SedaçãO, Analgesia E SequêNcia RáPida De IntubaçãO Reduzido

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SedaçãO, Analgesia E SequêNcia RáPida De IntubaçãO Reduzido

  1. 1. SEDAÇÃO, ANALGESIA E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO EDUARDO ALBERTO DE CASTRO R2CM
  2. 2. <ul><li>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL </li></ul><ul><li>SEDAÇÃO </li></ul><ul><li>ANALGESIA </li></ul><ul><li>BLOQUEIO NEUROMUSCULAR </li></ul>SEDAÇÃO, ANALGESIA E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
  3. 3. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL <ul><li>1. Língua  2. Orofaringe  3. Laringe  4. Glote  5. Cordas Vocais  6. Cartilagem Tireóide  7. Cartilagem Cricóide 8. Traquéia  9. Esôfago </li></ul>ASPECTOS ANATÔMICOS:
  4. 4. <ul><li>Carro de parada </li></ul><ul><li>Farmacos </li></ul><ul><li>Material para aspiração –PREPARADO – com sonda estéril </li></ul><ul><li>Sistema de venturi O2 montado </li></ul><ul><li>Ambu –com bolsa de O2 </li></ul><ul><li>Laringoscópio </li></ul><ul><li>Tubo de Mayo ou Guedell </li></ul><ul><li>Um par de luvas esterilizadas </li></ul><ul><li>Fio guia </li></ul><ul><li>Anestésico </li></ul><ul><li>Estilete </li></ul>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Medicina Intensiva – AMIB – Procedimentos e métodos diag em UTI: Intubação traqueal- 2004 pag 190-195 MATERIAL NECESSÁRIO:
  5. 5. <ul><li>IDADE: </li></ul><ul><li>6-9 </li></ul><ul><li>10-12 </li></ul><ul><li>13-14 </li></ul><ul><li>15-16 </li></ul><ul><li>>16 -masc </li></ul><ul><li>>16 - fem </li></ul>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Medicina Intensiva – AMIB – Procedimentos e métodos diag em UTI: Intubação traqueal- 2004 pag 190-195 MATERIAL NECESSÁRIO: escolha do tubo DIAMÊTRO 6,0 6,5 7,0 8,0 8,5-9,0 8,0-8,5 PROFUNDIDADE 17-19 20-21 21-22 22-23 22-24 22-23
  6. 6. <ul><li>Distância inter-incisivos </li></ul><ul><li>comprimento dos incisivos superiores </li></ul><ul><li>Mallampati </li></ul><ul><li>conformação do palato </li></ul><ul><li>relação entre incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento </li></ul><ul><li>normal da mandíbula </li></ul><ul><li>protusão voluntária </li></ul><ul><li>da mandíbula </li></ul><ul><li>distância tireomentoniana </li></ul><ul><li>complacência do espaço mandibular </li></ul><ul><li>comprimento do pescoço </li></ul><ul><li>Largura do pescoço </li></ul>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL AVALIAÇÃO CLÍNICA: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli
  7. 7. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli
  8. 8. ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli
  9. 9. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli
  10. 10. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli
  11. 11. <ul><li>POSICIONAMENTO PARA AVALIAÇÃO DO MALLAMPATI: </li></ul><ul><li>Sentado </li></ul><ul><li>Boca aberta voluntariamente </li></ul><ul><li>Pescoço fletido com extenção atlantoaxial </li></ul><ul><li>Protrusão voluntária da língua </li></ul><ul><li>NÃO USAR ABAIXADOR DE LÍNGUA </li></ul>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397
  12. 12. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - MALLAMPATI ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /
  13. 13. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Posicionamento ideal: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /
  14. 14. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Posicionamento ideal: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /
  15. 15. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Posicionamento ideal: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /
  16. 16. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Posicionamento ideal: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /
  17. 17. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Posicionamento ideal: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /
  18. 18. CUIDADO!!!
