TaxonomiaClassificação Internacional para   Segurança do Paciente (ICPS)Organização Mundial de Saúde (OMS)
O que é?   Quais são os objetivos?Quais as principais definições,   palavras-chave e termos          preferidos?
Taxonomia•    Com origem na língua grega, o termo    taxonomia significa arranjo sistemático    de objetos ou entidades do...
Taxonomia  A Classificação Internacionalpara a Segurança do Paciente(ICPS) foi desenvolvida pelaOMS       para    facilita...
Padronização• A elaboração de uma taxonomia da área da Segurança  do Paciente permite:  – O uso consistente de termos e co...
ICPS•   Dentre os critérios subjacentes               à    classificação, destacam-se:       Identificação e definição de...
Conceitos-chave, Definições                 e Termos Preferidos• A ICPS apresenta               48    conceitos-chave     ...
Estrutura    hierárquica    com 10    classes    principais•   Setas: relações    semânticas    entre as    classes.•   Se...
Conceitos-chave, Definições e             Termos Preferidos• Paciente: pessoa que recebe cuidado de saúde.     ICPS: o te...
Conceitos-chave, Definições e             Termos Preferidos• Saúde: estado de bem-estar físico, mental e social  completo ...
Conceitos-chave, Definições e             Termos Preferidos• Segurança: redução, a um mínimo aceitável, de  risco de dano ...
Conceitos-chave, Definições e             Termos Preferidos• Evento: algo que acontece com ou envolve o  paciente.• Agente...
Conceitos-chave, Definições e          Termos Preferidos• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco ...
Conceitos-chave, Definições e               Termos Preferidos• Fatores contribuintes: circunstâncias, ações ou  influência...
Conceitos-chave, Definições e              Termos Preferidos• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado...
Conceitos-chave, Definições e               Termos Preferidos  Incidentes podem ser oriundos de atos intencionais ou não-i...
Conceitos-chave, Definições e             Termos Preferidos• Erro: definido como uma falha em executar um plano de ação co...
Conceitos-chave, Definições e               Termos Preferidos• Violação:       divergência    deliberada    de    um  proc...
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Conceitos-chave, Definições e              Termos Preferidos• Circunstância notificável (incidente notificável):  circunst...
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Conceitos-chave, Definições e             Termos Preferidos• Detecção: ação ou circunstância que resulta na  descoberta de...
Conceitos-chave, Definições e            Termos Preferidos• Fator de mitigação: ação ou circunstância  que previne ou mode...
Conceitos-chave, Definições e                 Termos Preferidos• Resultado do cuidado [patient outcome]: impacto em um  pa...
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Conceitos-chave, Definições e               Termos Preferidos• Ações tomadas para reduzir o risco: ações  tomadas para red...
Outros conceitos relevantes• Qualidade: grau com o qual os serviços de saúde    aumentam      a   probabilidade   de resul...
Outros conceitos relevantes• Falha no sistema: refere-se a uma falta, desarranjo  ou disfunção no esquema operacional, pro...
Outros conceitos relevantes• Análise das causas: processo sistemático  segundo o qual os fatores que contribuem para um  i...
Comentários finais• Alguns conceitos foram excluídos da ICPS por:   – seus significados variarem entre as áreas (ex.: negl...
Produção     Priscilla Mouta Marques •Assistente de Pesquisa - Fiocruz•Doutoranda em Linguística - UFRJ       Realização  ...
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Aula sobre Taxonomia da Segurança do Paciente baseada na Classificação Internacional da Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Esta aula é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada por Priscilla Mouta Marques, Doutora em Linguística e Professora da UFRJ.

Publicada em: Saúde e medicina
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  • Em outras palavras: taxonomia é um agrupamento conceitual, geralmente hierárquico, em que são evidenciados os princípios subjacentes de uma classificação. Em outras palavras: trata-se de um agrupamento conceitual, geralmente hierárquico, em que são evidenciados os princípios subjacentes de uma classificação. Em outras palavras: trata-se de um agrupamento conceitual, geralmente hierárquico, em que são evidenciados os princípios subjacentes de uma classificação.
  • Aula sobre Taxonomia de segurança_do_paciente

    1. 1. TaxonomiaClassificação Internacional para Segurança do Paciente (ICPS)Organização Mundial de Saúde (OMS)
    2. 2. O que é? Quais são os objetivos?Quais as principais definições, palavras-chave e termos preferidos?
