HEMOSTATICOS
LOCAIS
Dr. Rui Moreira
Serviço de Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial
Centro Hospitalar do Porto
Agentes Hemostáticos Tópicos
 TÉCNICAS HEMOSTATICAS “CONVENCIONAIS”
 1. Mecânicas
 Compressão, ligadura, sutura
 2. Té...
Agentes Hemostáticos Tópicos
 Variedade
 MECANISMOS DE AÇÃO
 (+) hemostase 1ª
 (+) formação de fibrina
 (-) fibrinóli...
Agentes Hemostáticos
Tópicos
 SELEÇÃO DO HEMOSTÁTICO
 Procedimento
 Custo
 Severidade da HG
 Experiência do cirurgião...
Agentes Hemostáticos
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 = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
 1970
 Estrutura μfibrilhar de colagénio e ác. hidrocloríd...
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Agentes Hemostáticos Tópicos
 = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
 CoStasis®
 > Instat® / Tisseel®
 Usa plaquetas e fibrino...
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 = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
 EFEITOS ADVERSOS
 Raros
 Reações granulomatosas (ex: Avi...
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 = 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
 MECANISMO DE AÇÃO
 Efeitos físicos de superfície
 Associa...
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 = 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
 Floseal Matrix®
 MECANISMO DE AÇÃO
 Mecânico: efeito de t...
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 = 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
 EFEITOS ADVERSOS
 Reação de corpo estranho
 Reação granul...
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 MECANISMOS DE AÇÃO
 Absorção de sg
 Interação de superfic...
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 = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
 Surgicel®
 Força tensil elevada
 Eficaz em situações de H...
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 = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
 ActCel® e BloodSTOP®
 Agentes celulosicos com estruturas c...
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 = 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =
 MECANISMOS DE AÇÃO
 Adesão tecidular
 Selamento
 COMPLIC...
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 = 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =
 BioGlue®
 Albumina + Glutaraldeído (em compartimentos sepa...
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 FORMAS DE APRESENTAÇÃO
 N-acetilglucosamina (c/ GA...
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 N-ACETILGLUCOSAMINA
 MECANISMO DE AÇÃO
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 = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
 HEMOSFERAS MICROPOROSAS DE POLISSACARIDEOS
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 = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
 Recentes
 QuikClot® (Exercito EUA)
 BASE: Zeolite (subst....
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 = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
 Remoção do produto
 Desbridamento cirúrgico
 Irrigação ho...
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 = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
 WoundStar®
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 = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
 Desde os anos ’70
 PROPRIEDADES
 Adesivos
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 Selantes de Fibrina
 conc fibrinogenio => coagulação lenta...
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 Selantes de Fibrina
 Quixil®
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 Quick Relief®
 Selantes polimericos sintéticos
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 DISCUSSÃO
 Muitos estudos para muitas aplicações, informação dispersa
 Quais os mais efic...
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BIBLIOGRAFIA
 1. H. Seyednejad, M. Imani, T. Jamieson and A. M. Seifalian. Topical haemostatic agents. British Journal of...
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  1. 1. HEMOSTATICOS LOCAIS Dr. Rui Moreira Serviço de Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial Centro Hospitalar do Porto
  2. 2. Agentes Hemostáticos Tópicos  TÉCNICAS HEMOSTATICAS “CONVENCIONAIS”  1. Mecânicas  Compressão, ligadura, sutura  2. Térmicas  Electrocautério, Laser  Tec. Necrótico, carbonização  infeção, alt cicatrização 2
  3. 3. Agentes Hemostáticos Tópicos  Variedade  MECANISMOS DE AÇÃO  (+) hemostase 1ª  (+) formação de fibrina  (-) fibrinólise  Matriz de colagénio + procoagulantes 3
  4. 4. Agentes Hemostáticos Tópicos  SELEÇÃO DO HEMOSTÁTICO  Procedimento  Custo  Severidade da HG  Experiência do cirurgião 4
