Manejo do sangramento

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Manejo do sangramento intra-operatório

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Manejo do sangramento

  1. 1.
  2. 2. Por que estudar coagulação?<br />Pacientes cirúrgicos<br />Transfusão sangue ou hemoderivados é frequente<br />Associado a riscos transfusionais<br />Equilíbrio: sangramento versus trombose<br />Minimizar necessidade de transfuões<br />
  3. 3. Agenda<br />Mecanismos da coagulação<br />Fatores preditivos de sangramento peri e pós operatório<br />Reversão de Anticoagulação Oral<br />Manejo do sangramento em situações específicas<br />Cirurgia do trauma<br />Cirurgia cardíaca<br />Transplante hepático<br />Hemorragia pós-parto<br />Hemorragia digestiva alta no paciente com falência hepática<br />
  4. 4.
  5. 5. V<br />X<br />Xa<br />X<br />VIII<br />IX<br />Va<br />Va<br />Fibrina<br /> Solúvel<br />XIII<br />Xa<br />F T<br />XIIIa<br />VIIIa<br />Fibrinogênio I<br />IXa<br />Plaquetas<br />VII<br />Fibrina<br /> Insolúvel<br />V<br />F v W<br />F v W<br />F v W<br />Modelo celular: 4 fases<br />Enfatiza interação entre os fatores de coagulação, superfície das plaquetas e células endoteliais<br />Iniciação<br />Amplificação<br />Propagação<br />Estabilização<br />Protrombina II<br />Protrombina IIa<br />Protrombina IIa<br />Protrombina IIa<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />VII<br />Plaquetas<br />Plaquetas<br />Plaquetas<br />VWI<br />VWI<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />TF<br />Exposição colágeno<br />Agregação plaquetas<br />Ativação fatores<br />Ativação Protrombina<br />Grânulos plaquetários<br />Ativação fatores<br />Grande quantidade de protrombinaé convertida em trombina<br />Formação da rede de Fibrina<br />
  6. 6. Iniciação<br />Amplificação<br />Novo Modelo celular<br />Propagação<br />Estabilização<br />Elementos da via extrínseca:<br />fase de iniciação<br />Antigo Modelo<br />Elementos da via intrínseca:<br />fase de propagação<br />
  7. 7. Proporção dos fatores de coagulação <br />no plasma humano<br />T1/2<br /> (horas)<br />Fibrinogênio<br />2,5 g/L<br />72<br />F I<br />100 mg/L<br />48-120<br />F II<br />50<br /> mg/L<br />•<br />F IV<br />10<br /> mg/L<br />4-35<br />F V<br />1<br /> mg/L<br />3-4<br />F VII<br />1<br /> mg/L<br />8-12<br />F VIII<br />5<br /> mg/L<br />•<br />F IX<br />10<br /> mg/L<br />38<br />F X<br />5<br /> mg/L<br />60-80<br />F XI<br />30<br /> mg/L<br />40-50<br />F XII<br />10<br /> mg/L<br />190<br />F XIII<br />PCC<br />Adaptado: Barthels M, Poliwoda H. 1998<br />
  8. 8. Coagulopatia dilucional e fibrinogênio<br />Modelo porcino de sangramento por coagulopatia dilucional: avaliação microscópica <br />do coágulo sem hemodiluição, com hemodiluição e hemodiluído com reposição de fatores. <br />Microscopia eletrônica do coágulo<br />Coágulo com densa rede de fibrina. Magnificação 3000 X<br />Coágulo não-diluído<br />Coágulo após hemodiluição<br />Coágulo diluído após infusão<br />ringer-lactato<br />de fibrinogênio e concentrado <br />de complexo protrombínico<br />Fries D. 2006. British Journal of Anaesthesia 97 (4): 460–7. <br />
  9. 9. Condições associadas hipofibrinogenemia<br />Origem <br />Referência<br />Doença/condição<br />Perda maciça de sangue<br />Hllpala SS 1998<br />Perda de fibrinogênio<br />Transfusão maciça<br />Lesle SD 1991<br />Diluição do sangue com substitutos do plasma<br />Fenger-Eriksen C 2005<br />Lesão tecidual extensa<br />Adam DJ 2004<br />Coagulação intravascular disseminada<br />Taylor FB 2001<br />Consumpção<br />Complicações obstétricas<br />Barton EPJ 1989<br />Hemodiálise<br />Breznlak DV 1994<br />Leucemia aguda<br />Sunder-Plasmann G 1991<br />Toxinas viperinas<br />Merens A 2005<br />Insuficiência hepática<br />French CJ 2003<br />Síntese prejudicada<br />Terapia com asparaginase<br />Mall V 1999<br />Cirurgia ou lesão de órgãos com<br />Viana JS 2000<br />Hiperfibrinólise<br />Smythe R 1995<br />potencialpró-fibrinolítico <br />(por exemplo, fígado, próstata)<br />Terapia trombolítica<br />Ingerslev J 1993<br />
  10. 10. Fibrinogênio<br />Produtos originados a partir do sangue total<br />Em geral, a substituição <br />de fibrinogênio pode <br />Sangue total<br />ser administrada usando<br />Hemocomponentes<br />Plasma fresco congelado<br />Hemoderivados<br />Crioprecipitado<br />Concentrado de fibrinogênio<br />Concentrado<br />Plasma rico<br />de hemácias<br />em plaquetas<br />Quanto?<br />Concentrado<br />Plasma fresco<br />de plaquetas<br />congelado (PFC)<br />Plasma de 24h<br />Para aumentar o nível de fibrinogênio<br />plasmático em 1 g/L, <br />um paciente precisa <br />de aproximadamente 30 mg/kg<br />Sangue total<br />Albumina<br />Globulinas<br />Concentrado de <br />Um paciente de 60 kg precisa de 1,8 g<br />fatores de<br />coagulação<br />Bolton-Maggs PHB et al., Haemophilia 2004; 10:594-628<br />
  11. 11. Dose clínica: 10 – 20 ml / Kg<br />1 adulto (60Kg) : pelo menos 1000 ml para aumentar em 1 g Fibrinogênio<br />PFC versus Crioprecipitado<br />Plasma fresco congelado<br />Crioprecipitado<br />Contém fatores I, VIII, XIII, von Willebrand<br />1 U (250 mL) de PFC contém <br />1 U dos fatores<br />Pelo menos 250 mg Fibrinogênio<br />e fibronectina<br />1 U = 10 – 15 ml<br />150 – 250 mg de Fibrinogênio<br />Ingerslev J, Sorensen B. Ugeskr Laeger. 2005 Jun; 167(25-31):2759-61<br />Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17(3):223-31<br />
  12. 12. Coagulação: Monitoramento laboratorial<br />TP/AP<br />Fatores II, VII, X, V e I<br />Tempo de Protrombina / Atividade de Protrombina<br />(via extrínseca)<br />Fatores VIII, IX, XI, XII, V, II, I, heparina, <br />TTPa<br />produtos degradação fibrinogênio, <br />Tempo de Tromboplastina Parciamente ativado<br />hiportermia, hipofibrinogenemia<br />(via intrínseca)<br />Proteína C<br />Dosagem específica<br />Proteína S<br />Dosagem específica<br />Proteína Z<br />Sem teste<br />Baixa precisão para detectar a natureza da coagulopatia<br />S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15<br />
