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32
Cateterismo Cardíaco
Conrado Lelis Ceccon
Fábio Augusto Pinton
INTRODUÇÃO
•	 Técnica descrita pela primeira vez em humanos por Forssmann, em 1929, ao
cateterizar o próprio coração direito. O cateterismo cardíaco se desenvolveu a
partir da década de 1960 como método diagnóstico e terapêutico de primeira
linha em diversas doenças cardíacas.
•	 Acompanhando o desenvolvimento do método diagnóstico, a possibilidade
de intervenção percutânea ganhou espaço com o surgimento de cateteres te-
rapêuticos, stents, dispositivos expansíveis e mesmo próteses valvares, tornando
o cateterismo cardíaco importante via de acesso também na terapêutica, com
menor morbidade cirúrgica e resultados favoráveis ao método.
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E ANATOMIA CORONÁRIA
•	 O termo cineangiocoronariografia (ou cateterismo coronariano) refere-se ao
cateterismo cardíaco esquerdo com cateterização seletiva de artérias coroná-
rias e, utilizando-se da infusão de contraste radiopaco intracoronário, obten-
ção de imagens através de um tubo de raios X e um intensificador de imagens
(converte uma imagem de raios X em imagem de luz visível).
•	 Cada incidência é definida com base na posição do intensificador de imagens
em relação à rotação (oblíqua direita se ele está à direita do tórax do paciente
ou oblíqua esquerda quando à esquerda do tórax do paciente) e inclinação no
plano sagital (cranial ou caudal).
278
Métodos Complementares
Fig. 1. Representação da anatomia das coronárias e seus ramos (A). Representação do mo-
delo uniplanar das imagens obtidas durante o cateterismo coronariano, de modo que os
vasos devem ser avaliados em pelo menos dois planos (perpendiculares ou oblíquos) para
melhor definição da anatomia e da presença de lesões (B). Representação de incidência
posteroanterior, com tubo de raios X posicionado perpendicularmente ao dorso do paciente e
intensificador posicionado anteriormente ao tórax dele – as incidências oblíquas são obtidas
com a rotação do sistema em torno de um ponto considerado fixo (tórax do paciente) (C).
TCE: tronco de coronária esquerda; ACX: artéria circunflexa; ACD: artéria coronária direita; AVP:
artéria ventricular posterior; ADP: artéria descendente posterior; ADA: artéria descendente
anterior; Dg: diagonais; Sep: septais.
Fig. 2. Representação da relação entre o tubo de raios X, o tórax do paciente e o intensifica-
dor de imagens na obtenção das projeções habituais.
TCE
ACx
Dg
ADA
AVP
ADP
ACD
O
AD
CAUDAL
CRANIAL
O
AE
32 • Cateterismo Cardíaco
279
•	 As coronárias são vasos epicárdicos de médio calibre que se originam dos seios
aórticos e se ramificam sobre toda a superfície cardíaca, garantindo o aporte
sanguíneo durante a diástole ventricular. Em situações normais, a aorta dá ori-
gem a duas coronárias e seus ramos: artéria coronária esquerda (que se divide
em artéria descendente anterior e artéria circunflexa) e artéria coronária direita.
•	 Tronco da coronária esquerda (TCE): tem origem no seio aórtico esquerdo,
passa pela via de saída do ventrículo direito (VD) e dá origem à coronária
descendente anterior e à artéria circunflexa. Eventualmente, pode dar origem
a um terceiro ramo, denominado diagonalis ou intermédio (≈ 20%).
Fig. 3. Visualização do tronco de coronária esquerda (TCE) através da projeção oblíqua ante-
rior esquerda caudal (spider).
•	 Artéria descendente anterior (ADA): localiza-se anteriormente sobre o septo
interventricular em direção ao ápex, dando origem aos ramos diagonais (que
irrigam a parede livre do ventrículo esquerdo [VE]) e septais (que irrigam os
dois terços superiores do septo).
•	 Artéria circunflexa (ACx): localiza-se no sulco atrioventricular esquerdo e dá
origem aos ramos marginais esquerdos e ao ramo atrioventricular. Irriga a pa-
rede lateral e posterior do VE.
•	 Artéria coronária direita (ACD): origina-se no seio aórtico direito, dando
origem a diversos ramos, entre eles: (1) ramo do cone; (2) artéria do nó sinusal;
(3) ramos marginais direitos (irrigam a parede livre do ventrículo direito); (4)
artéria descendente posterior (irriga o terço inferior do septo e parede infe-
rior); e (5) artéria ventricular posterior (irriga a parede posterolateral).
•	 A definição de dominância refere-se ao vaso que cruza a região do cruxcordis,
dando origem aos ramos descendente posterior e ventricular posterior. Esta
pode ser direita (cerca de 80% dos casos), esquerda (os ramos DP e VP origi-
nam-se da porção distal da artéria circunflexa em 10% a 15%) ou balanceada
(codominância em, aproximadamente, 7%).
280
Métodos Complementares
•	 A escolha da artéria a ser estudada inicialmente depende da preferência do
operador. Geralmente se inicia pela coronária esquerda. Nos casos de infarto
agudo do miocárdio (IAM) com supra, opta-se por iniciar o exame pela artéria
não culpada (sugerida pelo ECG).
