Aula de eventos adversos aspectos introdutorios

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Esta aula sobre Eventos Adversos é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos pesquisadores Paulo Sousa, Walter Mendes, Vanessa Rodrigues e Ana Luiza Pavão.

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    1. 1. Eventos Adversos:aspectos introdutórios
    2. 2. O que é um evento adverso? Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade oudisfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempode permanência ou morte como consequência do cuidado de saúdeprestado. O erro humano muitas vezes tem origem no mesmo processo cognitivo e comportamental que conduz à ação correta. C. Vincent 2006 “A única maneira de não errar... é não trabalhar”
    3. 3. •O risco associado à prestação de cuidados de saúde éreal e incontornável em margens aceitáveis; •O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar sepossível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta oconhecimento disponível; •A avaliação e gestão do risco e a segurança do pacientesão componente essenciais no desenvolvimento da políticade qualidade das organizações de saúde.
    4. 4. A ocorrência de eventos adversos tem impacto/impacte em diferentes níveis: •Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos“danos” e da quantidade dos mesmo •Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se doesperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidadosprestados. •Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado comsensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perdade confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por partedos pacientes;
    5. 5. •Década de 50 e 60 já havia registros/registos de ocorrênciade eventos adversos. Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA,1956;159:1178-81. •Década de 70 as companhias de seguros americanasforam “assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/indemnização. •Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200milhões de dólares associados ao internação/internamento“extra” e 400 milhões de dólares pagos em função deindenização/indemnização consequentes de eventosadversos.
    6. 6. •Dinamarca Setembro 2000 foi publicado “The Danish AdverseEvent Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos -9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar emmédia de 7 dias. •Estudo piloto realizado em Portugal revelou que: - 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período deinternação/ internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias) - Decorrente disso apurou um total de custos (por conta doprolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros(inferindo para a população do estudo dá valores na ordem de 1.290.310 €;1.691.643 €. - Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/oufamiliares, etc..)
    7. 7. Em todos os países se multiplicam notícias de eventos adversos- Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na AustráliaGrávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito, masfuncionários realizam o procedimento no bebê sadio.- Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido leite naveia- Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anosMenina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro éinvestigada
    8. 8. Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina injetada no lugar de soro
    9. 9. Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido uma queimadura durante uma cirurgia
    10. 10. Correio da Manhã, 3 de Junho de2008
    11. 11. Incêndio mata 89 pessoas em hospital na ÍndiaSeis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem ajudado os pacientes a deixar o prédio.
    12. 12. Segurança do paciente/ doente a de o v id ã on o én Ist
    13. 13. Linha do Tempo460 A.C. 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000 Hipócrates Ignaz Florence Ernest Avedis Semmelweis Nightingale Codman Donabedian
    14. 14. Linha do TempoAnos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000Variações Estudos sobre Revisões Diretrizes Clínicas Segurança dona prática inadequação Sistemáticas Baseadas em Paciente/médica procedimentos Evidências doente médicosWennberg Rand Cochrane Corporation
    15. 15. “Medicine used to be simple, ineffective andrelatively safe. Now it is complex, effective butpotentially dangerous” Sir Cyrill Chantler
    16. 16. Realidade internacional - denominador comum •Vários estudos foram realizados para medir os EAs (incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%) - O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou nocentro da agenda política da saúde em muitos países. - Criadas agências especializadas (Australian Patient SafetyFoundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for PatientSafety). •Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificaçãovoluntário.
    17. 17. Incidência e Negligência (estudos com foco médico legal)Estudos Incidência NegligênciaCalifornia 1977 4,65 -Nova York 1984 3,7 27,6% 32,6% (Utah)Utah – Colorado 1992 2,9 27,4% (Colorado)
    18. 18. Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade)Estudos (ano a que respeita a Incidência Evitabilidadeinformação)Austrália 1992 16,6 51%Nova Zelândia 1998 11,2 46,1%Inglaterra 1999-2000 10,8 48%Canadá 2000 7,5 37%Dinamarca 2001 16,0 40,4%França 2002 14,5 27,7%
