetal e neonatal;
• Parto prematuro;
• Anomalias congênitas.
– Pré-natal:
• VDRL na 1ª consulta e repetir na 30ª semana;
29
SÍFILIS

30. CANCRO MOLE
• Ag. Etiológico: Haemophilus ducreyi.
• Sinonímia: cancróide, cancro venério entre
outras;
• Período de incubação: 02 a 35 dias (média 05
dias);
– O risco de infecção numa relação sexual é 80%.
Obs: 10% dos acometidos podem estar coinfectados
com o T. pallidum ou HVS.
30

31. • Quadro clínico
• Maior acometimento em homens.
• Mulher normalmente é assintomática.
31
Pápula Pústula Úlcera
CANCRO MOLE

32. • Quadro clínico
– Úlceras são múltiplas ou única, com base amolecida,
bordo irregular, contorno eritematoso, fundo
irregular recoberto com exsudato necrótico.
32
Fonte: http://vidasaudavellgbt.files.wordpress.com/2011/06/cancro-mole2.jpg
CANCRO MOLE

33. • Quadro clínico
– Locais mais acometidos: frênulo e sulco bálano-
prepucial, fúrcula e face interna dos pequeno
lábios.
– Adenopatia inguinal em 30 a 50%, com tendência
a supuração.
33
CANCRO MOLE

34. Diagnóstico laboratorial: A pesquisa microscópica do H. ducreyi
deve ser feita no esfregaço do material obtido da base da
úlcera ou aspiração do bulbão, corado pelo método de Gram.
Ainda para diagnóstico da infecção pelo H. ducreyi pode-se
utilizar cultura em meios específicos e amplificação molecular
(PCR).
Tratamento: As medidas de higiene local como utilização de
permanganato de potássio 1:10.000 ou água boricada 2% são
aconselhadas em todos os casos, seguidas de antibióticos
sistêmicos.
34
CANCRO MOLE

35. LINFOGRANULOMA VENÉREO
• Ag. Etiológico: Chamydia trachomatis sorotipos L1,
L2 e L3.
• Mais comum nas mulheres;
• Maior acometimento em linfonodos inguinais e
ilíacos.
• Período de incubação: 3 a 21 dias;
35

36. LINFOGRANULOMA VENÉREO
Possui três fases distintas: após uma a três semanas do contágio, tem
início uma pápula, que evolui para pústula ou exulceração genital,
no local de penetração da clamidia. Esta fase é em geral
despercebida pela paciente e involui espontaneamente. Após
alguns dias da lesão inicial desenvolve-se a adenopatia inguinal
dolorosa, característica maior da doença e corresponde à segunda
fase da infecção. O gânglio infartado é unilateral em 70% dos casos
e pode evoluir com supuração e fistulização por orifícios múltiplos
quando não tratada. A terceira fase corresponde às sequelas da
infecção clamidiana, conseqüente às obstruções linfáticas, pode
surgir elefantíase, fístulas e estenose retal. Na maioria dos casos de
LGV o diagnóstico é clínico, não sendo rotineira a comprovação
laboratorial.
36

37. 37

38. LINFOGRANULOMA VENÉREO
Diagnóstico laboratorial: isolamento da C. trachomatis em culturas
tissulares do material obtido do raspado da lesão inicial ou por
aspiração do bubão (procedimento dispendioso e demorado -5
dias).
Os testes sorológicos, como fixação do complemento ou ELISA,
tornam-se positivos após 4 semanas da infecção. No entanto, estas
provas apresentam-se positivas em casos de uretrite, cervicite,
conjuntivite e psitacose (causadas por outros subtipos de clamídia).
Apesar do alto custo operacional, a técnica mais precisa no
diagnóstico é por meio da amplificação do DNA com PCR.
38

39. LINFOGRANULOMA VENÉREO
Tratamento:
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/ 6 horas, por
21 dias; ou
- Sulfametoxazol/ trimetropima(160/800 mg), VO, 12/12
horas por 21 dias; ou
- Tianfenicol 500 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 14 dias.
39

40. DONOVANOSE
• Ag. Etiológico: Calymmatobacterium granulomatis;
• Baixo contágio;
• Incubação: média de 50 dias (até 6 meses);
• Pode produzir lesões granulomatosas e destrutivas
que se assestam principalmente nas áreas genitais e
perigenitais;
• Apesar de extensas, as lesões são indolores e nas
quais os corpúsculos de Donovan, podem ser
encontrados.
40

