1) O documento apresenta as principais drogas vasoativas utilizadas em terapia intensiva, incluindo catecolaminas, inibidores da fosfodiesterase e outros agentes; 2) São descritas as ações, indicações, dosagens e efeitos adversos das drogas Isoproterenol, Dopamina, Dopexamina, Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina, Fenilefrina, Vasopressina, Amrinona, Milrinona e Levosimendan; 3) O texto também discute os principais recept

1. Drogas Vasoativas Curso de Terapia Intensiva Residência em Clínica Médica R2 João Paulo G. de Medeiros UNIFESP / EPM

2. Objetivos 1. Introdução – Definições; 2. Principais Receptores; 3. Principais Drogas: a) ações; b) indicações; c) benefícios; d) efeitos adversos; e) doses / diluições. 4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional; 5. Disposições Finais.

3. Atenção! Bolus – é a administração IV realizada em tempo ≤ a 1 minuto ; Infusão rápida – é a administração IV realizada entre 1 e 30 minutos ; Infusão lenta – é a administração IV realizada entre 30 e 60 minutos ; Infusão contínua – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos , ininterruptamente ; Infusão intermitente – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos , não contínua .

4. Introdução O que são ´drogas vasoativas´? Quando são usadas? Definição de ´choque´. Correção de variáveis hemodinâmicas equivale a melhora na morbimortalidade? É necessário reposição volêmica adequada previamente? Qual valor define hipotensão em adultos? A questão da monitorização invasiva da pressão arterial.

5. Principais Receptores Receptores alfa-adrenérgicos: Mecanismo de ação; Alfa 1 x Alfa 2; Receptores beta-adrenérgicos: Mecanismo de ação; Beta 1 x Beta 2 x Beta 3; Receptores dopaminérgicos: DA 1 x DA 2.

6. Principais Receptores

7. Principais Receptores

8. Densidade dos Receptores

9. As Catecolaminas 1. Isoproterenol; 2. Dopamina; 3. Dopexamina; 4. Dobutamina; 5. Adrenalina; 6. Noradrenalina; 7. Fenilefrina.

10. Isoproterenol Catecolamina sintética; Agonista beta-1 e beta-2; Aumenta a FC e a contratilidade miocárdica; Diminui o tempo de condução atrioventricular; Reduz a RVS e a PAD; Efeito final  aumento do DC em pacientes normovolêmicos; Qual o principal uso atualmente?

11. Isoproterenol (continuação) Cuidados; Apresentação: Cloridrato de Isoproterenol (indisponível comercialmente no Brasil); 1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL) Modo de preparo: Diluição em SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp para 250 mL de solução final; Concentração final: 20 µg/mL; Dose recomendada: Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min; Dose máxima: 2,0 µg/kg/min.

12. Dopamina (Revivan ® ) Precursor imediato de noradrenalina e adrenalina; Efeitos farmacológicos conforme dose: < 5 µg/kg/min  DA 1 e DA 2  leitos renal, mesentérico e coronariano  vasodilatação; redução da prolactina sérica; 5 a 10 µg/kg/min  beta-1  aumento da contratilidade e freqüência cardíaca; > 10 µg/kg/min  alfa  aumento da PA.

13. Dopamina (continuação) Qual o seu efeito hemodinâmico em pacientes com choque séptico? Alguns efeitos indesejáveis; Algo sobre o fluxo regional; Quando usar a dopamina? Apresentação: 1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL); Modo de preparo: Diluição em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp em 200 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 1.000 µg/mL;

14. Dopamina (continuação) Dose recomendada: De acordo com o efeito desejado; Varia entre 2,5 e 20 µg/kg/min.

15. Dopexamina Análogo sintético da dopamina; Beta-2 adrenérgicos e dopaminérgicos (DA 1 e DA 2 ); Aumento da FC e do DC; Diminuição da RVS e vasodilatação renal e esplâncnica; Grande limitação; Quando usar? Cuidados; Apresentação: Ampolas de 50 mg (não comercializada no Brasil);

16. Dopexamina (continuação) Modo de preparo: Diluição em SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp para 250 mL de solução final; Concentração final: 1.000 µg/mL; Dose recomendada: Inicialmente: 0,5 a 1,0 µg/kg/min; Dose média habitual: 0,5 a 6,0 µg/kg/min.