•	 São utilizados cateteres pré-moldados, de diferentes formatos, que permitem a
cateterização seletiva dos óstios das coronárias com maior facilidade.
•	 As artérias devem ser avaliadas em pelo menos duas projeções ortogonais.
As projeções utilizadas rotineiramente para avaliação da coronária esquerda
Fig. 4. Visualização de artéria coronária esquerda.
Fig. 5. Visualização de artéria coronária direita.
32 • Cateterismo Cardíaco
281
são oblíqua anterior direita (OAD) cranial e caudal e oblíqua anterior esquer-
da cranial e caudal. Para coronária direita. habitualmente se utilizam OAE e
OAD. Vale ressaltar que a angulação em cada uma das projeções variará com
base no biotipo do indivíduo, da anatomia coronariana e da localização das
lesões a serem estudas.
•	 As projeções caudais são boas para avaliação da ACx e as craniais para ava-
liação ADA.
•	 Nas projeções craniais, o diafragma aparece mais do que nas projeções cau-
dais.
•	 A tabela abaixo fornece algumas referências para auxiliar na identificação de
cada projeção:
Referência OAD OAE
Intensificador À direita À esquerda
Coluna À esquerda À direita
ACx À esquerda À direita
ADA À direita À esquerda
A seguir, veja uma sequência de imagens de filme de cineangiocoronariografia
e o que avaliar em cada uma delas:
•	 Identificação: alguns serviços filmam uma placa de identificação, com número
do exame, data e iniciais do paciente. Nesta primeira filmagem já se deve estar
atento à presença de calcificações, grampos cirúrgicos, stents, válvulas, entre
outras alterações.
Fig. 6. Filme contendo o número do exame, a data de realização do procedimento e as iniciais
do paciente.
282
Métodos Complementares
Coronária esquerda
•	 OAD caudal: projeção utilizada para avaliação de ACx e ramos marginais es-
querdos, além do terço proximal da ADA e TCE. dica: coluna à esquerda, ACx
à esquerda da imagem e pouco diafragma aparecendo.
Fig. 7. Projeção oblíqua anterior direita caudal – visualização da artéria coronária esquerda.
Fig. 8. Projeção oblíqua anterior direita cranial – visualização da artéria coronária esquerda.
•	 OAD cranial: permite a análise do terço médio e distal da ADA, dos seus
ramos diagonais e terço distal da ACx. Dica: coluna à esquerda e grande parte
do diafragma aparecendo.
32 • Cateterismo Cardíaco
283
•	 OAE cranial: possibilita a avaliação do terço médio e distal da ADA, dos seus
ramos diagonais e terço distal da ACx. Boa visualização da DP e VP quando
dominância esquerda. Dica: coluna à direita, ACx à direita da imagem e gran-
de parte do diafragma aparecendo.
Fig. 9. Projeção oblíqua anterior esquerda cranial – visualização da artéria coronária esquerda.
Fig. 10. Projeção oblíqua anterior esquerda caudal – visualização da artéria coronária esquerda.
•	 OAE caudal: esta projeção, também conhecida como spider, oferece boa visua-
lização do TCE, do terço proximal da ADA e do terço proximal da ACx, além
da região proximal e média dos ramos marginais esquerdos. Dica: coluna à di-
reita, ACx à direita da imagem e pouca quantidade de diafragma aparecendo.
284
Métodos Complementares
Coronária direita
•	 OAE: avalia-se toda a coronária direita, DP e VP direitas (quando dominância
direita).
Fig. 11. Projeção oblíqua anterior esquerda – visualização da artéria coronária direita.
Fig. 12. Projeção oblíqua anterior direita – visualização da artéria coronária direita.
•	 OAD: avaliam-se terço médio de ACD e terço distal da DP, além de colaterais
para coronária esquerda quando presentes.
32 • Cateterismo Cardíaco
285
•	 As lesões coronárias são observadas como imagens negativas na luz coroná-
ria e devem ser caracterizadas quanto a sua localização (vaso e seu segmento
acometido), extensão (tamanho), gravidade (grau de obstrução) e calcificação.
As obstruções que acometem mais de 70% da luz do vaso são consideradas he-
modinamicamente significativas (obstrutivas). Lesões crônicas longas ou calci-
ficadas, em vasos de calibre fino, tortuosos ou em bifurcações, sugerem lesões
complexas e devem ser consideradas na indicação de tratamento percutâneo.
Fig. 13. Exemplos de lesões coronárias visualizadas ao cateterismo. Terço distal de artéria
coronária direita (A). Transição do terço médio-distal de artéria descendente anterior (B).
Terço distal de artéria descendente anterior (C). Terços proximal e médio de artéria coronária
direita (D). Terço proximal de artéria descentemente anterior (E).
ESTUDO DE PONTES
•	 No caso de pacientes revascularizados cirurgicamente, a cateterização de en-
xertos venosos e/ou arteriais é geralmente realizada logo em seguida ao estudo
das coronárias.
•	 Também estão disponíveis cateteres pré-moldados de diferentes formatos para
cateterização dos enxertos (safena, mamária etc.).
•	 É de fundamental importância que o médico que indicou o exame forneça,
se possível, informações sobre a cirurgia: número de enxertos, tipo (mamária
286
Métodos Complementares
esquerda ou direita, safena, radial, gastroepiploica) e local da anastomose, pois
isso auxilia a localização e cateterização dos enxertos na aorta, possibilitando,
assim, menor exposição do paciente aos raios X e menor uso de contraste.
