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Fisiologia da Respiração, Insuficiência Respiratória Aguda e Cuidados de Enfermagem
- 1. Prof. Eduardo Felix Machado
- 2. Introdução O fenômeno respiração não compreende apenas os atos de inspiração e expiração.
- 3. FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Fornecimento de oxigênio aos tecidos e remoção do dióxido de carbono.
- 4. O estudo da Fisiologia da Respiração pode ser dividido em quatro grandes eventos funcionais: 1- a ventilação pulmonar, que é a renovação cíclica do gás alveolar pelo ar atmosférico; 2- a difusão do oxigênio (O2) e do dióxido de carbono (CO2) entre os alvéolos e o sangue; 3- o transporte, no sangue e nos líquidos corporais, do O2 (dos pulmões para as células) e do CO2 (das células para os pulmões); 4- a regulação da ventilação e de outros aspectos da respiração.
- 12. Principais Músculos Ventilatórios Diafragma Músculos intercostais externos e internos Músculo reto abdome Músculo oblíquo interno Músculo transverso interno
- 15. Inspiração É um movimento ativo, onde músculos respiratórios tem que desenvolver o trabalho necessário para vencer as propriedades elásticas e resistivas do pulmão e parede torácica
- 16. Diafragma É o músculo respiratório mais importante Representa 70% da função muscular global Na inspiração se move para baixo e se retifica Em respiração normal esse movimento cerca de 1,0 cm podendo alcançar 10cm na inspiração máxima
- 17. Intercostais Intercostais internos exibe atuação durante a inspiração aumentando a caixa torácica e intercostais externos atuam durante exercício físico moderado e severo.
- 18. Expiração Movimento passivo. O ar é expulso quando os componentes elásticos retornam a sua posição de repouso após a inspiração
- 21. Insuficiência Respiratória Aguda Este termo é usualmente usado em situações nas quais a eliminação de dióxido de carbono é inadequada ou a pressão arterial de O2 é anormalmente baixa
- 22. Insuficiência Respiratória Aguda Identificam esta situação PaO2 inferior a 60mmHg PaCO2 superior a 50mmHg FR menor que 12 ou maior que 35
- 23. Insuficiência Respiratória Aguda O número pacientes com IRpA é elevado, podendo ser a causa da internação, como também ser instalado no decorrer de outra patologia.
- 24. Diagnóstico IRpA Feito na grande maioria pela equipe de enfermagem
- 25. Manifestações clínicas SNC: agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões RESPIRAÇÃO: amplitude, freqüência, ritmo, padrão, expiração prolongada, respiração paradoxal AUSCULTA: roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular APARÊNCIA: sudorese, cianose, uso da musculatura acessória HEMODINÂMICA: taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertensão, hipotensão
- 26. IRpA A IRpA, classicamente é classificada em tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercapnica).
- 27. Tipo PaO2 PaCO2 Mecanismo Básico I ou normal Déficit oxigenação II Déficit ventilação MECANISMO FISIOPATOLÓGICO TIPOS I E II
- 29. Ventilatória Neuromuscular: secção medula espinal, intoxicação drogas, hipertensão intracraniana, doenças neuromusculares. Restritiva: má formação parede torácica, tumores intra abdominais, ascite, tumores mediastino, hérnias diafragmáticas, ocupação espaço pleural, fibrose pulmonar, doenças infecciosas Obstrutiva: obstrução vias aéreas.
- 30. Alvéolo- Capilar Para que os pulmões exerçam sua função respiratória adequadamente, não é só necessário que os alvéolos sejam ventilados e seus capilares perfundidos, mas que a relação entre ventilação e perfusão seja equilibrada, pois do contrário haverá zonas em que se desperdiça perfusão ( efeito shunt ) e outras que se desperdiça ventilação. Ex. tromboembolismo, atelectasias
- 31. Cuidados imediatos de enfermagem na IRpA Desobstrução vias aéreas superiores: limpeza orofaringe, hiper extensão pescoço, uso cânula orofaríngea Ventilação Oxigenoterapia
- 32. Assistência Enfermagem na IRpA Monitorização eletrocardigráfica contínua SSVV Aspiração secreções Avaliar secreções Balanço hídrico Cuidados Respiração mecânica Cuidados Intubação e traqueostomia
- 33. Assistência Enfermagem na IRpA Coleta e encaminhamento materiais para exames Cuidados especiais com drenagem torácica Auxílio posicionamento raio X tórax Dieta conforme prescrição Medidas conforto e higiene Observação geral paciente quanto a: sinais hipóxia, má perfusão e ansiedade, manifestações cárdio-circulatória, desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido- básico
- 34. Assistência Enfermagem na IRpA Anotações de enfermagem: fundamental importância no acompanhamento diário da evolução clínica do paciente com IRpA, deve abranger todos os sinais e sintomas apresentados, bem como as reações ao tratamento a que está sendo submetido.
