Cuidados Paliativos

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Aula de Cuidados Palitivos minitrada pelo Médico Residente Rodigo Santa

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Cuidados Paliativos

  1. 1. R2-CM Rodrigo Santa Cruz Guindalini Cuidados Paliativos Experi ência no Instituto Catalão de Oncologia
  2. 2. Instituto Catal ão de Oncologia Instituto Catal ão de Oncologia Setor de Cuidados Paliativos Gran Via, s/n km 2,7 08907 L'Hospitalet - Barcelona Tels. 93 335 70 11 / 90 11 Fax 93 260 77 83 http://www.iconcologia.catsalut.net <ul><li>Est á gio durante abril de 2008: </li></ul><ul><li>2 semanas Hospital Duran i Reynals </li></ul><ul><li>1 semana PADES </li></ul><ul><li>1 semana Hospital Germans Trias i Pujol </li></ul>
  3. 3. Sistema de Sa úde Catalão H. Agudos U. Longa Duraç ão / outros Domic ílio C. Prim ário PADES UFISS UCP Falecimento Domic í lio U. Longa Duraç ão / outros PADES C. Prim ário
  4. 4. Hospital Duran i Reynalds Setor Cuidados Paliativos <ul><li>24 leitos (duplos / individuais) </li></ul><ul><li>3 m édicos </li></ul><ul><li>9 enfermeiras </li></ul><ul><li>1 fisioterapeuta </li></ul><ul><li>2 psicólogos </li></ul><ul><li>1 assistente social </li></ul><ul><li>9 auxiliares de enf </li></ul>
  5. 5. Setor Cuidados Paliativos Reuni ã o Multidisciplinar <ul><li>Plano terap ê utico semanal </li></ul>M é dico F í sio Enf Psico A. Social Aux Enf Res. m édico
  6. 6. Definiç ão Cuidados Paliativos Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos <ul><li>“ Los Cuidados Paliativos consisten en la atenci ón integral, individualizada, y continuada de personas y sus familias con una enfermidad avanzada, progresiva, o terminal, que tienen síntomas múltiples, multifactoriales, y cambiantes, con alto impacto emocional, social, y espiritual, y alta necesidad y demanda de atención. Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente, con los objetivos de mejora del confort y la calidad de vida, definida por enfermos y familias , y de acuerdo con sus valores , preferencias , y creencias ”. </li></ul>
  7. 7. Estat ísticas da UCP ICO 2000-2006 <ul><li>Idade m é dia 66a </li></ul><ul><li>Estadia m é dia 9 dias </li></ul><ul><li>Mortalidade 50% </li></ul><ul><li>Alta Domic í lio 45% </li></ul><ul><li>CSS 5% </li></ul>
  8. 8. Setor Cuidados Paliativos COMUNICAÇÃO EQUIPE-PACIENTE-FAMÍLIA <ul><li>Boa habilidade comunicativa n ão é um dom </li></ul><ul><li>Não é meramente “administrar” informações </li></ul><ul><li>60% de car áter não-verbal - postura, olhar, gesto </li></ul><ul><li>Perguntar sobre o grau de conhecimento da doença </li></ul><ul><li>Antes de dar informações, avaliar o desejo e necessidade </li></ul><ul><li>do paciente em conhecer sobre sua patologia - 90% querem saber </li></ul><ul><li>Bloqueio de informação pela família </li></ul><ul><li>Tomada de decisões - saber o grau de intervenção sobre decisões </li></ul>Quem não compreende um olhar tampouco compreenderá uma longa explicação. Mario Quintana
  9. 9. Setor Cuidados Paliatvos “Estadiamento” - Score Progn óstico <ul><li>Palliative Prognostic Score - PaP score </li></ul><ul><li>Probabilidade de Sobreviv ência </li></ul><ul><li>(30 dias) </li></ul><ul><li>A 0 a 5,5   70% </li></ul><ul><li>B 5,6 a 11  30-70% </li></ul><ul><li>C 11,1 a 17,5   30% </li></ul>Journal of Clinical Oncology , Vol 22, No 23 (December 1), 2004: pp. 4823-4828
  10. 10. Setor Cuidados Paliativos N íveis Terapêuticos N ão requer maior precisão diagnóstica e o tto é direcionado ao controle sintomático (habitualmente situação de últimos dias) 0 É recomendado diagnóstico básico para orientação clínica(anamnese + ex físico) e tto principalmente sintomático 1 É recomendado utilizar as provas diponíveis no serviço de ingresso para atingir o melhor diagnóstico possível e realizar tto específico. Inclui exames disponíveis na unidade de ingresso - RX simples, ex laboratoriais 2 É recomendado utilizar todas as provas disponíveis para diagnóstico etiológico e tto específico. Inclui exames complexos - endoscopias, TC, RMN etc 3
