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Revisão sistemática: O que é? Como fazer?
Edição 2019
Profa Dra Graciele Sbruzzi
gsbruzzi@hcpa.edu.br
Conteúdos Abordados
- Etapas para a construção de uma revisão sistemática
- Protocolo e registro
- Seleção dos estudos
- Extração dos dados
- Avaliação do risco de viés
- Análise dos dados
- Avaliação da qualidade da evidência
- Como escrever um artigo de revisão sistemática?
- Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão
sistemática?
O que é revisão sistemática?
RS – pesquisa original
Questão de pesquisa estabelecida
Sujeitos → artigos publicados
Prática Baseada em
Evidência
Revisões
sistemáticas
Estudos randomizados
Estudos in vitro - Pesquisas em animais
Experiência pessoal
Estudos de coorte
Estudos de casos e controles
Estudos transversais (prevalência)
Estudos ecológicos
Estudos de séries de casos
Vieses
+
_
Seleção
Aferição
Confusão
Intervenção
Seguimento
Análise
Interpretação
Publicação
Diretrizes
Revisão narrativa x Revisão sistemática
Por que necessitamos de revisões sistemáticas?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações
em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações
em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de
hospitalizações em pacientes com
insuficiência cardíaca?
Etapas para a construção de uma revisão
sistemática
Como fazer?
Colaboração Cochrane
- Organização internacional;
- Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões
sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da
saúde;
- Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane;
- Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos
os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções
em saúde.
http://handbook.cochrane.org/
Revisão sistemática - Conteúdo
1 – Questão de pesquisa;
2 – Necessidade da revisão;
3 – Projeto de pesquisa;
4 – Localização dos artigos;
5 – Seleção dos artigos;
6 – Avaliação do risco de viés;
7 – Extração dos dados;
8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa;
9 – Interpretação dos dados;
10 – Artigo final.
1- Formulação da questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
I - Intervenção?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
Questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
E - Exposição?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
RS estudos intervenção RS estudos observacionais
2 - Necessidade da revisão
3 - Construção do projeto de pesquisa
Conteúdo do Projeto de pesquisa
• Informações administrativas
• Introdução
• Objetivo (s)
• Métodos
• Critérios de elegibilidade: PICOT
• Fontes de busca
• Estratégia de busca
• Seleção dos estudos
• Extração dos dados
• Risco de viés
• Análise dos dados
• Análise de vieses (viés de publicação...)
• Análise do nível da evidência (GRADE)
http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/
Por que registrar?
– Comunicar à comunidade científica que uma determinada
questão de pesquisa está sendo revisada
– Evitar esforços redundantes
– Facilitar associação entre pesquisadores
– Estudos registrados são considerados de maior valor
científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para
publicação
Registro do protocolo de revisão sistemática
4 – Localização dos estudos
5 – Seleção dos estudos
– 2 revisores
– Critérios de elegibilidade (PICOT e outros)
– Critérios claros e reprodutíveis
Seleção dos estudos
Fase I
Fase II
Títulos e resumos
•Dois revisores independentes
•Mantido se selecionado por ao menos um
revisor
Textos completos
• Dois revisores independentes
• Necessidade de concordância para incluir
/ excluir estudo
• Se discordância: consenso ou terceiro
revisor
Seleção dos estudos
Fluxograma - PRISMA Statement
http://www.prisma-statement.org/
6 – Avaliação do risco de viés
Avaliação do risco de viés - ECR
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Descrição dos resultados:
- alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica
- porcentagem
Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Avaliação de quais estudos?
Quais características são avaliadas?
- Simplicidade atraente
- Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens
da escala – justificativa dos pesos???
- Menor transparência para os leitores da revisão
Escalas
Escala PEDro
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - ROBINS-I
Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - MINORS
Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais
Principais Vieses:
1- Viés de seleção
- Seleção inadequada de expostos e não expostos ou de
casos e controles
2- Viés de aferição
- Instrumentos inadequados ou viés de recordação
3- Viés de confundimento
- Associação espúria entre fator e desfecho devido a
presença de uma terceira variável
FATOR DESFECHO
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• Estudos de Coorte
• Seleção da coorte (4 itens)
• Comparação da coorte (1 item)
• Avaliação dos desfechos (3 itens)
• Estudos Caso-controles
• Seleção dos casos e controles (4 itens)
• Comparação dos casos e controles (1 item)
• Determinação da exposição (3 itens)
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.
Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10.
ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence
Study
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais Transversais
7 – Extração dos dados
- Extração independente
- No mínimo 2 revisores
- Ficha de obtenção dos dados
- Método para resolver discordâncias
Extração dos dados
Variáveis extraídas:
- Nome estudo;
- Idade grupos;
- Sexo;
- Tamanho amostra;
- Características dos participantes;
- Características das intervenções;
- Desfechos analisados
Formulário Manual no Excel:
Extração dos dados
Estudo N eventos
Intervenção
N total
Intervenção
N eventos
controle
N total
Controle
Desfechos categóricos
Extração dos dados
Metanálise de desfechos categóricos
Desfechos contínuos
Extração dos dados
Metanálise de desfechos contínuos
8 – Análise dos dados
Metanálise
• É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que
integra os resultados de dois ou mais estudos primários
(Clarke, 2001).
• O termo metanálise é comumente usado para se referir às
revisões sistemáticas com metanálise.
• Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise.
• Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente,
meta-analysis e metaanalisis.
Grupo
Intervenção
Grupo
Controle Risco relativo
Intervalo de
confiança
(IC)
IC
Estudos
Heterogeneidade
Resultado
final
Events = número de eventos
Total = número de pacientes do grupo
Metanálise de desfechos categóricos
Metanálise de desfechos contínuos
Heterogeneidade
Estudos
Grupo
Intervenção Intervalo de Confiança (IC)
IC
Resultado final
Grupo
Controle
Mean = média
SD = desvio padrão
Total = número de pacientes do grupo
9 – Interpretação dos dados
Interpretação dos resultados
- Sumário da evidência;
- Magnitude dos efeitos observados;
- Pontos fortes e limitações
- Comparações com outras revisões
- A intervenção analisada pode ser disseminada no meio
clínico???
Qualidade dos estudos
Poder dos estudos (n amostral)
Homogeneidade ou heterogeneidade;
Novos ECRs devem ser realizados???
Avaliação da qualidade da evidência e da força de
recomendação
GRADE
- Avalia a qualidade da evidência;
- Representa a confiança na informação utilizada em apoio a
uma determinada recomendação.;
- GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a
estudos individuais.
- avaliação é realizada para cada desfecho
- Itens avaliados: risco de viés, imprecisão,
insconsistência, evidência indireta e
outros vieses (viés de publicação).
Estudo
Geração da
sequência
Sigilo
alocação
Cegamento
paciente
Cegamento
terapeuta
Cegamento avaliador
desfecho
Descrição perdas
e exclusões ITT
Moreno 2017 NI NI NI NI NI S N
Marco 2013 S S S N S S S
Mello 2012 NI NI NI NI S N N
Bosnak-Guclu
2011 S NI S N S S N
Padula 2009 S NI NI NI NI NI NI
Dall'Ago 2006 NI NI NI NI S S N
Martines 2001 NI NI NI NI NI S S
Weiner 1999 NI NI NI NI N S S
Johnson 1998 NI NI S N N S N
http://gradepro.org/
Como escrever um artigo de revisão
sistemática??
PRISMA STATEMENT
Como avaliar a qualidade de uma revisão
sistemática?
AMSTAR 2
Avaliação da qualidade de RS de ECRs
Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados
1- Questão de pesquisa e os critérios de
inclusão incluem os componentes do PICO?
2- A RS contem uma declaração de que os métodos
da revisão foram estabelecidos previamente e
contem uma justificativa para qualquer alteração no
protocolo?
3- Os autores relatam o delineamento dos estudos
selecionados para inclusão na RS?
4- Houve uma busca na literatura abrangente?
5- A seleção dos estudos foi em duplicata?
6- A extração dos dados foi em duplicata?
7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a
justificativa das exclusões?
Fluxograma - PRISMA Statement
8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes
adequados?
9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do
risco de viés dos estudos individuais incluídos?
Avaliação
para ECRs -
RoB
ROBINS-I – Estudos de intervenção não
randomizados
10- Descrição das fontes de financiamento dos
estudos incluídos?
11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados
métodos estatísticos adequados?
12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram
o impacto do risco de viés dos estudos individuais
nos resultados da metanálise?
13- O risco de viés dos estudos individuais foi
levado em consideração na discussão dos
resultados?
14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?
15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na
presença de síntese quantitativa dos resultados?
