Fibromialgia e DTM

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Aula ministrada pela Profa. Juliana Stuginski Barbosa, autora do blog Por Dentro da Dor Orofacial. www.julianadentista.com

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Fibromialgia e DTM

  1. 1. Fibromialgia e DTM www.julianadentista.com
  2. 2. The Broken Column Frida Kahlo, 1944 Collection Museo Dolores Olmedo, Mexico City, Mexico Dor Difusa Cansaço Distúrbio do sono Depressão Rigidez Tristeza
  3. 3. Mulher chorandoCândido Portinari, 1944 Colección Museo Nacional de Bellas Artes, Buenos Aires FibromialgiaTermo corrente para dor musculoesquelética difusa para qual nenhuma causa pode ser identificada. Sluka; Clauw, 2016
  4. 4. Diagnóstico Clínico, por exclusão Baseado nos critérios de diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) de 2010 (modificados de 1990). The ScreamEdvard Munch, 1893 Oslo, Noruega Fibromialgia
  5. 5. Diagnóstico, 1992 Fibromialgia Imagem desconhecida Internet, 2013 • Presença de dor por pelo menos 3 meses. • Dor generalizada, caracterizada por presença de dor: • no lado esquerdo do corpo • no lado direito do corpo • acima da cintura • abaixo da cintura • Deve haver dor axial (coluna cervical ou parte torácica do peito ou coluna torácica ou lombar) • Dor (com o paciente relatando “dor” e não apenas sensibilidade) em 11 dos 18 pontos sensíveis quando submetidos à pressão digital de 4 kg de pressão.
  6. 6. •1,2: ligamentos dos processos transversos de C5 a C7. •3,4: junção do músculo peitoral com a articulação costro- condral da segunda costela •5,6: dois cm abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo. •7,8: aspecto médio dos joelhos, no coxim gorduroso próximo à linha articular Diagnóstico, 1992 Fibromialgia
  7. 7. Diagnóstico, 1992 Fibromialgia •9,10: inserção dos músculos suboccipitais da nuca •11,12: bordo rostral do músculo trapézio •13,14: músculo supra-espinhoso •15,16: quadrante látero-superior da região glútea, abaixo da espinha ilíaca •17,18: inserções musculares no trôcanter femural
  8. 8. Diagnóstico, 2010 Fibromialgia 1. Palpação de tender points era raramente realizada no atendimento médico primário: realizado incorretamente, falta de conhecimento. FM – diagnóstico por sintomatologia 2. Sintomas: não considerados nos critérios de 1992. 3. Tender points: associava-se à noção de que haveria um problema periférico 4. FM: espectro de uma doença contínua. 5. Caráter flutuante do sintomas e também da presença dos tender points
  9. 9. Diagnóstico, 2010 Fibromialgia Índice de dor generalizad a + Escala de gravidade dos sintomas = Fibromialgia
  10. 10. Índice de dor generalizad a Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias: Área Sim Não Mandíbula D Ombro D Braço D Antebraço D Quadril D Coxa D Perna D Cervical Tórax Lombar Área Sim Não Mandíbula E Ombro E Braço E Antebraço E Quadril E Coxa E Perna E Dorso Abdomen Variação: 0 a 19 Total de áreas dolorosas: ________ Diagnóstico, 2010 Fibromialgia
  11. 11. arque a intensidade dos sintomas, conforme você está sentindo nos últimos 7 dias. FADIGA (cansaço ao executar atividades) 0 1 2 3 SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado) 0 1 2 3 SINTOMAS COGNITIVOS (dificuldade de memória, concentração, etc) 0 1 2 3 SINTOMAS SOMÁTICOS (dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas, etc) 0 1 2 3 0 = nenhum problema 1 = leve, intermitente 2 = moderado, geralmente presente 3 = grave, contínuo, compromete qualidade de vida Escala de gravidade dos sintomas 0 = nenhum sintoma 1 = poucos sintomas 2 = número moderado de sintomas 3 = muitos sintomas Variação: 0 a 24 Total de sintomas: ________ Diagnóstico, 2010 Fibromialgia
