O documento discute a importância da notificação de incidentes para melhorar a segurança do paciente. Apresenta as características de um sistema de notificação de sucesso, como ser não punitivo e confidencial, e enfatiza que a notificação é apenas um passo, sendo necessária uma análise dos incidentes e implementação de medidas corretivas.

1. Sistema de notificação em Bloco Operatório
Fernando Barroso – Centro Hospitalar de Setúbal
Painel: Cultura de Segurança em Bloco Operatório
31 de Maio de 2014

2. 2fernandofaustombarroso@hotmail.com
Como
“não há
material”?
Vamos
aplicar a
Checklist?
Não
temos
tempo.
Estas
ampolas
são
iguais…

3. fernandofaustombarroso@hotmail.com 3Fonte: Association of Perioperative Registered Nurses
É apenas uma caricatura… ou
ainda acontece?

4. fernandofaustombarroso@hotmail.com 4
Quando um
processo tem:
A probabilidade de todas as pessoas
completarem esses passos, todas as vezes, é
de:
1 passo 95%
25 passos Cai para 28%
100 passos Cai para 0.6%
Laura Adams, Faculty, Institute for Healthcare Improvement, 2005
A “complexidade” aumenta a probabilidade de erro!
Fonte: Association of Perioperative Registered Nurses

5. • Aprender com a experiência.
• Produzir uma resposta visível e útil
para justificar os recursos gastos e
estimular a notificação.
• Ser capaz de usar os resultados da
análise dos dados e da
investigação para formular e
divulgar recomendações para a
mudança do sistema.
O PAPEL DA NOTIFICAÇÃO NO REFORÇO DA
SEGURANÇA DO DOENTE
5fernandofaustombarroso@hotmail.com
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005

6. • O relato é seguro para quem notifica;
• A notificação conduz a uma resposta
construtiva;
• Estão disponíveis “experiencia” e
recursos financeiros que permitam a
implementação das recomendações
após análise;
• O sistema de notificação é capaz de
disseminar informação sobre os
riscos e recomendações de
mudança.
Características de um Sistema de
Notificação de sucesso
6
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
fernandofaustombarroso@hotmail.com

7. Não Punitivo
Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que
outros o sejam.
Confidencial
A identificação do trabalhador, do doente e da instituição não
são revelados.
Independente
O sistema de notificação é independente da autoridade com
poder disciplinar.
Análise por
“especialistas”
Os incidentes são analisados por especialista que
compreendem as circunstancias clinicas e que estão treinados
para reconhecer as causas sistémicas.
Oportuno
Os incidentes são rapidamente analisados e as suas conclusões
rapidamente divulgadas.
Orientado para o
Sistema
As recomendações focam-se nas mudanças do sistema,
processos ou produtos, e não no desempenho individual.
Reactivo
Quem recebe os relatórios tem capacidade para os divulgar e
implementar as suas recomendações.
7
Características de um Sistema de Notificação de sucesso
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
fernandofaustombarroso@hotmail.com

8. “…define, harmoniza e agrupa
conceitos de segurança do doente
e permite identificar e analisar
fatores relevantes em segurança
do doente, de forma a permitir a
aprendizagem e a melhoria dos
sistemas.”
in CISD
Classificação Internacional sobre Segurança do
Doente(CISD) - OMS
8fernandofaustombarroso@hotmail.com
Fonte: DGS
Usar uma
linguagem
comum

9. Tipologias de incidente - Classificação Internacional
sobre Segurança do Doente(CISD)
– Administração clínica (Processo Administrativo)
– Processo/procedimento clínico
– Documentação
– Infeção associada aos cuidados de saúde
– Medicação/fluidos IV
– Sangue/Hemoderivados
– Dieta/alimentação
– Oxigénio/gás/vapor
– Dispositivo/equipamento médico
– Comportamento
– Acidentes do doente
• Queda Do Doente
• Úlcera por Pressão
– Infraestrutura/edifício/instalações
– Recursos/Gestão organizacional
fernandofaustombarroso@hotmail.com 9
À exceção da
“Dieta/Alimentação”, todas
estas tipologias de incidente
ocorrem num bloco operatório.