- 35. Estabelecimento Via Aérea Livre Consiste na necessidade mais imediata de tratamento da IRpA e muitas vezes nos casos mais simples, é a solução para o tratamento.
- 36. Estabelecimento Via Aérea Livre Aspiração de secreções Colocação de cânula oro-faringea Entubação endotraqueal Traqueostomia
- 37. Nos casos de trauma em que pode haver acometimento da coluna cervical, deve-se ficar atento para não se tracionar o pescoço. Nesse caso, para abrir a via aérea deve-se apenas elevar a mandíbula
- 38. Elevação da mandíbula para abertura das vias aéreas em ou com suspeita de lesão na coluna cervical. pacientes vítimas de trauma Manobra Jaw-Thrust
- 40. Aspiração de Secreções Material : Aspirador portátil ou vácuo canalizado com vacuômetro Extensão de borracha ou PVC Luva estéril Sonda aspiração Frasco com solução salina ou água estéril para lavar a sonda
- 41. Técnica Calçar luva com técnica estéril Com a mão não dominante segura a extensão Com a mão dominante conectar a sonda de aspiração Com a mão não dominante abrir o aspirador Introduzir a sonda pela traqueostomia ou cânula endotraqueal sem fazer sucção até a carina sem fazer traumatismos
- 42. A sonda pode ser guiada pelo brônquio direito ou esquerdo lateralizando a cabeça para o lado oposto Com movimentos giratórios aspirar retirando a sonda Cada sucção deve durar cerca de 10 a 12 segundos Lavar a sonda com água estéril Repetir o processo até remoção completa das secreções, oxigenando o paciente nos intervalos
- 43. Observar presença de cianose, taquipnéia, taquicardia, sudorese e arritmias durante a aspiração Em caso de hipóxia severa, serão executados poucos movimentos aspiratórios, em curto espaço de tempo.
- 45. Intubação Endotraqueal Consiste na colocação de um tubo na traquéia do paciente, através da cavidade oral ou nasal
- 46. Intubação Traqueal A utilização de uma via aérea artificial está frequentemente indicada em pacientes com diminuição do nível de consciência, trauma facial, secreção traqueal intensa, falência respiratória e naqueles que necessitam de ventilação mecânica
- 47. Intubação Traqueal É um procedimento caracterizado por riscos relacionados ao próprio processo de intubação e sua manutenção ou associados a ventilação mecânica
- 48. Materiais Tubos de vários calibres e com cuff Laringoscópio com lâminas de vários tamanhos Seringa insuflar cuff Sistema aspiração montado Material aspiração Mandril ou fio guia
- 49. Material fixação tubo Ambú com máscara ligado a fonte de O2 Luvas estéreis Solução lubrificante ( lidocaína gel ) Estetoscópio Respirador artificial Medicações sedativa ACM Equipamentos de proteção individual
- 54. Cabo e lâminas do laringoscópio Pilhas TET com balonete e cuff
- 56. Conhecimentos Necessários Utilizar oximetria de pulso durante a intubação para detecção precoce de hipoxemia Ventilar através de máscara com reservatório de O2 ( ambu ) por 3 a 5 minutos O procedimento não deve ultrapassar 30 segundos Manobra de sellick ( pressão cartilagem cricóide) diminui possibilidade de aspiração conteúdo e distensão gástrica
- 57. Escolha correta tamanho da cânula Pode ser realizado via nasal ou oral Tubo endotaqueal pode ser via administraçaõ medicamentos em situações de emergência Explicar procedimento a família e ao paciente Explicar motivo imobilização
- 58. Preparo do paciente Pesquisar história de trauma Colocar SNG em drenagem Antes intubação providenciar acesso venoso Posicionamento paciente Para ventilar hiper extensão e para intubar posição reta
- 59. Assistência de Enfermagem durante intubação Explicar o procedimento ao paciente Testar o cuff Aspira cavidade oral se necessário Após colocação tubo proceder aspiração, estando o cuff já insulflado Auscultar Fixar o tubo Observar expansibilidade torácica
- 60. Observar ocorrência enfisema subcutâneo Conectar ao respirador artificial Avaliar saturação de O2 Observar e registrar o posicionamento do tubo
- 63. Procedimentos de enfermagem ao paciente intubado Ausculta pulmonar a cada 4 horas Manter fixação adequada do tubo Manter a pressão do cuff em torno de 20 a 25mmHg e monitorar a cada 6 horas Aspirar SN Hiperoxigenar durante aspirações Higiene das narinas e oral a cada 6 horas