  19. 19. DECISÃO FINAL – vou intubar!!! <ul><li>UNIVERSAL – LISA = R2 </li></ul><ul><li>CRASH (CRACA AMBULANTE DO HOSPITAL SÃO PAULO) </li></ul><ul><li>DIFÍCIL </li></ul><ul><li>FU... OU FALHOU! </li></ul>
  20. 20. DEFINIÇÕES DE VIA AÉREA DIFÍCIL <ul><li>VIA AÉREA DIFÍCIL </li></ul><ul><ul><li>A existência de fatores clínicos que complicam a ventilação com máscara facial ou a IOT por um médico experiente </li></ul></ul><ul><li>VENTILAÇÃO DIFÍCIL </li></ul><ul><ul><li>Definido como falha em manter a SAT>90% quando o paciente é ventilado com máscara facial e O 2 a 100%. </li></ul></ul><ul><li>INTUBAÇÃO DIFÍCIL </li></ul><ul><ul><li>Necessidade de mais que 3 IOT ou tentativas sem sucesso por mais que 10 minutos. </li></ul></ul>Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397
  21. 21. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  22. 22. SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 7 Ps <ul><li>PREPARAÇÃO </li></ul><ul><li>PREOXIGENAÇÃO </li></ul><ul><li>PRETRATAMENTO </li></ul><ul><li>INDUÇÃO E P ARALISIA </li></ul><ul><li>PROTEÇÃO </li></ul><ul><li>PASSAGEM DO TUBO </li></ul><ul><li>PÓS INTUBAÇÃO </li></ul>SETE P - AÇÃO DURAÇÃO 10 minutos antes da IOT 5 minutos antes da IOT 3 minutos antes da IOT INDUÇÃO 30 segundos pós indução 45 segundos pós indução 60 segundos pós indução Aaron E Bair, MD;Rapid sequence intubation in adults - ©2007 UpToDate®15.3
  23. 23. SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO <ul><li>Pré-oxigenação- denitrogenação pulmonar – realizar 8 incursões rápidas com masc. Ambu – antes de intubar. </li></ul><ul><li>Os pacientes de > risco de eventos adversos são os que mais irão se beneficiar da pré-medicação. </li></ul><ul><ul><li>Opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagosnistas β adrenérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Lidocaína </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores neuromusculares </li></ul></ul>Aaron E Bair, MD;Rapid sequence intubation in adults - ©2007 UpToDate®15.3
  24. 24. <ul><li>Fentanil – </li></ul><ul><li>2 a 3 μ g /kg 1 a 2 min </li></ul><ul><li>Lidocaína </li></ul><ul><li>1,5mg/ kg 2 a 3 min </li></ul><ul><li>Esmolol 2mg/ kg </li></ul><ul><li>Roncurônio </li></ul><ul><li>0,06mg/kg </li></ul>Drogas usadas na Pré - indução Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 DROGAS INDICAÇÕES CAUTELA Pcts hemodinamicamente estaveis, DAC, emergência hipertensiva, aneurisma de Ao, dç cerebrovascular, hipertensão intraocular e PIC  Assim como fentanil, asma, DPOC, as vezes usados com fentanil Ef sinérgico com fentanil, comumente usado em pacts neurocirurgicos com  PIC  Da pressão intracraniana e intraocular , prevenção de mialgia por succinilcolina. Hipotensão , rigidez do masseter e tórax, bradicardia c/ doses altas. hipotensão Bradicardia, hipotensão e hiperreatividade de vias aéreas. Evitar doses > 0,06mg/kg
  25. 25. <ul><li>Etomidato </li></ul><ul><li>Propofol </li></ul><ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Cetamina </li></ul>Drogas usadas na indução Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 DROGA APRESENTAÇÃO 2mg/ml/10ml 1% - 10mg/ml/20ml 2%. – 20mg/ml/50ml 5mg/ml – amp de 3 e 10ml 50mg/ml/10ml. 0,3 mg/Kg Sedação 0,5-3mg/kg Anestesia 3 a 12mg/kg 0,1 a 0,5mg/kg – começe com 0,3 - caso necessário repita ½ da dose inicial 2mg/kg DOSAGEM INÍCIO DURAÇÃO 30-60 seg 9-50 seg 30 a 60 seg 1 a 2 min 3 – 5 min 3 – 10 min 3 a 10 min 5 a 15 min