  12. 12. Escala de gravidade dos sintomas • Os sintomas somáticos que podem ser considerados: dores musculares, irritabilidade, síndrome do intestino, fadiga / cansaço, problemas de memória, fraqueza muscular, dor de cabeça, dor / cólicas no abdômen, dormência / formigamento, tontura, insônia, depressão, constipação, dor no abdome superior, náusea, nervosismo, dor torácica, visão turva, febre, diarréia, boca seca, prurido, crise epiléptica, fenômeno de Raynaud, urticária / equimoses, zumbidos nos ouvidos, vômitos, azia, úlceras orais, perda / alteração no paladar, convulsões, secura nos olhos, falta de ar, perda de apetite, dificuldades de audição, perda de cabelo fácil, contusões, micção freqüente, dor ao urinar, e os espasmos da bexiga. Diagnóstico, 2010 Fibromialgia
  13. 13. Não deve ter outra condição clínica que explique a sintomatologia Os sintomas devem estar estáveis e presentes a pelo menos 3 meses Índice de dor generalizad a + Escala de gravidade dos sintomas = Fibromialgia > ou = 7 3 a 6 > ou = 5 > ou = 9 1. 2. 3. { Diagnóstico, 2010 Fibromialgia
  14. 14. Principais sintomas Fibromialgia At Eternity's Gate Vincent Van Gogh, 1890 Kröller-Müller Museum, Orteloo, Holanda. Disestesia nas extremidades Disfunção cognitiva Ansiedade, depressão Cefaléias recorrentes Tontura Fadiga Rigidez matinal Síndrome do intestino irritável Distúrbios do sono (ex.: insônia) Sensação de inchaço
  15. 15. Prevalência: 2 a 12% da população geral Idade média: 30 a 60 anos Não depende: raça, nível socioeconômico e cultural Epidemiologia Fibromialgia
  16. 16. Quinta a sétima década de vida Custo anual nos EUA: >$14 bilhões
  17. 17. • Cidade: Montes Claros, MG • n=3038 pessoas • 30,9% - dor ou sensibilidade musculoesquelética • 2,5% - portadores de fibromialgia – n=76 • 75 – gênero feminino • 1 – gênero masculino J Rheumatol 2004;31:594-7. Epidemiologia Fibromialgia
  18. 18. Por quê? The Girl With a Pearl Earring Johannes Vermeer, 1665 Mauritshuis de Haia, Holand
  19. 19. Alterações Musculares Fibromialgia Achados histológicos normais ou com alterações não específicas (Helfestein, Feldman, 2002) Metabolismo muscular normal porém com redução de oxigenação em pontos dolorosos (Helfestein, 1997; Yunus, 1993) Mudanças periféricas podem contribuir para um aumento no imput nociceptivo para a medula espinal (Staud et al., 2006)
  20. 20. Aumento do imput periférico, diminuição da resposta modulatória = SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
  21. 21. Aumento da sensibilidade a estímulos dolorosos e não dolorosos Toque Calor Frio Químicos Luz Som Cheiro Mulher e seus neurônios Alison Schroeer, 2005 www.science-art.com
  22. 22. Manifestação da sensibilidade central Fibromialgia O último julgamento Michelângelo, 1537-1541 Capela Sistina, Roma, Itália Aumento da excitabilidade dos segundos neurônios e amplificação das regiões receptoras destes neurônios (hiperalgesia secundária); Redução do limiar de dor; Recrutamento de novas vias aferentes
  23. 23. O sistema inibitório dos pacientes com FM não é totalmente utilizado pelos estímulos nociceptivos ao frio no experimento de somação temporal como nos pacientes com DLC ou saudáveis. A falta de uma ativação plena sugere que os tratamentos propostos aos pacientes com FM deveriam objetivar a estimulação da atividade seratoninérgica, noradrenérgica ou opióide, envolvidos no sistema inibitório ou de modulação da dor.