- 64. Resultados esperados Adequada ventilação artificial Posicionamento correto e seguro da via aérea artificial Facilidade remoção secreções Estabilidade hemodinâmica
- 66. Extubação endotraqueal Consiste em remover a via aérea artificial desde que o paciente esteja apto a respirar de forma independente
- 67. Explicar procedimento ao paciente Deixar material emergência preparado Manter oximetria de pulso Aspirar cânula, nariz e boca com técnica asséptica Trocar a luva estéril e a sonda Retirar a sonda aspirando
- 68. Oferecer O2 suplementar Monitor o paciente em intervalos reduzidos nas primeiras horas Manter ações minimizar risco de aspiração Anotações em prontuário Procedimento realizado por médico, enfermeiro ou fisioterapêuta
- 69. Traqueostomia Traqueotomia abertura traqueia Traqueostomia orifício onde se insere a cânula
- 70. Traqueostomia É utilizada para corrigir obstrução importante de vias aéreas e para possibilitar respiração artificial prolongada
- 71. Materiais Material pequena cirurgia Capotes e máscara Antisséptico Lâmina bisturi 11 Mononylon 3-0 Seringas Agulhas Anestésico local Categute 2-0
- 72. Cânula traqueostomia Luva estéril Gaze Materiais de emergência Extensor Coxin hiperestender pescoço
- 73. Assistência de enfermagem antes Providenciar materiais Posicionar paciente Aspiração secreção
- 74. Assistência de enfermagem durante Enfermagem ao lado paciente aspirando secreções e medicando se necessário Após colocação da cânula fixação, aspiração, insuflação cuff oxigenoterapia conforme prescrição Curativo local Paciente em posição confortável Ver orientações paciente intubado
- 77. Oxigenoterapia A IRpA vem, geralmente acompanhada de déficit de O2. A dosagem dos gases arteriais permitirá avaliação de grau de hipóxia para indicação médica de oxigenoterapia. É também indicado nas alterações hemodinâmicas graves, IAM, anemia, pós operatório de grandes cirurgias entre outras.
- 78. Oxigenoterapia A dosagem de O2 deve obedecer rigorosamente a indicação médica, sendo os fluxometros ajustados adequadamente à dose prescrita. Altas concentrações de O2 são responsáveis por lesões tóxicas.
- 79. Métodos de Administração Catéter nasal: O2 a 100% é oferecido, mas o fluxo irá variar de 0,5 a 5l/min. A FiO2 resultante dependerá da ventilação minuto do paciente, mas a FiO2 máxima não excederá de 0,4 a 0,5. É um dispositivo de baixo fluxo e baixa concentração de O2 EX:com 2l/m, FiO2=21%+(2x3%)=27%
- 83. Máscara facial de Venturi: fornece O2 a 100% através de um dispositivo de mistura (ar- O2). Pode ser bem controlada de 0,24 a 0,50% É um dispositivo de alto fluxo e concentração de O2 controlado.
- 85. Máscara Facial de Aerosol: combina concentrações variáveis de O2 e fluxos moderados. Mistura O2 a 100% com ar ambiente para oferecer nível de FiO2 desejada
- 87. Máscara facial com reservatório: este tipo máscara incorpora uma bolsa- reservatório no qual o paciente respira. Este reservatório é preenchido com O2 a 100% vindo da fonte de suprimento. É um dispositivo de alto fluxo e alta concentração de O2, portanto permite ao paciente não intubado maximizar o aporte de O2
- 89. Unidade de reanimação – AMBU: não é considerado um dispositivo de suplementação de O2, mas faz parte do equipamento de emergência .
- 90. Umidificação de Secreções A fluidificação de secreções é usada continuamente, quando o paciente esta em uso de oxigenoterapia
- 91. Ventilação Artificial Poderá ser feita de dois modos: Ventilação mecânica Ventilação manual
- 92. Ventilação manual Empregada nos casos em que há necessidade de ventilação por curta duração, como transporte de paciente ou etapa na instalação de respiradores mecânicos. É utilizado a bolsa auto- insuflável. O AMBU promove insuflação dos pulmões, mantendo uma ventilação artificial com pressão positiva nos casos de apneia.
- 93. Pode ser adaptado a cânula endotraqueal, a cânula traqueostomia ou a máscara que é colocado na face do paciente.
- 94. Ventilação Mecânica A ventilação mecânica é um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade aguda, não constituindo nunca, uma terapia curativa.
