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ATENÇÃO AO
RECÉM-NASCIDO
PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
As especificidades e a complexidade do ambiente de terapia
intensiva neonatal e a vulnerabilidade dos recém-nascidos
aumentam o risco de incidentes e danos, que podem ter
efeitos devastadores e permanentes.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Objetivos dessa apresentação:
• Apresentar uma visão geral sobre segurança do paciente;
• Discutir fatores que levam à falhas assistenciais na UTIN;
• Apresentar estratégias de melhoria da segurança, com foco no sistema
de saúde.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Introdução
A segurança do paciente é uma prioridade mundial e tem por objetivo prevenir incidentes
que podem causar:
• Morte
• Dano permanente ou temporário
• Perdas financeiras
• Dano psicológico ao paciente, sua família, e ao profissional de saúde envolvido.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Introdução
• Melhorar a segurança do paciente é um componente importante da qualidade do
cuidado e requer o apoio de estratégias apropriadas para a identificação, investigação e
desenvolvimento de aprendizado com questões de qualidade.
• Embora existam vários esquemas para melhoria da qualidade, a liderança e a
implementação local são críticas para melhorar os resultados para recém-nascidos de
risco.
VAN DER STARRE C ET AL, 2018
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Dados de segurança do paciente em UTIN no Brasil
• Em 2012, a taxa de ocorrência de eventos adversos em uma UTI neonatal no Brasil foi de cerca de
2,5 EA/paciente
• Os tipos de incidentes mais frequentes em unidades de terapia intensiva neonatal, com ou sem
danos ao paciente, estão relacionados a erros ou falhas no uso de medicamentos, infecção
associada aos cuidados de saúde, lesão cutânea, ventilação mecânica e cateteres intravasculares.
• Metade dos casos de eventos adversos e incidentes, relativos a medicamentos em neonatos, que
foram notificados à ANVISA entre 2007 e 2013, ocorreram em bebês de baixo peso e muito baixo
peso. Dos casos relativos a artigos e equipamentos médicos, 37% ocorreram no período neonatal
precoce.
LANZILLOTTI LS, 2015.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Cuidado multidisciplinar com centralização de serviços especializados;
• crescimento contínuo e complexo da carga de trabalho clínico e
• dependência de tecnologia.
• Os recém-nascidos recebem um grande número de medicamentos e procedimentos
invasivos para diagnóstico e tratamento por um período prolongado de tempo.
• Estima-se que na UTIN ocorram 74 eventos / 100 neonatos.
• Erros de medicação foram identificados em 13 a 91 de cada 100 admissões na UTIN e
em 5,5% ordens de medicamentos na UTIN.
Características da UTIN que afetam a segurança
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Tipos de incidentes:
• Circunstância notificável: Situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou
pessoa e tem potencial de causar dano.
• Quase Falha: Qualquer variação de um processo que não afetou o resultado, mas cuja
recorrência acarreta grande chance de uma consequência adversa grave.
• Incidente: evento ou circunstância, não relacionado ao curso natural da doença do
paciente, que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
• Evento Adverso: incidente que resulta em dano à saúde.
MENDES, W., 2014.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013.
Os profissionais de saúde precisam conhecer os tipos de incidentes de segurança e falar
sobre eles, pois sua análise permite desenvolver ações de melhoria e aprendizado para
evitar a recidiva da falha.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
A abordagem da pessoa:
• Foca na perspectiva do fator humano, sobre atos inseguros da equipe de saúde – erros e
violações processuais – creditadas em processo e falta de conhecimento.
• Aplica medidas e procedimentos litigantes, provoca medo de medidas disciplinares ou
culpa.
• Essa atitude punitiva pode indiretamente induzir os profissionais a realizar testes de
diagnóstico e triagem, frequentemente desnecessários, que levam à prestação de
serviços de valor limitado ou questionável para fins de evitar eventos adversos.
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
O problema de erro humano nos hospitais pode ser analisado ​​através de duas
abordagens, a da pessoa e a do sistema, que são formas completamente diferentes de
gerenciar o erro.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Foca na cultura de segurança e na aceitação do erro como consequência e não causa dos
atos humanos.
• A tendência humana ao erro relaciona-se com a organização do espaço de trabalho,
do ambiente, do contexto em que o cuidado é prestado.
• Para os profissionais de saúde, fadiga, privação de sono, distração, ansiedade e stress
são fatores causais, mas também consequências de sistemas mal desenhados que
em última instância levam ao erro.