  24. 24. Copyright © 2016 PAIN. Published by Lippincott Williams & Wilkins. Figure 2 Figure 2. Scatterplots showing the association between brain activation (BOLD, parametric estimates [P.E.]) and μ-opioid receptor availability (MOR binding potential [BP]) in the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC; panel A), perigenual anterior cingulate cortex/medial frontal gyrus (pgACC/MFG; B), and the subgenual ACC (sgACC; C). 95% confidence intervals are displayed in red. (D) Each of the voxels listed in (A-C) where MOR BP and BOLD were associated is shown. 29 Endogenous opioidergic dysregulation of pain in fibromyalgia: a PET and fMRI study Schrepf, Andrew; Harper, Daniel E.; Harte, Steven E.; Wang, Heng; Ichesco, Eric; Hampson, Johnson P.; Zubieta, Jon-Kar; Clauw, Daniel J.; Harris, Richard E. PAIN. 157(10):2217-2225, October 2016. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000633
  25. 25. Copyright © 2016 PAIN. Published by Lippincott Williams & Wilkins. Figure 4 Figure 4. Conceptual model of reduced of μ-opioid receptor (MOR) binding potential (BP) in fibromyalgia (FM). In healthy individuals, MORs are available for binding by endogenous opioids (red) and [11C]- carfentanil (green) expressed as high BP during PET imaging (left panel). In individuals with FM, higher levels of tonic endogenous opioids lead to MOR downregulation and/or loss of affinity (middle and right panel). This results in a lower BP as fewer MORs remain available for [11C]-carfentanil binding. Images modified from open source material. 30 Endogenous opioidergic dysregulation of pain in fibromyalgia: a PET and fMRI study Schrepf, Andrew; Harper, Daniel E.; Harte, Steven E.; Wang, Heng; Ichesco, Eric; Hampson, Johnson P.; Zubieta, Jon-Kar; Clauw, Daniel J.; Harris, Richard E. PAIN. 157(10):2217-2225, October 2016. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000633
  26. 26. Copyright © 2016 PAIN. Published by Lippincott Williams & Wilkins. Figure 5. Reduced antinociceptive activity in fibromyalgia (FM) due to reduced binding potential (BP) of μ-opioid receptors. At rest, γ-aminobutyric acid (GABA)ergic interneurons tonically inhibit antinociceptive neurons in regions such as the rostral anterior cingulate cortex (rACC) by releasing GABA (not shown). In normal individuals, phasic release of endogenous opioids due to evoked pain inhibits GABAergic interneurons. This leads to disinhibition and subsequent activation of antinociceptive neurons in the rACC (top). In patients with FM, reduced BP leads to ineffective inhibition of GABAergic interneurons, reducing activation of antinociceptive neurons in the rACC (bottom). Red minus signs indicate neuronal inhibition, green plus signs indicate neuronal excitation. Images modified from open source material. 31 Endogenous opioidergic dysregulation of pain in fibromyalgia: a PET and fMRI study Schrepf, Andrew; Harper, Daniel E.; Harte, Steven E.; Wang, Heng; Ichesco, Eric; Hampson, Johnson P.; Zubieta, Jon-Kar; Clauw, Daniel J.; Harris, Richard E. PAIN. 157(10):2217-2225, October 2016. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000633
  27. 27. Monalisa Leonardo da Vinci, 1503-1506 Museu do Louvre, Paris Fibromialgia Primária Secundária
  28. 28. Fibromialgia Secundária Precedida por dor muscular local ou regional crônica Sensibilização central e plasticidade neuronal causam dor difusa Estresse e problemas psicossociais são secundários à dor crônica contínua
  29. 29. Fibromialgia Primária Um evento pode desencadear uma cadeia de eventos que levam a sensibilização central. Eventos:  estresse emocional  distúrbios do sono  mudanças neuroendócrinas  mudanças no eixo HPA  alterações em substâncias neuroquímicas
  30. 30. On the Terrace Pierre-Auguste Renoir, 1881 The Art Institute of Chicago Estudos familiares sugerem que a genética e fatores familiares podem ter um papel na etiopatogenia da FM. Há evidência sugerindo que os genes relacionados à serotonina e à dopamina participam da fisiopatologia da FM. Alguns fatores ambientais podem desencadear o desenvolvimento da FM e das condições relacionadas em indivíduos predisponentes.
  31. 31. Sono Salvador Dali, 1937 Coleção particular
  32. 32. Dança Henri Matisse, 1909 Museum of Modern Art, New York City
  33. 33. Fibromialgia e DTM
  34. 34. DTM em Fibromialgia 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 75% 75% 79,3% 97% 67,6% 86,7% 80% 80,5% Eriksson et al., 1988 Plesh et al., 1996 Rhodus et al., 2003Pennacchio et al., 1998 Dao et al., 1997 Manfrediniet al., 2004 Balasubramaniam et al., 2007 Leblebici et al., 2007 93,75% Fujarra , 2008 71% 77% Pimentel et al., 2013
  35. 35. Fibromialgia em DTM 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 18,4% 20% 13% 23,5% 10% 52% 23% Plesh et al., 1998 Wrightet al., 2000 Raphael et al., 2000Aaron et al., 2000 Manfredini et al., 2004 Leblebici et al., 2007 17%
  36. 36. Laundry Girls ironing Edgar Degas, 1884 Musée d'Orsay, Paris, France  Similaridades em idade, gênero e características psicológicas entre os grupos.  Grupo de pacientes com FM: Maior somatização de sintomas e depressão Menor limiar a dor Dor em músculos mastigatórios mais difusa Manifestações mais severas de sintomas como dor, distúrbios de sono e fadiga. Maior impacto da dor na qualidade de vida. Diagnóstico de DTM articular: não relevante Fibromialgia e DTM
  37. 37. Young Girls in a Boat Monet, 1887 National Museum of Western Art, Tokyo, Japan. Fibromialgia e DTM: comorbidades?  Comorbidade é definida como uma associação de duas condições clínicas não coincidente. Compartilham de passos fisiológicos centrais...