  26. 26. ESTE PACIENTE PRECISA DE IOT Y BAG PEOPLE YONKER SUCTION BAG VALVE MASK ACESS VEIN GET YOUR TEAM POSITION PATIENT ENDOTRAQUEAL TUBE OXYGEN PHARMACY LARYNGOSCOPE EVOLUATE FOR DIFFICUKT AIRWAYS COMPLETAMENTE ARRESPONSIVO – QUASE MORTO CRASH LEMON LOOK (e)Mallanpati OBSTRUCTION NECK MOBILITY FILÉ SRI BUCHA SUCESSO CUIDADOS PÓS IOT FALHOU AMBU – SAT >90% VAD 3 TENTATIVAS FALHA SUCESSO Modificado -Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397
  27. 27. Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005
  28. 28. Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005
  29. 29. Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005 Segunda tentativa de IOT
  30. 30. Mort, T. C. Anesth Analg 2004;99:607-613 COMPLICAÇÕES DE TENTATIVAS REPETIDAS DE IOT
  31. 31. TAXA DE SUCESSO RELACIONADA À TÉCNICA UTILIZADA POR RESIDENTES NA SALA DE EMEREGÊNCIA. Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005 TÉCNICA No. (%) SUCESSO NA 1ª TENTATIVA, % TX DE SUCESO DO 1 INTUBADOR, % Sequencia rápida de intubação 4,513 (78) 85 (3,843/4,513; 95% CI 84% to 86%) 91 (4,117/4,513; 95% CI 90% to 92%) Medicação oral 654 (11) 76 (497/654; 95% CI 73% to 79%) 88 (575/654; 95% CI 85% to 90%) Sedação apenas 223 (4) 72 (160/223; 95% CI 65% to 78%) 84 (188/223; 95% CI 79% to 89%) Nasotraqueal 317 (5) 76 (242/317; 95% CI 71% to 81%) 86 (272/317; 95% CI 81% to 89%) Cricotomia 11 (0.2) n/a n/a
  32. 32. CHAME AJUDA AMBU – SAT >90% TENTE INTUBAR PRÉ MED SEDAÇÃO Bloqueador neuromuscular SUCESSO CUIDADOS PÓS IOT FALHOU AMBU – SAT <90% 3 TENTATIVAS FALHA Modificado -Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 CRASH TENTE INTUBAR
  33. 33. CHAME AJUDA AMBU – SAT >90% TENTE INTUBAR PRÉ MED SEDAÇÃO CONSIDERE IOT ACORDADO Bloqueador neuromuscular SUCESSO CUIDADOS PÓS IOT FALHOU AMBU – SAT <90% 3 TENTATIVAS FALHA DIFÍCIL TENTE INTUBAR O MÉDICO DE MAIOR EXPERIÊNCIA DEVE REALIZARA IOT PRÉ MED SEDAÇÃO FALHOU Bloqueador neuromuscular
  34. 34. <ul><li>Face </li></ul><ul><li>Vias aéreas sup. </li></ul><ul><li>Vias aéreas inf. </li></ul><ul><li>Tórax-abdômen </li></ul>Fatores anatômicos associados com ventilação difícil Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 Localização Anatômica Aspectos locais Intervenção Trauma com deformação facial, pelos faciais, histórico de roncos Abcessos, hematomas, neoplasia e epligotite. Vias aéreas reativas, dç no espaço alveolar: PNM, ARDS, EAP, hemopneumotórax. Ascite, obesidade, hemoperitônio, sindrome compartimental abd. Posicionamento adequado, ventilação adequada com duas pessoas, retirar dentes, usar mascaras com tamanho adequado, via nasofaríngea. Ventilação assistida, evitar BNM, usar intubação com fibra óptica, IOT acordado, assegurar possivel cricotireotomia de urgência Preindução com broncodilatadores, usar nitratos e diuréticos SN, oxigenar antes c/ PEEP se possível, pp em EAP, PNM E ARDS. Descomprimir tórax antes de usar PEEP. Preoxigenar com mascára facial e PEEP
  35. 35. CHAME DESESPERADAMENTE POR AJUDA ESTAVEL HEMODINAMICAMENTE <ul><li>fibroscopia </li></ul><ul><li>laringoscópios não convencionais </li></ul><ul><li>Máscara Laríngea como um guia para intubação </li></ul><ul><li>intubação com estilete guia </li></ul><ul><li>estilete luminoso ou tubo trocador </li></ul><ul><li>intubação retrógrada </li></ul><ul><li>intubação nasal ou oral às cegas </li></ul><ul><li>broncoscopia rígida </li></ul>INSTAVEL FALHA DE IOT O MÉDICO DE MAIOR EXPERIÊNCIA DEVE REALIZARA IOT INVASIVA traqueostomia cirúrgica ou percutânea e cricotireoidostomia NÃO INVASIVA SAT >90%