A abordagem do sistema
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
O modelo do “queijo suiço” de James Reason para
explicação da ocorrência de eventos adversos:
• O sistema de saúde é complexo e tem falhas inerentes à sua estrutura (furos do queijo).
As causas dos erros estão embutidas na cultura e nos procedimentos da instituição e não
devem ser atribuídas aos trabalhadores individualmente .
• O sistema também tem defesas (fatias do queijo, que formam barreiras) para prevenir o
risco de que perigos atinjam o paciente, causando dano. São exemplos: treinamento,
bons equipamentos e condições de trabalho. VAN DER STARRE C ET AL, 2018
Para um cuidado em saúde mais seguro a
abordagem deve focar no sistema.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Quando os “furos” se alinham, perigos (fatores de risco e condições predisponentes)
favorecem atos (erros humanos), que levam ao erro. Este, quando atinge o paciente
causa dano (evento adverso).
VAN DER STARRE C ET AL, 2018
• A analogia com o “queijo suíço” descreve
que o sistema de saúde deve ser formado
por múltiplas barreiras (fatias de queijo
suiço), desenhadas para minimizar a
existência de falhas (furos).
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Na UTIN o ambiente com carga de trabalho
estressante, uma combinação de falhas
ativas (fatores pessoais levando a atos
inseguros e violações), falhas latentes (falta
de procedimento padronizado,
inexperiência, equipamentos e quantitativo
de pessoal inadequados) e deflagradores
locais induzem ao erro humano.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
Causas de erro na UTIN:
• Cultura de segurança frágil
• Comunicação / comportamento / atitude
desfavorável entre os profissionais de saúde
• Incompetência e/ou baixa performance no
cuidado
• Perda de pontos críticos na história do
paciente ou curso da doença
• Falha ou atraso no diagnóstico
• Inexistência ou aplicação imprópria de
protocolos de cuidado baseados em
evidências (padronização do cuidado)
• Não implementação de decisões clínicas
• Falta de treinamento / conhecimento
em segurança do paciente
• Práticas operacionais frágeis
• Falhas na embalagem, design e uso de
medicamentos e equipamentos
Entender os fatores e condições que provocam erro leva a um melhor gerenciamento do
erro e, finalmente, melhoria da segurança do paciente.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Medicamento (ex. infiltrações, excesso de
sedação com narcóticos, erro de dose, etc.)
• Diagnóstico (atraso, erro) / performance em
procedimento diagnóstico ou teste
• Identificação errada do paciente
• Infeccção relacionada ao cuidado de saúde
(IRAS)
• Procedimento de alimentação ou nutrição
parenteral
• Procedimento invasivo / infiltração de
cateter
• Cuidado respiratório / uso de ventilador
• Ressuscitação
• Tratamento (erro na administração ou
método usado, desempenho na
execução)
• Falha de equipamento
Erros em pacientes de UTIN são até 8 vezes mais frequentes que em adultos
internados e suas fontes são:
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Causas: Hospitalização prolongada, cálculo de dose baseado no peso, imaturidade renal e
hepática, procedimentos de diluição em múltiplas etapas.
• Tipos: dose, prescrição, frequência e via de administração
• Agentes: Antibióticos, analgésicos / sedativos e soluções hidro / eletrolíticas
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
Falha na identificação do paciente está
associada a 11-25% dos erros de medicação.
Detalhamento nos materiais sobre
Uso Seguro de Medicamentos em Neonatologia
Erros de medicação são os mais
comuns.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Bases para o manejo do erro:
• Limitar a incidência de falhas
• Criar sistemas que toleram e absorvem seus efeitos danosos (resiliência)
VAN DER STARRE C ET AL, 2018
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
“As atividades de segurança do paciente e melhoria da qualidade
devem ser totalmente integradas na prática clínica”.
Declaração do padrão europeu para o cuidado com a saúde do recém-nascido (2018)
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
A segurança do paciente é uma das dimensões da
qualidade do cuidado. Melhoria da
qualidade
Estrutura
Trabalho de equipe
Monitoramento
Cultura
VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
Operacionalização da qualidade em terapia intensiva neonatal:
• Um sistema de melhoria da qualidade precisa ser defendido no
nível da diretoria hospitalar. Ele é executado pela equipe
neonatal, apoiada pela equipe de melhoria da qualidade.
• Os componentes estruturais também incluem um sistema que
captura dados para monitorar os principais indicadores.
