Teórico prático l 2013

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Teórico prático l 2013

  1. 1. Disciplina de reumatologia
  2. 2. Caso clínico lPaciente do sexo feminino, 49 anos, 63 kg, 1,65 m, comqueixa de dor lombar e abdominal há cinco anos, compiora há dois anos. Há nove meses havia sidosubmetida à cirurgia para tratamento de hérnia dedisco lombar, com melhora discreta do quadro álgico
  3. 3. Caso clínico lNa consulta inicial, queixava-se de dor lombar, comirradiação para a região inguinal esquerda, contínua,com intensidade da dor avaliada pela escala analógicavisual (EAV) igual a 8. Em uso de fórmula por via oral,contendo fluoxetina, meloxicam e amitriptilina háaproximadamente um ano
  4. 4. Caso clínico lAo exame apresentava dor à palpação do músculopsoas e dor à rotação com flexão da coluna lombar;palpação de discos intervertebrais e facetas articulares,normais. Exame neurológico sem alterações.
  5. 5. Manobra do PsoasPsoas – pede-se ao paciente que se deite sobre o lado não afetado e estenda sua outra pernacontra a resistência da mão do examinador. Quando positivo (dor durante a manobra), sugereprocesso inflamatório adjacente ao músculo psoas.
  6. 6. Caso clínico lA hipótese diagnóstica elaborada foi de síndromedolorosa miofascial do psoas. Para confirmaçãodiagnóstica foi indicada infiltração anestésica domúsculo guiada por radioscopia.O procedimento foirealizado em centro cirúrgico, sob sedação commidazolam e fentanil, com técnica asséptica, guiada porradioscopia
  7. 7. Caso clínico lFeito botão anestésico com lidocaína a 2% semadrenalina, punção única com agulha 22G, ao nível doespaço entre a terceira e a quarta vértebras lombares. Amedicação utilizada consistiu de ropivacaína a 0,2% (6mL) e depomedrol (80 mg).
  8. 8. Caso clínico lO procedimento transcorreu sem intercorrências.Imediatamente a paciente apresentou alivio completoda dor, recebendo alta hospitalar em duas horas. Odiagnóstico de síndrome de dor miofascial do músculopsoas foi confirmado.
  9. 9. lCaso clínico llO.M.L. 43ª,sexo feminino,refere dor intensa em região periescapular esquerdacom irradiação da dor pelo membro superior. Ao exame apresenta dorimportante à palpação de uma área não superior a 5 mm de diâmetro nomúsculo supra espinhal. O local apresenta contratura muscular.A palpaçãoprovoca uma reação do paciente, de retirada, chamada de sinal do pulo (jumpsign).A ultrassonografia do ombro sugere alterações do manguito rotador. Trigger-point
  10. 10. Caso clínico lllK.L.P. 53 anos, masculino, refere intensa dor no processo xifóide do esterno, ador à digitopressão do apêndice xifóide reproduz a dor, a qual é intermitente ecostuma piorar com a alimentação volumosa, com levantamento de excesso depeso, com inclinação, curvatura ou movimento de rotação da coluna dorso-lombar.
  11. 11. Conceito,manifestaçõesclínicas,tratamento
  12. 12. ConceitoA síndrome miofascial é uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dormuscular e tendínea,originada em um “ponto gatilho” (trigger-point) sendo acausa mais frequente de lombalgias, cefaleias tensionais e dor orofacial.Os pontos-gatilho são centrais e fundamentais para o diagnóstico da síndromemiofascial.Diversas interpretações e definições destes pontos-gatilhos temdado origem a dificuldades diagnósticas, de tal forma que existe hoje umconsenso das características que eles devem possuir:
  13. 13. Características dos trigger-points1-Dor importante à palpação de uma área não superior a 5 mm de diâmetro nomúsculo2-O ponto palpável está em área de contratura muscular3-O ponto-gatilho provoca uma contração ou fasciculação a distância quandopalpado4-A palpação altera a sensibilidade na zona de dor referida, seja por aumentoou diminuição da mesma.5- A palpação provoca uma reação do paciente, quase que esterotipada,deretirada, defesa ou reconhecimento da dor, chamada de sinal do pulo (jumpsign)
  14. 14. Síndrome Miofascial-característicasDor a palpação Melhora com agulhamento do ponto-gatilhoMudança na intensidade dador localmente ou à distância Sintomas associadosna palpação OtológicosDor na zona referida ParestesiasDor surda constante Alterações funcionaisIrradiação igual no mesmo gastrintestinaispaciente e interpacientes Fatores contributóriosDermografismo
