EMERGENCIA SALA VERMELHA

1. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

2. 2
Intubação orotraqueal (IOT
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento
médico que visa estabelecer o controle definitivo da
via aérea. Esse procedimento é comumente realizado
em pacientes nas unidades de emergências, unidades
de terapia intensiva e nas salas de cirurgia.

3. 3
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
CIRURGIAS ELETIVAS
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

4. 4
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Vias de intubação
Orotraqueal Nasotraqueal

5. 5
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Preparação para intubação
Nas urgências não existe
tempo para sedação
Sedação: a IT eletiva
requer sedação

6. 6
Visualização da traqueia
TRAQUÉIA
ESÔFAGO

7. 7
Classificação:
I: cordas vocais completamente visíveis;
II. apenas aritenóides visíveis;
III. apenas epiglote visível;
IV. epiglote não visível.

8. 8
➢Suporte ventilatório
➢Assegurar vias aéreas
➢Anestesia e cirurgia
➢Aspiração de vias aéreas
➢Proteção de vias aéreas
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Indicações gerais de intubação

9. 9
NECESSIDADES BÁSICAS NA INTUBAÇÃO:
Conhecimentos sobre ANATOMIA das vias aéreas
+
Relação do LARINGOSCÓPIO com a região
+
MANUSEIO SEGURO
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação orotraqueal

10. 10
Boca
esôfago
Traquéia
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação traqueal
Visualização em 3 eixos separados

11. 11
Observação direta da traquéia
3 passos
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação traqueal

12. 12
1O PASSO
➢Posicionamento da cabeça
e pescoço rotação leve da
cabeça para trás.
➢Em crianças é tipicamente
usado um coxim sob a
cintura escapular.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação traqueal

13. 13
2O PASSO
Posicionamento da
mandíbula
Projetar a mandíbula
anteriormente
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação traqueal

14. 14
3o passo
Visualização da glote
➢ Lâmina do laringoscópio
penetrando pelo lado direito da
boca.
➢ Rechaçar a língua para a
esquerda e para cima.
➢ Tracionamento ântero-superior
do laringoscópio.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação traqueal

15. 15
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Imagem da glote

16. 16
➢ Utilizada em emergência,
Melhora a visualização e
o posicionamento da
glote.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação traqueal
PRESSÃO CRICÓIDE

17. 17
➢ O tubo deve ser seguro com
a ponta fazendo uma
angulação em direção a
glote.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação TUBO
BALONETE

18. 18
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Laringoscópio

19. 19
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Técnica de intubação - SEQUÊNCIA
Oxigenação com ambu com o2 100% + monitor FC
Tentar por 30 seg. + verificação da FC
Não conseguiu – Saturação baixa
Interromper a tentativa de intubação+ ventilação
com ambu e O2 100% antes de nova

20. 20
Idade Diâmetro Comprimento (cm) Sucção
(anos) Interno (mm) Oral Nasal Tamanho
Prematuro 2,5 – 3,0 9 – 11 11 – 12 5 F
RN 3.5 10 – 12 12 – 14 6 F
6 meses 4.0 - - 8 F
1 4.0 12 14 8 F
18 meses 4.0 - - 8 F
2 5.0 13 15 10 F
4 5.5 14 16 10 F
6 6.0 15 17 10 F
8 6.5 16 19 10 F
12 6.5 - - 10 F
16 7.0 - - 10 F
Adulto (F) 7.5 – 8.0 - - 12 F
Adulto (M) 8.0 – 8,5 - - 14 F
Funucane & Santora : Principles of airway management. In Lowental : Essentials of Medical Evaluation
Series. Philadelphia, 1988, p 233. Também dados de JAMA 255 : 1986.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Tubo e
Distância
Correta

21. 21
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
DIÂMETRO DO TUBO
MULHER (ADULTA).....7,5 – 8,00 mm HOMEM (ADULTO)..... 8,0 – 8,5

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0 – 3 meses 9 – 11
3 – 6 meses 11 – 12
6 – 18 meses 12 – 13
18 meses – 3 anos 12 – 14
4 – 5 anos 14 – 16
6 – 7 anos 16 – 18
8 – 10 anos 17 – 19
11 – 12 anos 18 – 20
> 12 anos 19 – 21
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Descrição da estimativa da distância orotraqueal
conforme a faixa etária
Faixa etária do TOT Profundidade de inserção (cm)

23. 23
Procedimentos obrigatórios após intubação
➢Ausculta epigástrica
➢ Visualizaçãodo tórax
➢ Ausculta do tórax
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Verificação da posição do tubo

24. 24
Boa intubação
1- Movimento simétrico do tórax
2- Ausculta simétrica do murmúrio vesicular
3- Ausência de murmúrio a nível de estômago
4- Condensação de gás no tubo durante expiração
5- Uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Verificação da posição do tubo

25. 25
Erro universal dos inexperientes
Após correta passagem do tubo pelas cordas
vocais, em situação de emergência, uma introdução
excessiva acontece – intubação seletiva brônquica
( geralmente é o brônquio fonte direito).
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Verificação da posição do tubo

26. 26
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Brônquio
principal
esquerdo
Brônquio
principal
direito
Brônquio principal
direito
É mais vertical,
mais curto e
mais largo do
que o esquerdo.