    19. 19. Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade)Estudos (ano a que respeita Incidência Evitabilidadea informação)Espanha 2005 9,3 42,8%Suécia 2003 12,3 70%Holanda 2004 5,7 40%Brasil 2003 7,6 66,7%Portugal 2009 11,1 53,2%Tunísia 2010 10,0 60%
    20. 20. Resultados do estudo brasileiro Proporção de Estimativa de Tipo de lesão ou dano pacientes com EA pacientes com EA evitáveis (%) evitáveisDano por atraso ou falha no 18,46 256diagnóstico e/ou tratamentoComplicações cirúrgicas 20,00 278Complicações por punção venosa 7,69 107Dano por medicamento 4,62 64Dano por queda 6,15 86Infecção associada ao cuidado 24,62 342Úlcera de pressão 18,46 256Total 100,00 1389 Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.
    21. 21. Resultados do estudo português- Incidência 11,1% - Impacto/impacte clínico, económico e social - EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras de pressão; Infecção Associada ao Cuidado em Saúde; EAs relacionados com o medicamento; - 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos) - Envolvimento do doente e seus familiares (área a dar atenção no futuro) Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Editora Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011
    22. 22. Como os serviços de saúde estão lidando com essa situação?
    23. 23. Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal para resolver as falhas ou errosBusca-se identificar a existência de negligência,desatenção, descuido, falta de conhecimento,de experiência, desmotivação e depois punir.Em função disso a tendência do profissionalque cometeu o erro é escondê-lo.É uma vergonha errar. É assim que os profissionaisde saúde foram formados nas suas faculdadesConsultem a obra de James Reason
    24. 24. Modelo do queijo suíço ( James Reason)Eventoadverso Falha FalhaO modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite 1 Falha x Falha 2compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas 3essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano nodoente - Eventos Adversos
    25. 25. Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos. Exemplos das soluções, propostas da OMS •Medicação com grafias e sons parecidos (Look Alike Sounds Alike); •Identificação do paciente; •Comunicação durante a transmissão do caso (handovers); •Procedimento correto e local do corpo correto; •Controle de soluções eletrolíticas concentradas; •Garantir a medicação correta em transições dos cuidados (handovers) •Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas; •Usar seringas descartáveis •Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada ao cuidadohttp://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf
    26. 26. • Medicação com grafias e/ou sons parecidos Losec Lasix(ou embalagens semelhantes – LASA) Quelicin Keflin Budedil Buferin• Controle de soluções eletrolíticas concentradas Tylenol TylexLista de Medicamentos Potencialmente PerigososInstitute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org• Garantir a medicação correta em transições doscuidadosArtigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission: safer practice recommendations and implementation strategies.Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.
    27. 27. •Identificação do pacienteArtigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National PatientSafety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005.www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf • Comunicação durante a transmissão do casoArtigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover forclinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National PatientSafety Agency, 2004www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf • Procedimento correto e local do corpo corretoArtigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortalityin a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010,registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado
    28. 28. • Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas; Artigo de referência: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices,2006, 35(3):81–95.• Usar seringas descartáveisA mathematical model developed by the World Health Organization suggests that indeveloping and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accountedfor an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-millioncases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world• Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associadaao cuidadohttp://www.who.int/gpsc/en/index.html
    29. 29. Não há mitigação de EAs sem um programa de qualidade no hospitalUm programa deve ter:• Comitê de qualidade• Sistema de notificação de eventos sentinela• Cultura de segurança• Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis.• Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)• Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, dacomissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêuticae da comissão de infecção hospitalar• Diretrizes clínicas• Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelofarmacêutico• Programas de educação do paciente – Empowerment• Outras iniciativas
    30. 30. “We can only be sure to improve what we canactually measure.” Lord Darzi“Só se gere o que se conhece” anónimo
    31. 31. Produção Paulo Sousa Walter Mendes Vanessa Rodrigues Ana Luiza Pavão Realização PROQUALISproqualis@icict.fiocruz.br

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