41. 41
Fonte: http://www.adolescencia.org.br/portal_2005/secoes/saiba/imagens/donovanose_mulher.jpg

42. DONOVANOSE
• Diagnóstico clínico: Após período de incubação
variável de um a seis meses surge lesão nodular
subcutânea única ou múltipla, cuja erosão forma
ulceração com base granulosa de aspecto vermelho
vivo e sangramento fácil.
42

43. • Diagnóstico
– Identificação dos
Corpúsculos de
Donovan em
esfregaço ou
histopatológico
(biópsia da borda
da lesão).
43
Fonte: Medgrupo, 2010.
DONOVANOSE

44. 44
FLUXOGRAMAS
ÚLCERA GENITAL
CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
CORRIMENTO URETRAL
DOR PÉLVICA

45. 45
FLUXOGRAMAS

46. 46
FLUXOGRAMAS
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS?
Necessário investigar a possibilidade de ser um episódio de herpes genital. É
suficiente para o diagnóstico a evidência ou história de vesículas agrupadas em
“cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de
sensibilidade, ardência, prurido ou sintomas uretrais, especialmente com história
de recorrência das lesões.

47. 47

48. 48
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS?

49. 49

50. 50
Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina
devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade,
podem ser tratadas com Eritromicina (estearato)
500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sífilis
com até 1 ano de evolução, ou recente) ou 30 dias
(sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou tardia).
Entretanto, essa gestante não será considerada
adequadamente tratada para fins de transmissão
fetal, sendo obrigatória à investigação e tratamento
adequados da criança ainda na maternidade.

51. 51
LESÕES COM MAIS DE QUATRO SEMANAS?
• Podem significar quadro crônico compatível
com donovanose, neoplasias ou outras
patologias.
• Encaminhar para biópsia para investigar
neoplasias e outras patologias. Tratar sífilis e
cancro mole e, simultaneamente, iniciar o
tratamento para donovanose com:

52. 52
REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV,
ENFATIZAR A ADESÃO ÀS RECOMENDAÇÕES E AO TRATAMENTO,
DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR
RETORNO.

53. CERVICITES, URETRITES E
VULVOVAGINITES
53

54. CERVICITE
• De maneira semelhante às uretrites, os agentes etiológicos mais
freqüentes são: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e
Mycoplasma sp, que produzem quadro característicode inflamação
da cérvix uterina.
• São assintomáticas em 90-100%, dos casos. A falta de diagnóstico
e tratamento favorecem a evolução para quadros de DIP, que trará
riscos ao futuro fértil da mulher, principalmente das mais jovens;
• Corrimento vaginal, dispareunia, disúria, sangramento pós-coito,
desconforto pélvico..
54

55. 55
Fonte:
http://1.bp.blogspot.com/_WCRSnfnGC30/SANU0XjuAdI/AAAAAAAA
AFY/9EGpyM_H9Kk/s320/cervicite.png

56. CERVICITE
Quanto ao diagnóstico, havendo suporte laboratorial, testes
específicos deverão ser realizados, tais como: cultura para
gonococo, em meio específico de Thayer-Martin. Pesquisa para
Chlamydia trachomatis, preferencialmente por PCR e cultura para
Mycoplasma e Ureplasma, utilizando meios específicos.
Quando não houver possibilidade da realização de exames
laboratoriais o manejo sindrômico é de grande utilidade. Para isto, a
simples colocação do espéculo e a visualização da cérvix uterina
em busca de sinais de inflamação e/ou infecção orientará no
diagnóstico.
56

57. URETRITE
• Sexo masculino mais comum;
• gonocócica e não gonocócica;
• O agente etiológico nas uretrites gonocócicas, é a Neisseria
gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo. O período de incubação
varia de 2 a 6, com média de 3 dias após contato sexual
infectante.
• Após o período de incubação, os sintomas da uretrite gonocócica
iniciam por sensação de desconforto seguido de disúria e
produção de fluxo uretral purulento, secundário à inflamação de
uretra.
57

58. 58
Fonte: http://3.bp.blogspot.com/-
5G5f2Ft7u40/TkBgwvA6FhI/AAAAAAAAAK8/9YnOd_u_QU0/s400/gonorreia.jpg

59. URETRITE
Diagnóstico
O exame da secreção purulenta por meio de esfregaço
uretral, corado pela técnica de Gram, e cultura.
59