•	 As projeções a serem estudadas dependem do enxerto e da artéria em que foi
realizada a anastomose.
Fig. 15. Anastomose da artéria mamária esquerda na artéria descendente anterior.
Fig. 14. Exemplo de enxerto de veia safena ocluído em sua porção proximal.
32 • Cateterismo Cardíaco
287
VENTRICULOGRAFIA
•	 A ventriculografia permite, entre outros, a avaliação do tamanho do ventrículo
esquerdo e de sua função global, presença de alterações segmentares, trombos,
grau de regurgitação mitral (veja tabela abaixo) e defeitos do septo ventricular.
•	 A projeção-padrão é OAD (Fig. 8, mas nos casos em que é necessária uma análise
mais acurada da parede lateral ou do septo, a projeção OAE é a mais indicada).
•	 A ventriculografia esquerda deve sempre ser realizada, desde que não haja
contraindicações.
•	 Principais contraindicações: lesão crítica em TCE, estenose aórtica impor-
tante com calcificação valvar, prótese aórtica mecânica, presença de trombo
conhecido em VE, insuficiência renal grave, insuficiência cardíaca descom-
pensada ou edema agudo de pulmão recentes.
•	 As complicações são raras e autolimitadas. As mais comuns são arritmias ven-
triculares, bloqueio de ramo, hipotensão transitória e infiltração de contraste
no miocárdio.
Fig. 16. Exemplo de ventriculografia em paciente com contratilidade preservada do ventrículo
esquerdo.
Tabela – Grau de insuficiência mitral quantificado pela ventriculografia esquerda
+: discreta opacificação do átrio esquerdo (AE), mas clareia a cada batimento
cardíaco; AE de tamanho normal.
++: opacificação moderada do AE, mas menos densa que do VE (AE < VE); AE
tamanho normal.
+++: opacificação difusa do AE, com densidade igual à do VE (AE = VE); AE
aumentado.
++++: opacificação difusa do AE, com densidade maior que a do VE (AE > VE);
enchimento retrógrado das veias pulmonares; AE e VE aumentados.
288
Métodos Complementares
AORTOGRAFIA
•	 A aortografia está indicada nas avaliações de lesões valvares aórticas, prin-
cipalmente insuficiência (veja tabela abaixo), análise de aneurisma de aorta,
identificação de enxertos aortocoronários e na coarctação de aorta.
•	 A projeção-padrão para a sua realização é OAE (Fig. 9).
•	 O diagnóstico de dissecção de aorta pode também ser dado pela aortografia
(Fig. 17).
Tabela – Grau de insuficiência aórtica quantificado pela aortografia
+: discreta opacificação do VE, mas clareia a cada batimento cardíaco; VE de
tamanho normal.
++: opacificação de todo o VE, mas menos densa que a da aorta (VE < Ao); VE de
tamanho normal.
+++: opacificação de todo o VE, com densidade igual à da aorta (VE = Ao); VE
aumentado.
++++: opacificação de todo o VE já no primeiro batimento, com densidade maior
que a da aorta (VE > Ao); VE aumentado.
Fig. 17. Aortografia em OAE com aorta normal (A). Dissecção de aorta (B).
CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITAS
•	 É a medida de pressão do átrio direito (AD), ventrículo direito, artéria pulmo-
nar (AP) e capilar pulmonar (CP) (veja tabela a seguir).
•	 Necessita de punção venosa para realização (geralmente veia jugular interna
ou veia femoral).
•	 Pode ser realizado com cateteres angiográficos ou também pelo cateter de
Swan-Ganz, conectados a uma linha de pressão arterial invasiva.
32 • Cateterismo Cardíaco
289
•	 A coleta de gasometrias para avaliação da saturação de O2
em cada câmara car-
díaca permite avaliação de shunts intracardíacos e também da sua localização.
•	 O débito cardíaco pode ser aferido por termodiluição ou pelo método de Fick
(padrão-ouro). Ele permite o cálculo das resistências pulmonares e sistêmicas,
além do cálculo da área valvar.
•	 A análise das curvas de pressão possibilita também o diagnóstico de gradientes
pressóricos entre as câmaras cardíacas, de hipertensão pulmonar e de miocar-
diopatias.
CATETERISMO DE CÂMARAS ESQUERDAS
•	 É a medida de pressão do VE e da aorta, aferida por meio de um cateter, que é
conectado a um sistema de medida de pressão invasiva.
•	 Geralmente realizado como complementação da cinecoronariografia e ven-
triculografia.
•	 Utilizado para avaliar a presença de estenose aórtica (gradiente entre o pico
sistólico no VE e na aorta) e de gradiente intraventricular (gradiente entre o
ápex cardíaco e a via de saída do VE).
•	 A fim de evitar uma punção transeptal, a medida da pressão do AE é estimada
pela pressão capilar pulmonar (PCP) (quando não há alteração do leito vas-
cular pulmonar).
•	 A pressão diastólica final do VE (Pd2 do VE) é utilizada para cálculo da es-
tenose mitral, que é dada pelo gradiente entre a pressão CP e a Pd2 do VE.