10. fernandofaustombarroso@hotmail.com 10
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1
83 94
356
718
921 955
523
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Relatos de Incidente Clínicos Notificados
CHS (Todos os Serviços)
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida pelo Autor

11. fernandofaustombarroso@hotmail.com 11
Relatos de Incidente Clínicos Notificados
(Anestesia; Blocos Operatórios; U. Cir. Amb.)
0
10
20
30
40
50
60
70
2009 2010 2011 2012 2013 2014
10 11
63
45
55
44
Relatos
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida pelo Autor

12. fernandofaustombarroso@hotmail.com 12
Exemplos…
Serviços
Tipologia Incidente .
Serviço 1 Serviço 2 Serviço 3 Serviço 4
Total
Geral
Dispositivo/Equipamento médico 16 12 1 29
Recursos/Gestão Organizacional 3 3 6
Documentação 2 2 4
Infraestrutura/Edifício/Instalações 2 2
Medicação/fluídos IV 1 1
Acidente do Doente 1 1
Sangue/Hemoderivados 1 1
Total Geral 1 23 19 1 44
Ano 2014 (Janeiro a Maio)
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida pelo Autor

13. fernandofaustombarroso@hotmail.com 13
Exemplos…
Fonte: GIARC, 2014
Informação protegida
pelo Autor

14. fernandofaustombarroso@hotmail.com 14
Exemplos…
Fonte: GIARC, 2014

15. fernandofaustombarroso@hotmail.com 15
Exemplos…
Fonte: GIARC, 2014

16. fernandofaustombarroso@hotmail.com 16
Exemplos…
“O programa de cirurgia oftálmica estava programado para iniciar às
9h00, estando toda a equipa presente à referida hora (3 enfermeiros,
anestesista, cirurgião e ajudante) no entanto, o primeiro doente só
chegou ao bloco às 9h27m tendo entrado na sala operatória às
9h37m.”
O Assistente Operacional,
questionado sobre este atraso
referiu que aguardou 20 minutos
por um elevador disponível.

17. fernandofaustombarroso@hotmail.com 17
Exemplos…
Mas, quem notifica é co-responsável
pela solução...

18. 18
• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com
os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada;
• … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações;
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
fernandofaustombarroso@hotmail.com

19. 19
• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com
os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada;
• … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações;
• … a solução passa pela notificação;
• … pela organização de um sistema de notificação.
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
fernandofaustombarroso@hotmail.com

20. 20
• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com
os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada;
• … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações;
• … a solução passa pela notificação;
• … pela organização de um sistema de notificação.
“… um sistema de notificação eficaz é a pedra angular de uma
prática segura e, dentro de uma organização de cuidados de saúde, é
uma medida de progresso no sentido de alcançar uma cultura de
segurança.”
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
fernandofaustombarroso@hotmail.com

21. 21
• … aparente fracasso dos sistemas de saúde em aprenderem com
os seus erros.
• … não há partilha da análise ou aprendizagem realizada;
• … os mesmos erros continuam a ocorrer repetidamente em
muitas organizações;
• … a solução passa pela notificação;
• … pela organização de um sistema de notificação.
“… um sistema de notificação eficaz é a pedra angular de uma
prática segura e, dentro de uma organização de cuidados de saúde, é
uma medida de progresso no sentido de alcançar uma cultura de
segurança.”
“notificar ajuda a identificar perigos e riscos e fornece informações
a respeito de onde o sistema está a falhar.”
Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005
fernandofaustombarroso@hotmail.com

22. • Notificar não é um ato simples…
– A informação tem de ser clara e completa.
fernandofaustombarroso@hotmail.com 22
O Desafio…

23. • Notificar não é um ato simples…
– A informação tem de ser clara e completa.
• Notificar implica uma reflexão critica:
– Do próprio e da sua intervenção no incidente.
– Do papel da sua equipa/serviço.
– É importante compreender a “visão” do outro.
– Aplicar medidas corretivas imediatas (para
reparação do dano) e um plano de ação para
eliminar ou diminuir situações semelhantes no
futuro.
fernandofaustombarroso@hotmail.com 23
O Desafio…

24. • Notificar não é um ato simples…
– A informação tem de ser clara e completa.
• Notificar implica uma reflexão critica:
– Do próprio e da sua intervenção no incidente.
– Do papel da sua equipa/serviço.
– É importante compreender a “visão” do outro.
– Aplicar medidas corretivas imediatas (para reparação
do dano) e um plano de ação para eliminar ou
diminuir situações semelhantes no futuro.
• Devemos conseguir diferenciar um incidente de
um ato individual consciente.
fernandofaustombarroso@hotmail.com 24
O Desafio…

25. A Segurança do Doente não termina com a
notificação de um incidente
A notificação é
apenas um
passo…
25fernandofaustombarroso@hotmail.com
www.risco-clinico.blogspot.pt

26. Fernando Fausto M Barroso
fernandofaustombarroso@hotmail.com
http://pt.linkedin.com/in/fernandofaustombarroso/
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