- 95. O emprego da ventilação mecânica implica riscos próprios, devendo sua indicação ser prudente e criteriosa e sua aplicação cercada por cuidados específicos.
- 96. Tipos ventilação mecânica Invasiva Não invasiva
- 100. OBJETIVOS CLÍNICOS Reverter hipercapnia Reverter a acidose respiratória aguda Reduzir o desconforto respiratório Prevenir ou reverter atelectasias Reverter fadiga dos músculos respiratórios Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico Reduzir a pressão intracraniana Estabilizar a parede torácica
- 101. Respiradores mecânicos Como métodos essenciais de ventilação mecânica devemos entender todo e qualquer método de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor ventilação e oxigenação capazes de suprir a demanda do paciente.
- 102. Ciclo respiratório na ventilação artificial Fase 1: disparo ventilador Fase 2: inspiração Fase 3: transição da inspiração para expiração (ciclagem do ventilador) Fase 4: expiração
- 105. Modos ventilatórios Diferentes tipos de interação entre paciente e ventilador nas fases do ciclo respiratório é que caracterizam os diferentes modos ventilatórios
- 106. CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA Ciclados a tempo Ciclados a pressão Ciclados a volume Ciclados a fluxo
- 107. Ciclados a tempo A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão de vias aéreas vão variar, a cada respiração dependendo das modificações da mecânica pulmonar.
- 108. Ciclados a pressão A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. A ventilação- minuto não é garantida.
- 109. Ciclados a volume A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado.
- 110. Ciclados a fluxo A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado.
- 111. Ciclos ofertados pelo respirador Ventilação mecânica controlada O aparelho é o único responsável pela ventilação do paciente e todo o processo acontece automaticamente, independente do estímulo respiratório do paciente. A FR é pré determinada
- 112. Ventilação mecânica assistida: a ciclagem do aparelho dependerá única e exclusivamente do esforço inspiratório do paciente, o qual determinará a FR que desejar
- 113. Ventilação assisto- controlada: a ciclagem dependerá do esforço inspiratório do paciente, porém com uma FR mínima ajustada no respirador
- 114. Ciclo espontâneo O paciente respira normalmente acoplado ao circuito do ventilador, com controle de toda fase inspiratória.
- 115. Parâmetros ajustados no ventilador Volume corrente ( VT) volume de ar trocado em cada respiração. 6 a 10ml/Kg de peso corporal
- 116. Volume minuto Volume de ar respirado a cada minuto. Resultante do VT e da FR utilizada Em torno de 5 a 10 l /min
- 117. Freqüência respiratória FR Número respirações por minuto. O aumento da FR aumenta o volume minuto com queda na PaCO2 FR= 12 a 16 rpm
- 118. Relação I:E Relação entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório Usualmente 1:2 ou 1:3
- 119. FiO2 É a concentração de O2 ofertado ao paciente Varia de 0,21 a 1
- 120. Sensibilidade Ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório do paciente
- 121. PEEP É a pressão expiratória positiva final, mantendo uma pressão intra- alveolar por todo o ciclo respiratório. O ciclo fisiológico varia de 3 a 5cmH2O
- 123. Complacência Complacência é o grau de expansão que os pulmões experimentam para cada unidade de aumento de pressão transpulmonar ou seja é a medida da elasticidade pulmonar e da caixa torácica
- 124. Resistência É a resistência oferecida pelas vias aéreas a entrada do ar. Está relacionada com o calibre das vias aéreas e com o fluxo de ar
- 125. Volume residual É o volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma expiração forçada
- 126. Shunt pulmonar É a passagem sangue por alvéolos não ventilados
- 127. Espaço morto fisiológico Somatória do ar que permanece nas vias aéreas, traquéia e nos brônquios
- 129. Ventilação Controlada PCV e VCV Nesta modalidade todos os movimentos respiratórios são gerados pelo aparelho e o paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais, assim programa-se a FR e a sensibilidade do aparelho não interfere em sua ciclagem
- 131. Ventilação assisto controlada Permite um mecanismo misto de disparo, o ciclo do aparelho dependerá do esforço respiratório do paciente, porem com uma FR pré ajustada, caso o paciente apresente apnéia. A sensibilidade tem que estar ligada Pode ser usada em VCV e PCV
- 133. Ventilação mandatória intermitente sincronizada SIMV Esta modalidade permite ventilações controladas ou assisto controladas com respirações espontâneas entre os ciclos
- 134. CPAP (PRESSÃO CONTÍNUA VIAS AÉREAS ) É a modalidade respiratória em que o paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador, com uma pressão positiva constante na inspiração e na expiração. A CPAP pode ser oferecida em pacientes intubados (ventilação invasiva) ou através de máscaras (ventilação não-invasiva
- 135. PSV – Ventilação suporte de pressão A ventilação com pressão de suporte é uma modalidade ventilatória parcial que auxilia os ciclos espontâneos do paciente por meio de uma pressão positiva pré- determinada e constante durante a inspiração.