17. Dobutamina (Dobutrex ® ) Catecolamina sintética: Isômero D  beta-1 e beta-2; Isômero L  beta-1 e alfa-1; No miocárdio  beta-1  inotropismo e cronotropismo positivos; Parede vascular  beta-2  vasodilatação; Efeito predominante  inotrópico, com ações variáveis na PAM; Aumento da FC e do DC;

18. Dobutamina (continuação) Redução da RVS e da capacitância venosa; Pode determinar hipotensão  sinal indireto de hipovolemia; Pode ainda (diferentemente da dopamina) determinar redução da PVC e da PAPO; Principais usos: ICC grave; Choque cardiogênico;

19. Dobutamina (continuação) Principais efeitos adversos: taquiarritmias atriais e ventriculares; isquemia miocárdica; hipotensão; Apresentação: 1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL); Modo de preparo: Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%; 1 amp em 230 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 1.000 µg/mL; Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 2 amp em 210 mL da solução escolhida (250 mL de solução final, mas com concentração final de 2.000 µg/mL);

20. Dobutamina (continuação) Dose recomendada: Idealmente entre 3,0 e 15,0 µg/kg/min; Estabelece-se como dose máxima 20,0 µg/kg/min.

21. Adrenalina Catecolamina endógena; Alfa-1, beta-1 e beta-2; Em dose alta  potente efeito alfa-1  aumento da PAM (aumento do DC e do VS); Fluxo regional; Quando usar? Apresentação: 1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) – solução milesimal (1:1000);

22. Adrenalina (continuação) Modo de preparo: Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%; 5 amp em 245 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 20 µg/mL; Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 10 amp em 90 mL da solução escolhida (100 mL de solução final, com uma concentração de 100 µg/mL);

23. Adrenalina (continuação) Dose recomendada: Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min; Aumentos a cada 10 min até efeito desejado; Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

24. Noradrenalina Catecolamina endógena; Alfa-1 e beta-1, mas com potente ação alfa-adrenérgica; Em baixas doses  predominam os efeitos beta-1; doses maiores  efeitos mistos, aumentando a RVS e a contratilidade miocárdica  aumento da PA; É capaz de aumentar a PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitação volêmica e ao uso de dopamina;

25. Noradrenalina (continuação) Bem indicada no choque séptico; Pode ser deletéria para a função renal em pacientes hipotensos com choque do tipo hipovolêmico e hemorrágico; Fluxo regional; Apresentação: 1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);

26. Noradrenalina (continuação) Modo de preparo: Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%; 1 amp em 246 mL da solução escolhida (250 mL de solução final); Concentração final: 16 µg/mL; Outra padronização: 4 amp em 234 mL da solução escolhida (250 mL de solução final; concentração final de 64 µg/mL) – esta é mais usada; Dose recomendada: Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min; Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

27. Fenilefrina (Fenilefrin ® ) Alfa-1; Efeito de início rápido e curta duração; Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem alterar a FC; Quando pode ser usada? Apresentação: 1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL); Modo de preparo: Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%; 1 amp em 500 mL de solução final; Concentração final: 20 µg/kg/min;

28. Fenilefrina (continuação) Dose recomendada: 0,3 a 0,9 µg/kg/min.

29. Vasopressina Liberada em resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão; Receptores V 1 x V 2 ; Em baixas doses  vasodilatação coronariana, cerebral e da circulação pulmonar; Situações em que vem sendo estudada; Constrição seletiva das arteríolas glomerulares eferentes;

30. Vasopressina (continuação) Fluxo regional; Choque vasoplégico refratário a vasopressores adrenérgicos; Dose recomendada: 0,03 U/min.

31. Inibidores da Fosfodiesterase Amrinona (Inocor ® ) e milrinona (Primacor ® ): Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz o tônus vascular; Inibe a fosfodiesterase tipo III; Quando usar? ICC grave; EAP; Choque cardiogênico; Saída de CEC; Efeitos hemodinâmicos superiores quando associada à dobutamina;

32. IFD (continuação) Efeitos adversos: Hipotensão por vasodilatação excessiva; Arritmias ventriculares; Trombocitopenia (menos com a milrinona); Principal benefício; Apresentações: 1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) – amrinona; 1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) - milrinona; Modo de preparo: Amrinona – dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%; 2 amp em 250 ml de solução final; Concentração final: 800 µg/mL; A solução final deve ser administrada em até 24h após o preparo; Milrinona – dilui-se preferencialmente em SG 5%; 1 amp de 10 mg em 50 mL de solução final ou 1 amp de 20 mg em 100 mL de solução final; Concentração final: 200 µg/mL;

33. IFD (continuação) Doses recomendadas: Amrinona: Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min; Dose de manutenção: 5,0 a 10,0 µg/kg/min; Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min após início da terapia; Duração da terapia: 48 a 72h; Milrinona: Dose de ataque: 50 µg/kg, IV, em 10 min; Dose de manutenção: 0,375 a 0,750 µg/kg/min; Exige ajuste para função renal; Duração da terapia: idealmente por até 48h (mas pode ser usado por até 5 dias);

34. IFD (continuação) Ajuste para função renal da milrinona: Clearance de creatinina (mL/min/1,73 m 2 ) Dose de manutenção (µg/kg/min) 5 0,20 10 0,23 20 0,28 30 0,33 40 0,38 50 0,43