60. URETRITE
• Não gonocócitas - Os agentes mais freqüentes são: Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma sp e, em poucos casos, Trichomonas
vaginalis.
• Quadro clínico, em geral, apresenta-se com poucos sintomas,
sendo observado fluxo uretral seroso ou, em algumas
situações, de aspecto mucoso. Entretanto, em até 50% dos
casos pode não haver secreção uretral perceptível pelo
paciente, causando como manifestação maior apenas o
surgimento de secreção matinal, relatada como “gota
matinal”, pelos pacientes de sexo masculino.
60

61. URETRITE
O diagnóstico clínico é prejudicado pela falta de sintomase, em grande
número de situações, as suas complicações como prostatite, orquite
ou orqui-epididimite, levam a pesquisa da clamídia. A infecção na
parceira sexual e/ou as complicações apresentadas, são fatores que
induzem a pesquisa e o seu diagnóstico nos casos de infecções
masculinas;
O diagnóstico laboratorial mais utilizado é a pesquisa direta do
microrganismo no material uretral (imunofluorescência ou ensaio
imunoenzimático). A cultura não é prática empregada
rotineiramente devido à complexidade para a sua realização.
61

62. VULVOVAGINITES
Manifestação inflamatória e/ou infecciosa do
trato genital feminino inferior;
Principal queixa nos serviços de saúde;
Sintomas: CORRIMENTO VAGINAL + (?) prurido
vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, sensação
de desconforto pélvico.

63. Principais causas de vulvovaginites:
– Vaginose bacteriana;
– Candidíase vulvovaginal;
– Tricomoníase.
Pode ser transmitida por agentes infecciosos, mas
também podem se relacionar a fatores químicos,
hormonais e anatômicos.
63
VULVOVAGINITES

64. Epidemiologia
• Principal causa de corrimento vaginal (35 – 50% casos);
• A vaginose bacteriana é caracterizada por desequilíbrio
da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado
de bactérias anaeróbias de Gardnerella vaginalis,
Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma,
Peptoestreptococcus sp. Esse aumento é associado à
ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos.
Deve ser lembrado que a presença nem sempre
significa vaginose bacteriana.
64
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

65. Quadro clínico
• Corrimento vaginal, branco acinzentado ou amarelado,
geralmente em pequena ou moderada quantidade, de
odor fétido, mais acentuado depois do coito e no
período menstrual.
• Assintomática - embora o corrimento com odor fétido
seja o sintoma mais frequente, quase metade das
mulheres com VB são assintomáticas.
65
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

66. Diagnóstico
O diagnóstico da vaginose bacteriana deve ser feito na
presença de pelo menos três dos seguintes
parâmetros:
– Corrimento vaginal homogêneo, geralmente
acinzentado e de quantidade variável.
– pH vaginal > 4,5
– Teste das aminas positivo.
– Presença de “clue cells” no exame bacterioscópico
66
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

67. – Medida do pH vaginal: teste rápido e simples que produz
informações valiosas, realizado com fita de papel
indicador de pH colocada em contato com a parede
vaginal. Deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que
possui pH mais básico do que a vagina e pode provocar
distorções na leitura. O valor do pH vaginal fisiológico varia
de 3,8 a 4,5.
67
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

68. – Teste das aminas (teste do cheiro): aminas são produzidas
pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos
germes anaeróbicos, podendo ser identificadas quando o
conteúdo vaginal é misturado com uma gota de hidróxido
de potássio (KOH) a 10%. O teste é considerado positivo
quando exala odor desagradável (“odor de peixe”).
68
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

69. Clue Cells
Fonte: http://bacterioweb.univ-
fcomte.fr/phototheque/Clue_cell_Vagin_MGG.jpg 69
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

70. Não existe consenso na literatura com relação ao
tratamento do parceiro;
Orientar medidas de alívio: uso de absorvente e higiene
genital mais frequente;
Orientar a evitar o uso de roupas que reduzam a
ventilação e que aumente a umidade local;
Evitar uso de talco ou outros produtos perfumados.
70
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana

71. • 2º vulvovagibite mais comum (23%);
• É caracterizada pela infecção da vulva e vagina pelas
várias espécies de Candida. A maioria dos casos são
devidos à Candida albicans (80-90%) mas 10-20% das
infecções são causadas por outras espécies chamadas
não-albicans (C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, entre
outras);
• A transmissão sexual parece não ser a forma mais
importante, por esta razão nem sempre a vulvovaginite
fúngica é considerada uma DST;
71
VULVOVAGINITES
Candidíase vulvovaginal

