Fibromialgia

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Fibromialgia

  1. 1. Fibromialgia Disciplina de Reumatologia 2014
  2. 2. O que é a Fibromialgia? Síndrome clínica caracterizada por: DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. Há vários sintomas associados: • Alteração do sono • Fadiga • Intestino irritável • Alterações do humor • Pernas inquietas • Cefaléia Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.
  3. 3. Fibromialgia Conceito de Dor Difusa
  4. 4. Medula Córtex Via aferente nociceptiva amplificada Via descendente inibitória com menos efetividade O Papel da Sensibilização Central SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: • Amplificação da transmissão nociceptiva aferente: Substancia P/ Glutamato • Menor inibição descendente: serotonina/norepinefrina • Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA
  5. 5. Qual a etiologia da fibromialgia? Componente Biológico:  Genético  Sexo feminino  Sono  Trauma físico  Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica  Sedentarismo Componente Psicológico:  Catastrofismo / Somatização  Hipervigilancia  Depressão e ansiedade Fatores Ambientais e socioculturais:  Experiencias psicológicas durante a infancia  Satisfação com emprego  Suporte familiar Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005
  6. 6. Fisiopatologia da fibromialgia • Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo nociceptivo • Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos • Substância P • Receptores NMDA / Dopamina • Serotonina/ Norepinefrina • Disfunção endócrina • Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal • GH • Disfunção cognitiva • Alt. perfusão n. caudado e tálamo • Alteração sono • onda alfa intrusa no sono NREM
  7. 7. Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT) Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado Normal Fibromialgia
  8. 8. Problema no volume... Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo. (Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
  9. 9. Fibromialgia: epidemiologia • Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral • Consultórios de Reumatologia: 15% • Ambulatório de Clínica Geral: 5-10% • 8 mulheres: 1 homem • Idade: 30-50 anos • Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000
  10. 10. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376. Características Clínicas da FM ALTERAÇÕES DO SONO DESPERTARES e sono NÃO reparador Alterações da ARQUITETURA do sono das ondas lentas Intrusão de ondas ALFA no sono delta FADIGA CRÔNICA Fadiga crônica DOR DIFUSA Característica DEFINIDORA da FM Descritores: persistente, extenuante e incômoda Localização imprecisa HIPERSENSIBILIDADE DOLOROSA Pontos sensíveis Sensibilidade: pressão, calor, frio Resposta exacerbada a estímulos ambientais Parestesias
  11. 11. Fibromialgiae Comorbidades Enxaqueca Cefaleia Tensional Transtornos Afetivos Depressão, ansiedade, síndrome do pânico Disfunção da ATM Lombalgia Crônica Refluxo gastro- esofágico Síndrome Intestino Irritável Parestesias Sensação de edema Transtornos de Memória e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização Tontura e Zumbido Quadros miofasciais Síncopes neurocardiogênicas Síndrome uretral Vulvodínia Síndrome Reynaud “like” Síndrome Sjögren “like” Apneia do sono Síndrome das pernas inquietas Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII
  12. 12. Comorbidades...  Dor lombar crônica: 67% (12–33%)  Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)  Distúrbio do humor: 29% (10–15%)  Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)  Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)  Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%) Fibromialgia População Geral
  13. 13. Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial • SÍNDROME MIOFASCIAL • HIPOTIREOIDISMO • ARTRITE REUMATÓIDE • LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • SÍNDROME DE SJÖGREN • POLIMIOSITE • POLIMIALGIA REUMÁTICA • HIPERPARATIREOIDISMO • ESPONDILOARTRITES • DOR MIOFASCIAL • ESCLEROSE MÚLTIPLA • LER/DORT - Litígio • DEPRESSÃO E ANSIEDADE • DOR MIOFASCIAL • PARANEOPLASIA • Ca broncogênico • Linfoma • Hipernefroma • INFECÇÕES: HCV • DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA • DOENÇA DE PARKINSON • ANEMIA...
  14. 14. • Anamnese • Caracterizar DOR • múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados • Atenção para red flag de doença sistêmica • Cuidado com sintomas recentes (<1 ano) • Exame físico completo • Exames complementares: • Hemograma, função hepática e renal • Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS) • Sorologias virais (HBV, HIV, HCV) • Cálcio, PTH e vitamina D • K • CPK e aldolase • Ferritina • RX de bacia Como diagnosticar?