    3. 3. Taxonomia• Com origem na língua grega, o termo taxonomia significa arranjo sistemático de objetos ou entidades do mundo real ordenados em grupos.
    4. 4. Taxonomia A Classificação Internacionalpara a Segurança do Paciente(ICPS) foi desenvolvida pelaOMS para facilitar acomparação, medição, análisee interpretação de informaçõespara melhorar o cuidado dopaciente.
    5. 5. Padronização• A elaboração de uma taxonomia da área da Segurança do Paciente permite: – O uso consistente de termos e conceitos relacionados à área; – A disponibilização de uma classificação acessível, compreensível e adaptável. – Melhor entendimento dos trabalhos publicados; – Facilitação de organização sistemática e análise de informação relevante sobre o tema em todas as fontes de pesquisa disponíveis.
    6. 6. ICPS• Dentre os critérios subjacentes à classificação, destacam-se:  Identificação e definição de conceitos-chave da área de Segurança do Paciente;  Adequação linguística e cultural das definições;  Conformidade com outras classificações da OMS.
    7. 7. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• A ICPS apresenta 48 conceitos-chave e termos preferidos.• Dado seu caráter dinâmico, essa lista tende a aumentar, acompanhando o crescimento da área de Segurança do Paciente. – Certos qualificadores devem ser considerados implícitos quando esses termos são usados no contexto da ICPS.  Exemplo: O termo “incidente” refere-se a um incidente relacionado à segurança do paciente, implicando em dano ou dano potencial.
    8. 8. Estrutura hierárquica com 10 classes principais• Setas: relações semânticas entre as classes.• Setas tracejadas: fluxo da informação.
    9. 9. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Paciente: pessoa que recebe cuidado de saúde. ICPS: o termo paciente é usado no lugar de consumidores ou clientes, pois é mais abrangente que esses termos.• Cuidado de saúde: serviços recebidos por indivíduos ou comunidades para promover, manter, monitorar ou restaurar a saúde. ICPS: Cuidado de saúde não é limitado ao cuidado prestado por outros; inclui também o auto-cuidado.
    10. 10. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Saúde: estado de bem-estar físico, mental e social completo e não apenas ausência de doença ou enfermidade (consistente com a definição da OMS).• Doença: disfunção fisiológica ou psicológica.
    11. 11. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Segurança: redução, a um mínimo aceitável, de risco de dano desnecessário.• Perigo [hazard]: circunstância, agente ou ação que pode causar dano. – Circunstância: situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou pessoa.
    12. 12. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Evento: algo que acontece com ou envolve o paciente.• Agente: substância, objeto ou sistema que age para produzir mudança.
    13. 13. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
    14. 14. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Fatores contribuintes: circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem ou no desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente.  Podem ser externos, organizacionais, estar relacionados ao staff ou a um fator individual do paciente.
    15. 15. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.  ICPS: Certas formas de dano, como uma incisão para laparotomia, são necessárias, não sendo, portanto, consideradas incidentes. Já erros, violações, abusos ao paciente e atos deliberadamente inseguros ocorridos no cuidado de saúde são incidentes.
    16. 16. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos Incidentes podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais.• Erros são, por definição, não-intencionais, enquanto violações são intencionais, embora raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos.
    17. 17. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Erro: definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto. – Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução.
    18. 18. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Violação: divergência deliberada de um procedimento cirúrgico, um padrão ou uma regra.  Tanto erros quanto violações aumentam o risco, até mesmo se um incidente não ocorre realmente.• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer.
    19. 19. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos Incidente Circunstância Near miss Incidente Incidente notificável sem dano com dano Houve potencial Incidente que Incidente que Incidente quesignificativo para o não atingiu o atingiu o paciente, resulta em dano ao dano, mas o paciente mas não causou paciente (Evento incidente não dano Adverso) ocorreu
    20. 20. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele oriundo. Inclui doenças, dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte, e pode, assim, ser física, social ou psicológica.• Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por ou associado a planos ou ações realizadas durante o cuidado de saúde ao invés de a uma doença de base ou lesão. – O dano associado ao cuidado de saúde reconhece que o cuidado de saúde é prestado por diversos indivíduos, incluindo pacientes, em locais diversos (ambulatório, casa, entre outros).