Tabela A – Estenose aórtica
Leve Moderada Grave
Gradiente (mmHg) < 25 25-40 > 40
Área valvar (cm2
) > 1,5 1,0-1,5 < 1,0
Tabela B – Estenose mitral
Leve Moderada Grave
Gradiente (mmHg) < 5 5-10 > 10
Área valvar (cm2
) > 1,5 1,0-1,5 < 1,0
Pressão sistólica
da artéria pulmonar
(PSAP – mmHg)
< 30 30-50 > 50
290
Métodos Complementares
A seguir, alguns exemplos de cateterismo nas valvopatias:
1)	 Paciente de 74 anos, hipertenso e dislipidêmico, procurou consultório mé-
dico por causa de angina aos esforços. Ao exame físico, apresentava sopro
ejetivo 3+/6 telessistólico em foco aórtico. Ecocardiograma com função
ventricular preservada e gradiente VE-Ao máximo de 30 mmHg e médio
de 22 mmHg, com insuficiência aórtica discreta. Cintilografia miocárdica
sem evidência de isquemia. Em razão de dúvida diagnóstica da doença
valvar aórtica, foram solicitados cateterismo esquerdo, cineangiocorona-
riografia, ventriculografia e aortografia, com os resultados abaixo:
•	 Manometria: VE 170 x 0 x 18 mmHg/Ao 110 x 80 (90) mmHg.
•	 Cineangiocoronariografia: coronárias sem lesões obstrutivas.
•	 VE: função ventricular preservada.
•	 Aortografia: insuficiência aórtica +/4.
	 Para calcular o gradiente entre VE e Ao, faz-se a diferença entre o pico sis-
tólico do VE (170 mmHg) menos o pico sistólico na aorta (110 mmHg).
No caso em questão, o gradiente é de 60 mmHg, o que confirma o diag-
nóstico de estenose aórtica grave, e a cineangiocoronariografia descarta o
diagnóstico de insuficiência coronariana.
2)	 Paciente de 37 anos, obesa, com história de febre reumática na infân-
cia, apresenta dispneia aos pequenos esforços há seis meses. Ao exame
físico, apresenta sopro holodiastólico em ruflar 2+/6 no foco mitral.
ECO com função ventricular preservada e gradiente AE-VE máximo
de 8 mmHg e médio de 3 mmHg, com insuficiência mitral discreta e
PSAP 35 mmHg. Em razão da discrepância entre os achados clínicos e
ecocardiográficos, foram solicitados cateterismo de câmaras direita e
esquerda, cineangiocoronariografia e ventriculografia, cujo resultado se
encontra abaixo:
•	 Manometrias:
–	 Átrio direito: 12 mmHg.
–	 Ventrículo direito: 52 x 0 x 14 mmHg.
–	 Artéria pulmonar: 53 x 23 (33) mmHg.
–	 Capilar pulmonar: 25 mmHg.
–	 Ventrículo esquerdo: 110 x 2 x 10 mmHg.
–	 Aorta: 110 x 80 (90) mmHg.
–	 Débito cardíaco: 3,5 l/min.
•	 Cineangiocoronariografia: coronárias sem lesões obstrutivas.
•	 VE: função ventricular preservada, insuficiência mitral +/4+.
32 • Cateterismo Cardíaco
291
	 Para análise de estenose mitral, calcula-se o gradiente entre o átrio esquer-
do, neste caso estimado pela pressão capilar pulmonar, e a pressão diastó-
lica final do VE (Pd2 do VE). Então, 25 mmHg – 10 mmHg = 15 mmHg.
Além disso, a paciente apresenta hipertensão arterial pulmonar (PSAP de
53 mmHg) e não tem estenose aórtica (gradiente VE-Ao de zero).
	 Pode-se também estimar a área valvar pela fórmula de Hakki:
	 Área valvar = DC (l/min)/raiz quadrada do gradiente valvar.
	 Área valvar = 3,5/raiz quadrada de 15 = 0,9 cm2
.
	 Esses achados hemodinâmicos evidenciam que a paciente é portadora de
estenose mitral grave.
VIAS DE ACESSO
•	 A escolha da via de acesso depende de uma série de fatores, principalmente da
experiência do operador.
•	 O cateterismo pode ser realizado pela via femoral, radial ou braquial, sendo
as duas primeiras mais comumente utilizadas e a última utilizada em casos de
impossibilidade de uso da radial e femoral.
•	 A via femoral possibilita o uso de cateteres mais calibrosos e de dispositivos de
suporte hemodinâmico, como balão intra-aórtico e marca-passo, geralmente
necessários em pacientes hemodinamicamente instáveis.
•	 A via radial, por sua vez, apresenta como vantagens menores taxas de san-
gramento e de complicações vasculares, como pseudoaneurismas, fístulas
arteriovenosas, hematoma retroperitoneal e hematomas dolorosos, quando
comparada à via femoral.
•	 Além disso, oferece maior conforto ao paciente, pois permite a deambulação
imediata após o procedimento, possibilitando alta mais precoce, reduzindo os
custos com internação, diferentemente da via femoral, que exige repouso no
leito por, pelo menos, 4 a 6 horas.
•	 Uma desvantagem da via radial comparada à femoral é a maior dificuldade em
acessar a artéria torácica interna esquerda pela radial direita, além de o tempo
de procedimento geralmente ser maior, bem como a exposição à radiação.
