O documento descreve os processos da hemostasia, incluindo as funções dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação. Discutem-se os mecanismos de adesão e agregação plaquetária, ativação da cascata de coagulação e formação do coágulo. Também são apresentados testes laboratoriais relevantes para avaliar a hemostasia.

1. HEMOSTASIA
Maria Regina A Azevedo
mraao@uol.com.br

2. HEMOSTASIA
• é o processo no qual o organismo mantém o
sangue fluído, solidificando-o quando existe
lesão
• Fatores envolvidos
-vasos sanguíneos
-plaquetas
-fatores prócoagulantes plásmaticos
-agentes fibrinolíticos

3. HEMOSTASIA
2.
Agregação de plaquetas e
requerimento de fatores de coagulação
1.
3.
Parede do vaso
lesada
Formação do plug hemostático
5.
4.
Sangue fluido, vaso recuperado
Fibrinólise

4. TRÍADE DA HEMOSTASIA
TROMBOSE
PLAQUETAS
O
ÇÃ
VA
S
HEMOSTASIA
LA
GU
OA
OS
S
AC
SD
RE
TO
FA
AN
GÜ
ÍN
EO
S
HEMORRAGIA

5. VASOS SANGUÍNEOS
Função anticoagulante – endotélio íntegro
Função coagulante – lesão endotelial

6. VASOS SANGUÍNEOS
Função anticoagulante:
Produção de prostaciclinas (antiagregante plaquetário, vasodilatador)
Produção de TPA (ativador tecidual do plasminogênio – fibrinólise)
Sítios de ligação (céls endoteliais):
- Heparan sulfato (GAG) + Antitrombina III → inibe II, IX e X
- Trombomodulina + Trombina → Proteina C e Proteina S → inibe V
e VIII

7. VASOS SANGUÍNEOS
Função Coagulante:
Síntese de colágeno e fibronectina (ativação de f. plasmáticos)
Síntese do Fator de Von Willebrand (adesão plaquetária)

8. CÉLULAS ENDOTELIAIS E SISTEMA DE COAGULAÇÃO
ATC
TM
heparan
Trombina
ATIII
Ativação
da PC
Inativação de
II,IX,X
TFPI
PGl2
Inibição
Xa – FT – VIIa
ON
Vasodilatação
Inibição plaquetária
Ativação do
plasminogênio
Plaqueta
tPA
C
_
Vasoconstrição
IXa
Xa
fvW
PAI-1
Endotelina
Fibrinogênio
VIIa
FT
PAF

9. PLAQUETAS
 Fragmentos celulares anucleados
• 2 a 4 u de diâmetro
• Vida média: 7-10 dias
 Cada megacariócito pode formar 2-3 mil plaquetas
• 35.000-45.000 plaq/ul/dia.
• Se necessário até 6 vezes mais.
 1:3 Sequestradas pelo SMF (baço)

10. PLAQUETAS -ESTRUTURA
Grânulo-α
específico: fator
de crescimento,
fibrinogênio,
fator V, FvW,
fibronectina, βtromboglobulina,
antagonista de
heparina (PF 4),
trombospondina
Glicocálix
(GPs, Ags)
Membrana
plasmática
Sistema
canicular
aberto
Mitocôndria
Sistema
tubular denso
Fosfolipídeo
plaquetário
Grânulo
elétron-denso:
nucleotídeos
(ADP), Ca2+,
serotonina
Glicogênio
Filamentos
submenbranosos
(proteína plaquetária
contrátil)

11. PLAQUETAS
• Origem: Megacarioblasto – megacariócito – plaqueta
• Função: “Hemostasia”
– adesão ao endotélio lesado (GP Ib)
– formação de agregado plaquetário (GP IIbIIIa)
– degranulação
• fonte de fosfolipídeos (F3 plaquetário)
­ Participa da coagulação sanguínea
­ manutenção da integridade endotelial
­ Fatores de crescimento (PDGF)

12. Função das plaquetas
ADESÃO
AGREGAÇÃO

13. PLAQUETAS
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA – “METAMORFOSE VISCOSA”
AGONISTAS PLAQUETÁRIOS: ADP, COLÁGENO,
ADRENALINA, TROMBINA TROMBOXANE A2

14. ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
ADESÃO
GPIb
AGREGAÇÃO
GPIIb/IIIa
GPIb
fator von
Willebrand
fibrinogênio
células
endoteliais
Colágeno
Glicosaminoglicanos
GPIIb/IIIa
GPIb
GPIIb/IIIa

15. ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Endotélio
Fibrinogênio
Fator von
Willebrand
GP Ib
ADESÃO
Plaqueta
IIb/IIIa
IIb/IIIa
AGREGAÇÃO
Deficiência de GPs → Púrpuras plaquetárias
Plaqueta

16. TESTES LABORATORIAIS (PLAQUETAS)
Contagem de plaquetas
Tempo de sangramento (1 a 3 min)

17. Testes Laboratoriais - Plaquetas
• Adesividade plaquetária
• Agregação Plaquetária:
– ADP; adrenalina; colágeno
– ristocetina ; ácido aracdônico
• PFA-100 (platelet function analyzer)
• Marcadores de ativação:
– Betatromboglobulina
– Fator IV plaquetário

18. Curvas de Agregação plaquetária - agonistas

19. ETAPAS DA HEMOSTASIA
 LESÃO ENDOTELIAL (EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO E FVW)
 VASOCONSTRIÇÃO REFLEXA
 ADESÃO PLAQUETÁRIA (GPIb + FVW) E ATIVAÇÃO (ADP, colágeno)
 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (GP IIb IIIa + fibrinogênio) E
DEGRANULAÇÃO TROMBO PLAQUETÁRIO (VASOCONSTRIÇÃO INDUZIDA)
 ATIVAÇÃO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA (F3plaq)
 FORMAÇÃO DE FIBRINA – COÁGULO ESTÁVEL
 REPARAÇÃO DO VASO SANGÜÍNEO LESADO
 ATIVAÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO - FIBRINÓLISE
 RESTAURAÇÃO E RECANALIZAÇÃO DO VASO SANGÜÍNEO

20. FATORES PLASMÁTICOS DA COAGULAÇÃO
I – FIBRINOGÊNIO
II – PROTROMBINA *
III – FATOR TISSULAR (TROMBOPLASTINA TECIDUAL)
IV – CÁLCIO
V- PROACELERINA
VII –PROCONVERTINA*
VIII – ANTI HEMOFÍLICO A
IX – ANTIHEMOFÍLICO B*
X – STUAR POWER*
XI – ANTECEDENTE TROMBOPLÁSTICO DO PLASMA
XII – HAGEMAN
XIII – FATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINA
* Vit K dep

21. Fatores da coagulação
Origem hepática (maioria)
Serino –proteases
Ativação em cascata
F. contato : XII, XI, PK
F. Consumo II, V, VIII
Cofatores: III, V, VIII

22. Fatores pró coagulantes plasmáticos

23. COAGULAÇÃO PLASMÁTICA

24. CONCEITO ATUAL

25. CONVERSÃO DO FIBRINOGÊNIO EM FIBRINA
FIBRINOGÊNIO TROMBINA
FIBRINA
1
2
F XIII
3
LIGAÇÕES FORMADAS PELO FATOR XIIIa
(glutamina– lisina)

26. Sistema
intrínseco
XII
XIIa
XI
Vaso
Dano Tecidual
Sistema
extrínseco
Tromboplastina tissular
XIa
IX
X
IXa
Fosfolipídios
VIIIa
Ca++
Fosfolipídios
VIIa
Ca++
Plaquetas
+
Xa
II (Protrombina)
Fibrinogênio
Ca++
Va
+
+
Agregação
IIa (Trombina)
Ca++
Fibrina
XIIIa
XIII
Fibrina Polímera
Hemácias
Fibrinólise
Leucócitos
Plaquetas
Coágulo
Plasmina
Plasminogênio

27. Testes laboratoriais – coag plasmática
VIA INTRÍNSICA
VIA EXTRÍNSICA
F. tecidual

28. Testes Laboratoriais – Coagulação plasmática

29. Testes plasmáticos da coagulação
(TP, TTPA, TT)
Anticoagulante: citrato de sódio (9:1)
Estabilidade da amostra: até 6hs
Utilizar tubos plásticos ou siliconizados (tampa azul)
Realizar controle interno diário (pool de plasmas normais)