  36. 36. CUIDADOS PÓS INTUBAÇÃO <ul><li>Assegurar fixação e cuff inflado </li></ul><ul><li>Solicitar imediatamente </li></ul><ul><ul><li>Rx de tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Gaso arterial </li></ul></ul><ul><li>Ligar sedativo </li></ul><ul><li>Checar posicionamento do tubo </li></ul><ul><li>Ficar atento às varições da PA </li></ul>Aaron E Bair, MD;Rapid sequence intubation in adults - ©2007 UpToDate®15.3
  37. 37. Patient-Focused Sedation and Analgesia in the ICU* . Sessler, CN; Varney, K; CHEST / 133 / 2 / FEBRUARY, 2008
  38. 38. SEDAÇÃO <ul><li>SEDAÇÃO </li></ul><ul><ul><li>Alívio da ansiedade, agitação e indução de um estado de calma e tranquilidade. Pode envolver hipnose . O nível de sedação pode ser mínimo, moderado (sedação consciente) e profundo. </li></ul></ul><ul><li>HIPNOSE </li></ul><ul><ul><li>Estado mental semelhante ao sono. </li></ul></ul><ul><li>AGITAÇÃO </li></ul><ul><ul><li>Atividade motora aumentada que pode levar o paciente a remover os equipamentos de monitorização e a agressão. Pode ocorrer liberação adrenérgica com taquicardia, hipertensão e  da PA. </li></ul></ul><ul><li>ANSIEDADE </li></ul><ul><ul><li>Sentimento de angústia aflição ou medo. </li></ul></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  39. 39. SEDAÇÃO - definições <ul><li>DELÍRIO </li></ul><ul><ul><li>Alterações agudas ou flutuante do estado mental e da consciência. O paciente pode ou não estar agitado, pode apresentar desatenção, confusão, pensamentos descordantes, desorientação, ilusão e até alucinação. </li></ul></ul><ul><li>ANALGESIA </li></ul><ul><ul><li>Ausência ou supressão da dor </li></ul></ul><ul><li>BLOQUEIO NEUROMUSCULAR </li></ul><ul><ul><li>Indica bloqueio total ou redução das atividades do músculos esqueléticos, por meio da interrupção total ou parcial da transmissão em uma terminação nervosa na placa motora </li></ul></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  40. 40. SEDAÇÃO <ul><li>Stress é comum em pacientes graves. </li></ul><ul><ul><li>IOT, imobilização, isolamento, sono,... </li></ul></ul><ul><ul><li>Incapacidade de se comunicar, dor... </li></ul></ul><ul><li>Provoca: </li></ul><ul><ul><li> Catecolaminas, PG’s, GH, Prolactina, ADH, Cortisol, Glucagon e Ácidos graxos. </li></ul></ul><ul><ul><li> consumo O2 miocárdio </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercoagulabilidade, imunossupressão. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissincronia VM, extubação acidental. </li></ul></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Use of sedative medications in critically patients - ©2007 UpToDate®15.3
  41. 41. SEDAÇÃO <ul><li>Usar a < dose possível </li></ul><ul><li>Titular para alcançar a dose desejada </li></ul><ul><li>A dose e efeito podem mudar </li></ul><ul><ul><li>Estímulos externos </li></ul></ul><ul><ul><li>Idade </li></ul></ul><ul><ul><li>Variabilidade farmacocinética </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravidade da doença </li></ul></ul><ul><ul><li>Função hepática e/ou renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolerância </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito cumulativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicações asociadas </li></ul></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  42. 