Apresentação elaborada para a disciplina de Clínica Cirúrgica II da Universidade do Estado do Amazonas. Objetivo: Enfocar a nova teoria sobre a "Cascata" da Coagulação e o novo conceito da monovia. Além da regulação da mesma, pela Anticoagulação e a Fibrinólise.

1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DISCIPLINA DE CLÍNICA CIRÚRGICA II
Ac. Ana Cláudia Cunha
Prof. Neivaldo Santos

2. COAGULAÇÃO,
ANTICOAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE

3. INTRODUÇÃO
INTEGRIDADE
VASCULAR
REGULAÇÃO
DA
HOMEOSTASIA
• Perda Excessiva
de Sangue
• Trombos
Intravasculares

4. INTRODUÇÃO
• Componentes: Plaquetas, vasos, proteínas da
coagulação do sangue, anticoagulantes naturais e o
sistema de fibrinólise
Interações entre proteínas
• “Setores” da hemostasia: Respostas celulares
Regulação de fluxo sanguíneo

5. COAGULAÇÃO

6. COAGULAÇÃO
• A formação do coágulo de fibrina envolve:
1. interações entre proteases plasmáticas e seus
cofatores;
2. gênese de trombina;
3. Por fim, por proteólise, converte o fibrinogênio
solúvel em fibrina insolúvel
FRANCO, FR; 2001

7. “CASCATA” DA COAGULAÇÃO
Ativação proteolítica, seqüencial de
zimógenos, por proteases do plasma
Formação de Trombina
Fibrinogênio em Fibrina
MACFARLANE E DAVIE & RATNOFF; 1964

8. “CASCATA” DA COAGULAÇÃO
Via Via
Intrínseca Extrínseca
Via Final
Comum
(Fator X)
MACFARLANE E DAVIE & RATNOFF; 1964

9. NÃO OCORRE
IN VIVO!
Fig.1 Esquema da cascata da coagulação proposto na década de 1960

10. INCOERÊNCIAS
• Gravidade das Manifestações Hemorrágicas: VIA
ÍNTRINSECA
▫ Hemofilia A (Fator VIII) e Hemofilia B (Fator IX)
• Porém:
▫ Deficiência de Fator IX: Quadro Hemorrágico Leve
▫ Deficiência de Fator XII: Sem quadro hemorrágico!
▫ Deficiência de Fator VII: Quadro similar a Hemofilia
FRANCO, FR; 2001
FERREIRA, CN et al; 2010

11. Fig.1 Esquema da cascata da coagulação proposto na década de 1960

12. POR QUE OS HEMOFÍLICOS SANGRAM?
Via Pronunciada
TTPa
extrínseca tendência a
prolongado
normal: TP sangramento
• Por que a via extrínseca falha na compensação da
disfunção da via intrínseca?
PAPEL ATIVO DAS CÉLULAS NA
CONDIÇÃO IN VIVO!
HOFFMAN; 2003

13. MODELO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO
BASEADO EM SUPERFÍCIES CELULARES
FATOR TECIDUAL: Primordial
• “Qualquer que seja o evento
desencadeante, a iniciação da
coagulação do sangue se faz
mediante expressão do seu
componente crítico, o FT e sua
exposição ao espaço intravascular”
FRANCO, FR; 2001
FERREIRA, CN et al; 2010

14. Fig.2 Modelo de Coagulação proposto em FRANCO, R; 2001.

15. FASES DA COAGULAÇÃO
1. Iniciação
2. Amplificação
3. Propagação
4. Finalização
FERREIRA, CN et al; 2010

16. INICIAÇÃO
Proteases Não
Nas células que
Coagulante
expressam FT!
Va + Xa =
Complexo
Protrombinase
Ocorre o tempo todo! Porém o
que leva a coagulação?
Fig. 3 Fase de Iniciação

17. AMPLIFICAÇÃO
DANO
TECIDUAL
Tampão
Hemostático
Primário
Na superfície
das plaquetas
ativadas
Tampão
Ca 2+ Hemostático
Secundário
Fig. 4 Fase de Amplificação

18. PROPAGAÇÃO
PROPAGAÇÃO
MONROE & HOFFMAN, 2009
Vit. K
FATOR XIII
“Cola” da
Fibrina
Fig. 5 Fase de Propagação

19. FINALIZAÇÃO
• Limitar a lesão  Oclusão trombótica!
• Anticoagulantes Naturais:
1. Inibidor da via do fator tecidual (TFPI)
2. Proteína C (PC)
3. Proteína S (PS)
4. Antitrombina (AT)

20. TFPI
Fig. 6 Vias de Bloqueio do TFPI

21. Proteína C e Proteína S
TROMBINA: ↓ PROCOAGULANTE
↑ ANTICOAGULANTE
Fig. 7 Sistema da proteína C ativada. EPCR: “endothelial PC receptor” (receptor
endotelial da PC)

22. Antitrombina
Fig. 8 Vias de Bloqueio AT

23. RESUMINDO...
Fluidez do Patência
Sangue Vascular
HEMOSTASIA

24. FIBRINÓLISE

25. SISTEMA FIBRINOLÍTICO
• Plaminogênio/ Plasmina
• Fibrinólise: Degradação da Fibrina pela Plasmina
• Ativadores fisiológicos do plasminogênio:
▫ Ativador do plasminogênio do tipo tecidual(t-pa,
“tissue-type plasminogen activator”)
▫ Ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-
pa,“urokinase-type plasminogen activator”)
FRANCO, FR; 2001

26. INIBIÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO
• A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível
dos ativadores do plasminogênio:
1. Inibidores específicos (PAIs, “plasminogen activator
inhibitors”)  PAI-1
2. Sobre a plasmina  a2-antiplasmina

27. Plasminogênio e Plasmina
Fig. 9 Sistema Fibrinolítico e Inibidores da Fibrinólise

28. TAFI: “THROMBIN-ACTIVATABLE
FIBRINOLYSIS INHIBITOR”
Fig. 10. Esquema adaptado da referência 1. PLG: plasminogênio, Pn: plasmina, TM:
trombomodulina, FGN: fibrinogênio,PDF: produtos de degradação de fibrina.

29. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quadro 1. Resumo Da Atual Teoria Da Coagulação Baseada Em Superfícies Celulares

30. Onde está o
FATOR XII?
Ausência de XII:
FERREIRA, CN et al; 2010
Não protege contra
trombose!
Fig. 11 Resumo

31. Vale Mencionar:
• Exames laboratoriais na avaliação da hemostasia:
▫ TP/INR (Extrínseco)  Fase Inicial da Hemostasia
▫ TTPA (Íntrínseco)  Fase de Propagação
• A teoria da “Cascata” da Coagulação perdurou por
mais de 50 anos, aquém dos novos recursos
descobertos!

32. OBRIGADA!
“Dans la
médicine,
comme en
l’amour, ni
jamais, ni
toujours”

33. REFERÊNCIAS
• FRANCO, RF. Fisiologia da coagulação, anticoagulação
e fibrinólise. Medicina (Ribeirão Preto),
2001;34(3/4):229-37
• FERREIRA, CN et al. O novo modelo da cascata de
coagulação baseado nas superfícies celulares e suas
implicações. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(5):
416-421
• Figuras

34. REFERÊNCIAS
• HOFFMAN, M. A cell-base model of coagulation and the
role of factor VIIa. Blood Rev. 2003;17(Suppl 1):S1-5
• HOFFMAN, M. Remodeling the blood coagulation
cascade. J Thrombolysis. 2003;16(1/2):17-20
• MACFARLANE RG. An enzyme cascade in the blood
clotting mechanism, and its function as a biological
amplifier. Nature. 1964;202:498-9
• MALÝ ,M et al. The role of tissue factor in thrombosis and
hemostasis. Physiol Res. 2007;56(6):685-95

35. REFERÊNCIAS DAS FIGURAS
• Figuras 1,2,6,7,8. Disponível em:
<http://www.fmrp.usp.br/revista/2001/vol34n3e4/fi
siologia_coagulacao.pdf>
• Figuras 3,4,5 e Quadro 1. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32n5/aop101010.
pdf>
• Demais: Banco de Imagens Picasa