•	 A via radial não pode ser usada em pacientes com insuficiência de colaterais
para o arco palmar, arterites e possível necessidade de fístula para hemodiálise.
A perda de pulso radial pode ocorrer em 3% a 9% dos casos.
•	 A via femoral apresenta maior incidência de sangramento e de complicações
vasculares, devendo ser evitada em pacientes obesos e com insuficiência arte-
rial periférica.

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Manual Cardiologia Cardiopapers

  • 1. 277 32 Cateterismo Cardíaco Conrado Lelis Ceccon Fábio Augusto Pinton INTRODUÇÃO • Técnica descrita pela primeira vez em humanos por Forssmann, em 1929, ao cateterizar o próprio coração direito. O cateterismo cardíaco se desenvolveu a partir da década de 1960 como método diagnóstico e terapêutico de primeira linha em diversas doenças cardíacas. • Acompanhando o desenvolvimento do método diagnóstico, a possibilidade de intervenção percutânea ganhou espaço com o surgimento de cateteres te- rapêuticos, stents, dispositivos expansíveis e mesmo próteses valvares, tornando o cateterismo cardíaco importante via de acesso também na terapêutica, com menor morbidade cirúrgica e resultados favoráveis ao método. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E ANATOMIA CORONÁRIA • O termo cineangiocoronariografia (ou cateterismo coronariano) refere-se ao cateterismo cardíaco esquerdo com cateterização seletiva de artérias coroná- rias e, utilizando-se da infusão de contraste radiopaco intracoronário, obten- ção de imagens através de um tubo de raios X e um intensificador de imagens (converte uma imagem de raios X em imagem de luz visível). • Cada incidência é definida com base na posição do intensificador de imagens em relação à rotação (oblíqua direita se ele está à direita do tórax do paciente ou oblíqua esquerda quando à esquerda do tórax do paciente) e inclinação no plano sagital (cranial ou caudal).
  • 2. 278 Métodos Complementares Fig. 1. Representação da anatomia das coronárias e seus ramos (A). Representação do mo- delo uniplanar das imagens obtidas durante o cateterismo coronariano, de modo que os vasos devem ser avaliados em pelo menos dois planos (perpendiculares ou oblíquos) para melhor definição da anatomia e da presença de lesões (B). Representação de incidência posteroanterior, com tubo de raios X posicionado perpendicularmente ao dorso do paciente e intensificador posicionado anteriormente ao tórax dele – as incidências oblíquas são obtidas com a rotação do sistema em torno de um ponto considerado fixo (tórax do paciente) (C). TCE: tronco de coronária esquerda; ACX: artéria circunflexa; ACD: artéria coronária direita; AVP: artéria ventricular posterior; ADP: artéria descendente posterior; ADA: artéria descendente anterior; Dg: diagonais; Sep: septais. Fig. 2. Representação da relação entre o tubo de raios X, o tórax do paciente e o intensifica- dor de imagens na obtenção das projeções habituais. TCE ACx Dg ADA AVP ADP ACD O AD CAUDAL CRANIAL O AE
  • 3. 32 • Cateterismo Cardíaco 279 • As coronárias são vasos epicárdicos de médio calibre que se originam dos seios aórticos e se ramificam sobre toda a superfície cardíaca, garantindo o aporte sanguíneo durante a diástole ventricular. Em situações normais, a aorta dá ori- gem a duas coronárias e seus ramos: artéria coronária esquerda (que se divide em artéria descendente anterior e artéria circunflexa) e artéria coronária direita. • Tronco da coronária esquerda (TCE): tem origem no seio aórtico esquerdo, passa pela via de saída do ventrículo direito (VD) e dá origem à coronária descendente anterior e à artéria circunflexa. Eventualmente, pode dar origem a um terceiro ramo, denominado diagonalis ou intermédio (≈ 20%). Fig. 3. Visualização do tronco de coronária esquerda (TCE) através da projeção oblíqua ante- rior esquerda caudal (spider). • Artéria descendente anterior (ADA): localiza-se anteriormente sobre o septo interventricular em direção ao ápex, dando origem aos ramos diagonais (que irrigam a parede livre do ventrículo esquerdo [VE]) e septais (que irrigam os dois terços superiores do septo). • Artéria circunflexa (ACx): localiza-se no sulco atrioventricular esquerdo e dá origem aos ramos marginais esquerdos e ao ramo atrioventricular. Irriga a pa- rede lateral e posterior do VE. • Artéria coronária direita (ACD): origina-se no seio aórtico direito, dando origem a diversos ramos, entre eles: (1) ramo do cone; (2) artéria do nó sinusal; (3) ramos marginais direitos (irrigam a parede livre do ventrículo direito); (4) artéria descendente posterior (irriga o terço inferior do septo e parede infe- rior); e (5) artéria ventricular posterior (irriga a parede posterolateral). • A definição de dominância refere-se ao vaso que cruza a região do cruxcordis, dando origem aos ramos descendente posterior e ventricular posterior. Esta pode ser direita (cerca de 80% dos casos), esquerda (os ramos DP e VP origi- nam-se da porção distal da artéria circunflexa em 10% a 15%) ou balanceada (codominância em, aproximadamente, 7%).