30. MDA 180 - Organon
ST4 - mecânico
ACL 300

31. Tempo de Protrombina (TP)
Plasma (citrato de sódio)
Trombina
Fator tecidual +Cálcio
Fibrinogênio
Fibrina
Valores de referência: 10 a 13seg
INR = Relação internacional normatização INR = TP paciente
TP controle
 Deficiência dos fatores VII, X, V,II,I
 ATC orais
 Hepatopatias, def vit K ; CIVD
ISI
(1,0 a 1,3)

32. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)
fosfolípide
ativador de contato
Plasma citratado
Plasma citratado ativado
(cefalina)
(ac eládico, caulim)
Cloreto de Cálcio 0,025M
Trombina
Fibrinogênio
V.R: 25 a 35 segundos
Relação: TTPA amostra <1,2
TTPA controle
Uso de heparina,
 deficiência dos fatores VIII e IX, XI,XII
anticoagulante lúpico
Fibrina

33. INIBIDORES DA COAGULAÇÃO

34. Sistema Fibrinolítico
• Uroquinases, TPA (ativador tecidual do
palsminogênio), F XIIa
+
• Plasminogênio
• Fibrina
• Fibrinogênio
Plasmina
PDFF

35. Distúrbios da Hemostasia
• RISCO TROMBÓTICO:
– diminuição/hipofunção dos mecanismos de inibição
e/ou aumento/hiperfunção dos mecanismos de
ativação da coagulação.
• RISCO HEMORRÁGICO:
– diminuição/hipofunção dos mecanismos de ativação
e/ou aumento/hiperfunção dos mecanismos de inibição
da coagulação/hemostasia.

36. Risco Hemorrágico:
distúrbios congênitos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemofilia A - deficiência F. VIII
Hemofilia B - deficiência F. IX
Doença von Willebrand
Deficiência F. XIII
Doença do Fator Stuart ( X )
Deficiência F. VII
Hemofilia C - deficiência F. XI (Judeus)
Parahemofilia - deficiência F. V
Deficiência F. XII
Deficiência PK
Deficiência HMWK

37. Risco Hemorrágico:
distúrbios congênitos
• Plaquetopatias:
– síndrome Bernard-Soulier
– tromboastenia de Glanzmann’s
– deficiência cicloxigenase
– deficiência síntese de tromboxane A2
– Doença de depósito

38. Risco Hemorrágico:
distúrbios adquiridos
• Doença hepática
• Deficiência vitamina K
• Anticoagulação / Agentes anti-trombóticos
• Plaquetopatias (aspirina)
• CIVD

39. Eventos Tromboembólicos
• Distúrbios Venosos:
– trombose venosa profunda
– tromboembolismo pulmonar
– Outros
• Distúrbios Arteriais:
– obstrução aguda - trombose arterial
– doença arterial crônica - aterosclerose

40. DÚVIDAS
????

41. Coagulograma – Correlações Clínicas
TESTE
TS
TC
TTPa
TP
TT
Contagem
Plaquetas
CAUSAS
Hemofilia
DoençadeVon
Willebrand
Aspirina
Def. do
fator VII
Def. de
vitamina K
Hepatopatia
CIVD

42. Coagulograma – Correlações Clínicas
TESTE
Hemofilia
DoençadeVon
Willebrand
Aspirina
Def. do
fator VII
Def. de
vitamina K
Hepatopatia
CIVD
TS
Normal
Alterado
Alterado
Normal
Normal
Normal/
Alterado
Alterado
TC
Alterado
Alterado
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Alterado
TTPa
Alterado
Alterado
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Alterado
TP
Normal
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
TT
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Contagem
Plaquetas
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal/ baixa
baixa
CAUSAS
Deficiência do
fator VIII. ou
IX
Deficiência do fator
VIII e fator de
Von Willebrand
inibidora
COX
Inibe TXA.
Fatores
II, VII, IX e X
Deficiência de
todos os
fatores
exceção: III e
parte do VIII
Consumo
Excessivo
de fatores
e plaq