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reportados?

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  • 1. Revisão sistemática: O que é? Como fazer? Edição 2019 Profa Dra Graciele Sbruzzi gsbruzzi@hcpa.edu.br
  • 2. Conteúdos Abordados - Etapas para a construção de uma revisão sistemática - Protocolo e registro - Seleção dos estudos - Extração dos dados - Avaliação do risco de viés - Análise dos dados - Avaliação da qualidade da evidência - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?
  • 3. O que é revisão sistemática? RS – pesquisa original Questão de pesquisa estabelecida Sujeitos → artigos publicados
  • 4. Prática Baseada em Evidência Revisões sistemáticas Estudos randomizados Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal Estudos de coorte Estudos de casos e controles Estudos transversais (prevalência) Estudos ecológicos Estudos de séries de casos Vieses + _ Seleção Aferição Confusão Intervenção Seguimento Análise Interpretação Publicação Diretrizes
  • 5. Revisão narrativa x Revisão sistemática
  • 6. Por que necessitamos de revisões sistemáticas? Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
  • 7. Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
  • 8. Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
  • 9. Etapas para a construção de uma revisão sistemática Como fazer?
  • 10. Colaboração Cochrane - Organização internacional; - Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da saúde; - Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane; - Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções em saúde.
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  • 17. Revisão sistemática - Conteúdo 1 – Questão de pesquisa; 2 – Necessidade da revisão; 3 – Projeto de pesquisa; 4 – Localização dos artigos; 5 – Seleção dos artigos; 6 – Avaliação do risco de viés; 7 – Extração dos dados; 8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa; 9 – Interpretação dos dados; 10 – Artigo final.
  • 18. 1- Formulação da questão de pesquisa
  • 19. P - Paciente ou problema? I - Intervenção? C - Comparação? O - Outcome - desfecho? T - Tipo de estudo? Questão de pesquisa P - Paciente ou problema? E - Exposição? C - Comparação? O - Outcome - desfecho? T - Tipo de estudo? RS estudos intervenção RS estudos observacionais
  • 20. 2 - Necessidade da revisão 3 - Construção do projeto de pesquisa
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  • 24. Conteúdo do Projeto de pesquisa • Informações administrativas • Introdução • Objetivo (s) • Métodos • Critérios de elegibilidade: PICOT • Fontes de busca • Estratégia de busca • Seleção dos estudos • Extração dos dados • Risco de viés • Análise dos dados • Análise de vieses (viés de publicação...) • Análise do nível da evidência (GRADE)
  • 26. Por que registrar? – Comunicar à comunidade científica que uma determinada questão de pesquisa está sendo revisada – Evitar esforços redundantes – Facilitar associação entre pesquisadores – Estudos registrados são considerados de maior valor científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para publicação Registro do protocolo de revisão sistemática
  • 27. 4 – Localização dos estudos
  • 28. 5 – Seleção dos estudos
  • 29. – 2 revisores – Critérios de elegibilidade (PICOT e outros) – Critérios claros e reprodutíveis Seleção dos estudos
  • 30. Fase I Fase II Títulos e resumos •Dois revisores independentes •Mantido se selecionado por ao menos um revisor Textos completos • Dois revisores independentes • Necessidade de concordância para incluir / excluir estudo • Se discordância: consenso ou terceiro revisor Seleção dos estudos
  • 31. Fluxograma - PRISMA Statement http://www.prisma-statement.org/
  • 32. 6 – Avaliação do risco de viés
  • 33. Avaliação do risco de viés - ECR
  • 35. Descrição dos resultados: - alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica - porcentagem Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões Ferramenta da Colaboração Cochrane
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  • 39. Avaliação de quais estudos? Quais características são avaliadas?
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  • 42. - Simplicidade atraente - Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens da escala – justificativa dos pesos??? - Menor transparência para os leitores da revisão Escalas
  • 44. Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não randomizados - ROBINS-I
  • 45. Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716 Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não randomizados - MINORS
  • 46. Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais Principais Vieses: 1- Viés de seleção - Seleção inadequada de expostos e não expostos ou de casos e controles 2- Viés de aferição - Instrumentos inadequados ou viés de recordação 3- Viés de confundimento - Associação espúria entre fator e desfecho devido a presença de uma terceira variável FATOR DESFECHO CONFUNDIDOR
  • 47. • Estudos de Coorte • Seleção da coorte (4 itens) • Comparação da coorte (1 item) • Avaliação dos desfechos (3 itens) • Estudos Caso-controles • Seleção dos casos e controles (4 itens) • Comparação dos casos e controles (1 item) • Determinação da exposição (3 itens) Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
  • 48. Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.