  • 4. 280 Métodos Complementares • A escolha da artéria a ser estudada inicialmente depende da preferência do operador. Geralmente se inicia pela coronária esquerda. Nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra, opta-se por iniciar o exame pela artéria não culpada (sugerida pelo ECG). • São utilizados cateteres pré-moldados, de diferentes formatos, que permitem a cateterização seletiva dos óstios das coronárias com maior facilidade. • As artérias devem ser avaliadas em pelo menos duas projeções ortogonais. As projeções utilizadas rotineiramente para avaliação da coronária esquerda Fig. 4. Visualização de artéria coronária esquerda. Fig. 5. Visualização de artéria coronária direita.
  • 5. 32 • Cateterismo Cardíaco 281 são oblíqua anterior direita (OAD) cranial e caudal e oblíqua anterior esquer- da cranial e caudal. Para coronária direita. habitualmente se utilizam OAE e OAD. Vale ressaltar que a angulação em cada uma das projeções variará com base no biotipo do indivíduo, da anatomia coronariana e da localização das lesões a serem estudas. • As projeções caudais são boas para avaliação da ACx e as craniais para ava- liação ADA. • Nas projeções craniais, o diafragma aparece mais do que nas projeções cau- dais. • A tabela abaixo fornece algumas referências para auxiliar na identificação de cada projeção: Referência OAD OAE Intensificador À direita À esquerda Coluna À esquerda À direita ACx À esquerda À direita ADA À direita À esquerda A seguir, veja uma sequência de imagens de filme de cineangiocoronariografia e o que avaliar em cada uma delas: • Identificação: alguns serviços filmam uma placa de identificação, com número do exame, data e iniciais do paciente. Nesta primeira filmagem já se deve estar atento à presença de calcificações, grampos cirúrgicos, stents, válvulas, entre outras alterações. Fig. 6. Filme contendo o número do exame, a data de realização do procedimento e as iniciais do paciente.
  • 6. 282 Métodos Complementares Coronária esquerda • OAD caudal: projeção utilizada para avaliação de ACx e ramos marginais es- querdos, além do terço proximal da ADA e TCE. dica: coluna à esquerda, ACx à esquerda da imagem e pouco diafragma aparecendo. Fig. 7. Projeção oblíqua anterior direita caudal – visualização da artéria coronária esquerda. Fig. 8. Projeção oblíqua anterior direita cranial – visualização da artéria coronária esquerda. • OAD cranial: permite a análise do terço médio e distal da ADA, dos seus ramos diagonais e terço distal da ACx. Dica: coluna à esquerda e grande parte do diafragma aparecendo.
  • 7. 32 • Cateterismo Cardíaco 283 • OAE cranial: possibilita a avaliação do terço médio e distal da ADA, dos seus ramos diagonais e terço distal da ACx. Boa visualização da DP e VP quando dominância esquerda. Dica: coluna à direita, ACx à direita da imagem e gran- de parte do diafragma aparecendo. Fig. 9. Projeção oblíqua anterior esquerda cranial – visualização da artéria coronária esquerda. Fig. 10. Projeção oblíqua anterior esquerda caudal – visualização da artéria coronária esquerda. • OAE caudal: esta projeção, também conhecida como spider, oferece boa visua- lização do TCE, do terço proximal da ADA e do terço proximal da ACx, além da região proximal e média dos ramos marginais esquerdos. Dica: coluna à di- reita, ACx à direita da imagem e pouca quantidade de diafragma aparecendo.
  • 8. 284 Métodos Complementares Coronária direita • OAE: avalia-se toda a coronária direita, DP e VP direitas (quando dominância direita). Fig. 11. Projeção oblíqua anterior esquerda – visualização da artéria coronária direita. Fig. 12. Projeção oblíqua anterior direita – visualização da artéria coronária direita. • OAD: avaliam-se terço médio de ACD e terço distal da DP, além de colaterais para coronária esquerda quando presentes.
  • 9. 32 • Cateterismo Cardíaco 285 • As lesões coronárias são observadas como imagens negativas na luz coroná- ria e devem ser caracterizadas quanto a sua localização (vaso e seu segmento acometido), extensão (tamanho), gravidade (grau de obstrução) e calcificação. As obstruções que acometem mais de 70% da luz do vaso são consideradas he- modinamicamente significativas (obstrutivas). Lesões crônicas longas ou calci- ficadas, em vasos de calibre fino, tortuosos ou em bifurcações, sugerem lesões complexas e devem ser consideradas na indicação de tratamento percutâneo. Fig. 13. Exemplos de lesões coronárias visualizadas ao cateterismo. Terço distal de artéria coronária direita (A). Transição do terço médio-distal de artéria descendente anterior (B). Terço distal de artéria descendente anterior (C). Terços proximal e médio de artéria coronária direita (D). Terço proximal de artéria descentemente anterior (E). ESTUDO DE PONTES • No caso de pacientes revascularizados cirurgicamente, a cateterização de en- xertos venosos e/ou arteriais é geralmente realizada logo em seguida ao estudo das coronárias. • Também estão disponíveis cateteres pré-moldados de diferentes formatos para cateterização dos enxertos (safena, mamária etc.). • É de fundamental importância que o médico que indicou o exame forneça, se possível, informações sobre a cirurgia: número de enxertos, tipo (mamária
  • 10. 286 Métodos Complementares esquerda ou direita, safena, radial, gastroepiploica) e local da anastomose, pois isso auxilia a localização e cateterização dos enxertos na aorta, possibilitando, assim, menor exposição do paciente aos raios X e menor uso de contraste. • As projeções a serem estudadas dependem do enxerto e da artéria em que foi realizada a anastomose. Fig. 15. Anastomose da artéria mamária esquerda na artéria descendente anterior. Fig. 14. Exemplo de enxerto de veia safena ocluído em sua porção proximal.