- 137. Complicações ventilação mecânica Alcalose respiratória aguda – É uma das ocorrências mais comuns. Pode prejudicar a perfusão cerebral, predispor à arritmia cardíaca, além de ser razão freqüente para insucesso do desmame.
- 138. Complicações ventilação mecânica Elevação da pressão intracraniana – A ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição do retorno venoso do território cerebral e o conseqüente aumento da PIC
- 139. Complicações ventilação mecânica Meteorismo (distensão gástrica maciça) – Pacientes sob ventilação mecânica, principalmente aqueles com baixacomplacência pulmão-tórax, podem desenvolver distensão gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto presumivelmente ocorre quando o vazamento do gás ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágicoinferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introdução de uma sonda nasogástrica, ou ajustando-se a pressão do balonete.
- 140. Complicações ventilação mecânica Pneumonia – O desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica requer uma fonte de microorganismos infectantes.
- 141. Complicações ventilação mecânica Atelectasia – As causas de atelectasia relacionadas à ventilação mecânica estão associadas à intubação seletiva, presença de rolhas de secreção no tubo traqueal ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar.
- 142. Complicações ventilação mecânica Barotrauma – As situações como pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo traduzem a situação de ar extra-alveolar.
- 143. Complicações ventilação mecânica Fístula broncopleural – O escape broncopleural persistente de ar, ou fístula broncopleural (FBP), durante a ventilação mecânica, pode ser conseqüente à ruptura alveolar espontânea ou à laceração direta da pleura visceral.
- 144. Complicações ventilação mecânica Extubação acidental – Além da má fixação do tubo, outros fatores que levam à extubação acidental são os quadros de agitação psicomotora e as mudanças de decúbito.Verifica- se que os pacientes com intubação orotraqueal são os mais propensos à extubação acidental.
- 145. Complicações ventilação mecânica Lesões de pele e/ou lábios – Estas ulcerações ocorrem devido ao modo de fixação do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e a falta de mobilização da cânula em intervalos de tempos regulares.
- 146. Complicações ventilação mecânica Lesões traqueais – Estas lesões podem ser provocadas por fatores como a alta pressão do cuff ou como o tracionamento dos TOT ou TQT. Pressões elevadas do balonete levam desde à diminuição de atividade do epitélio ciliado, isquemia, necrose até a fístulas traqueais.
- 147. Asistência de enfermagem ao paciente em uso respirador mecânico 1) Vigilância constante 2) Controle de sinais vitais e monitorização cardiovascular 3) Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório 4) Observação dos sinais neurológicos 5) Aspiração de secreções pulmonares
- 148. Assistência de enfermagem ao paciente em uso respirador mecânico 6) Observação dos sinais de hiperinsuflação 7) Higiene oral, troca de fixação do TOT/TQT, mobilização do TOT 8) Controle da pressão do balonete 9) Monitorização do balanço hidroeletrolítico e peso corporal 10) Controle nutricional
- 149. Asistência de enfermagem ao paciente em uso respirador mecânico 11) Umidificação e aquecimento do gás inalado 12) Observação do circuito do ventilador 13) Observação dos alarmes do ventilador 14) Nível de sedação do paciente e de bloqueio neuromuscular 15) Observação do sincronismo entre o paciente e a máquina
- 150. Asistência de enfermagem ao paciente em uso respirador mecânico 16) Orientação de exercícios 17) Preenchimento dos formulários de controle 18) Apoio emocional ao paciente 19) Controle de infecção 20) Desmame
- 153. Desmame Corresponde a retirada gradual suporte ventilatório até a retomada da ventilação espontânea. Desmame difícil: é considerado nos pacientes que, apesar de submetidos à correção dos disturbios funcionais e a técnicas de ventilação mecânica e treinamento muscular, não conseguem se manter em ventilação espontânea e falham sucessivamente nas tentativas de desmame.
- 154. Modalidade para Desmame SIMV PSV Tubo em “T” CPAP
- 155. Critério para Iniciar Desmame Melhora ou resolução doença base que determinou o uso ventilação mecânica Estabilidade hemodinâmica Capacidade de iniciar esforços respiratórios Estabilidade da infecção Oxigenação adequada ( PaO2/ FiO2 > 200