42. CONTRA - INDICAÇÕES <ul><li>ABSOLUTAS </li></ul><ul><ul><li>Falta de pessoal treinado em manutenção de via aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de equipamento para monitorização e suporte </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia e sensibilidades conhecidas </li></ul></ul><ul><li>RELATIVAS </li></ul><ul><ul><li>Anomalias faciais </li></ul></ul><ul><ul><li>Risco de broncoaspiração </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodinamicamente ou neurologicamente instáveis </li></ul></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  43. 43. CLASSIFICAÇÃO DA SEDAÇÃO <ul><li>LEVE </li></ul><ul><ul><li>Paciente responde aos comandos verbais, pode haver comprometimento da função cognitiva e da coordenação, sem afetar as funções respiratórias e cardiovascular. </li></ul></ul><ul><li>MODERADA – sedação consciente </li></ul><ul><ul><li>Estado de depressão da consciência, na qual a paciente responde ao estado verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. A ventilação espontânea esta preservada sem depressão da função cardiovascular. </li></ul></ul><ul><li>PROFUNDA </li></ul><ul><ul><li>Depressão da consciência , induzida por medicamentos em que o paciente não é pode ser acordado, mas pode reponder a estímulos dolorosos. Pode haver necessidade de assistência ventilatória. As respostas são individuais. </li></ul></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  44. 44. Sedativos mais usados <ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Propofol </li></ul><ul><li>Tiopental </li></ul><ul><li>Cetamina </li></ul><ul><li>Dexmedetomidina </li></ul><ul><li>Lorazepam </li></ul>
  45. 45. EFEITO SEDATIVO Tietze, K; Fuchs, B. Use of sedative medications in critically patients - ©2007 UpToDate®15.3
  46. 46. Drogas disponíveis para sedação <ul><li>Tiopental </li></ul><ul><li>Propofol </li></ul><ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Cetamina </li></ul>DROGA APRESENTAÇÃO 500mg/ ou 1gr Pó liofilizado 1% - 10mg/ml/20ml 2%. – 20mg/ml/50ml 5mg/ml – amp de 3 e 10ml 50mg/ml/10ml. 4 a 6mg/kg/h 0,5-3 mg/kg/hr 1 a 4mcg/Kg/min 0,5 a 1mg/kg/h DOSAGEM PRESCRIÇÃO Diluir em água destilada conforme posologia desejada Não dilui! Prescrição máxima em 12h = 3x12xPeso/10 2 AMPOLAS - 20ML em 80ml de SF - concetração 1mg/ml - FAZER 1 a 4 mcg/Kg/min - 0,001 a 0,004 mg/Kg/min. Diluir 02 ampola em 230ml de SG ou SF ( 4mg/ml)
  47. 47. Drogas disponíveis para sedação <ul><li>Tiopental </li></ul><ul><li>Propofol </li></ul><ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Cetamina </li></ul>DROGA PRINCIPAIS INDICAÇÕES Pacientes com HIC não controlada-  a PIC ,  consumo de O2, forte efeito inotrópico negativo.  a PIC ,  consumo de O2, efeito broncodilatador importante,  a pressão intraocular – droga de escolha no hepatopata Usado amplamente para sedação no Brasil. Melhor escolha para sedação prolongada. Melhor ação amnésica, bom anticonvulsivante. Farmaco interessante para se usar em pacientes com broncoespasmo importante – cuidado pq torna o paciente mais secretivo. Especiamente util em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
  48. 48. Monitorização da sedação <ul><li>Desenvolvimento de uma equipe multidisciplinar </li></ul><ul><li>Avaliação individualizada e adequação do ambiente ao paciente </li></ul><ul><li>Uso de protocolo para monitorizar a sedação do paciente </li></ul><ul><li>Implementar estratégias que permitam mudar os esquemas de sedação basedo nas comorbidades do paciente </li></ul><ul><li>NÃO HÁ ESCALAS DISPONÍVEIS QUE PERMITEM AVALIAR A SEDAÇÃO EM PACIENTES COM BLOQUEIO NEUROMUSCULAR </li></ul>Patient-Focused Sedation and Analgesia in the ICU* . Sessler, CN; Varney, K; CHEST / 133 / 2 / FEBRUARY, 2008