  • 11. 32 • Cateterismo Cardíaco 287 VENTRICULOGRAFIA • A ventriculografia permite, entre outros, a avaliação do tamanho do ventrículo esquerdo e de sua função global, presença de alterações segmentares, trombos, grau de regurgitação mitral (veja tabela abaixo) e defeitos do septo ventricular. • A projeção-padrão é OAD (Fig. 8, mas nos casos em que é necessária uma análise mais acurada da parede lateral ou do septo, a projeção OAE é a mais indicada). • A ventriculografia esquerda deve sempre ser realizada, desde que não haja contraindicações. • Principais contraindicações: lesão crítica em TCE, estenose aórtica impor- tante com calcificação valvar, prótese aórtica mecânica, presença de trombo conhecido em VE, insuficiência renal grave, insuficiência cardíaca descom- pensada ou edema agudo de pulmão recentes. • As complicações são raras e autolimitadas. As mais comuns são arritmias ven- triculares, bloqueio de ramo, hipotensão transitória e infiltração de contraste no miocárdio. Fig. 16. Exemplo de ventriculografia em paciente com contratilidade preservada do ventrículo esquerdo. Tabela – Grau de insuficiência mitral quantificado pela ventriculografia esquerda +: discreta opacificação do átrio esquerdo (AE), mas clareia a cada batimento cardíaco; AE de tamanho normal. ++: opacificação moderada do AE, mas menos densa que do VE (AE < VE); AE tamanho normal. +++: opacificação difusa do AE, com densidade igual à do VE (AE = VE); AE aumentado. ++++: opacificação difusa do AE, com densidade maior que a do VE (AE > VE); enchimento retrógrado das veias pulmonares; AE e VE aumentados.
  • 12. 288 Métodos Complementares AORTOGRAFIA • A aortografia está indicada nas avaliações de lesões valvares aórticas, prin- cipalmente insuficiência (veja tabela abaixo), análise de aneurisma de aorta, identificação de enxertos aortocoronários e na coarctação de aorta. • A projeção-padrão para a sua realização é OAE (Fig. 9). • O diagnóstico de dissecção de aorta pode também ser dado pela aortografia (Fig. 17). Tabela – Grau de insuficiência aórtica quantificado pela aortografia +: discreta opacificação do VE, mas clareia a cada batimento cardíaco; VE de tamanho normal. ++: opacificação de todo o VE, mas menos densa que a da aorta (VE < Ao); VE de tamanho normal. +++: opacificação de todo o VE, com densidade igual à da aorta (VE = Ao); VE aumentado. ++++: opacificação de todo o VE já no primeiro batimento, com densidade maior que a da aorta (VE > Ao); VE aumentado. Fig. 17. Aortografia em OAE com aorta normal (A). Dissecção de aorta (B). CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITAS • É a medida de pressão do átrio direito (AD), ventrículo direito, artéria pulmo- nar (AP) e capilar pulmonar (CP) (veja tabela a seguir). • Necessita de punção venosa para realização (geralmente veia jugular interna ou veia femoral). • Pode ser realizado com cateteres angiográficos ou também pelo cateter de Swan-Ganz, conectados a uma linha de pressão arterial invasiva.