72. Candidíase vulvovaginal
Fatores Predisponentes
- Gravidez;
- Anticoncepcionais orais;
- Diabete melito (descompensado);
- Uso de corticóides ou imunossupressores;
- Hábitos de higiene e vestuário inadequados (que diminuem
a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);
- Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (por
exemplo: talco, perfume, desodorantes);
- Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência e
alergia).
72
VULVOVAGINITES
Candidíase vulvovaginal

73. Candidíase vulvovaginal
Quadro clínico
- Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade
variável)
- Corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite
coalhado), geralmente aderido à parede vaginal
- Ardor ou dor à micção
- Dor às relações sexuais Hiperemia, edema, fissuras.
73
VULVOVAGINITES
Candidíase vulvovaginal

74. Fonte: Medgrupo, 2010.
74

75. Importante:
– O início é súbito;
– Os sintomas tendem a se manifestar ou se
exacerbar antes da menstruação e melhorar
durante a menstruação e período pós-menstrual;
75
VULVOVAGINITES
Candidíase vulvovaginal

76. Diagnóstico
– Quadro clínico e exame a fresco.
– Exame a fresco
Hidróxido de potássio a 10%;
Estudo da lâmina – identificação da
Candida (pseudo-hifas).
76
VULVOVAGINITES
Candidíase vulvovaginal

77. •O tratamento do parceiro é discutível nos casos recorrentes;
•Orientar a evitar o uso de roupas que reduzam a ventilação e
que aumente a umidade local;
•Evitar uso de talco ou outros produtos perfumados;
•Orientar evitar o uso de talcos e outros produtos perfumados;
•Buscar o lazer, reduzir o estresse. Casos recorrentes
investigar.
77
VULVOVAGINITES
Candidíase vulvovaginal

78. A tricomoníase vaginal écausada pelo Trichomonas
vaginalis, sendo a via sexual principal forma de
transmissão.
Quadro clínico
- Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso e
com odor fétido;
- Processo inflamatório importante (vagina e colo uterino);
-Prurido, disúria e dor pélvica ocasionais
-O aspecto clínico não é suficiente para o diagnóstico
correto em aproximadamente 50% dos casos.
78
VULVOVAGINITES
Tricomoníase vaginal

79. • Os homens geralmente são portadores
assintomáticos;
• Mulheres geralmente sintomáticas;
• Obs: mulheres pode ser assintomática após a
menopausa.
79
VULVOVAGINITES
Tricomoníase vaginal

80. Corrimento
bolhoso
Fonte: http://www.evb.org.br/portal/wp-
content/uploads/2012/01/dst_tricomoniase_02.jpg
80

81. Diagnóstico Laboratorial
- Exame microscópico a fresco do conteúdo vaginal –
relevando parasitas flagelados movimentando-se entre
as células epiteliais e os leucócitos;
- Esfregaço do conteúdo vaginal corado pelo método de
Gram
- Cultura em meio específico - ( pouco utilizado na
prática);
81
VULVOVAGINITES
Tricomoníase vaginal

82. 1- Parceiro: sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose única;
2- Para alívio mais rápido dos sintomas deve-se associar o
tratamento tópico com imidazólicos, uma aplicação vaginal à
noite por uma semana;
3- Contra: indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento
(efeito antabuse);
4- As relações sexuais devem ser suspensas durante o tratamento
5- O tratamento prolongado é mais efetivo do que o tratamento
em dose única;
82
VULVOVAGINITES
Tricomoníase vaginal

83. 83

84. 84
com o prepúcio retraído,
verificar se o corrimento
provém realmente do
meato uretral. Se não
houver corrimento
visível, solicitar ao paciente
que ordenhe a uretra,
comprimindo o pênis da
base à glande.
Se mesmo assim não se
observar o corrimento,
sendo a história
consistente, siga o
fluxograma considerando a
queixa principal.

85. 85
BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA
CONSULTA?
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS
INTRACELULARES PRESENTES?

86. 86

87. 87
Tratar segundo o esquema anterior.
REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-
HIV, ENFATIZAR A ADESÃO ÀS RECOMENDAÇÕES E AO
TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S),
NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.