27. 27
➢Tubo dobrado
➢Sangue coagulado ou corpo estranho
➢Mordidas do paciente no tubo
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Verificação da posição do tubo
Dessaturações com o tubo em posição correta:

28. 28
Geralmente duas pessoas
estão envolvidas no
procedimento
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
FIXAÇÃO

29. 29
DISPONIBILIDADE DA EQUIPE NO BOX DO
PACIENTE DURANTE A SRI:
MÉDICO
FISIO
TÉCNICO
PACIÊNTE
ENFERMEIRO
CARRO DE
MATERIAL

30. 30
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)
Para assegurar uma via aérea em um paciente
instável, usa-se a sequência rápida de intubação.
Essa consiste em usar um sedativo de ação rápida,
analgesia e um agente bloqueador neuromuscular
para criar condições que permitam um rápido
controle das vias aéreas. A SRI pressupõe que os
pacientes estão em risco broncoaspiração de
conteúdo gástrico e incorpora medicações e técnicas
que minimizem esses riscos.

31. 31
AS BASES PARA O SRI CONSISTEM NOS 7 P’S:
1. Preparação: Checar sinais que indiquem
intubação difícil. Fazer um plano de intubação
incluindo um vias alternativas de assegurar a via
aérea. Reunir equipamentos e medicações.
2. Pré-oxigenação: Recomenda-se que todo paciente
que necessite de intubação endotraqueal receba
oxigênio em alto fluxo imediatamente.
3. Pré-tratamento: Dependendo das circunstâncias
clínicas pode-se usar medicações antes da indução
como: atropina (casos de bradicardia), noradrenalina
e dopamina (casos de choque). Fentanil 3 mcg/kg
peso magro (peso total + 30% do excesso de peso)
e/ou lidocaína.

32. 32
4.Indução: Diferentes tipos de indução são usadas
dependendo das circunstâncias clínicas, abaixo segue
os medicamentos com sua posologia,
contraindicações e vantagens:
•Midazolam: dose 0,2 a 0,3 m/kg. Contraindicação:
depressão miocárdica dose dependente resultando em
hipotensão. Vantagem, um potente amnésico
•Propofol: dose 1,5 a 3 mg/kg, não há contraindicação
absoluta, porém produz hipotensão dose dependente.
Vantagem, broncodilatação.
•Etomidato: dose 0,3 mg/kg, contraindicação: suprimir
a produção adrenal de cortisol. Vantagem, excelente
sedação com pouca hipotensão.

33. 33
Quetamina: dose de 1,5 mg/kg. Contraindicação: é
controverso o uso em pacientes com elevada
pressão intracraniana e hipertensão arterial.
Vantagem: estimula a liberação de catecolaminas e
faz broncodilatação.
5. Bloqueio neuromuscular: Os bloqueadores
musculares são divididos de acordo com seu
mecanismo de ação em despolarizante e não
despolarizante. O único agente despolarizante na
prática clínica é a succinilcolina e é a primeira
escolha de bloqueador neuromuscular na prática da
emergência clínica pela sua superioridade em
relação aos bloqueadores não despolarizantes.

34. 34
É recomendado o uso de agentes bloqueadores
musculares não despolarizantes no lugar da
succinilcolina nos seguintes casos:
• Hipercalemia (sugere-se checar alterações características
no eletrocardiograma);
• História pessoal de disfunção renal;
• História pessoal e familiar de hipertermia maligna;
• Doenças neuromusculares envolvendo denervação (lembrar
que a succinilcolina é segura na miastenia gravis);
• Distrofia muscular;
• AVC com mais de 72 horas de evolução;
• Queimadura com mais de 72 horas de evolução;
• Rabdomiólise

35. 35
6. Posicionamento: Posição de ‘cheirador’ com
coxim suboccipital de modo a alinhar o meato
acústico com o esterno do paciente. Extensão
do pescoço.
7. Intubação orotraqueal propriamente dita.

36. 36
8. Confirmar o posicionamento do tubo:
Na prática da emergência brasileira a confirmação do
correto posicionamento do tubo endotraqueal é feito
através da ausculta dos campos pulmonares e do
estômago. Orienta-se iniciar com a ausculta do epigástrio,
caso positiva sabe-se do mau posicionamento do tubo, caso
negativa, é feita a ausculta dos campos pulmonares
buscando uma simetria entre os dois lados. Se disponível,
checa-se o posicionamento correto do tubo através da
aferição de CO2 excretado (capnografia). Realizar um RX de
tórax para determinar se houve intubação seletiva para o
brônquio fonte direito.