  • 13. 32 • Cateterismo Cardíaco 289 • A coleta de gasometrias para avaliação da saturação de O2 em cada câmara car- díaca permite avaliação de shunts intracardíacos e também da sua localização. • O débito cardíaco pode ser aferido por termodiluição ou pelo método de Fick (padrão-ouro). Ele permite o cálculo das resistências pulmonares e sistêmicas, além do cálculo da área valvar. • A análise das curvas de pressão possibilita também o diagnóstico de gradientes pressóricos entre as câmaras cardíacas, de hipertensão pulmonar e de miocar- diopatias. CATETERISMO DE CÂMARAS ESQUERDAS • É a medida de pressão do VE e da aorta, aferida por meio de um cateter, que é conectado a um sistema de medida de pressão invasiva. • Geralmente realizado como complementação da cinecoronariografia e ven- triculografia. • Utilizado para avaliar a presença de estenose aórtica (gradiente entre o pico sistólico no VE e na aorta) e de gradiente intraventricular (gradiente entre o ápex cardíaco e a via de saída do VE). • A fim de evitar uma punção transeptal, a medida da pressão do AE é estimada pela pressão capilar pulmonar (PCP) (quando não há alteração do leito vas- cular pulmonar). • A pressão diastólica final do VE (Pd2 do VE) é utilizada para cálculo da es- tenose mitral, que é dada pelo gradiente entre a pressão CP e a Pd2 do VE. Tabela A – Estenose aórtica Leve Moderada Grave Gradiente (mmHg) < 25 25-40 > 40 Área valvar (cm2 ) > 1,5 1,0-1,5 < 1,0 Tabela B – Estenose mitral Leve Moderada Grave Gradiente (mmHg) < 5 5-10 > 10 Área valvar (cm2 ) > 1,5 1,0-1,5 < 1,0 Pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP – mmHg) < 30 30-50 > 50
  • 14. 290 Métodos Complementares A seguir, alguns exemplos de cateterismo nas valvopatias: 1) Paciente de 74 anos, hipertenso e dislipidêmico, procurou consultório mé- dico por causa de angina aos esforços. Ao exame físico, apresentava sopro ejetivo 3+/6 telessistólico em foco aórtico. Ecocardiograma com função ventricular preservada e gradiente VE-Ao máximo de 30 mmHg e médio de 22 mmHg, com insuficiência aórtica discreta. Cintilografia miocárdica sem evidência de isquemia. Em razão de dúvida diagnóstica da doença valvar aórtica, foram solicitados cateterismo esquerdo, cineangiocorona- riografia, ventriculografia e aortografia, com os resultados abaixo: • Manometria: VE 170 x 0 x 18 mmHg/Ao 110 x 80 (90) mmHg. • Cineangiocoronariografia: coronárias sem lesões obstrutivas. • VE: função ventricular preservada. • Aortografia: insuficiência aórtica +/4. Para calcular o gradiente entre VE e Ao, faz-se a diferença entre o pico sis- tólico do VE (170 mmHg) menos o pico sistólico na aorta (110 mmHg). No caso em questão, o gradiente é de 60 mmHg, o que confirma o diag- nóstico de estenose aórtica grave, e a cineangiocoronariografia descarta o diagnóstico de insuficiência coronariana. 2) Paciente de 37 anos, obesa, com história de febre reumática na infân- cia, apresenta dispneia aos pequenos esforços há seis meses. Ao exame físico, apresenta sopro holodiastólico em ruflar 2+/6 no foco mitral. ECO com função ventricular preservada e gradiente AE-VE máximo de 8 mmHg e médio de 3 mmHg, com insuficiência mitral discreta e PSAP 35 mmHg. Em razão da discrepância entre os achados clínicos e ecocardiográficos, foram solicitados cateterismo de câmaras direita e esquerda, cineangiocoronariografia e ventriculografia, cujo resultado se encontra abaixo: • Manometrias: – Átrio direito: 12 mmHg. – Ventrículo direito: 52 x 0 x 14 mmHg. – Artéria pulmonar: 53 x 23 (33) mmHg. – Capilar pulmonar: 25 mmHg. – Ventrículo esquerdo: 110 x 2 x 10 mmHg. – Aorta: 110 x 80 (90) mmHg. – Débito cardíaco: 3,5 l/min. • Cineangiocoronariografia: coronárias sem lesões obstrutivas. • VE: função ventricular preservada, insuficiência mitral +/4+.
  • 15. 32 • Cateterismo Cardíaco 291 Para análise de estenose mitral, calcula-se o gradiente entre o átrio esquer- do, neste caso estimado pela pressão capilar pulmonar, e a pressão diastó- lica final do VE (Pd2 do VE). Então, 25 mmHg – 10 mmHg = 15 mmHg. Além disso, a paciente apresenta hipertensão arterial pulmonar (PSAP de 53 mmHg) e não tem estenose aórtica (gradiente VE-Ao de zero). Pode-se também estimar a área valvar pela fórmula de Hakki: Área valvar = DC (l/min)/raiz quadrada do gradiente valvar. Área valvar = 3,5/raiz quadrada de 15 = 0,9 cm2 . Esses achados hemodinâmicos evidenciam que a paciente é portadora de estenose mitral grave. VIAS DE ACESSO • A escolha da via de acesso depende de uma série de fatores, principalmente da experiência do operador. • O cateterismo pode ser realizado pela via femoral, radial ou braquial, sendo as duas primeiras mais comumente utilizadas e a última utilizada em casos de impossibilidade de uso da radial e femoral. • A via femoral possibilita o uso de cateteres mais calibrosos e de dispositivos de suporte hemodinâmico, como balão intra-aórtico e marca-passo, geralmente necessários em pacientes hemodinamicamente instáveis. • A via radial, por sua vez, apresenta como vantagens menores taxas de san- gramento e de complicações vasculares, como pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, hematoma retroperitoneal e hematomas dolorosos, quando comparada à via femoral. • Além disso, oferece maior conforto ao paciente, pois permite a deambulação imediata após o procedimento, possibilitando alta mais precoce, reduzindo os custos com internação, diferentemente da via femoral, que exige repouso no leito por, pelo menos, 4 a 6 horas. • Uma desvantagem da via radial comparada à femoral é a maior dificuldade em acessar a artéria torácica interna esquerda pela radial direita, além de o tempo de procedimento geralmente ser maior, bem como a exposição à radiação. • A via radial não pode ser usada em pacientes com insuficiência de colaterais para o arco palmar, arterites e possível necessidade de fístula para hemodiálise. A perda de pulso radial pode ocorrer em 3% a 9% dos casos. • A via femoral apresenta maior incidência de sangramento e de complicações vasculares, devendo ser evitada em pacientes obesos e com insuficiência arte- rial periférica.