Slides palestra IVI Trombocitopenias e trombocitopatias

1. 1
Profa Regina K. Takahira – FMVZ – Unesp - Botucatu
Aula disponível em:
www.fmvz.unesp.br/takahira/palestras
 Eventos mecânicos e bioquímicos
 Fluidez do sangue dentro dos vasos
 Controle da Hemorragia x Trombose!
 Hemostasia primária
Vasos, plaquetas e fats de adesão/agregação
 Hemostasia secundária
Fatores de coagulação
 Hemostasia terciária
Anticoagulação e Fibrinólise

2. 2
Fibrinogênio
PGI2
Lesão vascular
Vasoconstricção local
Exposição do colágeno
Adesão e agregação plaquetárias
Liberação de mediadores
Adesão ao tecido subendotelial
 Megacariócitos
 Endomitose
 Não há reserva
 Vida média de 3 a 7 dias
 Trombopoietina
Produção de plaquetas
(trombopoiese)

3. 3
Produção de plaquetas
(trombopoiese)
Trombócitos (Plaquetas nucleadas)
Aves, répteis, anfíbios e peixes
L
L
T
T
Ts
Ativação plaquetária
 Alteração na forma (~ actinomiosina)
 Liberação de Mediadores
 Amplificação da agregação plaquetária
 Manutenção da vasoconstrição
 Coesão do trombo

4. 4
www.ouhsc.edu
Formação do “tampão” hemostático
primário
Maior eficiência em capilares e vênulas
Petéquias e equimoses
Sangramento imediato e espontâneo
Geralmente múltiplo

5. 5
Epistaxis Hifema

6. 6
Tudo entendido?
 Proteínas (Fatores) da coagulação
 Reações em “cascata”
 Objetivos: formação da fibrina e
 estabilização do “tampão” de plaquetas
Equimoses e hematomas
Sangramento tardio e localizado
Geralmente induzido
 “Duas” vias de ativação
 Síntese hepática
 Cálcio
 Fatores dependentes
de Vitamina K

7. 7
 Mecanismos de feed-back
 Plasmina
 Antitrombina (AT)
 Proteína C e S
Plasminogênio
Subst. Ativadoras
do Plasminogênio
Plasmina
Fibrina PDFs
Localizada em
qualquer uma
das fases
Patogênese dos Distúrbios
de Hemostasia
 Alterações vasculares: PI e/ou imunomediados
 Anormalidades quantitativas das plaquetas
 Anormalidades qualitativas das plaquetas
 Doença de von Willebrand
 Vasos, plaquetas e fats. de adesão/agregação
Trombocitopenia
Glomerulonefrite
Alterações oculares
Vasculite
Cotran et al., 1999
Trombocitopenia
‒ Pseudotrombocitopenia
‒ Defeito na produção
‒ Consumo
‒ Destruição
‒ Sequestro (esplenomegalia)
Anormalidades quantitativas das
plaquetas

8. 8
 Trombocitose
‒ Reativa
‒ Processos inflamatórios/infecciosos
‒ Corticóides, vincristina
‒ Esplenectomia
‒ Anemia ferropriva
‒ Leucemia megacariocítica
Anormalidades quantitativas das
plaquetas
 Alterações funcionais congênitas
‒ Deficiência de produção ou de estoque
de mediadores
‒ Deficiência de receptores de membrana
Anormalidades qualitativas das
plaquetas
 Alterações funcionais adquiridas
‒ Processos infecciosos, tóxicos
ou metabólicos
‒ Anti-inflamatórios não-esteroides
Anormalidades qualitativas das
plaquetas
Cicloxigenase
Ácido Araquidônico
HPETE PGG2
(plaquetas) TXA2 PGI2 (endotélio)
Lipoxigenase
Antiinflamatórios não esteróides
‒ Tipos I, II e III
 Tipo I – Mais comum. Deficiência parcial do FvW (<50%)
 Tipo II – Deficiência ou não do FvW + deficiência de multímeros
 Tipo III – Deficiência completa do FvW (<0,1%)
‒ Determinação quantitativa e funcional/estrutural
FVIII FVIII FVIII
FvW
Doença de von Willebrand
‒ Pós-cirúrgico ou traumático
‒ Sangramento em mucosas
‒ Petéquias raras
‒ Prolongamento do TS
(tempo de sangramento)
J. Catalfamo
Doença de von Willebrand