  49. 49. Escala de Ramsay <ul><li>1- Ansioso, agitado ou inquieto </li></ul><ul><li>2- Cooperativo, orientado, tranqüilo </li></ul><ul><li>3- Sedado mas responde a comandos </li></ul><ul><li>4- Não acorda. Resposta a estímulos sonoros ou táteis. </li></ul><ul><li>5- Não acorda. Resposta lenta e reduzida a estímuls sonoros ou táteis. </li></ul><ul><li>6- Não acorda. Sem resposta a dor. </li></ul>
  50. 50. Monitorização da sedação
  51. 51. Monitorização da sedação
  52. 52. Monitorização da sedação
  53. 53. Monitorização da sedação
  54. 54. Não utilizar para sedação <ul><li>Antihistamínicos </li></ul><ul><li>Barbitúricos </li></ul><ul><li>Clorpromazina </li></ul><ul><li>Etomidato (aceitável para indução) </li></ul><ul><li>Óxido nitroso </li></ul><ul><li>Anestésicos voláteis (halotano, etc...) </li></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Use of sedative medications in critically patients - ©2007 UpToDate®15.3
  55. 55. ANALGESIA
  56. 56. ANALGESIA LESÃO TECIDUAL LIBERAÇÃO DE MEIADORES LOCAIS <ul><li>BRADICININA </li></ul><ul><li>SUBSTÂNCIA P </li></ul><ul><li>PROSTAGLANDINAS </li></ul><ul><li>K + </li></ul>ATIVAÇÃO DE NOCICEPTORES +SNS <ul><li>HISTAMINA </li></ul><ul><li>SEROTONINA </li></ul><ul><li>SENSIBILIDADE </li></ul><ul><li>PRÓXIMO A LESÃO </li></ul><ul><li>Provoca: </li></ul><ul><ul><li> Catecolaminas, PG’s, GH, Prolactina, ADH, Cortisol, Glucagon e Ácidos graxos. </li></ul></ul><ul><ul><li> consumo O2 miocárdio </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercoagulabilidade, imunossupressão. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissincronia VM, extubação acidental </li></ul></ul>MODIFICADO - Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3
  57. 57. ANALGESIA -mecanismos Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3
  58. 58. ANALGESIA – sinais que devem ser valorizados <ul><li>Fáceis de dor </li></ul><ul><li>Grunhidos </li></ul><ul><li>Sinais de ativação simpática </li></ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>HAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Sudorese </li></ul></ul><ul><ul><li>piloereção </li></ul></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3
  59. 59. TT NÃO FARMACOLÓGICO <ul><li>Melhorar o ambiente – individualização </li></ul><ul><li>Ajustar o posicionamento do paciente </li></ul><ul><li>Cuidados </li></ul><ul><ul><li>Privação do sono </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Delírium </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuste da temperatura </li></ul></ul><ul><ul><li>Tentar seguir horários fisiológicos </li></ul></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3
  60. 60. Tratamento farmacológico <ul><li>Produlção de mediadores </li></ul><ul><li>Interrupção na transmissão </li></ul><ul><li>Alteração da percepção da dor – OPIÓIDE </li></ul><ul><ul><li>Bolus </li></ul></ul><ul><ul><li>Infusão contínua </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlado pelo paciente </li></ul></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3
  61. 61. ANALGESIA
