Aula de Reumatologia UNILUS

1. Fibromialgia
Disciplina de Reumatologia
2015

2. O que é a Fibromialgia?
Síndrome clínica caracterizada por:
DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e
DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor
por sensibilização central.
Há vários sintomas associados:
• Alteração do sono
• Fadiga
• Intestino irritável
• Alterações do humor
• Pernas inquietas
• Cefaléia
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis
Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.

3. Fibromialgia
Conceito de Dor Difusa

4. MMedulaedula
CórtexCórtex
Via aferente
nociceptiva
amplificada
Via descendente
inibitória com
menos efetividade
O Papel da Sensibilização Central
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:
• Amplificação da transmissão nociceptiva
aferente: Substancia P/ Glutamato
• Menor inibição descendente:
serotonina/norepinefrina
• Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA

5. Qual a etiologia da fibromialgia?
Componente Biológico:
 Genético
 Sexo feminino
 Sono
 Trauma físico
 Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica
 Sedentarismo
Componente Psicológico:
 Catastrofismo / Somatização
 Hipervigilancia
 Depressão e ansiedade
Fatores Ambientais e socioculturais:
 Experiencias psicológicas durante a infancia
 Satisfação com emprego
 Suporte familiar
Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243.
Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952.
Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701

6. Fisiopatologia da fibromialgia
• Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo
nociceptivo
• Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos
• Substância P
• Receptores NMDA / Dopamina
• Serotonina/ Norepinefrina
• Disfunção endócrina
• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
• GH
• Disfunção cognitiva
• Alt. perfusão n. caudado e tálamo
• Alteração sono
• onda alfa intrusa no sono NREM

7. Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT)
Fisiopatologia da Fibromialgia:
Sensibilização do SNC
redução do fluxo sanguíneo no tálamo e
núcleo caudado
Normal Fibromialgia

8. Problema no volume...
Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com
FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de
pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o
ponto em que estes estímulos passam a causar dor é
muito baixo.
(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)

9. Fibromialgia: epidemiologia
• Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral
• Consultórios de Reumatologia: 15%
• Ambulatório de Clínica Geral: 5-10%
• 8 mulheres: 1 homem
• Idade: 30-50 anos
• Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000

10. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci.
Características Clínicas da FM
ALTERAÇÕES DO SONO
DESPERTARES e sono NÃO reparador
Alterações da ARQUITETURA do sono
das ondas lentas
Intrusão de ondas ALFA no sono delta
FADIGA CRÔNICA
Fadiga crônica
DOR DIFUSA
Característica
DEFINIDORA da FM
Descritores: persistente,
extenuante e incômoda
Localização imprecisa
HIPERSENSIBILIDADE
DOLOROSA
Pontos sensíveis
Sensibilidade: pressão, calor, frio
Resposta exacerbada a estímulos
ambientais
Parestesias

11. Fibromialgia e Comorbidades
Enxaqueca
Cefaleia Tensional
Transtornos Afetivos
Depressão, ansiedade, síndrome do
pânico
Disfunção da ATM
Lombalgia Crônica
Refluxo gastro- esofágico
Síndrome Intestino Irritável
Parestesias
Sensação de edema
Transtornos de Memória
e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização
Tontura e Zumbido
Quadros miofasciais
Síncopes neurocardiogênicas
Síndrome uretral
Vulvodínia
Síndrome Reynaud “like”
Síndrome Sjögren “like”
Apneia do sono
Síndrome das pernas inquietas
Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII

12. Comorbidades...
 Dor lombar crônica: 67% (12–33%)
 Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)
 Distúrbio do humor: 29% (10–15%)
 Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)
 Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)
 Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)
Fibromialgia
População Geral

13. Fibromialgia - Diagnóstico
Diferencial
• SÍNDROME MIOFASCIAL
• HIPOTIREOIDISMO
• ARTRITE REUMATÓIDE
• LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• SÍNDROME DE SJÖGREN
• POLIMIOSITE
• POLIMIALGIA REUMÁTICA
• HIPERPARATIREOIDISMO
• ESPONDILOARTRITES
• DOR MIOFASCIAL
• ESCLEROSE MÚLTIPLA
• LER/DORT - Litígio
• DEPRESSÃO E ANSIEDADE
• DOR MIOFASCIAL
• PARANEOPLASIA
• Ca broncogênico
• Linfoma
• Hipernefroma
• INFECÇÕES: HCV
• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E
OSTEOMALÁCIA
• DOENÇA DE PARKINSON
• ANEMIA...

14. • Anamnese
• Caracterizar DOR
• múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados
• Atenção para red flag de doença sistêmica
• Cuidado com sintomas recentes (<1 ano)
• Exame físico completo
• Exames complementares:
• Hemograma, função hepática e renal
• Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS)
• Sorologias virais (HBV, HIV, HCV)
• Cálcio, PTH e vitamina D
• K
• CPK e aldolase
• Ferritina
• RX de bacia
Como diagnosticar?

15. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.
Critérios do American College of Rheumatology (ACR)
1.História de dor difusa, persistente por
mais de 3 meses
• dor difusa:
• à direita e à esquerda E;
• acima e abaixo da cintura E;
• um segmento do esqueleto axial
1.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos
(tender points) já estabelecidos. (em
discussão)
SENSIBILIDADE 88,4%
ESPECIFICIDADE 81,1%

16. SuboccipitalCervical baixo
Trapézio
Supraespinhoso
2ª Junção costocondral
Joelho
Epicôndilo lateral
Trocantérico
Glúteo médio

17. Fibromialgia: prognóstico
• Doença crônica e recorrente
• Perfil fibromiálgico:
• Adaptados
• Psiquiátricos
• Incapacitados
• Pior prognóstico:
• Tempo de doença prolongado
• Extremamente ansiosos
• Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento
• Afastados do trabalho
• Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional
• Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas

18. COMO TRATAR?

19. Tratamento da Fibromialgia
Educação
Exercício aeróbico
Terapia cognitiva
Educação do paciente
Alongamento e fortalecimento
muscular
Hidroterapia
 Anticonvulsivantes
 Antidepressivos
 Analgésicos
 Opióides fracos
 Outros
Não farmacológico Farmacológico
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al.
Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.

20. Fibromialgia - Tratamento não
Farmacológico

21. Tratamento
•Atividade Física
• Modula a dor
• Aumenta serotonina,GH IGF1
• Regulação sist.nervoso autonômico
• Hipotálamo-hipófise-adrenal

22. Educação
• Explicar a fisiopatologia.
• Explicar o papel dos aspectos emocionais.
• Reassegurar a benignidade.
• Explicar os fatores perpetuantes
• Ser otimista.

23. Terapia cognitivo-comportamental

24. Princípios gerais do tratamento
farmacológico
• Terapia individualizada
• “Go low, go slow”
• Predisposição a efeitos colaterais
• Mais de uma medicação é a regra
• Foco do Tratamento Farmacológico:
 MELHORAR QUALIDADE DO SONO
 CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS
 EQUILÍBRIO EMOCIONAL
 MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

25. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Antidepressivos tricíclicos: diminuem a
recaptação de serotonina e noradrenalina.
Pode também inibir os receptores NMDA
(n-metil-d-aspartato).
• amitriptilina12,5-25mg
• ciclobenzaprina5-10mg.
• Neuromoduladores:
• gabapentina 600mg
• Pregabalina 150mg

26. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex:
fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando
houver depressão concomitante.
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina,
norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.
• Antiparkinsoniano, pramipexol  Síndrome das
pernas inquietas
Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010

27. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Analgésicos simples e opióides fracos. Ex:
paracetamol e tramadol.
• Hipnóticos utilizados na indução do sono.
Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.

28. Dor musculo-esquelética difusa
História
• hiperalgesia
• duração (> 3 meses)
• fadiga
• sono não restaurador
• sintomas somáticos
• gravidade sintomas / FIQ
• sintomas de doença
infecciosa, neoplasia e auto-
imune
• História familiar de FBM
Exame físico
•Tender points
• alodinia
• exame articular
• exame neurológico
• sinais de doença
infecciosa, neoplásica
e autoimune
Exames laboratoriais
•Hemograma
•VHS e PCR
•TSH, T4 livre
•Ca, P, PTH, 25OHD
•FAN, anti-Ro, anti-La*
•FR*
•RX ou USG articular *
•eletroforese de ptnas
•K, Na, Mg, glicemia
* se aplicável
Resumindo...

29. Red flags para
outras doenças
• sintomas focais (parestesias,
dor localizada, fraqueza mm)
• artrite
• febre, rash, alopecia
• laboratório anormal
• medicações que causam dor
difusa (estatinas, p.e.)
Iniciar tratamento
(“multimodal”)
• Educação
• Exercício físico
• exame articular
• Terapia
farmacológicaSeguir investigação
Fibromialgia
• > 11 tender points
• Laboratório normal
• Sem sinais e sintomas
secundários
* se aplicável

30. + fluoxetina 40mg -60mg
+ gabapentina 600mg-
1800mg/dia
• Associar medicações
• re-investigação de
outras causas
Tratamento farmacológico
inicial:
• Amitriptilina 12,5-50mg ou
ciclobenzaprina 5-20mg
Sem resposta
mínima após 3
a 4 meses
Iniciar tratamento
(“multimodal”)
• Educação
• Exercício físico
• exame articular
• Terapia farmacológica
Drogas associadas:
•Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g
8/8h
• relaxante muscular

31. Cuidado com este perfil de paciente….

32. Cuidado para não ser um médico assim…
Como você pode me
tratar, se não acredita em
mim??
Como você pode me
tratar, se não acredita em
mim??