9. 9
Coagulopatias
propriamente
ditas
Alterações congênitas
Falha absoluta ou parcial de síntese
‒ Hemofilia A - Deficiência do Fator VIII
- Cromossomo X
‒ Hemofilia B - Deficiência do Fator IX
‒ Outros fatores
Sangramento umbilical
Sangramento gengival
Day, 2000
Day, 2000
Hemofilia A
www.diaglab.vet.cornell.edu
Hemartrose
Hematoma

10. 10
Alterações adquiridas
‒ Deficiência ou falha na síntese
Hepatopatias
Rodenticidas (inibidores da Vit K)
‒ Consumo
‒ Inibidores na circulação
Vitamina K
(quinona)
Precursor
Fator de coagulação funcional
(II, VII, IX e X)CO2
Vitamina K
Epóxido
Vitamina K
(hidroquinona)
Dieta
Antagonistas da Vitamina K
Enzima
epóxido-redutase
Enzima
epóxido-redutase

11. 11
 Síndrome nefrótica
 Miocardiopatias
 Hiperadrenocorticismo
 AHIM
 CID
Trombose da
artéria ilíaca caudal
Coagulação Intravascular
Disseminada
 Processo Secundário
 Envolvimento dos três níveis
 Coagulopatia de consumo
Trombose + hemorragia!
 Ação proteolítica e vasculotóxica
 Agregação plaquetária
 Ação tipo trombina
 Ação fibrinolítica
Acidente ofídico

12. 12
Avaliação clínico-laboratorial
Tipo de sangramento
Idade / Sexo / Raça
Incidentes anteriores
Drogas / Tóxicos
Ectoparasitas
Doenças intercorrentes
Traumas?
Avaliação clínico-laboratorial
História clínica

13. 13
Exame Físico Lesão hemorrágica
- tamanho
- localização
Anemia /icterícia
Esplenomegalia
Avaliação clínico-laboratorial
Hemofilia A Hemofilia A

14. 14
Seleção dos testes
Colheita e acondicionamento das
amostras
Provas
Avaliação clínico-laboratorial
Colheita e acondicionamento
Punção venosa
Citrato de sódio a 3,2%
1:9 sangue
Tubos plásticos ou
siliconizados
Processamento rápido
Referência própria!
Plaquetas:
Contagem: - câmara de Neubauer
- contadores eletrônicos
- avaliação do esfregaço
Mielograma
Número de Plaquetas por Microlitro
Cão 200 a 500 000 300 000
Gato 300 a 800 000 450 000
Bovino 100 a 800 000 500 000
Equino 100 a 350 000 225 000
Ovino 250 a 750 000 400 000
Caprino 300 a 600 000 450 000
Suíno 100 a 900 000 520 000
Maquinograma x Hemograma

15. 15
Macroplaquetas
Anaplasma platys
Resquícios de núcleo ou grânulos

16. 16
• Aumento de atividade da Fosfatase Alcalina e ALT
• Hiperbilirrubinemia (4,35mg/dL – 0,0 a 0,6)
• Relação Albumina:Globulina diminuída 0,57
• Anemia Normocítica Normocrômica (5,01 X106/mL)
• Petéquias e equimoses no abdômen
• Plaquetas: 330.000 /mL (200,000 a 500,000)
Cão, macho, 2 anos
• Porém, a lâmina apresentava poucas plaquetas...
Caso clínico Cão, macho, 2 anos
• “Pequenas hemácias no
esfregaço”
• Excentrócitos?
Heinz?
Esferócitos?
• Corpúsculos contados como plaquetas
• Administração de vitamina K3 e K1
respectivamente no dia anterior e no atual
• Morte súbita com intensa hiperbilirrubinemia
• CID por necrose hepática ou outra razão?
Cão, macho, 2 anos
Análise de PCR para E. canis de animais com contagem
plaquetária normal (Grupo A), com contagem entre 100.000 e
200.000 por microlitro (Grupo B) e animais com contagem
menor ou igual a 100.000 por microlitro (Grupo C).
Positivas
Negativas
Total
Grupo A Grupo B Grupo C Total
% N
1,4 01
98,6 70
32,7 71
% N
21 13
79 49
28,6 62
% N
63,1 53
36,9 31
38,7 84
% N
30,9 67
69,1 150
100 217
Bulla et al., 2004