88. 88
SEM MICROSCOPIA

89. 89
COM MICROSCOPIA

90. 90

91. 91
DETERMINAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE RISCO
Realizar anamnese incluindo os critérios de risco para
identificação daquelas com maior possibilidade de infecção
cervical por gonococo ou clamídia.
Mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite, a
paciente será considerada como portadora assintomática e
deve receber o tratamento concomitante.
A presença de qualquer critério é suficiente para indicar
tratamento.

92. 92
DETERMINAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE RISCO
Critérios de risco para infecção cervical:
• Parceiro com sintomas.
• Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção.
• Paciente acredita ter se exposto a DST.
• Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de
gonococo (>10%) e clamídia (>20%).

93. 93
EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO
Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de
saco e colo uterino.
• Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel
indicadorna parede vaginal lateral (evitar tocar o colo).
• Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do “cheiro” =
lâmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal,
sendo positivo se cheiro de peixe podre) e para realização da
bacterioscopia, quando disponível.
• Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical (colher swab endocervical
com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel
branco).
• Havendo possibilidade de realização no local ou em referência, coletar
material para cultura de gonococos, pesquisa de clamídia.

94. 94
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU DOR À
MOBILIZAÇÃO
DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?

95. 95
Tratar parceiros.

96. 96
MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA?
Não
Não havendo exame microscópico disponível no momento da consulta, utilizar a
medida do pH vaginal e o teste das aminas (“do cheiro”), que auxiliam a
realização deum diagnóstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no
aspecto do corrimento (diagnóstico clínico), enganoso na maioria das vezes.
TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL?
Não
Não estando disponíveis no momento da consulta o teste para a medida do pH
vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame
especular, a paciente deve ser tratada para todas as possíveis patologias que
causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomoníase, vaginose
bacteriana e candidíase

97. 97
TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS
DISPONÍVEL?
SIM!
Ph MENOR QUE 4?
sim, sugere a presença de candidíase.
Ph MAIOR QUE 4,5?
sim, sugere tricomoníase e/ou vaginose bacteriana.
O teste das aminas positivo fornece o diagnóstico de vaginose
bacteriana e, em alguns casos, da tricomoníase.

98. 98
SE O TESTE DE PH FOR NORMAL (entre 4 e 4,5) E O
TESTE DAS AMINAS FOR NEGATIVO?
Avaliar aspecto do corrimento: candidíase ou causa
fisiológica.

99. 99

100. 100
• O tratamento tópico isolado é indicado nos casos de intolerância aos
medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria.
• Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima,
devese evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro
conseqüente à interação de derivados imidazólicos com álcool, e que se
caracteriza por malestar, náuseas, tonturas, prurido ou rash cutâneo e
“gosto metálico na boca”).
• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por
isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, estas
podem estar associadas à tricomoníase. Nesses casos, deve-se realizar o
tratamento e repetir a citologia após 2 ou 3 meses, para avaliar se há
persistência dessas alterações.
• Durante o tratamento, deve-se suspender as relações sexuais. Na
impossibilidade, usar o preservativo.
• Recomendar à paciente manter o tratamento quando menstruar.

101. 101

102. 102

103. 103

104. 104

105. DIP
105

106. DIP
Síndrome clínica caracterizada por processo infeccioso do
trato genital feminino superior, incluindo qualquer
combinação de endometrite, salpingite, abscesso tubo-
ovariano e pelviperitonite, em que microrganismos do
trato genital inferior (cérvix e vagina) disseminam- se por
via canalicular ascendente.
106

107. DIP
Os agentes sexualmente transmissíveis, particularmente
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae estão
envolvidos na maioria dos casos, (entretanto, microrganismos
que comumente fazem parte da flora vaginal (como
anaeróbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae,
bacilos Gram negativos e outros) podem ser causa de DIP.
Além disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
também podem ser agentes etiológicos.
107

108. DIP
Os agentes sexualmente transmissíveis, particularmente
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae estão
envolvidos na maioria dos casos, (entretanto, microrganismos
que comumente fazem parte da flora vaginal (como
anaeróbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae,
bacilos Gram negativos e outros) podem ser causa de DIP.
Além disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
também podem ser agentes etiológicos.
108