  11. 11. Uso da Via Subcut ânea <ul><li>Administraç ão de drogas </li></ul><ul><ul><li>Tramadol </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fentanil </li></ul></ul><ul><ul><li>Metadona </li></ul></ul><ul><ul><li>Haloperidol </li></ul></ul><ul><ul><li>Levomepromazina </li></ul></ul><ul><ul><li>Midazolam </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexametasona </li></ul></ul><ul><ul><li>Escopolamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Metoclopramida </li></ul></ul><ul><ul><li>Ondasetron </li></ul></ul><ul><ul><li>Octreotide </li></ul></ul><ul><li>Administraç ão de líquidos </li></ul><ul><ul><li>soro salino </li></ul></ul><ul><ul><li>soro glico-salino </li></ul></ul><ul><ul><li>80 ml/h m áximo </li></ul></ul><ul><ul><li>zonas peitoral, braços e </li></ul></ul><ul><ul><li>pernas </li></ul></ul><ul><li>Particularidades </li></ul><ul><ul><li>escalpes met álicos 23 ou 25 G </li></ul></ul><ul><ul><li>escalpes “plásticos” 24 G </li></ul></ul><ul><ul><li>locais para injeção de insulina </li></ul></ul><ul><ul><li>inserir com ângulo de 45˚ </li></ul></ul><ul><ul><li>uso de até 3 drogas juntas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>excess ão - dexametasona </li></ul></ul></ul>
  12. 12. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Náuseas e Vômitos <ul><li>Frequ ência - 60% </li></ul><ul><li>Atenção aos receptores (dopamina, acetilcolina, histamina) </li></ul><ul><li>Uso de neuroléptico: </li></ul><ul><ul><li>Haloperidol 1,5-5 mg/d VO/SC/EV </li></ul></ul><ul><ul><li>Clorpromazina 25-100mg/d VO/SC/EV </li></ul></ul><ul><li>Uso da dexametasona: </li></ul><ul><ul><li>Prednisona 5-60 mg/d VO </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexametasona 2-16 mg/d VO/SC/EV </li></ul></ul><ul><li>Situa ção especial - Obstrução Intestinal </li></ul><ul><li>C âncer avançado nos tumores TGI e pélvicos </li></ul><ul><li>Sobrevida média 9 semanas </li></ul><ul><li>Tratamentos: </li></ul><ul><ul><li>Cir ú rgico - 1 n ível de oclusão e BEG prévio </li></ul></ul><ul><ul><li>Próteses </li></ul></ul><ul><ul><li>Tto paliativo farmacol ógico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicaç ão cirúrgica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analgésicos - fentanil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antieméticos - neurolépticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antisecretores - hioscina e octreotide </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coticóides - antiemético e  edema </li></ul></ul></ul><ul><li>Controle de sintomas 80% </li></ul>
  13. 13. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Constipação <ul><li>90% em uso de opi óides </li></ul><ul><li>Realizar diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>Cuidado com uso de fibras - impactação </li></ul></ul><ul><ul><li>Se iniciar opióide </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>laxante osmótico (lactulona) 2-3x d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se em 48h não evacua </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fezes duras - aumentar laxante osmótico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fezes moles - acrescentar laxante estimulante/irritativo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bisacodil - único laxante VR com efeito sistêmico </li></ul></ul>
  14. 14. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Tosse <ul><li>80% em paciente com c âncer de pulmão </li></ul><ul><li>Realizar diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Se sintoma isolado - dextrometorfano 15-30 mg/4-8h (pode se associar opióide) </li></ul><ul><li>Se dor associada </li></ul><ul><ul><li>Codeína 30mg/4-6h/VO </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfina 5mg/4h/VO </li></ul></ul><ul><ul><li>Metadona 3-5mg/8h/VO </li></ul></ul><ul><li>Casos refratários </li></ul><ul><ul><li>Inalação - lidocaína 2% - 5mL/6-8h </li></ul></ul><ul><ul><li>- bupivaca ína 0,25% - 5 mL/6-8h </li></ul></ul>
  15. 15. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Dispnéia <ul><li>50% dos pacintes com c âncer avançado </li></ul><ul><li>Dispnéia  Taquipnéia - diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Opióides </li></ul><ul><ul><li>Dihidrocodeína 20mg/4h/VO (sem dor) </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfina 2,5-5mg/4-6h/VO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumentar dose em 50% se uso de morfina prévia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fentanil </li></ul></ul><ul><li>Pleurodese </li></ul><ul><ul><li>Se expectativa de vida  8 semanas </li></ul></ul><ul><li>Sororoca </li></ul><ul><ul><li>Escopolamida - 0,5-1mg/4h/SC (produz sedação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hioscina - 20mg/6h/SC </li></ul></ul>