  13. 13. Coagulação: Monitoramento laboratorial - TP e TTPa<br />Medidas laboratoriais para distinguir anormalidades <br />nas vias intrínseca e extrínseca<br />Soro<br />TTPa prolongado e TP normal:<br />Caulim<br />Tromboplastina<br />defeito específico dos <br />fosfolipídios (PL)<br />(fator tecidual + PL)<br />cálcio<br />cálcio<br />fatores da via intrínseca <br />Via extrínseca<br />Via intrínseca<br />hipercoagulação com heparina<br />(TTPa prolongado)<br />(TP prolongado)<br />deficiência dos fatores VIII, IX, e XI<br />Via comum<br />(TTPa e TP prolongados)<br />COÁGULO<br />http://tolietsen.wusti.edu/projectd/coagulation/coagulation.html<br />
  14. 14. Coagulação: Monitoramento no leito do paciente<br />Tromboelastografia (TEG) e Tromboelastometria (ROTEM)<br />Medem propriedades viscoelásticas do sangue (não-coagulado ou coagulado)<br />Padrão de mudanças na visco-elasticidade reflete a cinética<br />de todos os estágios de formação do trombo<br />Reação; coagulação; tempo de formação de coágulo.<br />Permite a detecção e quantificação de defeitos de coagulação específicos <br />Hipofibrinogenemia, deficiência de fatores, trombocitopenia, <br />efeitos heparínicos e hiper-fibrinólise<br />S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15<br />
  15. 15. Coagulação: Monitoramento no leito do paciente<br />ROTEM / TEG<br />s<br />s<br />e<br />n<br />m<br />r<br />i<br />F<br />Dinâmica na formação do coágulo<br />EXTEM<br />0' 2<br />12h54<br />St.: <br />79s<br />CT: <br />48 mm<br />MCF: <br />FIBTEM<br />0' 3<br />Maximum clot firmness<br />(MCF in mm)<br />12h56<br />St.: <br />79s<br />CT: <br />6 mm<br />MCF: <br />EXTEM<br />Platelets plus fibrin<br />Clotting time (CT in sec)<br />F<br />Clot formation time (CFT in sec)<br />MCF<br />Platelet component<br />Time<br />Fibrin component<br />FIBTEM = Fibrin only<br />
  16. 16.
  17. 17. Fatores preditivos de sangramento peri-operatório<br />Avaliação pré-operatória<br />História clínica e exame físico pré- operatório<br />Disfunção plaquetária ou D Willebrand Tipe I<br />Comorbidades clínicas pre-existentes<br />Maior predisposição CIVD, distúrbios fibrinólise, trombocitopenia, <br />deficiências de fatores de coagulação e doença de von Willebrand adquirida<br />Testes laboratoriais: TP e TTPa<br />Baixa correlação com risco de sangramento<br />Dosagem pré-operatória fibrinogênio<br />Avaliação plaquetária<br />Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504<br />
  18. 18. Fatores preditivos de sangramento peri-operatório<br />História pregressa de sangramento<br />Características clínicas<br />Defeito plaquetário<br />Deficiência de fator de coagulação<br />Pele, membranas mucosas<br />Tecidos moles profundos<br />Sítio de sangramento<br />(gengivas, narinas, trato- gastrointestinal, <br />(músculos e articulações)<br />trato-genitourinário)<br />Sangramentos após <br />trauma leve<br />Sim<br />Não habitual<br />Petéquias<br />Presentes <br />Ausentes<br />Equimoses <br />Pequenas e superficiais<br />Grandes e palpáveis<br />Hemartroses, <br />hematomas musculares<br />Raros<br />Comuns<br />Sangramentos após <br />cirurgias<br />Imediatos e leves<br />Tardios e severos<br />Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504<br />
  19. 19.
  20. 20. Riscos transfusionais<br />< 16% dos hospitais usam algoritmos para <br />manejo sangramento*<br />Transfusõs empíricas<br />devido demora obtenção resultados dos exames*<br />Mecainismos imuno-moduladores – TRALI<br />efeito adverso fatal mais reportado no caso de tranfusões de plasma**<br />Outros Efeitos Adversos<br />Hipervolema <br />Recorrência câncer <br />Risco trombose<br />Risco infecção<br />*Hughes G. 2008. Emerg Med J 25: 127. ** Wallis J P. 2004. Transfusion. 44. <br />P. Innerhofer, J. Kienast / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 2 1–14.<br />
  21. 21. American Society of Anaesthesiology<br />Guidelines para Transfusão de Concentrado de Hemáceas<br />Bypass cardio-pulmonar com Hb < 6,0<br />Hb < 7,0 em pacientes > 65 anos ou portadores de doença cardiovascular ou pulmonar crônica. <br />Pacientes estáveis com Hb entre 7 – 10 : benefício discutível<br />Recomenda-se para perdas sanguíneas agudas > 1500 ml ou > 30 % da volemia<br />Evidência de perda rápida de sangue sem controle imediato.<br />Ferraris S. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice<br />Guideline*. Ann Thorac Surg STS AND SCA PRACTICE GUIDELINE 2007;83:S27–86<br />
  22. 22. Aumento de 3 vezes na incidência de infecções nasocomiais<br />Infecções<br />Transfusão de plasma fresco congelado em pacientes cirúrgicos<br />gravemente enfermos está associada a maior risco de infecção<br />Porcentagem de pacientes com qualquer nova infecção<br />20<br />o<br />ã<br />ç<br />18<br />c<br />e<br />18,16 %<br />f<br />16<br />n<br />i<br />14<br />m<br />o<br />c<br />12<br />s<br />e<br />10<br />t<br />n<br />e<br />8<br />i<br />c<br />a<br />7,96 %<br />6<br />p<br />e<br />6,07 %<br />4<br />d<br />%<br />2<br />0<br />Geral<br />Transfundidos<br />Não transfundidos<br />com PFC<br />Os pacientes que receberam plasma fresco congelado (PFC) estavam de forma significativa mais propensos a<br />desenvolver uma infecção do que aqueles que não receberam PFC em um modelo univariado (p < 0,01).<br />Sarani B, Dunkman BA. Crit care Med. 2005; Vol 36. No 4.<br />
  23. 23. TRALI e falência de múltiplos órgãos<br />Plasma fresco congelado está independentemente associado <br />ao risco maior de insuficiência múltipla dos órgãos e <br />síndrome do desconforto respiratório agudo<br />Mortalidade<br />Mortalidade<br />FMO<br />FMO<br />NI<br />NI<br />TRALI<br />TRALI<br />0,9<br />1,0<br />1,1<br />1,0<br />1,05<br />Riscos atribuídos à transfusão de <br />Crioprecipitado (por unidade) <br />Riscos atribuídos à transfusão<br /> de PFC (por unidade) <br />Gregory A, et al. The Inflammation and the Host Response to Injury InvestigationsJ Trauma. 2009; 67:221-230<br />