  15. 15. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172. Critérios doAmerican College of Rheumatology (ACR) 1.História de dor difusa, persistente por mais de 3 meses • dor difusa: • à direita e à esquerda E; • acima e abaixo da cintura E; • um segmento do esqueleto axial 2.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) já estabelecidos. (em discussão) SENSIBILIDADE 88,4% ESPECIFICIDADE 81,1%
  16. 16. SuboccipitalCervical baixo Trapézio Supraespinhoso 2ª Junção costocondral Joelho Epicôndilo lateral Trocantérico Glúteo médio
  17. 17. Fibromialgia:prognóstico • Doença crônica e recorrente • Perfil fibromiálgico: • Adaptados • Psiquiátricos • Incapacitados • Pior prognóstico: • Tempo de doença prolongado • Extremamente ansiosos • Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento • Afastados do trabalho • Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional • Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas
  18. 18. COMO TRATAR?
  19. 19. Tratamento da Fibromialgia Educação Exercício aeróbico Terapia cognitiva Educação do paciente Alongamento e fortalecimento muscular Hidroterapia  Anticonvulsivantes  Antidepressivos  Analgésicos  Opióides fracos  Outros Não farmacológico Farmacológico Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.
  20. 20. Fibromialgia - Tratamento não Farmacológico
  21. 21. Tratamento •Atividade Física • Modula a dor • Aumenta serotonina,GH IGF1 • Regulação sist.nervoso autonômico • Hipotálamo-hipófise-adrenal
  22. 22. Educação • Explicar a fisiopatologia. • Explicar o papel dos aspectos emocionais. • Reassegurar a benignidade. • Explicar os fatores perpetuantes • Ser otimista.
  23. 23. Terapia cognitivo-comportamental
  24. 24. Princípios gerais do tratamento farmacológico • Terapia individualizada • “Go low, go slow” • Predisposição a efeitos colaterais • Mais de uma medicação é a regra • Foco do Tratamento Farmacológico:  MELHORAR QUALIDADE DO SONO  CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS  EQUILÍBRIO EMOCIONAL  MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
  25. 25. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d- aspartato). • amitriptilina12,5-25mg • ciclobenzaprina5-10mg. • Neuromoduladores: • gabapentina 600mg • Pregabalina 150mg
  26. 26. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão concomitante. • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg. • Antiparkinsoniano, pramipexol  Síndrome das pernas inquietas Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010
  27. 27. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO • Analgésicos simples e opióides fracos. Ex: paracetamol e tramadol. • Hipnóticos utilizados na indução do sono. Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.
  28. 28. Dor musculo-esquelética difusa História • hiperalgesia • duração (> 3 meses) • fadiga • sono não restaurador • sintomas somáticos • gravidade sintomas / FIQ • sintomas de doença infecciosa, neoplasia e auto- imune • História familiar de FBM Exame físico •Tender points • alodinia • exame articular • exame neurológico • sinais de doença infecciosa, neoplásica e autoimune Exames laboratoriais •Hemograma •VHS e PCR •TSH, T4 livre •Ca, P, PTH, 25OHD •FAN, anti-Ro, anti-La* •FR* •RX ou USG articular * •eletroforese de ptnas •K, Na, Mg, glicemia * se aplicável Resumindo...
  29. 29. Red flags para outras doenças • sintomas focais (parestesias, dor localizada, fraqueza mm) • artrite • febre, rash, alopecia • laboratório anormal • medicações que causam dor difusa (estatinas, p.e.) Iniciar tratamento (“multimodal”) • Educação • Exercício físico • exame articular • Terapia farmacológicaSeguir investigação Fibromialgia • > 11 tender points • Laboratório normal • Sem sinais e sintomas secundários * se aplicável
  30. 30. + fluoxetina 40mg -60mg + gabapentina 600mg- 1800mg/dia • Associar medicações • re-investigação de outras causas Tratamento farmacológico inicial: • Amitriptilina 12,5-50mg ou ciclobenzaprina 5-20mg Sem resposta mínima após 3 a 4 meses Iniciar tratamento (“multimodal”) • Educação • Exercício físico • exame articular • Terapia farmacológica Drogas associadas: •Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g 8/8h • relaxante muscular
  31. 31. Cuidado com este perfil de paciente….
  32. 32. Cuidadoparanãoser ummédicoassim… Como você pode me tratar, se não acredita em mim??

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