  16. 16. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Dor <ul><li>Dor f ísica  dor total </li></ul><ul><li>Fator prognóstico ( Edmonton Staging System ) </li></ul><ul><ul><li>Estadio I - Bom controle 93% </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio II - Bom controle 55% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dor neurop ática, mista ou de origem desconhecida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dor incidental </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de estresse emocional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento r ápido da dose de opióides </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedente de etilismo e uso de drogas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bruera et al. J Pain Symptom Manage, 1995;10: 348-55 </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Dor - Escala Analgésica da OMS <ul><li>N ão alterar drogas do mesmo escalão se houver falha terapêutica </li></ul><ul><li>Se não houver boa analgesia no 2˚ escalão não demorar para subir </li></ul><ul><li>Prescrever coanalgésicos com base na causa da dor (gabapentina) </li></ul><ul><li>Quando se sobe de escalão os coanalgésicos devem ser mantidos </li></ul>
  18. 18. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Dor <ul><li>SEMPRE deixar prescrito DOSE EXTRA </li></ul><ul><ul><li>Morfina - 1/6 da dose di ária </li></ul></ul><ul><ul><li>Fentanil - 50-100% da dose horária </li></ul></ul><ul><li>Lembrar das drogas transd érmicas e subcutâneas </li></ul><ul><ul><li>Fentanil transd érmico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se vier do 2˚ escal ão - 25 mcg/h/72h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>25mcg/h equivale morfina 60mg/d/VO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Febre, manta t érmica etc - aumenta absorção </li></ul></ul></ul><ul><li>Toxicidade ao opi óide </li></ul><ul><ul><li>Sonol ência, delirium , mioclonias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ROTAÇ ÃO DE OPIÓIDES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Naloxone - só indicado em depressão respiratória </li></ul></ul></ul>
  19. 19. Manejo cl ínico do paciente com câncer avançado Dor <ul><li>Aumento do consumo de opi óide de 3,5Kg/milhão/pessoas em 1990 para 21 Kg/milhão/pessoas em 2005 na Catalunha. </li></ul><ul><li>Abordagem da crise de dor incapacitante: </li></ul><ul><ul><li>N ão usuário de opióide forte </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Soluç ão decimal de morfina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 mg/EV a cada 5 min at é dor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tolerável ou sonolência </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NÃO tente controle absoluto da dor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MFN/VO/4h </li></ul></ul></ul><ul><li>Usu ário de opióide forte </li></ul><ul><ul><li>Solução decimal de morfiina </li></ul></ul><ul><ul><li>2 mg/EV a cada 5 min at é dor </li></ul></ul><ul><ul><li>tolerável ou sonolência </li></ul></ul><ul><ul><li>NÃO tente controle absoluto da dor </li></ul></ul><ul><ul><li>2xMFN necessário multiplicada por 6 </li></ul></ul><ul><ul><li>e somar a dose anterior usual </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Sedaç ão Paliativa </li></ul><ul><li>Indicaç ã o - tratar sintoma f ísico ou psicológico refratário </li></ul><ul><li>Sedação não é sinônimo de coma farmacológico </li></ul><ul><li>Consentimento do paciente e/ou família </li></ul><ul><li>Explique os efeitos esperados e possibilidade de reversão </li></ul><ul><li>Tratamento farmacológico: </li></ul><ul><ul><li> Delirium  Dispn éia, dor, ansiedade  1 a opç ão - Levomepromazina EV/SC  1 a opç ão - Midazolam EV/SC </li></ul></ul><ul><ul><li>2 a opç ão - Midazolam EV/SC  2 a opç ão - Levomepromazina EV/SC </li></ul></ul><ul><ul><li>3 a opç ão - Propofol EV  3 a opç ão - Propofol EV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Fenobarbital SC - Fenobarbital SC </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Conclus ão <ul><li>Outro ponto de vista... </li></ul>
  22. 22. A mesma atenç ão oferecida por nós àqueles que ingressam na vida, os recém-nascidos, deveríamos oferecer àqueles que a estão deixando, os doentes idosos e terminais.
  23. 23. “ Conheça todas as teorias, domine todas as t écnicas, mas quando tocares uma alma humana, seja apenas outra alma humana.” Carl Gustav Jung

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