  • 49. Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10. ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence Study Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais Transversais
  • 50. 7 – Extração dos dados
  • 51. - Extração independente - No mínimo 2 revisores - Ficha de obtenção dos dados - Método para resolver discordâncias Extração dos dados Variáveis extraídas: - Nome estudo; - Idade grupos; - Sexo; - Tamanho amostra; - Características dos participantes; - Características das intervenções; - Desfechos analisados
  • 52. Formulário Manual no Excel: Extração dos dados
  • 53. Estudo N eventos Intervenção N total Intervenção N eventos controle N total Controle Desfechos categóricos Extração dos dados
  • 54. Metanálise de desfechos categóricos
  • 57. 8 – Análise dos dados
  • 58. Metanálise • É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). • O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise. • Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise. • Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.
  • 59. Grupo Intervenção Grupo Controle Risco relativo Intervalo de confiança (IC) IC Estudos Heterogeneidade Resultado final Events = número de eventos Total = número de pacientes do grupo Metanálise de desfechos categóricos
  • 60. Metanálise de desfechos contínuos Heterogeneidade Estudos Grupo Intervenção Intervalo de Confiança (IC) IC Resultado final Grupo Controle Mean = média SD = desvio padrão Total = número de pacientes do grupo
  • 62. Interpretação dos resultados - Sumário da evidência; - Magnitude dos efeitos observados; - Pontos fortes e limitações - Comparações com outras revisões - A intervenção analisada pode ser disseminada no meio clínico??? Qualidade dos estudos Poder dos estudos (n amostral) Homogeneidade ou heterogeneidade; Novos ECRs devem ser realizados???
  • 63. Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação GRADE
  • 64. - Avalia a qualidade da evidência; - Representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma determinada recomendação.; - GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a estudos individuais. - avaliação é realizada para cada desfecho - Itens avaliados: risco de viés, imprecisão, insconsistência, evidência indireta e outros vieses (viés de publicação).
  • 65. Estudo Geração da sequência Sigilo alocação Cegamento paciente Cegamento terapeuta Cegamento avaliador desfecho Descrição perdas e exclusões ITT Moreno 2017 NI NI NI NI NI S N Marco 2013 S S S N S S S Mello 2012 NI NI NI NI S N N Bosnak-Guclu 2011 S NI S N S S N Padula 2009 S NI NI NI NI NI NI Dall'Ago 2006 NI NI NI NI S S N Martines 2001 NI NI NI NI NI S S Weiner 1999 NI NI NI NI N S S Johnson 1998 NI NI S N N S N
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  • 69. Como escrever um artigo de revisão sistemática?? PRISMA STATEMENT
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  • 73. Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática? AMSTAR 2
  • 74. Avaliação da qualidade de RS de ECRs
  • 75. Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados
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  • 77. 1- Questão de pesquisa e os critérios de inclusão incluem os componentes do PICO?
  • 78. 2- A RS contem uma declaração de que os métodos da revisão foram estabelecidos previamente e contem uma justificativa para qualquer alteração no protocolo?
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  • 81. 3- Os autores relatam o delineamento dos estudos selecionados para inclusão na RS?
  • 82. 4- Houve uma busca na literatura abrangente?
  • 83. 5- A seleção dos estudos foi em duplicata?
  • 84. 6- A extração dos dados foi em duplicata?
  • 85. 7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a justificativa das exclusões?
  • 86. Fluxograma - PRISMA Statement
  • 87. 8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes adequados?
  • 88. 9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do risco de viés dos estudos individuais incluídos?
  • 90. ROBINS-I – Estudos de intervenção não randomizados
  • 91. 10- Descrição das fontes de financiamento dos estudos incluídos?
  • 92. 11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados métodos estatísticos adequados?
  • 93. 12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram o impacto do risco de viés dos estudos individuais nos resultados da metanálise?
  • 94. 13- O risco de viés dos estudos individuais foi levado em consideração na discussão dos resultados?
  • 95. 14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?
  • 96. 15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na presença de síntese quantitativa dos resultados?
  • 97. 16- Conflitos de interesse na condução da RS foram reportados?