17. 17
Babesia canis
Mielograma
 Avaliação da trombopoiese
 Avaliação das citopenias
 Prognóstico
 Pesquisa de hemoparasitas
Mielograma Trombocitopenia Imunomediada
Tempo de sangramento – TSMO
Não específico
DvW, trombocitopenia intensa e vasculite
Agregação plaquetária
Retração do coágulo

18. 18
● Quantitativo: ELISA, aglutinação em látex (vWF:Ag)
● Funcional: aglutinação
(ristocetina ou botrocetina como cofatores)
● Estrutural: Imunoeletroforese
Doença de von Willebrand
Diagnóstico
Beckman Coulter, Inc.
IL testTM - latex
Doença de von Willebrand
Diagnóstico
Doença de von Willebrand

19. 19
Provas laboratoriais de
hemostasia secundária
TEMPO DE COAGULAÇÃO:
 Microhematócrito
 Método de Lee-White
TCA
Método do tubo capilar
Método de Lee-white
Banho-maria a 37°C
Coagulopatias
Tempo de Protrombina - TP
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada - TTPA
Tempo de Trombina - TT
Fibrinogênio (Refratômetro - coagulométrico)

20. 20
Via extrínsecaVia intrínseca
Via comum
TT
Via intrínseca Via extrínseca
Via comum
TPTTPA
TT
TC
TCA
Via intrínseca Via extrínseca
Via comum
TPTTPATC
TCA
TT
Hemofilia A, B,
Deficiência do Fator XII
Via intrínseca Via extrínseca
Via comum
TTPATC
TCA
TT
TP
Via intrínseca Via extrínseca
Via comum
TPTTPATC
TCA
TT
Deficiência do Fator VII
(Fase inicial da Doença Hepática ou
do antagonismo da Vitamina K)
Doença Hepática
CID
Via intrínseca Via extrínseca
Via comum
TPTTPATC
TCA
TT
Via intrínseca Via extrínseca
Via comum
TPTTPATC
TCA
TT
Antagonismo da Vitamina K Deficiência do Fator X
Reagentes comerciais
Método manual Método automatizado
INR = International Normalized Ratio
INR = TP do paciente (s)
TP do controle (s)
ISI
ISI = International Sensitivity Index

21. 21
Intoxicação por cumarínico
Produtos de Degradação da Fibrina - PDF
CID
Trombose
Fibrinólise e fibrinogenólise
Dímeros-D
 Tromboelastografia (TEG)/Tromboelastometria (TEM)
www.haemoscope.com
 Estados de hipercoagulabilidade
 Estados de hipocoagulabilidade
 Estados de hiperfibrinólise
 Monitoramento de terapia anticoagulante
 Função plaquetária
http://www.rotem.de

22. 22
Tromboelastometria
Fonte: Adaptado de apresentação Rotem Sunmedcare®
TP, TTPa, TC Agregação
plaquetária
Dímeros - D
Plaquetas
Coagulação Fibrinólise
HIPERCOAGULAÇÃO
FIBRINÓLISE
TROMBOCITOPENIA
HEMOFILIA
NORMAL
Fonte: http://pt.slideshare.net/CarlosGalhardoJunior/aula-tromboelastografia-copa-2011
Seite | 129 © 2010 Tem Innovations GmbH – Munich, Germany
Normal patient
Seite | 130 © 2010 Tem Innovations GmbH – Munich, Germany
Meg, Can, Poodle, 5a2m, hemoperitônio, pancreatite
192.787
Casos clínicos

23. 23

24. 24
XXh
XX XXh
XY
XY XhY
Hemofilia
British Journal of Haematology - 2004
Mais importante que
a liberdade de ir
é saber para onde ir
Aula disponível em:
www.fmvz.unesp.br/takahira
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