• O sistema deve desenvolver uma cultura de segurança na qual
haja transparência, relatórios sem culpa e o desenvolvimento
de aprendizado com os eventos clínicos relatados.
• Trabalho de equipe e confiança mútua entre os trabalhadores
são a base do sistema.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Benefícios do sistema de qualidade
VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
• Redução de erros e danos ao paciente
• Melhor clima de segurança
• Melhora nos relatos de incidentes
• Abertura de informação sobre processos
do cuidado propensos a causar erros e
danos ao paciente
• Redução do tempo de permanência no
hospital
• Melhor resultado clínico para o paciente
• Priorização de projetos de melhoria
• Melhor trabalho em equipe
• Melhor bem-estar da equipe da linha de
frente
• Melhor satisfação do paciente/família
• Fornecimento de dados relevantes para
o gerenciamento da qualidade
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Componentes do padrão europeu para o cuidado de qualidade com a saúde
do recém-nascido
• Para os pais e a família
• Os pais são informados verbalmente pelos profissionais de saúde sobre a segurança
do paciente e a conscientização da qualidade nos cuidados intensivos neonatais.
• Os pais são incentivados a relatar incidentes.
• Para os profissionais de saúde
• Participe de treinamento sobre segurança do paciente e melhoria da qualidade,
incluindo a participação em simulação, quando apropriado.
• Relate incidentes usando as estruturas hospitalares disponíveis.
• Agrupe incidentes e desenvolva melhorias práticas.
VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Componentes do padrão europeu para o cuidado de qualidade com a saúde
do recém-nascido
• Para a unidade neonatal
• Desenvolva e implemente uma diretriz de unidade sobre segurança do paciente e
conscientização da qualidade.
• Desenvolva material informativo sobre segurança do paciente e conscientização da
qualidade em terapia intensiva neonatal para os pais.
• Promova uma cultura de segurança do paciente começando com o treinamento da
equipe.
VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Componentes do padrão europeu para o cuidado de qualidade com a saúde
do recém-nascido
• Para o hospital
• Apoie os profissionais de saúde a participar de treinamentos sobre segurança do
paciente / melhoria da qualidade, incluindo a participação em simulação, quando
apropriado.
• Facilite o aprendizado com os erros e entre outros departamentos.
• Designe um gerente de melhoria da qualidade.
• Para o serviço de saúde
• Desenvolver e implementar uma diretriz nacional sobre segurança do paciente e
conscientização da qualidade.
• Estabelecer um programa nacional de revisão por pares.
VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
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PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO
AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017.
Para fortalecer a segurança do cuidado ao recém-nascido de
risco:
• Focar nas causas dos erros e não no medo de responsabilidade jurídica
• Encarar os erros como preveníveis, e não como um problema incurável
do sistema de saúde
• Incorporar educação em segurança do paciente na agenda de
certificação de todos os profissionais de saúde
• Engajamento da liderança, profissionais e familiares, juntamente com o
trabalho em equipe e a comunicação entre os profissionais de saúde,
promovem e garantem a manutenção das mudanças culturais de
segurança do paciente
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AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação
Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
• Chatziioannidis I, Mitsiakos G, Vouzas F. Focusing on patient safety in the Neonatal Intensive Care Unit environment. J Pediatr Neonat Individual
Med. 2017;6(1):e060132. doi: 10.7363/060132.
• Correa, Cármen Regina Pereira, & Cardoso Junior, Moacyr Machado. (2007). Análise e classificação dos fatores humanos nos acidentes industriais.
Production, 17(1), 186-198. https://doi.org/10.1590/S0103-65132007000100013
• Lanzillotti LS. Eventos adversos na unidade de terapia intensiva neonatal e sua interferência no óbito neonatal precoce. Tese (Doutorado) – Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
• Mendes, W. Taxonomia em segurança do paciente. In: Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. / Organizado por
Paulo Sousa e Walter mendes. – Rio de Janeiro, EaD/ENSP, 2014.
• Van der Starre C, Helder O, Tissières P, Thiele N, Ares S. Patient safety and quality awareness in neonatal intensive care. European standards of
care for newborn health. 2018. Disponível em: https://newborn-health-standards.org/patient-safety-nicu/#. Acesso em: Fev. 2020.
