Ca Bexiga Superficialde Alto Grau<br />Fevereiro 2010<br />Lucas Nogueira<br />
Doença Agressiva<br />4ª Causa de Óbito oncológico<br />Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas<br />Pr...
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WHO<br />WHO<br />
A: interval to first recurrence<br />Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001<br />B: interval to progression<br />
Tumores Superficiais<br /> 75 % dos tumores de bexiga.<br />Definidos como tumores que não atingem a camada muscular.<br /...
Ca Bx SuperficialGrupo Heterogenio<br />
SUPERFICIAL BLADDER CANCER<br />Ta		T1<br />Incidence (%):				70		30 (12-57)<br />5 year survival (%):			90		72<br />Progr...
CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression<br />Progression per 100 person/year<br />
Tratamento Adequado<br />Ressecção total do tumor<br />Verificação – patologia – muscular<br />Uso de quimio/imunoterapia<...
SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS, STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION ACCORDING TO THE LEVEL OF THE MUSCULARIS MUCOSAE<br />Stage		...
CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression<br />Progression per 100 person/year<br />
Re-RTUbx<br />Verificar ressecção completa da lesão<br />Evidências de multifocalidade e Cis<br /> Tu residual – 26 – 83%<...
Herr, Donat BJUI 2006; 97:1194-98<br />Re-RTU<br />710 pts Ta, T1 ; 5 anos seguimento<br />Recorrência 5a: 69%<br />Progre...
14% (80/630): ausência de T1 na re-RTU</li></ul>Somente 39% To na re-RTU<br />
Herr & Donat<br />Upstaging:<br />9% Ta AG<br />23% T1 AG<br />0% G BG<br />72% de progressão de estadioemoutrolugardabxqu...
Herr & Donat - conclusões<br />Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal)<br...
SCE<br />
Fatores de Risco – T1 Alto Grau<br />Presença de Ca in situ (CIS)<br />Acometimento de uretra prostática ou ureter distal<...
Terapia Vesical Adjuvante<br />BCG<br />Tratamento de escolha<br />Baixo custo<br />Vários esquemas<br /> taxa de recorrê...
Terapia Vesical Adjuvante<br />MITOMICINA C<br />Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos<br />Uso único pós RTUb...
T2 inicial x Progressão<br />Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o inv...
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189 T1AG de 1995 a 2005<br />FATORES DE RISCO:<br />Tumor > 3 cm<br />Multifocalidade<br />CIS concomitante<br />Critério ...
Mortalidade cancer-específica<br />
Sobrevida ca-específica relacionada ao CIS<br />precoce<br />tardia<br />
Sobrevida ca-específica<br />CONCLUSÕES<br />T1G3 com  2 fatores de risco:  cistectomia precoce, particularmente na prese...
Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador<br />Discutir com paciente<br />Morbidade cistectomia: 20 – 30%<br />Porém, r...
Cistectomia Precoce<br />Apresenta a melhortaxa de sobrevida<br />É curativa – nãomantemoriscodadoença<br />Erro de estadi...
T1AG<br />A pergunta a ser feitanãoé:<br />“A cistectomia já esta indicada?”<br />E sim:<br />“ Quandopodemosfazer um trat...
Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau?<br />Tu < 3 cm<br />Solitário<br />Ausência de CIS<b...
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  1. 1. Ca Bexiga Superficialde Alto Grau<br />Fevereiro 2010<br />Lucas Nogueira<br />
  2. 2. Doença Agressiva<br />4ª Causa de Óbito oncológico<br />Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas<br />Prognóstico relacionado ao estadiamento<br />
  3. 3. Ta, Tis<br />T1<br />T2a<br />T2b<br />T3a<br />T3b<br />Stage at Patients<br />presentationPercentper year<br />Ta/T1 75 41,000<br />T2+ 20 11,500<br />M+ 5 3,000<br />Total 55,500<br />
  4. 4. GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMAHistorical perspective<br />WHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01<br /> Papilloma Papilloma Papilloma<br /> TCC-G1 Papilloma PUNLMP PUNLMP<br /> TCC-G2 TCC-LG TCC-LG TCC-G1<br /> TCC-G3 TCC-HG TCC-HG TCC-G2<br /> TCC-G3<br />WHO ‘04<br />
  5. 5. WHO<br />WHO<br />
  6. 6. A: interval to first recurrence<br />Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001<br />B: interval to progression<br />
  7. 7. Tumores Superficiais<br /> 75 % dos tumores de bexiga.<br />Definidos como tumores que não atingem a camada muscular.<br />Tratamento requer a retirada total da lesão, usualmente através de RTU associada ou não a terapia intravesical<br />
  8. 8. Ca Bx SuperficialGrupo Heterogenio<br />
  9. 9.
  10. 10. SUPERFICIAL BLADDER CANCER<br />Ta T1<br />Incidence (%): 70 30 (12-57)<br />5 year survival (%): 90 72<br />Progression (%): 15 29 (18-75)<br />Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.<br />
  11. 11. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression<br />Progression per 100 person/year<br />
  12. 12. Tratamento Adequado<br />Ressecção total do tumor<br />Verificação – patologia – muscular<br />Uso de quimio/imunoterapia<br />Falha no tratamento <br />Recorrência<br />Progressão<br />
  13. 13.