  24. 24. Insuficiência Pulmonar Aguda<br />Transfusões de qualquer produto hemoderivado foi associado a maior risco <br />de desenvolvimento de insuficiência pulmonar aguda <br />(IPA) em pacientes gravemente enfermos* <br />I<br />L<br />10<br />A<br />R<br />T<br />/<br />9<br />A<br />P<br />I<br />8<br />a<br />r<br />a<br />p<br />7<br />a<br />d<br />p > 0,05<br />6<br />a<br />t<br />s<br />u<br />5<br />j<br />a<br />e<br />4<br />c<br />n<br />a<br />h<br />3<br />c<br />e<br />2<br />d<br />o<br />ã<br />1<br />z<br />a<br />R<br />0<br />PFC <br />Eritrócito<br />Plaquetas<br />0<br />> 4<br />0 - 4<br />0<br />> 4<br />0 - 4<br />0 - 1<br />0<br />> 1<br />Unidades<br />Razões de chance ajustadas para o desenvolvimento de IPA/TRALI<br />como uma função do número de transfusões de hemoderivados (p < 0,05).<br />Hasrat Khan et al. CHEST 2007; 131:1308-1314<br />
  25. 25. Reposição de Fibrinogênio em pacientes politraumatizados de combates. <br />Em pacientes politraumatizados, que requerem transfusões maciças, um<br />Índice fibrinogênio / hemáceas elevado foi associado a <br />menores taxas de mortalidade e morte por hemorragia<br />N = 252 <br />Mortalidade<br />R<br />T<br />90<br /> %<br />/<br />Morte por hemorragia<br />A<br />P<br />I<br />8<br />0 %<br />a<br />r<br />a<br />7<br />0 %<br />p<br />p < 0,001<br />a<br />d<br />6<br />0 %<br />a<br />t<br />s<br />5<br />0 %<br />u<br />j<br />a<br />p < 0,001<br />e<br />4<br />0 %<br />c<br />n<br />a<br />3<br />0 %<br />h<br />Substituição de fibrinogênio<br />c<br />e<br />2<br />0 %<br />(2,5 g Fibrinogênio/5 U Eritrócito)<br />d<br />o<br />reduz a mortalidade<br />1<br />0 %<br />ã<br />z<br />a<br />em cerca de 50%<br />R<br />0<br />Alto índice <br />Fibrinog~enio / Hemáceas<br />Baixo índice <br />Fibrinog~enio / Hemáceas<br />Média de 100 mg <br /> fibrinogênio / unidade hemácea <br />Média de 480 mg <br /> fibrinogênio / unidade hemácea <br />Stinger HK et al. J Trauma 2008; 64:S79-S85.<br />
  26. 26. Conclusões<br />Redução na transfusão de hemocomponentes<br />Benefícios clínicos<br />Morbi-mortalidade (infecção, TRALI, hipervolemia)<br />Índice de rejeição<br />Tempo de ventilação mecânica<br />Permanência na UTI<br />Tempo de internação<br />Massicotte L. Anesth Analg 2004; 98: 1245-51.<br />
  27. 27.
  28. 28. Epidemiologia da terapia com anticoagulante oral<br />França<br />Países Baixos<br />EUA<br />60 milhões<br />População<br />280 milhões<br />16.3 milhões<br />Anticoagulante oral<br />600.000 (1%)<br />325.072 (2%)<br />2.500.000 (0,9%)<br />(% da população)<br />Phenindione<br />Principais drogas<br />Warfarina<br />Acenocoumarol<br />Pengo et al. J Thromb Thrombolysis 2006; 21:73–7.<br />
  29. 29. Indicações primárias para Warfarina <br />na prática clínica nos Estados Unidos<br />Indicação primária<br />Porcentagem de uso<br />Fibrilação atrial<br />39%<br />TVP ou embolia pulmonar<br />27%<br />Substituição valvar<br />13%<br />Cardiomiopatia<br />10%<br />AVC<br />6%<br />Outras tromboses venosas<br />1%<br />Trombo do ventrículo esquerdo<br />1%<br />Doença vascular periférica<br />1%<br />Outras tromboses arteriais<br />1%<br />Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy2004; 24:1311–16.<br />
  30. 30. Modo de ação dos antagonistas de vitamina K<br />Inibe a enzima redutase de vitamina K<br />Redutase<br />Ácido glutâmico<br />Óxido de vitamina K<br />Alvos<br />VitaminaK<br />Fatores II, VII, IX, X<br />Proteínas C e S<br />Vitamina K H<br />Ácido gama-carboxiglutâmico<br />2<br />Redutase<br />A vitamina K reduzida é necessária para carboxilação (ativação) de resíduos de ácido glutâmico nas moléculas dos fatores de coagulação<br />Adapted from Hirsh J, et al.Chest 1995; 108: 231-246<br />
  31. 31. Riscos sangramento versus trombose<br />Avaliação 1020 pacientes <br />Apenas 51,5 % dos INR estavam nos valores desejados<br />n (% paciente-ano)<br />Eventos tromboembolíticos<br />14 (2,0)<br />INR acima da média<br />0<br />INR dentro da média<br />2<br />INR abaixo da média<br />12<br />Hemorragia grave<br />27 (0,4)<br />14<br />INR acima da média<br />9<br />INR dentro da média<br />4<br />INR abaixo da média<br />Entradas em sala de emergência <br />35 (5,2)<br />(relacionadas à warfarina)<br />Internações <br />39 (5,8)<br />(relacionadas à warfarina)<br />Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy 2004; 24:1311-16<br />
  32. 32. Classificação do sangramento<br />Fatal<br />Morte devido à hemorragia<br />Risco de morte ou grave<br />Intracraniano, retroperitoneal, intraocular, hematoma muscular espontâneo, procedimento invasivo para estancar o sangramento, sangramento ativo de qualquer orifício mais PA sistólica <90 mmHg<br />Leve<br />Qualquer outro sangramento<br />Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.<br />
  33. 33. Risco de sangramento na terapia com anticoagulante oral<br />Hemorragia Grave<br />1,2-7,0 episódios por 100 pacientes-ano (estudos de coorte da população)<br />0,5-4,2% (ensaios clínicos)<br />Hemorragia Leve<br />2-24 episódios por 100 pacientes-ano<br />EUA: estimativa de 26.000 a 210.000 hemorragias graves/ano<br />Sangramento intracraniano associado à anticoagulação oral<br />aproximadamente 13.000 casos nos Estados Unidos por ano<br />~ 70% sangramentos intracerebrais<br />~ 30% sangramentos subdurais<br />Mortalidade por sangramento intracraniano ~ 60%<br />Progressão do sangramento em ~ 50% dos pacientes dentro de 24 horas<br />Flaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162:1893–6; <br />McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Méd 2003; 349:675–83<br />
  34. 34. Anticoagulação oral e risco de sangramento<br />Fatores de risco para sangramento<br />com anticoagulante oral<br />Risco de sangramento em relação ao INR<br />Fatores de Risco<br />Idade – risco maior em pacientes idosos<br />200<br />Todos os<br />sangramentos<br />Sexo – risco maior em mulheres<br />o<br />n<br />Tempo com anticoagulante<br />a<br />150<br />-<br />s<br />e<br />Risco mais alto no primeiro ano<br />t<br />n<br />e<br />i<br />c<br />a<br />INR alvo - maior<br />p<br />0<br />0<br />100<br />Sangramentos<br />1<br />r<br />INR atual - alto<br />o<br />graves<br />p<br />s<br />o<br />t<br />Indicação – doença arterial<br />n<br />e<br />v<br />50<br />E<br />Sangramento gastrointestinal prévio<br />Doença cerebrovascular<br />0<br />Hipertensão<br />2-2,9<br />1<br />>7<br />3-4,4<br />4,5-6,9<br />RNI<br />Alcoolismo<br />Doença hepática<br />Makris M, Watson HG. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.<br />