Referências
ATENÇÃO AO
RECÉM-NASCIDO
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Material de 12 de março de 2020
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido
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Promovendo a Segurança do Cuidado ao Recém-nascido de Risco

  • 1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO
  • 2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO As especificidades e a complexidade do ambiente de terapia intensiva neonatal e a vulnerabilidade dos recém-nascidos aumentam o risco de incidentes e danos, que podem ter efeitos devastadores e permanentes.
  • 3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Objetivos dessa apresentação: • Apresentar uma visão geral sobre segurança do paciente; • Discutir fatores que levam à falhas assistenciais na UTIN; • Apresentar estratégias de melhoria da segurança, com foco no sistema de saúde.
  • 4. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Introdução A segurança do paciente é uma prioridade mundial e tem por objetivo prevenir incidentes que podem causar: • Morte • Dano permanente ou temporário • Perdas financeiras • Dano psicológico ao paciente, sua família, e ao profissional de saúde envolvido.
  • 5. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Introdução • Melhorar a segurança do paciente é um componente importante da qualidade do cuidado e requer o apoio de estratégias apropriadas para a identificação, investigação e desenvolvimento de aprendizado com questões de qualidade. • Embora existam vários esquemas para melhoria da qualidade, a liderança e a implementação local são críticas para melhorar os resultados para recém-nascidos de risco. VAN DER STARRE C ET AL, 2018
  • 6. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Dados de segurança do paciente em UTIN no Brasil • Em 2012, a taxa de ocorrência de eventos adversos em uma UTI neonatal no Brasil foi de cerca de 2,5 EA/paciente • Os tipos de incidentes mais frequentes em unidades de terapia intensiva neonatal, com ou sem danos ao paciente, estão relacionados a erros ou falhas no uso de medicamentos, infecção associada aos cuidados de saúde, lesão cutânea, ventilação mecânica e cateteres intravasculares. • Metade dos casos de eventos adversos e incidentes, relativos a medicamentos em neonatos, que foram notificados à ANVISA entre 2007 e 2013, ocorreram em bebês de baixo peso e muito baixo peso. Dos casos relativos a artigos e equipamentos médicos, 37% ocorreram no período neonatal precoce. LANZILLOTTI LS, 2015.
  • 7. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO • Cuidado multidisciplinar com centralização de serviços especializados; • crescimento contínuo e complexo da carga de trabalho clínico e • dependência de tecnologia. • Os recém-nascidos recebem um grande número de medicamentos e procedimentos invasivos para diagnóstico e tratamento por um período prolongado de tempo. • Estima-se que na UTIN ocorram 74 eventos / 100 neonatos. • Erros de medicação foram identificados em 13 a 91 de cada 100 admissões na UTIN e em 5,5% ordens de medicamentos na UTIN. Características da UTIN que afetam a segurança CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
  • 8. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Tipos de incidentes: • Circunstância notificável: Situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou pessoa e tem potencial de causar dano. • Quase Falha: Qualquer variação de um processo que não afetou o resultado, mas cuja recorrência acarreta grande chance de uma consequência adversa grave. • Incidente: evento ou circunstância, não relacionado ao curso natural da doença do paciente, que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. • Evento Adverso: incidente que resulta em dano à saúde. MENDES, W., 2014. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013. Os profissionais de saúde precisam conhecer os tipos de incidentes de segurança e falar sobre eles, pois sua análise permite desenvolver ações de melhoria e aprendizado para evitar a recidiva da falha.
  • 9. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO A abordagem da pessoa: • Foca na perspectiva do fator humano, sobre atos inseguros da equipe de saúde – erros e violações processuais – creditadas em processo e falta de conhecimento. • Aplica medidas e procedimentos litigantes, provoca medo de medidas disciplinares ou culpa. • Essa atitude punitiva pode indiretamente induzir os profissionais a realizar testes de diagnóstico e triagem, frequentemente desnecessários, que levam à prestação de serviços de valor limitado ou questionável para fins de evitar eventos adversos. CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017 O problema de erro humano nos hospitais pode ser analisado ​​através de duas abordagens, a da pessoa e a do sistema, que são formas completamente diferentes de gerenciar o erro.