  15. 15. 1-Músculos da região cervical posterior 8-Músculos glúteos,tensor da fáscia lata e piriforme2-Músculos esterno-cleido-mastoideo e escaleno 9-Retofemoral e vasto medial3-Trapézio 10-Músculos extensores e flexores do ante-braço4-Infraespinhoso 11-Músculos peitorais (maior e menor)5-Supraespinhoso 12-Músculos do pé (interósseos)6-Elevador da escápula,rombóide e musculatura paravertebral dorsal 13- Músculos da panturrilha7-Musculatura paravertebral lombar e quadrado lombar
  16. 16. Tratamento1-Acupuntura2-Massagem3-Agentes tópicos4-Agulhamento dos pontos-gatilho5-Tratamento medicamentoso->antidepressivos, Anti-inflamatórios e analgésicos, relaxantes musculares eanticonvulsivantes.6-Reabilitação7-Suporte psicológico
  17. 17. Um caso de dores difusas
  18. 18. Relato do casoM.T.S, 23 anos, sexo feminino refere que há 4 anos iniciouquadro de dor musculoesquelética difusa em praticamentetodo o corpo, que piora com temperaturas baixas, esforçofísico e tensão emocional, acompanhada desde o início defadiga esquecimentos e distúrbios do sono. Este, nãoreparador.
  19. 19. Diagnóstico?
  20. 20. O que é a Fibromialgia?É uma síndrome clínica de evolução crônicacaracterizada por:DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA , DISTÚRBIOSDO SONO e a presença de DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS (ansiedade,depressão, além de numerosas queixas somáticas)atribuída à amplificação dapercepção da dor por sensibilização central.Há outros sintomas associados:• Intestino irritável• Alterações do humor• Pernas inquietas• Cefaléia
  21. 21. FibromialgiaConceito de Dor Difusa
  22. 22. O Papel da Sensibilização Central
  23. 23. Qual a etiologia da fibromialgia?
  24. 24. Fisiopatologia da fibromialgia
  25. 25. Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC Normal Fibromialgia redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado
  26. 26. ObservaçãoMuitos estudos tem demonstrado que pacientes comFIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, depressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o pontoem que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo. (Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
  27. 27. Epidemiologia
  28. 28. Quadro clínico da Fibromialgia
  29. 29. Fibromialgia e Comorbidades
  30. 30. Comorbidades...Dor lombar crônica: 67% (12–33%)Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)Distúrbio do humor: 29% (10–15%)Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)
  31. 31. Fibromialgia - DiagnósticoDiferencial
  32. 32. Como diagnosticar?
  33. 33. Critérios do American College ofRheumatology (ACR)
  34. 34. Fibromialgia: prognóstico
  35. 35. Tratamento
  36. 36. Tratamento da FibromialgiaEducação AnticonvulsivantesExercício aeróbico AntidepressivosTerapia cognitiva AnalgésicosEducação do paciente Opióides fracosAlongamento e Outrosfortalecimento muscularHidroterapia
  37. 37. TratamentoAtividade FísicaModula a dorAumenta serotonina,GH IGF1Regulação sist.nervoso autonômicoHipotálamo-hipófise-adrenal
  38. 38. EducaçãoExplicar a fisiopatologia.Explicar o papel dos aspectos emocionais.Reassegurar a benignidade.Explicar os fatores perpetuantesSer otimista.
  39. 39. Terapia cognitivo-comportamental
  40. 40. Princípios gerais do tratamentofarmacológicoTerapia individualizadaPredisposição a efeitos colateraisMais de uma medicação é a regraFoco do Tratamento Farmacológico:MELHORAR QUALIDADE DO SONOCONTROLE DA DOR E DOS SINTOMASEQUILÍBRIO EMOCIONALMELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
  41. 41. FIBROMIALGIA: TRATAMENTOAntidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina enoradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato).amitriptilina12,5-25mgciclobenzaprina5-10mg.Neuromoduladores:gabapentina 600mgPregabalina 150mg
  42. 42. FIBROMIALGIA: TRATAMENTOInibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex:fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houverdepressão concomitante.Inibidores seletivos da recaptação da serotonina,norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernasinquietas
  43. 43. Cuidado com este perfil de paciente….
  44. 44. Cuidado para não ser um médicoassim…

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