  62. 62. EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÓIDES <ul><li>Depressão do drive resp. </li></ul><ul><li>Hipotensão (hipovolemia + infusão rápida) </li></ul><ul><li>Vômitos </li></ul><ul><li> do trânsito intestinal </li></ul><ul><li>LIBERAÇÃO DE HISTAMINA </li></ul><ul><ul><li>Inversamente proporcional a potência </li></ul></ul><ul><ul><li>Meperidina>morfina>fentanil>sulfentanil </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flushing </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>broncoespamo </li></ul></ul></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3
  63. 63. DELIRIUM
  64. 64. Delirium <ul><li>Alteração aguda, flutuante e potencialmente reversível do nível de consciência e funções cognitivas. </li></ul><ul><li>Freqüente na UTI </li></ul><ul><ul><li>Pouco diagnosticado </li></ul></ul><ul><ul><li>Especialmente em idosos </li></ul></ul><ul><li> Tempo de hospitalização </li></ul><ul><li> Mortalidade </li></ul>Tietze, K; Fuchs, B. Use of sedative medications in critically patients - ©2007 UpToDate®15.3
  65. 65. Delirium <ul><li>Fatores PREDISPONESTES </li></ul><ul><ul><li>Dç neurológica prévia </li></ul></ul><ul><ul><li>Idade avançada </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações sensoriais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit auditivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit visual </li></ul></ul></ul><ul><li>Medicações </li></ul><ul><ul><li>Benzodiazepínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti-histamínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta-bloqueadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticóides </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiarrítmicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Digitálicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Atropina </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores H2 </li></ul></ul>J Francis Jr. Prevention and Treatment of delirium and confusional states - ©2007 UpToDate®15.3 <ul><li>Fatores PRECIPITANTES </li></ul><ul><ul><li>Polifarmácia </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção </li></ul></ul><ul><ul><li>Alt metabólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Desidratação </li></ul></ul><ul><ul><li>Imobilização </li></ul></ul><ul><ul><li>Sonda vesical de demora </li></ul></ul><ul><ul><li>Falência de orgãos </li></ul></ul>
  66. 66. Neurolépticos - Haloperidol <ul><li>Mínimos efeitos depressores (HD ou RESP) </li></ul><ul><li>Metabolismo hepático </li></ul><ul><li>Esquemas variáveis: </li></ul><ul><ul><li>5mg EV + 2xdose 20/20 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conforme agitação </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leve: 0,5-2mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moderada: 2-5mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Severa: 10-20mg </li></ul></ul></ul>Bloqueador pós-sináptico das vias dopaminérgicas J Francis Jr. Prevention and Treatment of delirium and confusional states - ©2007 UpToDate®15.3
  67. 67. Neurolépticos <ul><li>se QT >500ms!! </li></ul><ul><ul><li>Risco: Torsades de Pointes (+amiodarona ou quinidina) </li></ul></ul><ul><li>Outros efeitos adversos: </li></ul><ul><ul><li>Distonia, parkinsonismo, Discinesia tardia, Acatisia e Síndrome neuroléptica maligna. </li></ul></ul>J Francis Jr. Prevention and Treatment of delirium and confusional states - ©2007 UpToDate®15.3