109. DIP
Os microrganismos causadores do DIP, localizados no trato genital inferior
(cérvice e vagina), quando associados a determinados fatores
facilitadores, disseminam-se por via canalicular ascendente para o trato
genital superior e se instalam no endométrio, passando para as tubas,
onde exercem o seu papel patogênico.
O processo inflamatório acomete as tubas particularmente nas fímbrias e
ampola, o que acarreta danos ao funcionamento das mesmas. Pode
ocorrer oclusão tubárea, com a formação de abcessos, e freqüentemente,
os ovários também são acometidos. O extravasamento de material
purulento para a cavidade pélvica leva ao aparecimento de peritonite.
109

110. DIP
I - LEVE: Salpingite sem peritonite. Nesta fase o processo ocorre no interior das
tubas, mas ainda não houve liberação de material purulento para a cavidade
peritoneal através do óstio tubáreo.
II - Moderada: Salpingite com peritonite. Nesta fase o material purulento
resultante do processo intra-tubário extravasa pelo óstio e compromete o
peritoneo pélvico.
III – GRAVE: Abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso foi suficientemente
agressivo causando obstrução das fímbrias tubárias com formação de
piossalpinge. Neste caso, pelo fato do processo encontrar-se em cavidade
fechada onde a taxa de oxigênio é mínima, existe proliferação máxima dos
germes aneróbios com posterior propagação para os ovários e formação de
abscesso tubo-ovariano (ATO).
110

111. 111
Classificação de Monif
Estágio 0 Infecção ginecológica baixa associada a endometrite.
Estágio I Endometrite e salpingite aguda sem peritonite.
Estágio II Salpingite aguda com peritonite.
Estágio III Salpingite aguda com oclusão tubária ou
comprometimento tubo-ovariano.
Estágio IV Abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta
na cavidade e sinais de choque séptico.
Fonte: FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia.
Artmed, 5 ed, Porto Alegre, 2006.

112. DIP
Diagnóstico - presença dos três critérios maiores somados a um dos critérios
menores. Os critérios elaborados por si só definem o diagnóstico.
112

113. DIP
Exames complementares:
• Ultra- sonografia: avaliação de abscesso tubo-ovariano;
• Hemograma ;
• Proteina C reativa;
• Bacterioscopia;
• Urina tipo I e cultura, para afastar infecção urinária;
• Teste de gravidez;
• Laparoscopia.
113

114. 114

115. 115
ANAMNESE (DETERMINAR CRITÉRIOS DE RISCO)
Realizar anamnese determinando os critérios de risco, a fim de identificar as
mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite ssintomática,
como demonstrado no fluxograma de corrimento vaginal. Se algum critério de
risco for positivo, a paciente é considerada como portadora assintomática e
deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamídia.
EXAME CLÍNICO – GINECOLÓGICO
Deve seguir os mesmos passos já descritos no fluxograma de corrimento
vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar
material para realização de bacterioscopia, e fazer o teste do pH e o teste
das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se existe mucopus
endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Após exame da
vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal, realizar o exame pélvico
bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco,
dor à mobilização do colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções.

116. 116
SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU
PARTO/ABORTO RECENTE?
QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR À
DESCOMPRESSÃO OU FEBRE>37,5ºC?
Encaminhar para serviço de referência.
SUSPEITA DE DOENÇA INFLAMATÓRIA PÈLVICA (DIP): DOR À
MOBILIZAÇÃO DO COLO E DOR À PALPAÇÃO DE ANEXOS?

117. 117

118. PAPILOMAVÍRUS HUMANO -
HPV
118

119. Papilomavírus Humano (HPV)
• Principal fator de risco para atipias na zona de
transformação;
• Responsável por 90% dos casos de CA de colo;
• Parasita intracelular;
• Existem mais de 100 subtipos de HPV:
– Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de
70% de todos CA de colo.
• Faixa etária mais acometida entre 20 a 40 anos.
119

120. Papilomavírus Humano (HPV)
• Fatores de risco
–Relações sexuais desprotegida;
–Promiscuidade sexual;
–Diminuição da idade da 1ª relação sexual.
120

121. Papilomavírus Humano (HPV)
• Evoluções da infecção
– Cura espontânea;
– Persistência do vírus associada a citologia normal;
– Alterações celulares transitórias;
– Alterações celulares que, mesmo persistentes, não
progridem;
– Alterações celulares que evoluem para carcinoma.
Condiloma acuminado é a lesão que
acomete a vulva e a pele do períneo e,
menos no colo.
121