  38. 38. Young Girls in a Boat Monet, 1887 National Museum of Western Art, Tokyo, Japan. Fibromialgia e DTM: comorbidades?  Comorbidade é definida como uma associação de duas condições clínicas não coincidente. Compartilham de passos fisiológicos centrais...
  39. 39. Young Girls in a Boat Monet, 1887 National Museum of Western Art, Tokyo, Japan. Fibromialgia e DTM: comorbidades?  Comorbidade é definida como uma associação de duas condições clínicas não coincidente. Compartilham de passos fisiológicos centrais...
  40. 40. Mulher segurando balança Johannes Vermeer, 1665Galeria Nacional de Arte de Washington DC, Estados Presença de DTM Fibromialgia Presença de Fibromialgi DTM
  41. 41. Rosa e Azul Pierre-Auguste Renoir, 1881 Museu de Arte de São Paulo “DTM e Fibromialgia são comorbidades. Ambas são associadas à pobre qualidade do sono. A falha em não reconhecer estas condições que estão em comorbidade resultam em 75% dos pacientes, portadores de fibromialgia e dor miofascial, sendo tratados exclusivamente com placas de mordida, provavelmente com benefícios limitados para a DTM.” Moldofsky HK. Disordered sleep in fibromyalgia and related myofascial facial pain conditions. Dent Clin North Am 2001;45(4):701-11.
  42. 42. Rosa e Azul Pierre-Auguste Renoir, 1881 Museu de Arte de São Paulo
  43. 43. Tree of hope Frida Kahlo, 1946 Collection of Isadore Ducasse Fine Arts, New York Sindrome Somáticas Funcionais
  44. 44. SSF são caracterizadas por padrões de dores persistentes no qual exame adequado não revela problemas estruturais que expliquem suficientemente a dor, ou ainda, não revela uma patologia específica. Sindrome Somáticas Funcionais
  45. 45. Medusa Caravaggio, 1579 Galeria Uffizzi, Florença Aumento da excitabilidade dos segundos neurônios e amplificação das regiões receptoras destes neurônios (hiperalgesia secundária); Redução do limiar de dor; Recrutamento de novas vias aferentes Amplificação da dor Sensibilização Central
  46. 46. The cure of folly Hieronymus Bosch, 1475-1480 Museo Del Prado, Madrid, Spain Tratamento
  47. 47. Não há cura O tratamento deve ser multidisciplinar (médicos, dentista, enfermeiras, assistentes sociais, psicólogas, fisioterapeutas, massoterapeutas) Objetivos: ★ controle da dor ★ controle da fadiga ★ melhora do padrão do sono ★ melhora da funcionalidade ★ reintegração psicossocial ★ prevenção da recorrência dos sintomas ★ melhora na qualidade de vida
  48. 48. Primeiro passo
  49. 49. Primeiro passo Educação •Descrever a condição e discutir o possível tratamento.
  50. 50. Segundo passo
  51. 51. Segundo passo Farmacoterapi a Maior evidência: - Antidepressivo tricíclico - Ciclobenzaprina - Pregabalina - Duloxetina Moderada evidência: - Fluoxetina -Tramadol -Venlafaxina Nenhuma evidência: - Anti-inflamatório - Hormônios - Magnésio - Benzodiazepínicos
  52. 52. Terceiro passo
  53. 53. Terceiro passo Tratamento não farmacológico Exercício aeróbico, alongamento, terapia cognitivo- comportamental, massoterapia, psicoterapia
  54. 54. Evidência para eficácia Terapia Forte Exercícios aeróbios Terapia cognitivo-comportamental Educação do paciente Moderada Exercícios de alongamento Acupuntura Hipnose Biofeedback Hidroterapia Fraca Quiropraxia Massoterapia Eletroterapia Ultra-som Nenhuma Injeção de substâncias nos tender points Exercícios de flexibilidade Tratamento não farmacológico
  55. 55. Ciência e caridadePablo Picasso, 1897 Museu Picasso, Barcelona Sensibilização central X dor crônica: pouco estímulo nociceptivo é necessário para a manutenção do estado sensibilizado Parece que atividades diárias inócuas podem contribuir para a manutenção do estado de dor crônica A duração de sensações dolorosas é muito prolongada nos pacientes com FM (os pacientes não parecem experimentar mudanças drásticas no nível de dor durante intervenções Na prática...
  56. 56. www.julianadentista.com

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