    21. 21. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Circunstância notificável (incidente notificável): circunstância em que houve potencial significativo para o dano, mas o incidente não ocorreu.  Exemplo:um desfibrilador presente na sala de emergência que não funciona, apesar de não ter sido necessário o seu uso.
    22. 22. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Near miss: incidente que não atingiu o paciente. Erro que não se concretiza no paciente.  Exemplo: unidade de sangue conectada ao paciente de forma errada; erro detectado, porém, antes do início da transfusão.
    23. 23. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Incidente sem dano: o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível. O erro se concretiza no paciente, mas não causa dano. Quase lesão.  Exemplo: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o paciente, mas não houve reação.
    24. 24. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Incidente com dano (Evento adverso): incidente que resulta em dano ao paciente. Erro que se concretiza no paciente e causa dano.  Exemplo: é feita infusão na unidade errada de sangue no paciente e este morre por reação hemolítica.
    25. 25. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Detecção: ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente. – Mecanismos de detecção podem ser parte do sistema ou podem resultar de um processo de checagem, de vigilância ou de “consciência” da situação.
    26. 26. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Fator de mitigação: ação ou circunstância que previne ou modera a progressão de um incidente de causar dano a um paciente. – O mecanismo que pode causar o dano [damage] começou, mas este ainda não ocorreu ou não chegou ao dano [harm] máximo possível.
    27. 27. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Resultado do cuidado [patient outcome]: impacto em um paciente que é total ou parcialmente atribuível a um incidente. – Lesão: dano para os tecidos causado por um agente ou um evento. – Sofrimento: experiência de algo subjetivamente desagradável. Inclui dor, mal-estar, náusea, vômito, depressão, agitação, medo e aflição. – Incapacidade: qualquer tipo de limitação relacionada à estrutura ou função do corpo, limitação de atividade e/ou restrição de participação na sociedade, associado a um dano passado ou presente.
    28. 28. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Resultado na organização [organizational outcome]: impacto em uma organização que é total ou parcialmente atribuível a um incidente.• Ação de melhoria: ação realizada ou circunstância alterada para melhorar ou compensar qualquer dano [harm] depois de um incidente.
    29. 29. Conceitos-chave, Definições e Termos Preferidos• Ações tomadas para reduzir o risco: ações tomadas para reduzir, administrar ou controlar qualquer dano futuro, ou a probabilidade de dano, associado a um incidente. Essas ações podem ser pró-ativas ou reativas. – Ações pró-ativas: podem ser identificadas por técnicas como análises de efeito e análise probabilística de risco. – Ações reativas: são aquelas tomadas em resposta aos aprendizados (insights) ganhos depois de um incidente ocorrido.
    30. 30. Outros conceitos relevantes• Qualidade: grau com o qual os serviços de saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual.
    31. 31. Outros conceitos relevantes• Falha no sistema: refere-se a uma falta, desarranjo ou disfunção no esquema operacional, processos ou infra-estrutura de uma organização.• Melhoria no sistema: resultado de cultura, processos e estruturas que estão relacionadas à prevenção de falha no sistema e à melhoria da segurança e da qualidade.
    32. 32. Outros conceitos relevantes• Análise das causas: processo sistemático segundo o qual os fatores que contribuem para um incidente são identificados pela reconstrução da sequência de eventos e pelo constante questionamento do porquê da ocorrência do incidente até a sua elucidação.
    33. 33. Comentários finais• Alguns conceitos foram excluídos da ICPS por: – seus significados variarem entre as áreas (ex.: negligência); – apresentarem significados específicos em uma determinada área; – já serem usados com significados específicos em classificação da OMS (ex.: sequela); – suas definições conceituais não poderem ser universais.• O uso consistente dos termos relacionados à área de segurança do paciente permite não só um maior e melhor diálogo entre as pesquisas desenvolvidas como também a elaboração de soluções para um melhor resultado do cuidado prestado.
    34. 34. Produção Priscilla Mouta Marques •Assistente de Pesquisa - Fiocruz•Doutoranda em Linguística - UFRJ Realização PROQUALIS proqualis@icict.fiocruz.br

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