O documento discute como os sistemas de saúde são complexos e como abordar a segurança do paciente de forma sistêmica é melhor do que culpabilizar indivíduos. Ele explica que os erros médicos geralmente têm múltiplas causas relacionadas a pacientes, profissionais, equipamentos e processos, e que aprender com organizações de alta confiabilidade pode melhorar a segurança.

1. Tópico 3
A compreensão dos sistemas e do
efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
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Objetivos pedagógicos
Compreender como os sistemas podem melhorar os
cuidados em saúde e minimizar os eventos adversos aos
pacientes.
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Conhecimentos necessários
 Explicar os termos sistema e sistema complexo e como
eles se relacionam com os cuidados em saúde.
 Explicar por que uma abordagem sistêmica para a
segurança do paciente é superior à abordagem
tradicional.
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4. Guia Curricular de
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Um “sistema”
 Um conjunto de duas ou mais partes que
interagem entre si, ou
 “Um grupo independente de itens que formam
um todo unificado.”
National Patient Safety Education Framework. Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.(p.202)
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Um “sistema complexo”
 Muitas partes que interagem entre si
 Difícil se não impossível prever o comportamento
do sistema baseado no conhecimento de cada um
de seus componentes.
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Os serviços de saúde são um “sistema complexo”
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Complexidade = maior chance
de algo dar errado !
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Duas escolas de pensamento sobre
lesão por iatrogenia
 Abordagem tradicional ou pessoal
 A cultura “antiga”
 “Simplesmente se empenhe mais”
 Abordagem sistêmica:
 O “novo olhar”
Você pode encontrar um pouco de ambas no seu trabalho.
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Abordagem pessoal
 Encara os erros como falta de cuidado
 As medidas corretivas se dirigem principalmente à
pessoa que cometeu o erro.
 Nomear
 Culpar
 Humilhar
 Retreinar
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Uma falha individual?
Não funciona!
 As pessoas não têm a intenção de cometer erros ...
... apenas um número muito reduzido de casos são de
violações deliberadas
 Não vai resolver o problema. Isso só vai piorar a situação
 Medidas corretivas criam uma falsa sensação de segurança ...
“nós ´corrigimos´ o problema”
 Profissionais de saúde vão omitir os erros
 Pode destruir muitos profissionais de saúde, inadvertidamente
- “a segunda vítima”
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Por que investigar?
 Quanto mais compreendemos como e por que essas
coisas acontecem, mais podemos introduzir esquemas
de verificação para reduzir a recorrência
 As estratégias são:
 Educação
 Novos protocolos
 Novos sistemas
 Responsabilização
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A nova abordagem
Múltiplos fatores relativos a/ao:
 Paciente
 Provedor
 Tarefas
 Tecnologia e equipamentos
 Equipe
 Ambiente
 Organização
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O modelo do “Queijo suíço”
de Reason da causa do erro
Alguns buracos
são devidos a
falhas ativas
Outros buracos são
devidos a condições
latentes
Perigo
Perdas
Camadas sucessivas de defesas, barreiras e salvaguardas Sistemas de defesas
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Defesas de Reason
Eventos
Adversos
Potenciais
Paciente
Políticas escritas,
capacitação
Padronização e
simplificação
Automação Melhoria de
equipamentos e
estrutura
Fonte: Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety
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Características das Organizações de Alta
Confiabilidade (OAC)
 Preocupação com falhas
 Compromisso com a resiliência
 Sensibilidade a operações
 Uma cultura de segurança
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Princípios-chave das teorias de OACs
 Manter uma cultura da segurança forte e uniforme
 Usar estruturas e procedimentos ideais
 Fornecer treinamento intensivo e contínuo a
indivíduos e equipes
 Implementar aprendizagem organizacional abrangente
e gestão da segurança
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Fonte:
O porta-aviões:
O protótipo da OAC
Ambiente quase
isento de falhas,
apesar de diversos
perigos
Fonte: Gaba
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Profissionais de saúde podem
aprender com as OACs
Embora os cuidados à saúde sejam diferentes de outras
organizações (i.e. pessoas não são aeronaves), podemos
aprender:
 Com sua experiência de êxito:
 Que fatores contribuem para que funcionem
tão bem?
 Com suas falhas:
 Como os desastres ocorrem mesmo nas
condições de alta confiabilidade?
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Resumo
 Prestação de cuidados à saúde é complexa
 Quando as coisas vão mal, adotar um enfoque
sistêmico é mais produtivo para a segurança do
paciente do que uma abordagem pessoal.
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