  35. 35. Como os concentrados de complexo protrombínico<br />revertem a anticoagulação oral?<br />Os concentrados de complexo protrombínico atuam nos <br />estágios de iniciação e amplificação da coagulação<br />Restauram, de forma rápida, os níveis normais dos fatores de coagulação<br />Permitem a progressão da via da protrombina<br />Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:41-8.<br />
  36. 36. 120-280 mg<br />Proteínas Inibidoras<br />Balanço entre os fatores<br />Reduz riscos de trombose<br />®<br />Composição de BeriplexP/N<br />Beriplex®P/N 500 IU<br /> conteúdo por frasco<br />Proteína total<br />Fração de plasma humano (atividade)<br />Fator II<br />400-960 IU<br />Fator VII<br />200-500 IU<br />400-620 IU<br />FatorIX<br />440-1200 IU<br />Fator X<br />300-900 IU<br />Proteína C<br />260-520 IU<br />Proteína S<br />Beriplex® P/N Resumo das características do produto. Agosto 2006.<br />
  37. 37. Reversão de emergência da anticoagulação oral<br />Plasma versus CCP<br />CCP<br />Plasma humano<br />Volume<br />Alto<br />Baixo<br />Disponibilidade<br />Muito comum<br />Muito comum<br />Velocidade de administração<br />Lenta<br />Rápida<br />Tempo de preparação<br />Lento<br />Rápido<br />Procedimento de inativação viral<br />Plasma de SD: não<br />Sim<br />Plasma de doador único: sim<br />Pooled<br />Plasma de SD: não<br />Sim<br />Plasma de doador único: sim<br />Grupo sanguíneo<br />Grupo-específico<br />Não grupo-específico<br />Conteúdo de fator balanceado<br />Todos os fatores presentes, <br />Fatores concentrados e <br />alta variação interindividual<br />inibidores de coágulo<br />Trombogenicidade<br />Plasma de SD: sim<br />Variável entre CCPs<br />Azul de metileno: sim<br />SD: solvente-detergente inativado; CCP: concentrado de complexo protrombínico.<br />J Clin Pathol 2004; 57: 1132-9; Stanworth, et al.Br Haemato l2004 J, 126: 139-52; <br />Makris et al. Br Haematol 2001 J, 114: 271-80; Kohler. Thromb Res 1999, 95:S13-7.<br />
  38. 38. Estudos clínicos <br />CCPs na reversão da anticoagulação oral<br />Características dos pacientes<br />CCP<br />Autor<br />Pacientes<br />Ano<br />Evans<br />Beriplex P/N<br />Sangramento grave agudo<br />10<br />2001<br />Preston <br />Beriplex P/N<br />Sangramento agudo/intervenção de emergência <br />42<br />2002<br />Lubetsky<br />Octaplex<br />Intervenção de emergência <br />20<br />2004<br />Van Aart<br />Cofact<br />Sangramentos GI e intracraniano agudos<br />93<br />2006<br />Lankiewics<br />Proplex-T<br />Sangramento intracraniano agudo<br />58 (R)<br />2006<br />Lorenz<br />Beriplex P/N<br />Sangramento agudo/intervenção de emergência<br />8<br />2007<br />Vigue<br />Kaskadil<br />Sangramento intracraniano agudo<br />18<br />2007<br />Pabinger<br />Beriplex P/N<br />Sangramento agudo/intervenção de emergência<br />43<br />2007<br /> R: retrospectiva; GI: gastrointestinal, CCP: concentrado de complexo protrombínico.<br />Os estudos com Beriplex® P/N estão em destaque.<br />
  39. 39. Reversão de emergência de anticoagulação oral: <br />Plasma fresco congelado versus CCPs<br />Restauração dos níveis plasmáticos dos fatores protrombínicos<br />PFC (800 mL)<br />CCP (25–50 IU FIX/kg)<br />80<br />80<br />70<br />70<br />60<br />60<br />50<br />50<br />40<br />40<br />Median clotting factor values (IU/dL)<br />Median clotting factor values (IU/dL)<br />30<br />30<br />20<br />20<br />10<br />10<br />0<br />0<br />II<br />VII<br />IX<br />X<br />II<br />VII<br />IX<br />X<br />Fatores<br />Fatores<br />Pre-tratamento<br />Pós-tratamento<br />PFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado de complexo protrombínico.<br />Makris et al. Thromb Haemost 1997; 77:477-80.<br />
  40. 40. Reversão de emergência de anticoagulação oral: <br />Rápida restauração dos níveis plasmáticos dos fatores<br />Fator de coagulação e níveis de inibidores de coágulo<br />1,40<br />Fator II<br />Fator VII<br />1,20<br />Fator IX<br />Fator X<br />1,00<br />Proteína C<br />L<br />0,80<br />Proteína S<br />m<br />/<br />I<br />U<br />0,60<br />0,40<br />0,20<br />0<br />Antes<br />30 min<br />1h<br />3h<br />6h<br />12h<br />24h<br />48h<br />Tempo<br />Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.<br />
  41. 41. Reversão de emergência de anticoagulação oral<br />Normalização do INR<br />Resposta da INR<br />10<br />25 IU/kg (RNI = 2,0-3,9)<br />35 IU/kg (RNI = 4,0-6,0)<br />9<br />50 IU/kg (RNI >6,0)<br />8<br />7<br />P<br />D<br />±<br />6<br />a<br />i<br />d<br />é<br />5<br />m<br />I<br />N<br />4<br />R<br />3<br />2<br />1<br />0<br />Pré-inf<br />48<br />3<br />6<br />9<br />12<br />15<br />18<br />21<br />24<br />27<br />30<br />33<br />36<br />39<br />42<br />45<br />Tempo após término da infusão (horas)<br />RNI: Razão Normalizada Internacional.<br />Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.<br />
  42. 42. 1,4<br />2<br />Determinando a dose de CCP <br />Reversão da anticoagulação oral<br />INR Inicial<br />2,0 – 3,9<br />4,0 – 6,0<br />> 6,0<br />Dose aproximada em ml / Kg (peso corpóreo)<br />1<br />Dose aproximada em UI (Fator IX) / Kg (peso corpóreo)<br />35<br />50<br />25<br />Pabinger I, 2008. J Thromb Haemost; 6: 622-31.<br />
  43. 43. 1 - Inativação Viral<br />2 - Trombogenicidade<br />Mesma taxa de população em uso de warfarina<br />Segurança<br />Inativação viral<br />9<br />West Nile virus<br />8<br />Infkuenza virus FPW/R0 (H7N1) <br />7<br />Cepa Chick/Penn (HDN2)<br />Registros de farmacovigilância<br />6<br />e estudos randomizados<br />PR/8 (H1N1)<br />T´tulos virais log10 OCID / ml<br />5<br />TGEv<br />>200,000 doses distribuídas<br />4<br />3<br />Taxa de eventos tromboembólicos<br />< 1 por 100.000 Beriplex ®P/N <br />2<br />Limite de detecção<br />1<br />0<br />0<br />2<br />4<br />6<br />8<br />10<br />Tempo de pasteurização<br />1 -Rodewald L, Sharrer I: Protein chemical investigation of 30 consecutive lots of double-virus eliminated PCC (Beriplex P/N) and summary of safety data. Hamostaseologie. 2004;24:A46<br />
  44. 44. Diretrizes Internacionais<br />Reino Unido: British Society of Haematology<br />Atualização das Diretrizes sobre Anticoagulação Oral (2005)<br />EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)<br />Diretrizes da Oitava Conferência do ACCP sobre Terapia Antitrombótica e Trombolítica (2008)<br />
  45. 45. Reversão da anticoagulação oral <br />British Society of Haematology 2005<br />Se RNI > 8,0, mas não há sangramento ou apenas sangramento leve<br />Anticoagulantes orais devem ser interrompidos<br />Se não houver outros fatores de risco, interromper até RNI chegar a 5,0<br />Para pacientes com fatores de risco para hemorragia:<br />administrar 5,0 mg de vitamina K oral<br />se reversão parcial for necessária, pode ser necessário administrar vitamina K (IV)<br />Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.<br />
  46. 46. Reversão da anticoagulação oral <br />British Society of Haematology 2005<br />Reversão da anticoagulação<br />50 unidades/kg de CCP* e vitamina K 5 mg por injeção IV lenta<br />Grau B, Nível III<br />PFC na ausência de CCP<br />Paciente com prótese valvar cardíaca: <br />grau de reversão deve ser decidido em base individual<br />* Nota: uma dose dependendo da RNI foi sugerida, mas ainda não está incluída nas diretrizes do BJH (Baglin et al, 2005).<br />Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.<br />
  47. 47. EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)<br />Diretrizes de 2008 <br />Recomendações para o manejo de pacientes recebendo <br />terapia anticoagulante oral COM sangramento<br />Recomendação<br />Grau de evidência<br />Condição<br />• Reter terapia com warfarina e administrar vitamina K (10 mg <br />Grau 1C<br />Sangramento grave em <br />por infusão IV lenta), suplementada com plasma fresco <br />qualquer elevação da RNI<br />congelado ou concentrado de complexo protrombínico, ou <br />fator recombinante VIIa, dependendo da urgência da situação;<br />Vitamina K 1 pode ser repetida a cada 12h<br />•<br />Grau 1C<br />• Reter a terapia com warfarina e administrar plasma fresco <br />Sangramento com risco<br />congelado, concentrado de complexo protrombínico, ou fator <br />de morte<br />recombinante VIIa suplementado com vitamina K1<br />(10 mg por infusão IV lenta)<br />• Repetir se necessário, dependendo da RNI<br />Chest 2008; 133 suppl 160ff<br />
  48. 48. EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)<br />Diretrizes de 2008 <br />Recomendações para o manejo de pacientes recebendo<br />terapia anticoagulante oral SEM sangramento<br />Recomendação<br />Grau de evidência<br />Condição<br />• Dose mais baixa ou omitir dose, monitorar com mais frequência, e voltar <br />RNI acima da faixa terapêutica, <br />Grau 2C<br />à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica<br />mas <5,0; sem sangramento <br />significativo<br />• Se apenas minimamente acima da faixa terapêutica, a redução da dose <br />pode não ser necessária<br />• Omitir uma ou duas doses seguintes, monitorar com mais freqUência e <br />RNI > 5,0 mas <9,0; sem <br />Grau 2C<br />voltar à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica<br />sangramento significativo<br />• Alternativamente, omitir a dose e administrar vitamina K1 (5 mg por via <br />oral), particularmente se houver risco aumentado de sangramento<br />• Para reversão mais rápida, vitamina K1 (2 a 4 mg por via oral) <br />pode ser administrada<br />• Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional (1 a 2 mg por via <br />oral) pode ser administrada<br />• Reter terapia com warfarina e administrar uma dose maior de vitamina K1 <br />RNI > 9,0; sem sangramento <br />Grau 2C<br />(5-10 mg por via oral)<br />significativo<br />Monitorar com mais frequência e usar vitamina K 1 adicional se necessário<br />•<br />Voltar à terapia com a dose menor quando a RNI estiver <br />•<br />na faixa terapêutica<br />Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional<br />•<br />(1 a 2 mg por via oral) pode ser administrada<br />Chest 2008; 133 suppl 160ff<br />
  49. 49. 29º Simpósio Internacional de<br />Terapia Intensiva e Medicina de Emergência <br />Bruxelas, 26 de março de 2009<br />Consenso<br />CCP é eficaz na reversão da anticoagulação oral em pacientes<br />com sangramento<br />CCP é preferível ao Plasma Fresco Congelado<br />Enfatiza: concentrado de fibrinogênio melhora a firmeza do coágulo e reduz a necessidade de transfusão<br />
  50. 50. 29º Simpósio Internacional de<br />Terapia Intensiva e Medicina de Emergência <br />Stanworth SJ, 2004<br />Revisão sistemática de literatura<br />Apenas 5 de 57 estudos mostraram eficácia clínica do PFC (10 e 15 ml / Kg)<br />Necessário 33 ml / Kg para normalização da coagulação (Chowdhuri P, 2004)<br />Lorenz R, 2003<br />Evidência clínica do uso de CCP além do contexto de reversão de anticoagulação oral<br />doença hepática crônica<br />ICU com coagulopatia com procedimentos programados<br />
  51. 51. CCP como terapia adjunta em pacientes com <br />sangramento maciço<br />Grupo 1<br />Resultados (INR)<br />Reversão da anticoagulação oral<br />2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)<br />INR<br />5,0<br />4,0<br />2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)<br />N=12 1500 UI do CCP<br />3,0<br />2,0<br />1,0<br />0<br />Antes do CCP<br />Após CCP<br />Grupo 2<br />Sangramento severo <br />Resultados (INR)<br />1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)<br />INR<br />5,0<br />(>150 ml / min ou volemia / 24hs): <br />4,0<br />N=38; 2000 UI do CCP<br />1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)<br />3,0<br />2,0<br />1,0<br />0<br />Antes do CCP<br />Após CCP<br />Conclusão<br />Nos dois grupos, CCP foi efetivo no manejo do sangramento peri-operatório<br />Hoffman et al. 2009<br />
  52. 52.
  53. 53. Guidelines Europeu 2010<br />Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia do trauma<br />Define Recomendações no Manejo do sangramento em pacientes politraumatizados<br />Critical Care 2010, 14:R52.<br />
  54. 54. Guidelines Europeu 2010<br />Recomendações<br />R20 – Plasma Fresco Congelado <br />TP ou TTPa >1,5 vezes, controle: 10-15 ml/kg.<br />Pacientes tratados com anticoagulantes orais: <br />concentrado de complexo protrombínico<br />
  55. 55. Guidelines Europeu 2010<br />Recomendações<br />R22 – Fibrinogênio ou crioprecipitado<br />Fibrinogênio plasmático inferior a 1 g / L<br />Dose inicial: 3-4 g do fibrinogênio ou 50 mg / kg de crioprecipitado<br />Doses repetidas devem ser orientadas pela avaliação laboratorial <br />
  56. 56. Guidelines Europeu 2010<br />Recomendações<br />R25 – Concentrado de Complexo Protrombínico<br />Reversão de emergência dos anticoagulantes orais<br />
  57. 57. Algoritmo para o manejo convencional <br />de coagulação em trauma<br />Sempre checar:<br />Temp > 35oC<br />pH > 7,2<br />Ca > 1 mmol / l<br />Sangramento difuso<br />Sinais de hiperfibrinólise<br />SIM<br />SIM<br />Ácido tranexâmico<br />(25 mg/kg pc)<br />Sinais de coagulopatia<br />Concentrado de fibrinogênio<br />SIM<br />dilucional<br />25-50 mg/Kg pc<br />Testes laboratoriais<br />1ª etapa<br />Fibrinogênio <2 g/L<br />Plaquetas <50.000<br />INR > 1,5 AP < 50%<br />Concentrado<br />Fibrinogênio 50 mg/kg pc<br />CCP 25 IU/kg pc<br />de plaquetas<br />Sangramento em curso<br />2ª etapa<br />Fibrinogênio 25 mg/kg pc<br />CCP 25 IU/kg pc<br />Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics.<br />http://www.essener-runde.de/publikationen.html <br />pc = peso corporal<br />
  58. 58. Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em trauma<br />Continuação<br />1ª e 2ª etapas<br />Sangramento em curso<br />TTP > 1,5 x Normal; Heparina?<br />História: vWS, ASA, clopidogrel<br />Sinais de deficiência de F XIII<br />DDAVP<br />PFC<br />vWS/F VIII Conc.<br />F XIII<br />Protamina<br />(15 IU/kg pc)<br />(15-30 ml/kg pc)<br />(25 IU/kg pc)<br />(1.000-5.000 IU)<br />(0,3 µg/kg pc)/PC<br />Sangramento em curso<br />No caso de sangramento em curso e pH > 7,2, Ca > 1,2 mmol/l, Fibrinogênio > 3 g/l, Plaquetas > 80.000 µl<br />Considerar rVIIa<br />(boli gradual de 40 mg/kg pc)<br />Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics.<br />http://www.essener-runde.de/publikationen.html <br />
  59. 59. Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca<br />
  60. 60. Cirurgia Cardíaca versus Tranfusão de hemoderivados<br />Pelo menos 50% dos pacientes recebem transfusão de sangue<br />Pacientes que necessitam mais de 10 unidades de hemoderivados estão no percentil 90 da curva.<br />10 a 20 % dos pacientes consomem 80% de todos os produtos transfundidos.<br />Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca<br />% de pacientes<br />N de pacientes transfundidos<br />Unidades de hemoderivados transfundidos<br />
  61. 61. Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca<br />ROTEM<br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Análise de <br />CLI60 <85% <br />ROTEM <br />A10EX <30 <br />Clopidogrel <br />Profilaxia <br />MCFFIB =<br />História do <br />durante (ou <br />após <br />mm e A10FIB <br />nos últimos <br />com ácido <br />Checar e <br />0 mm<br />medicamento<br />após) CPB<br />>6 mm<br />10 dias <br />tranexâmico<br />despinçame<br />otimizar as <br />nto aórtico<br />pré-<br />condições <br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />antes do <br />desmame <br />de CPB <br />Considerar <br />Interação <br />Estado <br />To > 36 *C <br />Solicitar <br />substituição <br />Ácido <br />terapêutica <br />primário da <br />pH > 7,2 Ca <br />concentrados <br />de <br />tranexâmico <br />com ácido <br />multiplaca: <br />> 1 mml/l <br />fibrinogênio <br />de plaquetas <br />2 g<br />tranexâmico <br />AUC-ADP <br />Hb >8 g/dl<br />(50 mg/kg pc)<br />do banco de <br />(por 80 kg pc)<br />(2 g por 80 <br /><500 AU <br />antes de <br />sangue<br />antes de CPB<br />kg pc)1<br />x min<br />protamina1<br />Sim<br />Continua<br />Reserva de <br />PDC: ponto de cuidado.<br />concentrados <br />1. 10 minutos após cada intervenção específica, um<br />de plaquetas <br />reexame da análise Multiplaca/ROTEM<br />em banco <br />deve ser feito para controle do sucesso.<br />sanguíneo<br />Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).<br />http://www.essener-runde.de/publikationen.html <br />
  62. 62. Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca<br />ROTEM<br />Sem terapia <br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Não<br />Pré-condição<br />AUC-ASPI<br />A10EX<br />CTIN <br />A10EX<br />CTIN >240s<br />ok<br /><200<br />Sangramento<br />< 40 mm<br />> 90s <br />< 40 mm<br />Sangramento<br />e<br />e<br />AUC-COL<br />Sangramento<br />difuso após<br />Sim<br />e <br />ou<br />e<br />cirúrgico?<br />CTHEP/CTIN<br />CTEX < 80s<br /><200<br />em curso?<br />protamina ?<br />A10FIB<br />CTHEP <br />A10FIB<br /><0,8<br />e A10FIB<br />AUC-ADP<br />< 10 mm<br />> 280s<br />>10 mm<br />>15 mm<br /><300<br />e<br />AUC-TRAP<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />Sim<br />A10EX<br /><500<br />>50 mm<br />(AU x min; ou)<br />Não<br />Sim<br />Melhora por <br />Considerar <br />Aplicação de<br />Transfusão de<br />aplicação de <br />desmame ativo <br />Otimizar<br />Redosagem<br />concentrado de<br />Aplicação de<br />concentrados de<br />concentrado de <br />ou aplicação <br />hemóstase<br />de<br />fibrinogênio<br />concentrado de<br />plaquetas<br />DDAVP, <br />de NaHCO3, <br />cirurgica1<br />protamina1<br />ou<br />CCP ou PFC1<br />F VII/vWF, FXIII <br />(aférese ou pool)1<br />CaCI2, <br />crioprecipitado1<br />ou rFVIIa1<br />eritrócitos, <br />fibrinogênio, <br />crioprecipitado,<br />CCP, PFC ou <br />plaquetas1<br />Reexaminar análises ROTEM®-Multiplaca® (controle do sucesso)1<br />PDC: ponto de cuidado.1. 10 minutos após cada intervenção específica, um reexame da análise Multiplaca/ROTEM deve ser feito para controle do sucesso.<br />Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).<br />http://www.essener-runde.de/publikationen.html <br />
  63. 63. Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca<br />Monitoramento Convencional<br />Sangramento<br />Sim<br />Sim<br />Protamina 30 IU/kg pc<br />difuso<br />ACT >130s<br />após<br />Não<br />protamina<br />Concentrado de<br />Sim<br />fibrinogênio<br />Fibrinogênio <2 <br />25-50 mg/kg pc<br />Não<br />4 U CH<br />Plasma Fresco<br />Sim<br />se não houve transfusão e resultados<br />Congelado<br />laboratoriais ainda não-disponíveis<br />15 ml/kg pc<br />Não<br />CCP 20-30 IU/kg pc<br />Sim<br />Sangramento<br />INR >1,4 ou TTPa >50 s<br />ou<br /> em curso<br />PFC 15 ml/kg pc<br />Não<br />?Cirúrgico<br />Opção para<br />?F XIII (1.250 IU)<br />Plaquetas 80.000<br />?F VIIa (90 µg/kg pc)<br />Sim<br />Transfusão<br />disfunção<br />ou<br />de plaquetas<br />plaquetária<br />disfunção plaquetária<br />DDAVP<br />A. Hanke, K. Görlinger 2009<br />
  64. 64. Diretrizes e padrões de tratamento para manejo<br />de sangramento no transplante de fígado<br />Fígado afetado removido<br />Fígado de doador transplantado<br />Vesícula biliar<br />removida<br />Anastomose <br />Artéria hepática<br />Veia portal<br />Veia cava<br />Ducto biliar comum<br />inferior<br />
  65. 65. Cirrose Hepática<br />o fígado é o local de síntese dos fatores I, II, V, VII, IX, X, XI e XII e das proteínas C e S. <br />Alterações moleculares na cirrose afeta tanto mecanismos que levam estabilização do coágulo quanto à sua dissolução.<br /><ul><li>Severidade da coagulopatia se correlaciona com a severidade do dano hepático:
  66. 66. Maior tendência a sangramento espontâneo, mesmo o sangramento de varizes esofágicas que resultam de maior hipertensão portal.
  67. 67. Transplante hepático: situação extrema de coagulopatia</li></ul>Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10. <br />
  68. 68. Cirrose Hepática<br />Fibrinogênio <br />Xia et al. 2006<br /><ul><li>124 pacientes submetidos a transplante hepático
  69. 69. gravidade de doença (MELD) estava associada a níveis reduzidos de fibrinogênio plasmático
  70. 70. MELD elevado: níveis de fibrinogênio 154,94 74,06 mg / dl
  71. 71. MELD baixo: níveis de fibrinogênio 204,5  18,17 mg / dl</li></ul>Gravidade doença: houve associação ainda com níveis de fibrinogênio plasmático reduzidos , maiores índices de complicações intra-operatórias e maior necessidade de transfusão de hemocomponentes.<br />Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10. <br />Xia VW, Du B, Braunfeld M, Neelakanta G, Hu KQ, Nourmand H, et al.Liver Transpl 2006; 12: 614-620. <br />
  72. 72. Vantagens <br />uso do ROTEM<br />Parâmetros de coagulação: ESSENCIAL<br />Avaliar uso de ANTI-FIBRINOLÍTICOS<br />Hiperfibrinólise<br />Coagulopatias pré-existentes<br />Hemodiluição<br />Perda de fatores de coagulação<br />Suprimento interno inadequado<br />Coagulopatia de consumo<br />Contagem plaquetária > 50.000<br />TP, TTPa < 1,5 X<br />INR < 2,0<br />Fibrinogênio > 1,0<br />Aprotinina: 25.000 UI / Kg<br />Ácido tranexâmico: 2g<br />(25 mg / Kg pc)<br />Recomendações para controle da coagulopatia<br />durante transplante hepático<br />Hofland J, Henny PC. Blodless (liver) Surgery? The anesthetitic View. Digestive Surgery. 2007; 24: 265-273. <br />Hofland J 2007. DigSurg; 24: 265-273<br />
  73. 73. Transplante de fígado<br />Algoritmo baseado em ROTEM® para manejo de coagulação no<br />ponto de cuidado em cirurgia visceral e transplante de fígado (TXF)<br />Algoritmo de Essen<br />Terapêutico <br />Profilático <br />CLI 60 <85%<br />Drogas antifibrinolíticas<br />MCFEX <35 mm<br />(fase inicial ou pré-anepática)<br />Aprotinina ou ácido tranexâmico<br />CLI 30 <50%<br />(fase anepática final)<br />CLI 30 <50%<br />(após reperfusão)<br />Sangramento difuso com / MCFEX <45 mm e MCFFIB <8 mm<br />Administração de fibrinogênio<br />Sangramento difuso com <br />Sangramento difuso com <br />Administração de CCP ou PFC<br />CTEX > 80s<br />CTIN >240s<br />1500 IU CCP (20 IU/kg pc)<br />Considerar PFC (fator VIII) <br />8-12 U PFC (20-30 ml/kg pc) <br />Goerlinger 2009.<br />
  74. 74. Hemorragia Digestiva Alta<br />Doença Hepática Crônica<br />Sangramento varizes hemorrágicas pacientes com cirrose: 20 – 30 %*<br /><ul><li>Hipertensão portal é o principal agente causador.