  • 10. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO • Foca na cultura de segurança e na aceitação do erro como consequência e não causa dos atos humanos. • A tendência humana ao erro relaciona-se com a organização do espaço de trabalho, do ambiente, do contexto em que o cuidado é prestado. • Para os profissionais de saúde, fadiga, privação de sono, distração, ansiedade e stress são fatores causais, mas também consequências de sistemas mal desenhados que em última instância levam ao erro. A abordagem do sistema CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
  • 11. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO O modelo do “queijo suiço” de James Reason para explicação da ocorrência de eventos adversos: • O sistema de saúde é complexo e tem falhas inerentes à sua estrutura (furos do queijo). As causas dos erros estão embutidas na cultura e nos procedimentos da instituição e não devem ser atribuídas aos trabalhadores individualmente . • O sistema também tem defesas (fatias do queijo, que formam barreiras) para prevenir o risco de que perigos atinjam o paciente, causando dano. São exemplos: treinamento, bons equipamentos e condições de trabalho. VAN DER STARRE C ET AL, 2018 Para um cuidado em saúde mais seguro a abordagem deve focar no sistema.
  • 12. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO • Quando os “furos” se alinham, perigos (fatores de risco e condições predisponentes) favorecem atos (erros humanos), que levam ao erro. Este, quando atinge o paciente causa dano (evento adverso). VAN DER STARRE C ET AL, 2018 • A analogia com o “queijo suíço” descreve que o sistema de saúde deve ser formado por múltiplas barreiras (fatias de queijo suiço), desenhadas para minimizar a existência de falhas (furos).
  • 13. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Na UTIN o ambiente com carga de trabalho estressante, uma combinação de falhas ativas (fatores pessoais levando a atos inseguros e violações), falhas latentes (falta de procedimento padronizado, inexperiência, equipamentos e quantitativo de pessoal inadequados) e deflagradores locais induzem ao erro humano.
  • 14. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017 Causas de erro na UTIN: • Cultura de segurança frágil • Comunicação / comportamento / atitude desfavorável entre os profissionais de saúde • Incompetência e/ou baixa performance no cuidado • Perda de pontos críticos na história do paciente ou curso da doença • Falha ou atraso no diagnóstico • Inexistência ou aplicação imprópria de protocolos de cuidado baseados em evidências (padronização do cuidado) • Não implementação de decisões clínicas • Falta de treinamento / conhecimento em segurança do paciente • Práticas operacionais frágeis • Falhas na embalagem, design e uso de medicamentos e equipamentos Entender os fatores e condições que provocam erro leva a um melhor gerenciamento do erro e, finalmente, melhoria da segurança do paciente.
  • 15. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO • Medicamento (ex. infiltrações, excesso de sedação com narcóticos, erro de dose, etc.) • Diagnóstico (atraso, erro) / performance em procedimento diagnóstico ou teste • Identificação errada do paciente • Infeccção relacionada ao cuidado de saúde (IRAS) • Procedimento de alimentação ou nutrição parenteral • Procedimento invasivo / infiltração de cateter • Cuidado respiratório / uso de ventilador • Ressuscitação • Tratamento (erro na administração ou método usado, desempenho na execução) • Falha de equipamento Erros em pacientes de UTIN são até 8 vezes mais frequentes que em adultos internados e suas fontes são: CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017
  • 16. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO • Causas: Hospitalização prolongada, cálculo de dose baseado no peso, imaturidade renal e hepática, procedimentos de diluição em múltiplas etapas. • Tipos: dose, prescrição, frequência e via de administração • Agentes: Antibióticos, analgésicos / sedativos e soluções hidro / eletrolíticas CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017 Falha na identificação do paciente está associada a 11-25% dos erros de medicação. Detalhamento nos materiais sobre Uso Seguro de Medicamentos em Neonatologia Erros de medicação são os mais comuns.
  • 17. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Bases para o manejo do erro: • Limitar a incidência de falhas • Criar sistemas que toleram e absorvem seus efeitos danosos (resiliência) VAN DER STARRE C ET AL, 2018 CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017 “As atividades de segurança do paciente e melhoria da qualidade devem ser totalmente integradas na prática clínica”. Declaração do padrão europeu para o cuidado com a saúde do recém-nascido (2018)
  • 18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO A segurança do paciente é uma das dimensões da qualidade do cuidado. Melhoria da qualidade Estrutura Trabalho de equipe Monitoramento Cultura VAN DER STARRE C ET AL, 2018. Operacionalização da qualidade em terapia intensiva neonatal: • Um sistema de melhoria da qualidade precisa ser defendido no nível da diretoria hospitalar. Ele é executado pela equipe neonatal, apoiada pela equipe de melhoria da qualidade. • Os componentes estruturais também incluem um sistema que captura dados para monitorar os principais indicadores. • O sistema deve desenvolver uma cultura de segurança na qual haja transparência, relatórios sem culpa e o desenvolvimento de aprendizado com os eventos clínicos relatados. • Trabalho de equipe e confiança mútua entre os trabalhadores são a base do sistema.