  14. 14. SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS, STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION ACCORDING TO THE LEVEL OF THE MUSCULARIS MUCOSAE<br />Stage Cases 1 year 3 year 5 year<br />T1 170 100% 92.3% 74.5%<br />T1A* 50 100% 96.6% 86.4%<br />T1B 49 100% 97.2% 51.7%<br />log rank, P<0.02<br />Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.<br />
  15. 15. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs Progression<br />Progression per 100 person/year<br />
  16. 16. Re-RTUbx<br />Verificar ressecção completa da lesão<br />Evidências de multifocalidade e Cis<br /> Tu residual – 26 – 83%<br /> Restadiamento – 49%<br /> Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial<br />
  17. 17. Herr, Donat BJUI 2006; 97:1194-98<br />Re-RTU<br />710 pts Ta, T1 ; 5 anos seguimento<br />Recorrência 5a: 69%<br />Progressão 5a: 21%<br /><ul><li>76% (61/80): se T1 alto grauna re-RTU
  18. 18. 14% (80/630): ausência de T1 na re-RTU</li></ul>Somente 39% To na re-RTU<br />
  19. 19. Herr & Donat<br />Upstaging:<br />9% Ta AG<br />23% T1 AG<br />0% G BG<br />72% de progressão de estadioemoutrolugardabxquenão o T inicial<br />Re-RTU foi mais preditiva de progressão que a resposta ao BCG<br />
  20. 20. Herr & Donat - conclusões<br />Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal)<br />T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de progressão apesar do BCG<br />Tempo progressão: 12 a 18 meses<br />Local progressão:<br />Mesmo que lesão primária: 28%<br />Outro local: 72%<br />
  21. 21.
  22. 22. SCE<br />
  23. 23. Fatores de Risco – T1 Alto Grau<br />Presença de Ca in situ (CIS)<br />Acometimento de uretra prostática ou ureter distal<br />Multifocalidade<br />Tamanho > 3 cm (imagem)<br />Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B)<br />Invasão linfovascular<br />Tumor em divertículo vesical<br />
  24. 24. Terapia Vesical Adjuvante<br />BCG<br />Tratamento de escolha<br />Baixo custo<br />Vários esquemas<br /> taxa de recorrência: 20 a 80%<br />EurUrol 2009;56:247–56<br /> taxa de progressão em alto risco (T1AG) – manutenção é fundamental<br />J Urol 2002;168:1964–70<br />
  25. 25. Terapia Vesical Adjuvante<br />MITOMICINA C<br />Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos<br />Uso único pós RTUbx<br />Tem mais valor em casos de baixo risco (TaG1) para  recorrência<br />Benefício limitado<br /> recorrência em 39%<br />É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1<br />J Urol 2004;171:2186–90<br />EurUrol 2008;54:303–14<br />
  26. 26. T2 inicial x Progressão<br />Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida ca-específica 37% x 67%<br />Schrier, EurUrol2004<br />Ca urotelial superficial alto risco: cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -sobrevidaem 10 anos: 69% x 26%<br />Herr, J Urol 2001<br />
  27. 27. quando e para quem indicar a cistectomia<br />????????<br />
  28. 28.
  29. 29. Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-Sparing Approach?<br />Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-Ferdinand Wieland, MaximilianBurger<br />Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg, Germany<br />
  30. 30. 189 T1AG de 1995 a 2005<br />FATORES DE RISCO:<br />Tumor > 3 cm<br />Multifocalidade<br />CIS concomitante<br />Critério de entrada: T1AG com  2 fatores de risco: 56% (105 pacientes)<br />Proposto cistectomia radical (CR)<br />51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservador<br />Trat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 meses<br />Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia<br />Recorrência T1G3: 48%<br />CIS: 38%<br />P2: 34%<br />Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)<br />
  31. 31. Mortalidade cancer-específica<br />
  32. 32. Sobrevida ca-específica relacionada ao CIS<br />precoce<br />tardia<br />
  33. 33. Sobrevida ca-específica<br />CONCLUSÕES<br />T1G3 com  2 fatores de risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS<br />Tu < 3 cm e solitários: BCG<br />
  34. 34. Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador<br />Discutir com paciente<br />Morbidade cistectomia: 20 – 30%<br />Porém, retardo no tratamento piora sobrevida<br />Falha BCG<br />Jovem<br />Sem co-morbidades<br />Presença de fatores de risco<br />CISTECTOMIA<br />
  35. 35. Cistectomia Precoce<br />Apresenta a melhortaxa de sobrevida<br />É curativa – nãomantemoriscodadoença<br />Erro de estadiamento RTU: 34 – 62%<br />Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantes<br />Entretanto,<br />Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos pacientes …<br />Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoce<br />Maioria dos pacientes: BCG<br />Urologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores<br />
  36. 36. T1AG<br />A pergunta a ser feitanãoé:<br />“A cistectomia já esta indicada?”<br />E sim:<br />“ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque a cistectomia?”<br />
  37. 37. Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau?<br />Tu < 3 cm<br />Solitário<br />Ausência de CIS<br />Re-RTU: T0 / Ta<br />

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