  75. 75. Associa-se produção deficiente de albumina, fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, IX e X**</li></ul>Disfibrinogenemia adquirida<br />Contribui para o maior risco de sangramento. <br />Fibrinogênio < 100 mg/dl <br />Relatado em casos de hepatite fulminante e cirrose avançada**<br /> * H.B. El-Serag and J.E. Everhart,, Am J Gastroenterol 95 (2000), pp. 3566–3573. ** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21.<br />P.A. McCormick and C.O. O'Keefe, Gut 49 (2001), pp. 682–685. **F. Violi, D. Ferro, S. Basili, C. Quintarelli, M. Saliola and C. Alessandri et al., Hepatology 15 (1992), pp. 672–676. <br />
  76. 76. Hemorragia Digestiva Alta<br />Doença Hepática Crônica<br />Baixa produção e maior degradação fibrinogênio podem ser co-adjuvantes no sangramento de varizes esofágicas.<br />Endotoxemia<br />Endotoxemia<br />Sangramento<br />de varizes<br />↓ Clearance hepático<br />de fatores de<br />coagulação<br />Baixo grau<br />de ativação<br />da coagulação<br />↓ Síntese hepática<br />dos fatores<br />de coagulação<br />Hiperfibrinólise<br />Trombose e hipertensão <br />De veia portal<br />Endotoxemia<br />Endotoxemia<br />** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21<br />* Basili S. European Journal of Internal Medicine 21 (2010) 62–64<br />
  77. 77. Beriplex®P/N em pacientes com doença hepática grave: <br />um estudo prospectivo<br />22 pacientes com doença hepática grave, exigindo hemóstase rápida<br />eligibilidade: TP < 50% e um primeiro episódio de sangramento espontâneo ou necessidade de intervenção cirúrgica de urgência<br />Os pacientes receberam uma ou duas infusões <br />de Beriplex® P/N, dosagens medianas de:<br />1500 IU para a primeira infusão (n = 22 – 1000 – 4000 UI)<br />2000 UI para a segunda infusão (n = 5)<br />Desfechos monitorados:<br />resposta e recuperação in vivo dos fatores de coagulação <br />substituídos II, VII, IX e X, além de proteína C<br />valor de Quick<br />eficácia clínica (prevenção ou cessação do sangramento)<br />Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:15–20.<br />
  78. 78. Beriplex®P/N em pacientes com doença hepática grave<br />A eficácia clínica desta intervenção foi considerada excelente em 76% dos casos e satisfatório no restante<br />Aumento dos fatores de coagulação e do valor de Quick<br />120<br />Aumento máximo pós-tratamento<br />100<br />Pré-tratamento<br />80<br />l<br />a<br />m<br />r<br />o<br />60<br />n<br />r<br />o<br />l<br />a<br />V<br />40<br />%<br />20<br />0<br />Fator VII<br />Fator IX<br />Fator X<br />Valor de Quick<br />Proteína C<br />Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:15–20.<br />
  79. 79. Hemorragia pós-parto<br />Fibrinogênio > 4 g / L: valor preditivo negativo de 79% - proporção pacientes com teste - e correto diagnóstico.<br />Redução de fibrinogênio é um preditivo precoce de gravidade hemorragia<br />8<br />)<br />7<br />L<br />d<br />/<br />g<br />6<br />(<br />O<br />Fibrinogênio < 2 g / L: valor preditivo positivo de 100% - proporção pacientes com teste + e correto diagnóstico – hemorragia pós-parto severa.<br />H<br />5<br />m<br />e<br />o<br />4<br />i<br />P >0,0001<br />n<br />ê<br />g<br />3<br />o<br />n<br />i<br />r<br />b<br />2<br />i<br />F<br />1<br />0<br />Não-grave<br />Grave<br />Charbit B. J. 2006. Thrombosis and Haemostasis : 266- 273.<br />Concentrações plasmáticas individuais de fibrinogênio<br />em mulheres com hemorragia pós-parto grave<br />(círculos preenchidos) e não-grave (círculos vazios).<br />** para cada 1 g / L de decréscimo do fibrinogênio, <br />aumentou-se o 2,63 vezes o risco de hemorragia severa<br />
  80. 80. Hemorragia pós-parto<br />Manejo inicial do sangramento na hemorragia pós-parto <br />Ressuscitação com cristalóide<br />Conventrado de hemáceas se Hb <7,0<br />Medir parâmetros da homeostasia:<br />Contagem de plaquetas<br />manter fibrinogênio > 15 - 200 mg / dl<br />manter plaquetas > 50.000<br />manter PT > 40 % e TTPa < 50%<br />medir anti-trombina III e D-dímeros.<br />Fibrinogênio<br />TP, TTPa<br />AT III; D-dímeros<br />Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.<br />Annecke et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100<br />
  81. 81. Fibrinogênio: 4 – 6 g ou <br />Concentrado de Complexo Protrombínico ou Plasma Fresco Congelado 10- 20 ml / Kg<br />Transfusão Plaquetas se necessário<br />Manejo de sangramento na hemorragia pós-parto <br />Hemorragia obstétrica maciça<br />Obstetra<br />Hematologista<br />•Compressão bimanual<br />Controle da hiperfibrinólise: ac tranexâmico 10 – 20 mg / Kg<br />Reinserção de um <br />•<br />utero invertido<br />3-4g se perda sanguínea estimada 3-4 L<br />Aumentar poder de formação do coágulo<br />Tamponamento<br />•<br />Tamponar com <br />•<br />balão intrauterino<br />Sutura de <br />•<br />compressão uterina<br />Embolização de <br />•<br />artéria uterina<br />Ligadura de artéria <br />•<br />uterina<br />Sangramento persistente<br />Ligadura da ilíaca <br />•<br />interna<br />Rever hemostasia cirúrgica<br />Fator VII recombinante<br />Oxitocina / Misoprostol<br />•<br />Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.<br />Annecke Tet al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100<br />Eleftheria Lefkou. Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, UK.<br />

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