37. 37
9. Cuidados pós intubação:
O tubo deve ser fixado, um RX de tórax pós IOT
deve ser realizado na busca de complicaçõese a
ventilação mecânica deve ser ajustada.
Medicamentosusados para SRI são normalmente
de curta ação, assim deve-se assegurar sedação de
longo prazo, analgesia e eventualmente paralisia se
necessário. Em alguns casos o paciente pode ser
mantido sem sedação, cada caso deve ser discutido
individualmente.

38. 38
OTIMIZAÇÃO PRÉ-INTUBAÇÃO
• Pré-oxigenação (realizar o mais precoce
possível).
• Oxigenação de apnéia (opcional) – cateter nasal
15 L/min.
• Pré-oxigenação por Ventilação Não Invasiva- VNI
(Quando indicada).
• Avaliar necessidade de reposição de volume
com solução salina isotônica (SSI) ou uso de droga
vasoativa (DVA).

39. 39
• Sonda nasogástrica aberta (avaliar
possibilidade de passagem).
• Avaliar necessidade de pré-medicação.
• Checar monitorização: PA, FC, Oximetria de
pulso.
OTIMIZAÇÃO PRÉ-INTUBAÇÃO

40. 40
CUIDADOS PÓS INTUBAÇÃO
• Avaliação hemodinâmica(necessidade de
fluídos ou vasopressores).
• Sedação de manutenção.
• Ajustes da ventilação (parâmetros e alarmes).

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EFEITOS COLATERAIS DE MEDICAMENTOS
• FENTANIL: prurido; depressão respiratória;
flebite; flutuação da pressão arterial;
• MIDAZOLAN: amnésia, sonolência; agitação;
náuseas e vômitos ;
• PROPOFOL: dor local; convulsões; bradicardia;
• ETOMIDATO: HAS e arritmias; dor local;
tromboflebite; apneia transitória; supressão •
adrenal ;
• SUCCINILCOLINA: dor muscular; hipercalemia;

42. 42
Materiais e preparo para intubação
orotraqueal.
➢ Dispositivo bolsa-valva-máscara
➢ Cânula de intubação (tubo orotraqueal)
➢ Bougie
➢ Fio-guia
➢ Luvas
➢ Laringoscópio
➢ Seringa de 20 mL

43. 43
Laringoscópio AIRTRAQ

44. Preparação:
A- Avaliação da VA anatômica e fisiológica.
B- Escolher e identificar as medicações
indicadas para sequência rápida de intubação.
C- Checar todos os materiais que serão usados
e o oxigênio.
D- Orientar toda a equipe sobre o procedimento
e sua realização (lembrando da comunicação
em alça fechada)

45. 45
E- Monitorar o paciente com cardioscopia,
oximetria, pressão arterial e capnografia
em forma de onda.
F- Verificar permeabilidade do acesso
periférico (preferencialmente dois, caso
haja falha de um).
G-Posicionar paciente (hiperextensão
cervical com colocação de coxim).

46. 46
Pré-oxigenação:
Neste momento devemos manter uma FIO2
de 100% de 3-5min, com isso o paciente
consegue manter uma saturação de
hemoglobina > 90% no momento de apneia
para realização de IOT. Em alguns pacientes
é necessário realizar VNI para otimizar a
pré-oxigenação.

47. 47
Pré-tratamento:
Esse é um momento que está trazendo muitas
controversas, já sabemos que o fentanil e a
lidocaína estão caindo em desuso, não sendo
mais mandatório realizar em todos as IOTs

48. 48
Hipnose e paralisia:
Nesta etapa devemos avaliar cada caso para
utilizar a medicação correta (iremos discutir
em outro tópico sobre as medicações e suas
indicações). Identificar as medicações e
realizar em bolus.

49. 49
Posicionamento:
Esse momento é crucial para um procedimento bem
sucedido. A posição olfativa deixa os eixos oro-
faríngeo e laringo-traqueal alinhados
Posicionamento para intubação orotraqueal
Posição neutra
Posicionamento para intubação orotraqueal
Posição olfativa
Assim facilitando a visualização da via aérea.

50. 50
Posicionamento e confirmação da IOT:
A capnografia em forma de onda é o padrão-ouro
para confirmação da IOT, porém hoje já está sendo
muito usado o USG Point Of Care para confirmação
da intubação orotraqueal. Com o probe linear,
perpendicular à região da fúrcula do esterno, em
direção ao lóbulo esquerdo da tireóide, para tentar
visualizar o esófago. Se a intubação for esofágica
haverá o sinal da dupla sombra, caso haja apenas
uma sombra você pode confirmar a IOT.

51. 51
USG Point Of Care
capnografo multiparâmetros

52. 52
Pós-IOT:
Chegamos na última fase, onde o tubo já está
alocado e bem posicionado. Vamos fixar o tubo na
rima labial, verificar os sinais vitais, colocar em
ventilação mecânica e solicitar um Rx para avaliação.
Não esquecer de iniciar a sedação contínua em
bomba de infusão.

53. 53
PRÁTICA
PRÁTICA

54. Obrigado!