  • 19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Benefícios do sistema de qualidade VAN DER STARRE C ET AL, 2018. • Redução de erros e danos ao paciente • Melhor clima de segurança • Melhora nos relatos de incidentes • Abertura de informação sobre processos do cuidado propensos a causar erros e danos ao paciente • Redução do tempo de permanência no hospital • Melhor resultado clínico para o paciente • Priorização de projetos de melhoria • Melhor trabalho em equipe • Melhor bem-estar da equipe da linha de frente • Melhor satisfação do paciente/família • Fornecimento de dados relevantes para o gerenciamento da qualidade
  • 20. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Componentes do padrão europeu para o cuidado de qualidade com a saúde do recém-nascido • Para os pais e a família • Os pais são informados verbalmente pelos profissionais de saúde sobre a segurança do paciente e a conscientização da qualidade nos cuidados intensivos neonatais. • Os pais são incentivados a relatar incidentes. • Para os profissionais de saúde • Participe de treinamento sobre segurança do paciente e melhoria da qualidade, incluindo a participação em simulação, quando apropriado. • Relate incidentes usando as estruturas hospitalares disponíveis. • Agrupe incidentes e desenvolva melhorias práticas. VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
  • 21. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Componentes do padrão europeu para o cuidado de qualidade com a saúde do recém-nascido • Para a unidade neonatal • Desenvolva e implemente uma diretriz de unidade sobre segurança do paciente e conscientização da qualidade. • Desenvolva material informativo sobre segurança do paciente e conscientização da qualidade em terapia intensiva neonatal para os pais. • Promova uma cultura de segurança do paciente começando com o treinamento da equipe. VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
  • 22. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Componentes do padrão europeu para o cuidado de qualidade com a saúde do recém-nascido • Para o hospital • Apoie os profissionais de saúde a participar de treinamentos sobre segurança do paciente / melhoria da qualidade, incluindo a participação em simulação, quando apropriado. • Facilite o aprendizado com os erros e entre outros departamentos. • Designe um gerente de melhoria da qualidade. • Para o serviço de saúde • Desenvolver e implementar uma diretriz nacional sobre segurança do paciente e conscientização da qualidade. • Estabelecer um programa nacional de revisão por pares. VAN DER STARRE C ET AL, 2018.
  • 23. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO CHATZIIOANNIDIS I ET AL, 2017. Para fortalecer a segurança do cuidado ao recém-nascido de risco: • Focar nas causas dos erros e não no medo de responsabilidade jurídica • Encarar os erros como preveníveis, e não como um problema incurável do sistema de saúde • Incorporar educação em segurança do paciente na agenda de certificação de todos os profissionais de saúde • Engajamento da liderança, profissionais e familiares, juntamente com o trabalho em equipe e a comunicação entre os profissionais de saúde, promovem e garantem a manutenção das mudanças culturais de segurança do paciente
  • 24. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO • Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. • Chatziioannidis I, Mitsiakos G, Vouzas F. Focusing on patient safety in the Neonatal Intensive Care Unit environment. J Pediatr Neonat Individual Med. 2017;6(1):e060132. doi: 10.7363/060132. • Correa, Cármen Regina Pereira, & Cardoso Junior, Moacyr Machado. (2007). Análise e classificação dos fatores humanos nos acidentes industriais. Production, 17(1), 186-198. https://doi.org/10.1590/S0103-65132007000100013 • Lanzillotti LS. Eventos adversos na unidade de terapia intensiva neonatal e sua interferência no óbito neonatal precoce. Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015. • Mendes, W. Taxonomia em segurança do paciente. In: Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. / Organizado por Paulo Sousa e Walter mendes. – Rio de Janeiro, EaD/ENSP, 2014. • Van der Starre C, Helder O, Tissières P, Thiele N, Ares S. Patient safety and quality awareness in neonatal intensive care. European standards of care for newborn health. 2018. Disponível em: https://newborn-health-standards.org/patient-safety-nicu/#. Acesso em: Fev. 2020. Referências
  • 25. ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Material de 12 de março de 2020 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção ao Recém-nascido Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. PROMOVENDO A SEGURANÇA DO CUIDADO AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO