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CARACTERÍSTICAS DOS ANTISSÉPTICOS (6, 8, 10, 15)
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Limpeza de Feridas

  1. 1. setembro2009 o essencial sobre... 48 Limpeza de FeridasReflexão para Mudança de Práticas Luis Miguel Martins Faria Enfermeiro Licenciado, Consorci Sanitari Garraf – Hospital Residencia Sant Camil – Barcelona: Serviço Cirurgia Geral
  2. 2. o essencial sobre... 49 RESUMO Este artigo resulta de uma pesquisa contínua após a frequência do Curso de Formação Profissional “Tratamento de Feridas Crónicas – Estratégias de Mudança de Práticas” promovido pela FORMASAU – Formação e Saúde, Lda. e ministrado pela Enf.ª Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica Ar- minda Costeira no pólo D. Ana Guedes da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Com o presente artigo pretende-se compreender quais as soluções mais indicadas na preparação do leito das feridas agudas e crónicas, e a acção dos an- tissépticos nas mesmas. Palavras-chave: Feridas; Limpeza de Feridas; Leito da Ferida; Pele Circundante; Agentes não iónicos; Antis- sépticos. INTRODUÇÃO Todo o processo de tratamento de feridas inicia-se com uma observação/avaliação atenta tanto das condições que o leito da ferida e pele circundante apresentam, bem como do utente na vertente ho- lística, efectuando-se posteriormente a limpeza da pele circundante e do leito da ferida, com avaliação subsequente. (Fig. 1) A limpeza da ferida pode ser considerada como uma «agressão celular», que irá condicionar a continuida- de e eficiência de todo o restante tratamento da feri- da na medida em que interfere numa fase inicial com a preparação do leito da ferida e da pele circundante. LIMPEZA DA FERIDA A presença de detritos estranhos e contaminantes na superfície da ferida pode alojar microrganismos ou fornecer nutrientes para o seu crescimento. A limpeza da ferida é um procedimento que favorece a remoção destes contaminantes inflamatórios me- nos aderentes da sua superfície e torna a ferida me- nos permissiva ao crescimento bacteriano. (8) É importante alcançar um balanço correcto entre os efeitos benéficos da limpeza de uma ferida e os potenciais efeitos secundários de um desnecessário distúrbio do delicado equilíbrio que existe no seu leito, pois o procedimento pode causar um trauma tecidular que influencia a cicatrização. (6) Actualmente a limpeza e preparação do leito das fe- ridas tem por base quatro princípios que constituem o acrónimo TIME: (4) Tissue (Tecido: gestão do tecido não viável, fibri-• noso, necrosado, com remoção do mesmo); Infection/Inflamation (Infecção e Inflamação:• pretende-se optimizar o controlo destas duas variantes); Moisture (Humidade: compreende o controlo do• exsudato e a manutenção do ambiente húmido favorável ao processo de cicatrização); Edge (Margens epiteliais: avanço centrípto do te-• cido epitelial). Os objectivos da limpeza das feridas são: remover detritos orgânicos e inorgânicos; reduzir a carga mi- crobiana; minimizar o trauma aquando da remoção de material aderente; hidratar a superfície da ferida para promover e facilitar o desenvolvimento da cica- trização; aumentar o campo visual do leito da ferida para despistar eventuais alterações no processo de cicatrização; promover o conforto do utente. (6) A limpeza das feridas deve ser feita com agentes não iónicos (sem potencial eléctrico) como: soro fisioló- gico, solução de Ringer, gluconato de zinco. Isto por- que não destroem as células e removem a sujidade e as bactérias potencialmente presentes no leito da ferida. (8,10,15) (Fig.2) O cloreto de sódio a 0,9% é um fluído isotónico, inó- cuo e uma solução de primeira escolha para a limpe- za de feridas em geral. (3) A solução de Ringer possui uma concentração idên- tica à do fluido extracelular, e no tratamento de fe- ridas é importante manter as trocas entre o plasma e o fluido extra celular de forma a promover a oxige-   Fig. 1: Várias soluções habitualmente aplicadas no tratamento de feridas nomeadamente: Solução Alcoólica 70%, Clorohexidina 2%, Peróxido de Hidrogénio, Solução de Iodopovidona, Solução de Polihexanida, Soro Fisiológico, e Solução de Ringer de perfusão endovenosa.
  3. 3. setembro2009 o essencial sobre... 50 nação, nutrição celular e eliminação de substâncias residuais (ex: CO2). (11) (Fig. 3) Relativamente à aplicação de zinco no leito das fe- ridas, este apresenta papel fundamental ao nível: da manutenção do sistema imunológico; na lise celular bacteriana mediada por células natural Kil- ler e acção citolítica das células T; no crescimento e proliferação celular; na re-epitilização; diminuição da resposta inflamatória; intervindo nos processos de tradução, transporte e replicação do ADN (ácido desoxirribonucleico), e no processo de fagocitose de macrófagos e neutrófilos. (1,2,13) GERIR A APLICAÇÃO DE ANTISSÉPTICOS O uso indiscriminado de antissépticos perturba o delicado balanço do processo orgânico de limpeza fisiológica. Os antissépticos (agentes carregados electricamente) como: soluto de Dakin, peróxido de hidrogénio, iodopovidona; interagem com a mem- brana celular – resultando na morte celular – e des- troem os fibroblastos – agentes importantes na sín- tese de colagénio e consequentemente no processo de cicatrização. (6, 8,10,15) (Fig. 4) Eles são agentes que destroem ou inibem o desen- volvimento e o crescimento de microrganismos nos tecidos vivos. Por vezes são referidos como desin- fectantes mas estes só actuam eficazmente (e só devem ser aplicados) em superfícies inertes pelas suas características inapropriadas quando em con- tacto com tecidos vivos. (6, 8,10,15) Os antissépticos apresentam desvantagens clínicas, tais como: não apresentar poder de penetração nos tecidos; serem inactivos na presença de matéria or- gânica; necessitam de um tempo de contacto para terem efeito; depois de várias vezes aplicados as bactérias desenvolvem defesas tornando-se resis- tentes; em baixas concentrações são soluções irri- tantes, e em altas concentrações reduzem o número de bactérias mas provocam danos nos tecidos; cito- toxicidade presente para todas as células principal- mente os linfócitos T e os fibroblastos. Mas também desvantagens práticas: desenvolvi- mento de resistências por parte das bactérias; semi- vida curta ou instabilidade química dos agentes; maceração da pele; mudança frequente de penso; dor, sofrimento e desconforto para o utente; baixa rentabilidade tendo em conta o custo-benefício da sua utilização. (6, 8, 10, 15) Fig. 2: Soluções de agentes não iónicos para o tratamento de feri- das: Soro Fisiológico (NaCl 0,9%); Solução de Ringer de perfusão endovenosa (0,860% NaCl, 0,030 % KCl, 0,033 CaCl2.H2O).   Fig. 3: Aplicação de Solução de Ringer na preparação do leito de ferida não colonizada ou contaminada com intuito de autólise do tecido desvitalizado.   Fig. 4: Antissépticos habitualmente utilizados no tratamento de feridas: Solução Alcoólica 70%, Clorohexidina 2%, Peróxido de Hidrogénio, Solução de Iodopovidona  
  4. 4. o essencial sobre... 51 CARACTERÍSTICAS DOS ANTISSÉPTICOS (6, 8, 10, 15) A Solução de Hipoclorito tem pouco efeito benéfico e causam muitos danos. Apresentam eficácia nas bactérias Gram negativas e positivas, sobre alguns esporos, e vírus, podendo ser utilizado em feridas sujas e com tecido necrótico por um curto período de tempo e nunca em feridas limpas (principalmen- te naquelas que apresentem tecido de granulação pois é tóxico para o mesmo), causando a irritação na ferida e na pele circundante; têm efeito cumulativo provocando rubor, dor e edema; prolongam o esta- dio inflamatório da cicatrização; é citotóxico para os fibroblastos; apresenta toxicidade celular; reduz a perfusão capilar; causa edema localizado. A Solução de Peróxido de Hidrogénio tem um efeito oxidante que destrói as bactérias anaeróbias, mas perde o seu efeito na presença de material orgâni- co. Este efeito oxidante é benéfico na remoção de crostas, apresenta uma acção mecânica de limpeza e na remoção de substâncias contaminantes, mas quando usado numa ferida com tecido de granula- ção verifica-se a: formação de vesículas que quando abertas promovem uma maior deterioração do leito da ferida; toxicidade sobre os fibroblastos; embolias nas irrigações em cavidades; semi-vida curta; dor ao contacto; irritação da pele circundante; em con- centrações menores que 0,003% inibe a migração e proliferação dos queratinócitos, é ineficaz contra bactérias. A Solução de Iodopovidona é um antisséptico de amplo espectro disponível em soluções aquosas e alcoólicas. As soluções aquosas (como a iodopovi- dona) são usadas no tratamento de feridas sujas e infectadas, antissépsia da pele, muito eficaz con- tra Staphylococcus aureus Meticilino – Resistentes (MRSA), bactérias Gram negativas e positivas, e é fungicida. Alguns efeitos tóxicos que se verificam são: inibição da cicatrização; retarda a epitilização; é citotóxico para os fibroblastos; ocorre reabsorção do iodo; aumento da probabilidade de infecção em feridas contaminadas. A iodopovidona a 5% prejudica a mi- crocirculação da ferida em processo de cicatrização; A Solução de Clorohexidina é eficaz nas bactérias Gram negativas e positivas, apresentando baixa to- xidade ao nível celular, consegue manter os níveis de antimicrobianos durante algum tempo quando im- pregnada num curativo, mas na presença de matéria orgânica a sua eficácia diminui rapidamente. Quan- do utilizada com elevada frequência e regularidade os seus efeitos tóxicos são: toxicidade celular; irrita- ção cutânea, dor e desconforto; efeito cumulativo; e efeito mutagénico. A Solução Cetrimicina é útil por causa das suas pro- priedades de detergente – principalmente na lim- peza inicial de feridas traumáticas ou remoção de crostas nas doenças de pele – sendo que nunca de- verá ser considerado um agente diário de limpeza e entrar em contacto com os olhos. Alguns dos seus efeitos adversos são as irritações e a hiper – sensi- bilidade, inactividade na presença matéria orgânica, é facilmente contaminada por bactérias – especial- mente a Pseudomonas aeruginosa; toxicidade sobre fibroblastos; irritação e sensibilidade da pele. O ANTISSÉPTICO IDEAL O agente antisséptico ideal deveria apresentar as se- guintes propriedades: (7) Eficácia contra agentes patogénicos e contami-• nantes; Acção rápida com actividade residual prolonga-• da após uma única utilização; Incapaz de promover resistência bacteriana;• Absorção sistémica mínima;• Não carcinogénico e não teratogénico para as cé-• lulas do hospedeiro; Não tóxico;• Baixo custo económico;• Facilmente disponível;• Actualmente, o antisséptico ideal não existe mas a solução de Polihexanida é a que mais se aproxima dessa designação. (Fig.5) A polihexanida possui capacidade de especificidade de acção eliminando organismos de forma selectiva sendo considerada uma solução eficaz na limpeza e desinfecção de feridas, preferencialmente adequada nas feridas contaminadas, colonizadas e infectadas. A sua acção de bactericida através de mecanismos de agregação mediada por núcleos de catiões de biguanida reduz o risco de contaminação da ferida, sendo que a estrutura destes polímeros mimetiza a das fibronectinas – proteínas responsáveis pela coe- são celular nos tecidos. (5, 12, 14) Das vantagens que resultam da sua aplicação salien- tam-se: (5, 9, 12, 14)
  5. 5. setembro2009 o essencial sobre... 52 Não provocar irritabilidade cutânea – desconhe-• cendo-se desenvolvimento de alergias; Não ser verifica maceração dos tecidos adjacentes;• Não provoca desidratação do leito da ferida;• Não provocar dor aquando da sua aplicação – in-• clusive na retirada de placas de fibrina; Elimina odores desagradáveis / fétidos;• Elevada capacidade tensioactiva;• Não é absorvido via sistémica;• Nãointerferecomoprocessodeformaçãodoteci-• do de granulação, proporcionando condições para o desenvolvimento do processo de cicatrização; Compatível com outros produtos ao nível do tra-• tamento de feridas em ambiente húmido; Eficaz na eliminação de biofilmes do leito da feri-• da (eficácia comprovada relativamente à utiliza- ção de solução de NaCl 0,9%); Eficaz no combate a infecções provocadas por• MRSA; Solução pode ser aquecida antes de ser aplicada• na ferida; Depois de aberta tem uma validade de 8 semanas;• Pode ser utilizada no tratamento de feridas con-• taminadas, colonizadas ou infectadas, garantin- do condições ideais para a cicatrização; Visto que o processo de limpeza/desbridamento deve ser contínuo e não apenas num acto único, a solução de polihexanida está indicada na limpeza da ferida actuando de forma directa num período de tempo limitado, mas também pode ser colocado no leito da ferida para uma actuação permanente. (9) A solução líquida pode ser aplicada directamente do Fig. 5: Solução líquida de Polihexanida (composta por 0,1 % de polihexanida (polímero poli-hexa-metileno-biguanida [PHMB]) e 0,1% de undecilenamidopropil betaína)   Fig. 6: Preparação do leito de ferida de Pé Diabético com aplica- ção de solução de polihexanida. Fonte: KAEHN, K. – Polihexanide (PHMB) and Betaine in Wound care management. The EWMA Journal. London. ISSN 1609-2759. 8:2 (2008). p.15   a) Preparação do leito de ferida com soluções de agentes não ió- nicos.   b) Preparação do leito de ferida com solução de polihexanida du- rante 20’. c) Resultado da aplicação, durante 3 dias, da solução líquida de polihexanida na preparação do leito da ferida.  
  6. 6. o essencial sobre... 53 recipiente de irrigação; em compressas até saturar com solução polihexanida de forma actuar continu- amente no leito da ferida; humedecendo compres- sas e aplicá-las sobre a lesão durante 10’-15’; no caso de fístulas profundas poder ser aplicada com recur- so a uma seringa. (12, 14) (Fig.6) Asoluçãoemgelpodeseraplicadademodoaabran- ger todo o leito da ferida com uma fina camada de 3-5 mm deixando actuar até à próxima mudança do apósito. (12, 14) CONCLUSÃO A utilização de antissépticos no tratamento de fe- ridas necessita de uma ponderação de forma a pro- movermos uma maior racionalização dos recursos institucionais (económicos, materiais, humanos). Os antissépticos devem ser utilizados quando as si- tuações para as quais eles são indicados estão pre- sentes. Fora essas situações devem ser evitada a sua utilização pois para além de atrasarem o processo de cicatrização e prejudicam o normal funcionamento do organismo do utente. O mais recomendado será então a utilização dos agentes não iónicos na lim- peza e preparação do leito das feridas de forma a favorecer a cicatrização e optimização de todas as medidas terapêuticas posteriormente adoptadas. Retém-se deste artigo que nas feridas agudas e fe- ridas crónicas não contaminadas, colonizadas ou infectadas as soluções mais adequadas para a lim- peza e preparação do leito das feridas serão aquelas compostas por agentes não iónicos. Nas feridas contaminadas, colonizadas ou infecta- das a solução mais adequadas para a limpeza e pre- paração do leito das feridas será a solução de po- lihexanida, sendo que após verificarmos que a ferida não apresenta tais características podemos utilizar soluções de agentes não iónicos para que, a solução de polihexanida não perca a sua eficácia devido a uma utilização inapropriada desta solução, evitando que as bactérias desenvolvam defesas. A aplicação da solução de polihaxanida carece ainda de reflexão pois as informações disponíveis e os es- tudos desenvolvidos ainda são escassos, aguardan- do-se o desenvolvimento de mais investigação nesta área científica. √sv BIBLIOGRAFIA (1) ÄGREN, M. S. et al – Zinc in wound healing: Theoretical, expe- rimental, and clinical aspects. Wound Repair and Regeneration. London. ISSN 1067-1927. 15:1 (2007). p. 2-16. (2) ÄGREN, M. S. et al – Zinc Oxide. The EWMA Journal. London. ISSN 1609-2759. 1:1 (2001). p. 15-17. (3) ALVES, Marta et al – Será o soro fisiológico uma solução se- gura para a limpeza de feridas? Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. 17:219 (2007). p. 22-26. (4) AYELLO, Elizabeth; DOWSETT, Caroline – TIME principles of chronic wound bed preparation and treatment. British Journal of Nursing –Supplement. London. ISSN 0966-0461. 13:15 (2004). p. S16-S23. (5) BORDIGNON, J. C. P. et al - POLIBIGUANIDAS NAS FERIDAS: UMA EXPERIÊNCIA BEM-SUCEDIDA, [em linha] <www.abev. com.br/controledeinfeccao/temaslivres/poster/id906.doc> (10.01.2007) (6) BRIALL, June et al – Nursing Management of Chronic Woun- ds. 2ª ed. Barcelona: Mosby, 1997. ISBN 0-7234-25574. p. 1-25; 87- 90; 95-99. (7) CUTTING, Keith et al – Topical Antimicrobials in the Control of Wound Bioburden? – part 1. Ostomy Wound Management. Malvern. ISSN 0889-5899. 52:8 (2006). p. 26-58. (8) DEALEY, Carol – Cuidando de Feridas: um guia para as enfer- meiras. 2ª ed. São Paulo: Atheneu Editora, 2001. ISBN 85-7454- 070-6. p. 49-51; 72-79; 147-159. (9) GOUVEIA, João et al – Limpeza da ferida: Papel da Polihe- xadina na preparação do leito da ferida. Nursing – Suplemento Feridas. Lisboa. ISSN 0871-6196. 17:228 (2007). p.8-10. (10) LAMBERT, Peter et al – Principals and Practice of Disinfec- tion, Preservation & Sterilization. 4ª ed. Oxford: Blackweel Pu- blishing Ltd, 2004. ISBN 1-4051-0199-7. p. 48-67. (11) McVICAR, Andrew et al – Princípios da Substituição de Flui- dos por via Intravenosa. Nursing. Rio de Janeiro. 10:115 (1995), p. 14-17. (12) Modern wound cleansing for the best possible healing, [em linha] <www.bbraun.com/index.cfm?uuid=D9A0F0A92A 5AE6266A9842B65DDE3B0B&object _ id=3086202&mode=1> (10.01.2007) (13) PEDROSA, L. F. C; SENA, K. C. M. – Efeitos da suplementação de zinco sobre o crescimento, sistema imunológico e diabetes. Revista de Nutrição. São Paulo. ISSN 1415-5273. 18:2 (2005). p. 251-259. (14) Prontosan®…La solución para a irrigación de heridas, [em linha] <www.bbraun.es/doc/doc _ download.ir.cfm?uuid=C527 31E92A5AE626605A1ABCAEC2FCD5> (10.01.2007) (15) TÉOT, Luc et al – Wound Management: Changing ideas on antiseptics. Manchester: The Cober, 2004. ISBN 1-9080-2847-7. p. 13-15; 60.

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