35. Levosimendan (Simdax TM ® ) Agente inotrópico positivo com propriedades vasodilatadoras; Efeito na troponina C e nos canais de potássio; Seu metabólito permanece ativo por uma semana; Aumenta o DC; Não tem ação sobre o relaxamento diastólico; Reduz as pressões de enchimento (PVC e PAPO);

36. Levosimendan (continuação) Produz aumento do fluxo coronariano (propriedade antiisquêmica); Principal indicação  IC aguda (ou crônica agudizada) grave; Apresentação: Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL); Modo de preparo: Deve-se diluir em SG 5%; 1 amp em 500 mL de solução final (concentração final: 25 µg/mL); 2 amp em 500 mL de solução final (concentração final: 50 µg/mL);

37. Levosimendan (continuação) Dose recomendada: Dose de ataque: 12 a 24 µg/kg em 10 min; Dose de manutenção: 0,05 a 0,2 µg/kg/min (por no máximo 24h).

38. Prostaglandinas Propriedades vasodilatadoras (PGI 2 e PGE 1 ); Pode haver efeitos benéficos sobre a perfusão tecidual na SDRA, na sepse e no choque séptico; Aumento da capacidade de extração de oxigênio pelas células; Síndrome da isquemia-reperfusão; Insuficiência hepática fulminante.

39. Drogas Vasodilatadoras Mais usadas nos cenários cardiológicos (crise hipertensiva, EAP, isquemia miocárdica, IC e dissecção aórtica); Dilatação arterial e/ou venosa, aumentando o DC e reduzindo as pressões de enchimento ventriculares; Sítios de ação (classificação): arteriais; venosas; padrão balanceado;

40. Drogas Vasodilatadoras (cont.) São tanto mais eficazes quanto pior for a função ventricular; No tratamento da isquemia miocárdica, visam: à diminuição da pré-carga; à diminuição da pressão diastólica final; ao aumento do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas; Redução ou redistribuição do fluxo sangüíneo de áreas não essenciais para áreas vitais.

41. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® ) Vasodilatador de padrão balanceado; Metabólito ativo  óxido nítrico; Nos casos de ICC  reduz as pressões venosas pulmonar e sistêmica e aumenta o VS e o DC por diminuição da pós-carga; Rápido início de ação e curta duração; Efeito específico na musculatura lisa dos vasos; Ausência de taquifilaxia;

42. Nitroprussiato de Sódio (cont.) Principal indicação  emergências hipertensivas; Principal efeito adverso  hipotensão arterial (deve ser administrado somente em pacientes com PAS > 90 mmHg); Metabolizado em cianeto  tiocianato (pode haver intoxicação por este se níveis séricos > 10 mg/dL; tratamento com hidroxicobalamina);

43. Nitroprussiato de Sódio (cont.) Apresentação: Ampola de 50 mg (liofilizado – diluente 2 mL); Modo de preparo: Dilui-se em SG 5%; 1 amp em 250 mL de solução final; Concentração final: 200 µg/mL; Dose recomendada: Iniciar com 0,25 a 2,5 µg/kg/min; Máximo de 10 µg/kg/min; Idealmente, usar por no máximo 3 ou 4 dias.

44. Nitratos Predominantemente venosos, embora também ajam na circulação arterial; Há redução da pré-carga e da pós-carga; Redistribuição do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas, aumenta a oferta e diminui o consumo de oxigênio no miocárdio; Por reduzir a resistência arteriolar periférica, diminui a PA e causa taquicardia;

45. Nitratos (continuação) Quando usar? ICC com PCP elevada; EAP de várias etiologias (inclusive IAM); Efeitos colaterais: Cefaléia; Rubor facial; Hipotensão; Apresentações: Sublingual (útil em casos de IC aguda sem hipotensão arterial); Oral; Intravenosa; Disco adesivo (taxa constante de absorção, com níveis plasmáticos estáveis por 24h);

46. Nitratos (continuação) Se usados em altas doses, pode haver meta-hemoglobinemia; Contra-indicação relativa em casos de angina causada por MCP hipertrófica obstrutiva; Pode haver tolerância e dependência.

47. Nitroglicerina (Tridil ® ) Apresentação: 1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5 mg/mL); Modo de preparo: Diluir preferencialmente em SG 5%; 1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de solução final; Concentração final: 100 µg/mL e 200 µg/mL; Dose recomendada: Inicia-se com 10 µg/min, aumentando-se a taxa de infusão em 10 µg/min a cada 5 min até uma dose máxima de 100 µg/min ou até haver queda da PAS até no máximo 90 mmHg.

48. Fluxo Regional e DVA Efeito a ser alcançado (DC X PA, por exemplo); Efeito sobre o metabolismo celular (aumento da oferta de oxigênio X efeito calorigênico, por exemplo); Efeitos sistêmico e regional (eleva o DC, porém diminui a perfusão orgânica em particular, com direcionamento de fluxo).

49. OBRIGADO!