  5. 5. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =  1970  Estrutura μfibrilhar de colagénio e ác. hidroclorídrico  Contacto com superfície hemorrágica  (+) Plaquetas  Adesão, desgranulação, agregação, coagulo plaquetário  (+) substâncias procoagulantes (trombina) 5
  6. 6. 6
  7. 7. 7
  8. 8. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =  CoStasis®  > Instat® / Tisseel®  Usa plaquetas e fibrinogenio autologos  Mantem eficacia c/ antiagregantes plaq (ex: Aspirina)  Menos eficaz com heparinoides 8
  9. 9. 9
  10. 10. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =  EFEITOS ADVERSOS  Raros  Reações granulomatosas (ex: Avitene®)  Aderencias  Reações alérgicas  Alt. cicatrização 10
  11. 11. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 2 = DERIVADOS DA GELATINA =  MECANISMO DE AÇÃO  Efeitos físicos de superfície  Associados a substancias procoagulantes (p/x)  Qualidade do coagulo > derivados de colagénio  Degradação em 4-6 semanas 11
  12. 12. 12
  13. 13. 13
  14. 14. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 2 = DERIVADOS DA GELATINA =  Floseal Matrix®  MECANISMO DE AÇÃO  Mecânico: efeito de tamponamento (grânulos absorventes)  Farmacológico: Trombina =>  hemostase  Eficaz em doentes heparinizados  Usado em ORL (epistaxis) 14
  15. 15. 15
  16. 16. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 2 = DERIVADOS DA GELATINA =  EFEITOS ADVERSOS  Reação de corpo estranho  Reação granulomatosa inflamatoria transitoria 16
  17. 17. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =  MECANISMOS DE AÇÃO  Absorção de sg  Interação de superficie com proteínas e plaquetas  Activação da cascata da coagulação (vias Extrin+Intrinseca)  pH baixo (propriedd bacteriostaticas)  TEMPOS DE ABSORÇÃO  Celulose oxidada: 3 a 4 semanas  Celulose oxidada regenerada: 1 a 2 semanas 17
  18. 18. 18
  19. 19. 19
  20. 20. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =  Surgicel®  Força tensil elevada  Eficaz em situações de HG severas  Apropriado em HG capilares e venosas (bx pressão)  2 formas de apresentação  “patch”  Fibrilhar  Apesar de ser reabsorvido, os fabricantes recomendam a remoção assim que se obtenha a hemostase 20
  21. 21. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =  ActCel® e BloodSTOP®  Agentes celulosicos com estruturas colagenio-like  Hipoalergenicos  MECANISMO DE AÇÃO  Expandem 3 a 4x em contacto com sg  Produção de um gel  Dissolve em glicose e solução salina em 1 a 2 semanas  COMPLICAÇÕES  Granulomas, reação de corpo estranho, neurotoxicidade 21
  22. 22. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =  MECANISMOS DE AÇÃO  Adesão tecidular  Selamento  COMPLICAÇÕES  Raras  Resposta inflamatória mínima  Embolização 22
  23. 23. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =  BioGlue®  Albumina + Glutaraldeído (em compartimentos separados)  Disponivel em pistola ou seringa  Glutaraldeído  Lig covalentes: albumina-proteínas da superfície tecidular (20-30’’)  Capacidade maxima em 3’  Depende do paciente (coagulação, agregação plaq)  Reabsorção total em 2 anos  ++ cirurgias cardiovasculares, selamento de fugas LCR/linfa 23
  24. 24. 24
  25. 25. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =  FORMAS DE APRESENTAÇÃO  N-acetilglucosamina (c/ GAG)  Hemosferas microporosas de polissacarideo  MPH=“Microporus Polisacharide Haemospheres” 25
  26. 26. 26
  27. 27. 27
  28. 28. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =  N-ACETILGLUCOSAMINA  MECANISMO DE AÇÃO  lib de substancias vasoactivas (endotelinas), (+) plaquetas, conc hemacias, coágulos de fibrina  A) Poli N-acetilglucosamina (p-GlcNAc)  Purificada de microalgas marinhas e diatomaceas  Ex: SyvekPatch®, RDH®  B) Quitina e quitosan  Crustaceos  Ex: HemCon® (Exército EUA), Clo-Sur PAD® 28
  29. 29. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =  HEMOSFERAS MICROPOROSAS DE POLISSACARIDEOS  MHP  Amido da batata  Esferas de 10-200μm  Ex: TraumaDex®, Bleed-X®, HemaPerm®, AristoAH®  MECANISMO DE AÇÃO  Desidratação do sg  (+) agreg plaq  coágulo viscoso  malha de fibrina  amilase e pirase  degradação em 24-48h 29
  30. 30. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =  Recentes  QuikClot® (Exercito EUA)  BASE: Zeolite (subst. usada em catalizadores e trocadores de iões)  FORMAS: Granular, Gase  MECANISMO DE AÇÃO  Absorção de água  Reação exotérmicacauterização dos vasos sangrantes   conc plaq e factores de coagulação  (+) directa da coagulação 30
  31. 31. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =  Remoção do produto  Desbridamento cirúrgico  Irrigação hospitalar  QuikClot® > HemCon®, TraumaDex®, RDH®  COMPLICAÇÕES  Queimaduras (Temp 57 a 140ºC)  Lesão tecidular vizinha  Adequado em situações lifethreatning 31
  32. 32. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =  WoundStar®  Mineral esmectite + polímero poliacrílico  MECANISMO DE AÇÃO  Superabsorvente (até 200x o seu peso)  Interacção electrostática 32
  33. 33. 33
  34. 34. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =  Desde os anos ’70  PROPRIEDADES  Adesivos  Veículos de outras substâncias (ex: Ab)   cicatrização  Selantes de fibrina  Fibrinogénio(Ia)+Trombina(IIa)+Transglutaminase(XIIIa)  Por x c/ antifibrinolítico (Ác tranexâmico, aprotinina bovina)  Mistura => matriz de fibrina insolúvel (via final comum da cascata da coagulação) 34
  35. 35. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =  Selantes de Fibrina  conc fibrinogenio => coagulação lenta e forte  conc trombina => coagulação rápida e fraca  Na 2ª geração eliminaram a presença de produtos de origem animal  Superiores a GelFoam®, Avitene®, Surgicel®, Floseal®  Tx queimaduras 35
  36. 36. 36
  37. 37. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =  Selantes de Fibrina  Quixil®  ORL, endarterectomia carotidea, hepatectomias, hemostase em zonas dadoras de pele (queimados)  Tisseel®  1ª geração  Urologia, fugas de LCR  Tacho Comb® / Sil®  Esponja de colagénio (c/ fibrinogenio e trombina)  Nefrectomias e hepatectomias parciais  VivoStat®  Usa plasma autologo  S/ riscos de anafilaxia ou contaminação 37
  38. 38. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =  Segurança dos produtos  Pool de produtos de plasma humano  Rastreio de dadores, purificação e inactivação viral  Trombina bovina (aprotinina)  Riscos de  Encefalite espongiforme bovina  Anafilaxia (imunogénico, alergia aos lacteos)  Coagulopatia (Ac anti produtos bovinos que reagem com factores de coagulação)  Ácido tranexâmico  neurotóxico 38
  39. 39. 39
  40. 40. 40
  41. 41. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =  Grupo heterogéneo de produtos  Biohemostat®  Mecanismo de acção:  Absorve agua, expande (sela ferimentos)  Componentes:  Poliacrilamida c/ μporos formadores de hidrogel  Ligadura de acetato coplimero vinil-etileno  Pode adicionar: hematostaticos, Ab, analgesicos 41
  42. 42. Agentes Hemostáticos Tópicos  = 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =  Quick Relief®  Selantes polimericos sintéticos  Focal Seal®  Baseado no PEG (polietilenoglicol)  Usado nas anastomoses vasculares 42
  43. 43. Agentes Hemostáticos Tópicos  DISCUSSÃO  Muitos estudos para muitas aplicações, informação dispersa  Quais os mais eficazes?  Faltam estudos rigorosos de comparação de produtos  Escolha do hemostatico  HG traumatica (pré-hospitalar)agentes polissacaridos (QuikClot®, FloSeal®)  HG arterialagentes c/ colagenio, celulose ou gelatina  Agentes independentes do estado de coagulação do doente: selantes de fibrina, p-GlcNAc  Novas investigações em produtos “alternativos”  Veneno de cobra  Plantas “tradicionais” 43
  44. 44. 44
  45. 45. 45
  46. 46. 46
  47. 47. BIBLIOGRAFIA  1. H. Seyednejad, M. Imani, T. Jamieson and A. M. Seifalian. Topical haemostatic agents. British Journal of Surgery 2008; 95: 1197-1225  2 Trombosis Advisor – Haemostasis. www.trombosisadviser.com  3 Bum Sik Kang, Young Cheon Na, Young Wan Jin. Comparison of the Wound Healing Effect of Cellulose and Gelatin: An In Vivo Study. Arch Plast Surg 2012;39:317-321  4 Pace G, Saldutto P, Vicentini C, Miano L. Haemostatics in surgery and our experience in the enucleoresection of renal cell carcinoma. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:37. http://www.wjso.com/content/8/1/37  5 Drugs promoting haemostasis. UK BTS - Handbook of Transfusion Medicine  6 Achneck HE, Sileshi B, Jamiolkowski R, Albala D et al. Comprehensive Review of Topical Hemostatic Agents: Efficacy and Recommendations for Use. Annals of Surgery:February 2010 - Volume 251 - Issue 2 - pp 217-228  7 Ujam, A.; Awad, Z.; Wong, G.; Tatla, T.; Farrell, R. Safety trial of Floseal® haemostatic agent in head and neck surgery. Annals of The Royal College of Surgeons of England, Volume 94, Number 5, July 2012 , pp. 336-339(4)  8 Earl S, Masci P, Jersey J, Masci P, et al. Drug development from Australian elapid snake venoms and the Venomics pipeline of candidates for haemostasis: Textilinin-1 (Q8008), Haempatch™ (Q8009) and CoVase™ (V0801). Toxicon. Volume 59, Issue 4, 15 March 2012, Pages 456–463  9 Ferretti L, Qiu X, Villalta J, Lin G. Efficacy of BloodSTOP iX, Surgicel, and Gelfoam in Rat Models of Active Bleeding From Partial Nephrectomy and Aortic Needle Injury. Urology. Available online 22 August 2012 47

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