  68. 68. Indicações <ul><li>Facilitar IOT (>80% vezes) </li></ul><ul><li>Facilitar VM </li></ul><ul><li>Recrutamento alveolar </li></ul><ul><li>Manejo da HIC </li></ul><ul><li>Controle de espasmos musculares </li></ul><ul><li>Redução do consumo de oxigênio </li></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  69. 69. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NÃO-DESPOLARIZANTE <ul><li>Aminoesteroidais </li></ul><ul><li>Pancurônio </li></ul><ul><li>Vecurônio </li></ul><ul><li>Rocurônio </li></ul><ul><li>Piperocurônio </li></ul><ul><li>rapacurônio </li></ul><ul><li>Benzilisoquinolinium </li></ul><ul><li>Atracúrio </li></ul><ul><li>D-tubocuranina </li></ul><ul><li>Cisatracúrio </li></ul><ul><li>Doxacúrio </li></ul><ul><li>Mivacúrio </li></ul>DESPOLARIZANTE <ul><li>Succinilcolina </li></ul>
  70. 70. Desvantagens e Complicações <ul><li>Perda da comunicação </li></ul><ul><li>Perda do tônus muscular </li></ul><ul><ul><li>Ulcera de decúbito </li></ul></ul><ul><ul><li>Compressão nervosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesões articulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia muscular </li></ul></ul><ul><li>Ceratite (perda do movimento palpebral) </li></ul><ul><li>Pneumonia nosocomial </li></ul><ul><li>Miopatias </li></ul><ul><li>Mortalidade </li></ul>Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53
  71. 71. Monitorização do bloqueio neuromuscular Karen J Tietze, PharmD;. Use of neuromuscular blocking medications in critically ill patients- ©2007 UpToDate®15.3
  72. 72. Monitorização do bloqueio neuromuscular D.S.; William, MD; and H; Jesse - ICU-Acquired Weakness . CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007
  73. 73. Karen J Tietze, PharmD;. Use of neuromuscular blocking medications in critically ill patients- ©2007 UpToDate®15.3
  74. 74. Drogas usadas no bloqueio neuromuscular Atracúrio 0.25 0.4-0.5 4-12 Não altera Mínima/ 5-10 Mínima Não – pode acumular laudosolina Peq. /dose depend. NÃO Mínimo raro VARIAVEIS _ Dose efetiva(mg/kg) Dose inicial Manutenção( μ g/kg/min) INSUF RENAL EXC. BILIAR/ RENAL INSUF HEPÁTICA METABÓLITO + LIB HIST/ ↓ PA BLOQ VAGAL/ ↑FC BLOQ GANGL./ ↓PA BLOQ. PROLONGADO Benzilisoquinolinium Clinical practice guideline for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002 Vol. 30, N ° 1 pp 142-65 Aminoesteroidais Pancurônio 0.05 0.06-0.1 1-2 ↑ efeito 35-50/ 45-70 ↑ leve 3OH, 17OH pancurônio NÃO MODERADO- IMPORT NÃO SIM Vecurônio 0.05 0.1-0.2 0.8-1.2 ↑ efeito/ pp metabólitos Mínima / 50 Variável 3 desacetil vencurônio NÃO NÃO NÃO SIM
  75. 75. <ul><li>NECESIDADE DE BNM </li></ul><ul><li>AVM </li></ul><ul><li>TETANUS </li></ul><ul><li>↑ PIC </li></ul>SIM A sedação é adequada ? Mantém necessidade ? SIM NÃO Otimizar sedativos e anlgésicos Contraindicação a droga vagolítica ? Insuf renal ou hepática ? PANCURÔNIO SIM NÃO NÃO Sedação e analgesia cont. NÃO Evitar PANCURÔNIO Se houver insuf renal ou hepática Usar atracúrio ou cisatracúrio SIM Atracúrio ou cisatracúrio SIM Clinical practice guideline for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002 Vol. 30, N ° 1 pp 142-65
  76. 76. Bloqueador neuromuscular <ul><li>Pacientes devem ficar em ambiente bem supervisionado </li></ul><ul><li>Aspiração programada – reflexo de tosse </li></ul><ul><li>Colírios lubrificantes 4/4h </li></ul><ul><li>Mudança de decúbito </li></ul><ul><li>Profilaxia de TVP </li></ul><ul><li>Manter a cabeçeira bem elevada pp quando há dieta enteral </li></ul><ul><li>Avaliação do reflexo pupilar – para controle neurológico </li></ul>CUIDADOS ESSENCIAIS: Karen J Tietze, PharmD; Use of neuromuscular blocking medications in critically ill patients- ©2007 UpToDate®15.3

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