122. Papilomavírus Humano (HPV)
• Diagnóstico
–Exame colposcópio;
• Lesões exofíticas hiperplásicas.
Sempre necessária
a confirmação
histológica!
122

123. Papilomavírus Humano (HPV)
• Tratamento
– A erradicação do vírus não é o foco do tto;
– A presença do vírus, sem lesão, não necessita de tto.
• Objetivos:
– Erradicar condilomas acuminados;
– Previnir evoluções para malignidade;
– Prevenção de transmissão vertical;
– Prevenção da transmissão horizontal.
123

124. Papilomavírus Humano (HPV)
• Tratamento – Condiloma acuminado
– Cauterização
• Eletrocautério, laser, substâncias químicas,
imunomoduladores, ressecção cirúrgica.
→ o método dependerá do nº, gravidade e tamanho das
lesões, estado imunológico.
→ nas lesões extensas de vulva o eletrocautério pode ser
preferida. Nas mais localizadas, a cauterização química.
124

125. Papilomavírus Humano (HPV)
• Química
– Ácido tricloroacético;
– Imiquimod;
– 5-fluoracil.
Pode ser usado com
segurança em
gestantes.
125

126. Papilomavírus Humano (HPV)
• Situações especiais
– HPV e gestação
• Aumenta a chance de replicação viral;
• Comum a formação de condilomas gigantes ou evolução
rápida para lesões neoplásicas de grau mais acentuado.
– HPV e HIV +
• Há maior prevalência de lesões que se apresentam em
maior nº e extensão;
• Há maior chance de recidiva.
A cesariana só é indicada nos casos de condiloma gigantes que obstruem o
canal de parto.
126

127. Papilomavírus Humano (HPV)
• Prevenção
–Vacinas
• Quadrivalente (subtipos: 6, 11, 16 e 18);
• Bivalente (subtipos: 16, 18).
Em mulheres de 10 a 25 anos em 03 doses.
127

128. Papilomavírus Humano (HPV)
• Métodos de rastreio
–Citologia;
–Colposcopia;
–Histopatológico.
128

129. HEPATITES VIRAIS
129

130. Hepatites virais e gravidez
• Hepatite B
–Maior determinante de doença hepática
aguda e crônica no mundo;
–Transmissão sexual é a mais importante;
–Período de incubação: 04 a 23 semanas.
130

131. Hepatites virais e gravidez
• Hepatite B
131
Aguda
Varia de quadro genérico de virose até sintomas clássicos
(icterícia, náuseas, vômitos, fadiga, dor em hipocôndrio
direito, febre e alteração de enzimas hepáticas).
Crônica
Assintomática – HBSAg+, função hepática normal;
Persistente - função hepática anormal;
Ativa - com sintomas sistêmicos indistinguíveis da hepatite
aguda.

132. Hepatites virais e gravidez
• Diagnóstico
– Por sorologia específica;
– Pré-natal
• Rastreamento de rotina (1ª consulta e 3º trimestre).
– Prevenção
• Vacinação;
• Uso de preservativos.
132

133. HIV/AIDS
133

134. HIV/AIDS
• Mais prevalente homens 2:1 ;
– De 15 aos 19 anos (1:1); (MS, 2000).
– 0,1 a 3% das gestantes estão infectadas;
– Transmissão vertical varia de 14 a 33%;
• 75% intra-parto;
• Importância da triagem durante o PN.
134

135. HIV/AIDS
• Diagnóstico
– Anti-HIV I e II;
– A confirmação com teste de imunoflorescência ou
Western-blot.
• Manifestações clínicas
– Em 06 estágios:
1. Transmissão;
2. Infecção primária;
3. Soroconversão;
135
4. Infecção assintomática;
5. Infecção sintomática;
6. AIDS.

136. HIV/AIDS
• Profilaxia da Transmissão Vertical
– AZT 200 mg VO 8/8h da 14ª semana até o parto;
• Vítimas de estupro – quimioprofilaxia
Azitromicina 1g VO dose única;
Imunoglobulina Hiperimune (Hepatite B);
AZT 200mg VO 8/8h, por 30 dias;
Levonorgestrel 750 mg VO 12/12h por 1 dia;
136
*Alguns anti-retrovirais interferem no metabolismo
de ACO: Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir, Efavirenz.

137. Referências
1. FEBRASGO. Manual de orientação DST/AIDS, 2004.
2. Ministério da Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, 2006.
137